人工髖關(guān)節(jié)翻修手術(shù)的臨床體會

呂志平 楊峻 劉江華 沈云峰 楊浩

隨著人工髖關(guān)節(jié)置換的日益普及，部分病例由于感染、脫位、無菌性松動(dòng)或各種技術(shù)因素造成人工關(guān)節(jié)失敗，需再次手術(shù)翻修。隨著時(shí)間推移數(shù)量會愈來愈多。作者自1996年以來共完成921例人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，其中含國產(chǎn)人工髖關(guān)節(jié)(指初次手術(shù))失敗后翻修手術(shù)19例，積累了一些初步經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)就治療體會作一報(bào)告。

1 資料和方法

1.1 一般資料 自1996年3月至2009年3月共完成19例人工髖關(guān)節(jié)翻修手術(shù)，其中男13例，女6例。左側(cè)15髖，右側(cè)4髖。年齡30～82歲，平均56歲。首次手術(shù)前診斷:股骨頸骨折12髖;股骨頭壞死5髖;良性骨腫瘤1髖;髖臼骨折1髖。首次手術(shù)時(shí)行人工股骨頭置換12例;其中雙極股骨頭頭10例;單頭2例;全髖7例。術(shù)后翻修時(shí)間:2個(gè)月～11年，平均7.2年。翻修前診斷:無菌性松動(dòng)8例;深部感染2例;臼磨通2例;脫位3例;斷柄1例，假體柄穿通骨皮質(zhì)1例;股部或髖關(guān)節(jié)周周圍痛2例。X線所見:無菌性松動(dòng)均見股骨柄周圍有1～2mm寬透明帶2個(gè)區(qū)以上，0.5～1cm假體進(jìn)行性下沉;2例全髖置換者股骨上端有空腔性骨吸收;深部感染2例可見股骨上1/3有骨膜反應(yīng)且有股部疼痛;12例人工股骨頭置換中有9例表現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙有不同程度狹窄甚至消失;3例股骨頭部分突入盆腔。全部病例初次置換所用關(guān)節(jié)均為國產(chǎn)關(guān)節(jié)，其中珍珠面柄11例，骨水泥柄8例。

1.2 手術(shù)方法 最終采用全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)12例。其中骨水泥全髖7例(Link公司產(chǎn)品4例，蛇牌公司產(chǎn)品3例);非骨水泥全髖5例(蛇牌長柄3例，Link超長柄假體2例)。更換雙極股骨頭1例。因骨缺損而在髓腔植自體和異體骨3例。2例因深部感染嚴(yán)重而作單純假體取出、清創(chuàng)術(shù)。其中1例于6年前因左股骨上端骨母細(xì)胞瘤而切除股骨上端16cm，置換帶股骨上端定制全髖關(guān)節(jié)。此次為第3次翻修術(shù)，前2次均為松動(dòng)，最后1次為斷柄。4例為髖臼翻修。手術(shù)切口均用改良Hardinge切口。翻修手術(shù)時(shí)間2～5h，平均2.6h。術(shù)中輸血800 ～3000ml，平均1200ml。

2 結(jié)果

19例翻修手術(shù)中12例假體取出順利，只要清除假體上端周圍疤痕組織及骨痂稍加錘擊即可拔除，有的不需錘擊即可拔除。但有7例移除障礙，經(jīng)假體-骨界面克氏針鉆孔后方拔出。拔出的假體上端內(nèi)側(cè)或外側(cè)珍珠面上見有1～2cm大小很牢固的骨長入。有2例雖經(jīng)努力仍未拔出，采用假體柄遠(yuǎn)端骨皮質(zhì)開窗倒打取出。2例深部感染，術(shù)中因髓腔內(nèi)有膿液及大量壞死組織而拔出假體后僅作清創(chuàng)術(shù)完成手術(shù)，未再植入假體，術(shù)后切口一期愈合，術(shù)后感染完全控制，以待二期翻修。本組全部病例經(jīng)6月～5年隨訪，平均隨訪3年7個(gè)月。Harris評分術(shù)前平均為41分;術(shù)后最后一次評分平均為84分;平均增加43分。

3 討論

3.1 翻修原因 19例翻修原因主要?dú)w納為人工關(guān)節(jié)質(zhì)量因素和手術(shù)技術(shù)因素。人工假體植入髓腔后，假體與骨之間期望達(dá)到滿意匹配與充填(FitandFill)，骨細(xì)胞才能長入非骨水泥假體孔隙，達(dá)到生物學(xué)固定。但股骨上端髓腔形態(tài)，種族和個(gè)體差異極大，Noble［1］認(rèn)為即使最近代的假體也很難形成假體與髓腔在三維方位上的完全貼合。70%假體表面仍與骨表面存在＞1mm間隙，早期國產(chǎn)假體由于原材料質(zhì)量、設(shè)計(jì)制作、工藝水平及假體規(guī)格型號不全，更難達(dá)到假體-骨界面間的緊密匹配。再加上術(shù)前假體選擇不當(dāng)或術(shù)中缺少可選擇的假體等原因，手術(shù)安裝工具同假體非同一廠家而不配套。致使假體植入后假體-骨界面存在較大間隙，不僅使界面內(nèi)長入多量纖維結(jié)締組織，影響骨長入。同時(shí)假體與骨組織接觸不緊密，界面微動(dòng)增大。即使用骨水泥假體，由于其匹配性差而使骨水泥厚薄不均增加松動(dòng)機(jī)會。Soballe［2，3］報(bào)道，假體-骨界面間出現(xiàn)＞150μm微動(dòng)時(shí)，此時(shí)間充質(zhì)細(xì)胞向成纖維細(xì)胞轉(zhuǎn)變，促使纖維組織形成，骨組織長入受抑制，骨整合難以實(shí)現(xiàn)。Aspenterg［4］指出:早期微動(dòng)使移動(dòng)假體周圍液壓增高導(dǎo)致植入物鄰近的骨細(xì)胞死亡和繼發(fā)性骨吸收。因此有證據(jù)認(rèn)為液壓及其隨之的液體流動(dòng)不僅是疼痛原因，也是骨溶解原因，最終必需翻修。作者在對國產(chǎn)人工關(guān)節(jié)翻修時(shí)，除6例假體上端內(nèi)外側(cè)可見有1～2cm牢固的骨組織長入微孔間隙，使假體難以拔出外，能輕松拔出之假體珍珠面上毫無骨長入跡象，相反有大量結(jié)締組織之界膜充填。使假體在髓腔內(nèi)處于“游動(dòng)或漂浮”狀態(tài)?？梢妵a(chǎn)假體翻修主要原因是假體與骨界面匹配性極差造成早期界面微動(dòng)，最終引起松動(dòng)。同進(jìn)口假體不同的是后者主要是由于應(yīng)力遮擋或磨損微粒的生物學(xué)反應(yīng)所引起的骨溶解、骨吸收而導(dǎo)致松動(dòng)發(fā)生。人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)是一個(gè)技術(shù)要求較高的手術(shù)。手術(shù)人員除了有熟練的基本功外，還需熟悉髖關(guān)節(jié)解剖和生物力學(xué)知識。假體的安裝不是簡單的“插入”，而要求安裝后的假體能承受正常應(yīng)力分布，方能發(fā)揮正常力學(xué)效應(yīng)。否則，術(shù)后X線評價(jià)較差，更難獲得正常功能。最終會產(chǎn)生一系列并發(fā)癥。本組病例翻修發(fā)現(xiàn):多數(shù)非骨水泥假體大小選擇不當(dāng);匹配性差;很少有骨長入金屬孔隙而達(dá)到生物學(xué)固定;假體在髓腔內(nèi)呈內(nèi)翻位或外翻位，有的柄置于后傾位，或髖臼外傾角或前傾角過大，這樣就增加脫位傾向。病例中2例曾在術(shù)后1周內(nèi)即發(fā)生脫位，經(jīng)閉合復(fù)位后需石膏固定或牽引維持治療。另3例留有患肢外旋畸形、疼痛，不能下地行走。這些都同柄或臼的位置不良有關(guān)。Kenedy等［5］曾報(bào)道2組患者。A組髖臼外傾角平均61.9°，隨訪中有3例發(fā)生脫位。B組髓臼外傾角平均49.7°，隨訪中僅1例脫位。還觀察到髓臼杯植入相對垂直的病例，外傾角幾達(dá)90。，臼杯周圍透亮帶明顯，骨溶解增加，松動(dòng)率A組為18%，B組為5%。這是由于臼杯位置置入不良，承受了不正常應(yīng)力有關(guān)。此外還有1例翻修時(shí)發(fā)現(xiàn)骨水泥柄置入時(shí)未用骨水泥，柄在髓腔內(nèi)自由擺動(dòng)。也有在術(shù)中擴(kuò)髓時(shí)方向不正確，穿透股骨皮質(zhì)未被發(fā)現(xiàn)，假體柄穿透股骨后側(cè)皮質(zhì)壓迫坐骨神經(jīng)引起麻木疼痛2個(gè)月后方作出診斷。另1例初次置換斷柄者除了假體材料質(zhì)量因素外，可能由于假體內(nèi)翻位植入增加了偏心力矩有關(guān)。

目前人工關(guān)節(jié)置換已相當(dāng)普及，縣級以上醫(yī)院都在開展。但從翻修病例所發(fā)現(xiàn)的問題來看，國產(chǎn)人工關(guān)節(jié)的材料、設(shè)計(jì)和制作工藝仍有待改進(jìn)，特別是那些早期產(chǎn)品，缺欠多見。

3.2 幾點(diǎn)體會

3.2.1 人工關(guān)節(jié)翻修手術(shù)難度大、技術(shù)要求高，并發(fā)癥發(fā)生率高。操作難易程度術(shù)前難以預(yù)料，術(shù)前要作好周密的準(zhǔn)備。包括對患者手術(shù)耐受性要充分估計(jì)，準(zhǔn)備一套翻修用特殊器械是必要的。估計(jì)要植骨的患者需作好植骨準(zhǔn)備;尤其系列長柄假體和大號髖臼等需要事先計(jì)劃備置。以免在遇到意想不到困難時(shí)不至于束手無策。必須指出翻修手術(shù)雖能有效地處理人工關(guān)節(jié)失敗病例，但其近期功能恢復(fù)和遠(yuǎn)期效果均遠(yuǎn)不如第一次手術(shù)理想。

3.2.2 翻修手術(shù)難易程度一定程度上取決于假體能否順利取出?；鶎幽壳胺薜拇蠖酁閲a(chǎn)假體初次置換者，多數(shù)假體取出難度不大。但對X線片上無透明帶、無進(jìn)行性下沉的假體或骨水泥固定的假體，可能會遇到困難。術(shù)前必須有足夠的思想和物質(zhì)準(zhǔn)備。術(shù)中要充分切除假體周圍包繞的疤痕組織和骨組織，先順行從近端打出，失敗時(shí)再考慮從柄遠(yuǎn)端股骨皮質(zhì)開窗，逆行倒打，一般可以取出假體。少數(shù)仍不能拔出時(shí)，則采用冠狀面劈開股骨上端取出假體。再用超長柄假體植入，鋼絲或捆綁帶捆扎固定。在此操作過程中，有時(shí)會發(fā)生股骨碎裂，要針對具體情況，作出相應(yīng)的處理。作者遇1例發(fā)生多段股骨骨折，經(jīng)妥善處理完成手術(shù)，術(shù)后8個(gè)月功能恢復(fù)良好。髖臼假體取出的難度相對要小些，只要用專用髖臼鑿頭沿臼杯周邊鑿開一般能取出。假體拔除后，置入新假體前必須仔細(xì)清除臼窩及骨髓腔內(nèi)界膜組織或骨水泥，確保新置入假體同骨面更多直接接觸或骨水泥充分嵌合至骨粗糙面，以免留下隱患。近年來有較多醫(yī)生采用“CementinCement”技術(shù)翻修骨水泥初次置換失敗者，不失為一種好方法，既簡化了假體取出，又不致導(dǎo)致更大創(chuàng)傷和骨單位丟失，值得采用。

3.2.3 翻修假體的選擇 作者認(rèn)為，若股骨上端有節(jié)段性或空腔性骨缺損需植骨的患者，最好選擇非骨水泥超長柄假體。對于單純骨疏松患者，可選用骨水泥假體。假體柄長度應(yīng)超過原假體3～5m，特殊情況用超長柄假體，以便取得足夠的遠(yuǎn)端穩(wěn)定。

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［3］Soballe K，Hansen ES，Brockstedt-Rasmussen H，et al. HydroxyapatiteCoating Converts Fibrouse Tissue to Bone Around Loaded ImplantsJ. J Bone and Joint Sur g( Br) ，1993，75: 270-278.

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［5］Kenedy J G，Grifen DG，Sheehan LJ. Effect of Acetabular ComponentOrientation on Recurrent Dislocation Pelvic Osteolysis，PolyethyleneWear，and Component Migration J. J. Arthroplasty，1998，Aug13( 5) : 530-534..