異位妊娠的臨床表現(xiàn)

肖　靜

（河南省固始縣婦幼保健院,河南,固始,465200）

【摘要】異位妊娠是最常見的婦科急腹癥之一，其發(fā)病率呈上升趨勢，一般典型的異位妊娠臨床表現(xiàn)比較容易診斷，但對癥狀、體征不明顯的異位妊娠則常被誤診誤治。易與婦科、外科、內(nèi)科急腹癥相混淆。本文闡述了異位妊娠的臨床表現(xiàn)。

【關(guān)鍵詞】異位妊娠；急腹癥；輸卵管；鑒別診斷；手術(shù)治療

【中圖分類號】R713.8【文獻標(biāo)識碼】A【文章編號】1005-1074(2009)04-0076-01

1異位妊娠的臨床特征及其病因

異位妊娠是婦科常見的急腹癥之一，其臨床表現(xiàn)為:停經(jīng)、惡心、嘔吐、暈厥、下腹部劇痛、里急后重感、陰道不規(guī)則出血及休克等。，其發(fā)病原因尚未明確，根據(jù)病史，其發(fā)病可能以下因素有關(guān)。①人工流產(chǎn)：人流可引起盆腔感染、子宮內(nèi)膜損傷、子宮內(nèi)膜異位癥等，是發(fā)生異位妊娠的主要危險因素之一。②剖宮產(chǎn)史：剖宮產(chǎn)術(shù)是異位妊娠發(fā)生的危險因素之一，這與童傳良等的研究觀點一致。其它盆腔手術(shù)操作也可能直接或間接損傷或影響輸卵管的功能，人而影響孕卵的移行而增加異位妊娠的危險性。③宮內(nèi)節(jié)育器(KID)：IUD是否引起異位妊娠歷來有爭議。

2異位妊娠的CT表現(xiàn)

妊娠實驗、B超檢查、后穹隆穿刺仍是診斷異位妊娠的首選方法。隨著多層螺旋CT的出現(xiàn)，因其掃描速度快、時間分辨力和空間分辨力高等特點，使CT在臨床急腹癥上廣泛應(yīng)用。①附件區(qū)見大小不等的低密度孕囊及胚胎組織影，CT值約為10～30HU，根據(jù)孕囊的位置可推測妊娠的部位，為臨床選擇術(shù)式提供依據(jù)。②妊娠破裂后的出血灶與孕囊一起在盆腔內(nèi)附件區(qū)或子宮周圍形成的混雜密度包塊，低密度CT值約為10～30HU，高密度CT值約為65～90HU。③盆腔積血或集液，以子宮直腸隱窩多見，其次為道格拉斯窩，見CT值約為65～90HU較高密度出血灶或CT值為10～30HU的稍低密度液體影(低密度影可能為盆腔炎性液體積聚而血液未積聚該處所致)。④子宮影稍大但與妊娠月份不符或形態(tài)、大小未見明顯異常。⑤附件區(qū)不規(guī)則低密度囊狀影伴周圍混雜密度灶是CT診斷異位妊娠的重要依據(jù)。⑥宮內(nèi)有節(jié)育環(huán)也可發(fā)生異位妊娠，不能輕易排除異位妊娠的可能。

3關(guān)于異位妊娠的診斷要點

3.1病史及其臨床表現(xiàn)異位妊娠的診斷主要依據(jù)臨床病史、臨床表現(xiàn)、免疫學(xué)妊娠實驗、超聲、后穹隆穿刺等綜合診斷而確立，即：①育齡婦女，多有停經(jīng)史，但約有20％～30％患者無明顯停經(jīng)史；②可伴有惡心嘔吐，下腹一側(cè)隱痛或墜脹感、劇痛后可致肩部疼痛、肛門墜脹及便意感，甚至出現(xiàn)暈厥與休克，其程度與陰道流血量不成比例，可有少量、不規(guī)則陰道流血，一般不超過月經(jīng)量，可有蛻膜管型或蛻膜碎片排出；③明顯下腹壓痛及反跳痛，內(nèi)出血多時可有移動性濁音，婦查陰道后穹隆飽滿、宮頸舉痛、子宮軟稍大、可有漂浮感、一側(cè)附件壓痛明顯、可捫及邊緣不清而質(zhì)軟的包塊，后穹隆或腹腔穿刺抽出不凝血液；④尿妊免實驗一般為陽性，血hCG高于正常；⑤B超顯示子宮偏大而無官內(nèi)妊娠征象，子宮一側(cè)可見境界不清的囊性或?qū)嵭园鼔K，有時可在包塊內(nèi)見胚囊或胎芽甚至胎心，子宮直腸窩或腹腔可有液暗區(qū)。急腹癥或臨床、其它輔助檢查表現(xiàn)不典型時行CT平掃出現(xiàn)上述CT表現(xiàn)的5點或其中的2～3點征象時應(yīng)提示異位妊娠可能的診斷，并可估計出血量的多少。

3.2輔助檢查特點輔助檢查不典型陽性表現(xiàn)：①因有可能未穿到子宮－直腸陷凹或血液未聚積于該處，后穹隆穿刺抽不出任何液體。②免疫學(xué)妊娠實驗用以診斷異位妊娠的價值有限，不能測出少于500iu/L的hCG，因而妊娠實驗陰性或著床部位不適合孕卵發(fā)育形成枯萎卵時hCG可能正常。③輸卵管妊娠破裂后，B超檢查附件區(qū)域無特殊變化，子宮直腸窩處的集液象因腸麻痹腸氣掩蓋顯示不清。

3.3注意的鑒別診斷①黃體破裂：同樣具有內(nèi)出血癥狀及體征，但多發(fā)生在月經(jīng)中期，且往往發(fā)生在性交之后而無閉經(jīng)及早孕反應(yīng)，亦無陰道流血。②急性輸卵管炎：有急性腹痛，體溫升高，但一般無閉經(jīng)及早孕反應(yīng)，后穹隆穿刺能抽出膿液。③卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)：常有腹痛發(fā)作或腹部包塊史，無閉經(jīng)或早孕反應(yīng)，CT表現(xiàn)為囊腫壁模糊，周圍有滲出表現(xiàn)。④急性闌尾炎：腹痛多由全腹或臍周圍開始，然后局限于右下腹，常伴有惡心、嘔吐，無內(nèi)出血表現(xiàn)。闌尾區(qū)有壓痛及反跳痛。無月經(jīng)改變，雙合診時宮頸無舉痛。右側(cè)壓痛部位較高，如已形成膿腫，腫塊部位較一般附件包塊為高。

4異位妊娠的治療手段

4.1手術(shù)治療異位妊娠的治療原則以手術(shù)為主，根據(jù)術(shù)中所見壺腹部發(fā)病率最高，而休克患者中峽部妊娠居首位，術(shù)式有輸卵管切除術(shù)和保守性手術(shù)兩種，均可選擇腹腔鏡或開腹手術(shù)。近年來，腹腔鏡手術(shù)以其手術(shù)效果好，病人痛苦少，術(shù)后恢復(fù)快，已成為異位妊娠首選的手術(shù)方式。

4.2藥物治療保守治療中MTX是滋養(yǎng)細(xì)胞高度敏感的藥物，可影響DNA的合成，從而抑制滋養(yǎng)細(xì)胞的生長，而對輸卵管的正常組織無破壞作用，但臨床工作中應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，治療期間嚴(yán)密監(jiān)護，注意患者的病情變化及藥物的毒副反應(yīng)，以及時應(yīng)用相應(yīng)措施處理。

4.3其他治療目前異位妊娠主要治療包括手術(shù)治療和藥物治療上，尚無其他更佳的方法，但隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展在將來可能會產(chǎn)生治療異位妊娠更好的方法。

參考文獻

[1]單鴻，姜在波．介入治療異位妊娠的技術(shù)規(guī)范與發(fā)展[J]．中華放射學(xué)雜志，2000，34：77．

(收稿日期：2009.01.28)