病歷資料對(duì)醫(yī)療事故處理的影響

王曉莉

（河南儷睿教育輔導(dǎo)中心,河南儷睿法學(xué)研究院,河南，鄭州，450000）

【摘要】病歷資料在醫(yī)療糾紛中是最重要的證據(jù)材料，是醫(yī)療事故的處理的重要書證，因此病歷資料的作用也就不言而喻了，對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)規(guī)范病歷書寫，及時(shí)補(bǔ)記病歷資料并注明，嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料是其減少醫(yī)療糾紛的重要手段，對(duì)于患者來(lái)說(shuō)提高維權(quán)意識(shí)，保管好病歷資料是其正當(dāng)、合法維護(hù)自身權(quán)利的手段。而病歷資料的真實(shí)性往往是影響醫(yī)療事故處理后果的重要因素，所以，在審判中必須要對(duì)病歷資料的真實(shí)性進(jìn)行認(rèn)定。

【關(guān)鍵詞】病歷資料;醫(yī)療糾紛;證據(jù)真實(shí)性

【中圖分類號(hào)】R197.3【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1005-1074(2009)04-0163-02

Medical records information on the impact of medical treatment

WANG Xiaoli

（Henan educates the counselling center ）

【Abstract】 Medical records in medical disputes is the most important evidence materials, medical treatment is an important documentary evidence, the role of medical record information will be self-evident, for medical institutions, standardize medical records written, timely information and meeting records indicate Hutchison , no alteration, forgery, and conceal, destroy or seize medical records reduce medical disputes is an important means for patients, raise awareness of IPR protection, information is kept good records of their legitimate and lawful means to protect their own rights. The authenticity of the medical records of medical treatment is often affect an important factor in the consequences, so, the trial must be in the authenticity of the medical records for that.

【Keywords】Medical records；Medical disputes

在醫(yī)療糾紛中，病歷資料是最重要的第一手的證據(jù)材料。掌握病歷資料，是對(duì)醫(yī)療糾紛作出正確鑒定與判斷其性質(zhì)以便作出正確處理的前提條件。病歷資料也是判斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中是否存在醫(yī)療過(guò)失行為，以及醫(yī)療過(guò)失行為在醫(yī)療事故損害后果與患者原有疾病狀況之間有無(wú)因果關(guān)系以及因果關(guān)系程度的依據(jù)?？梢?jiàn)，病歷資料在醫(yī)療糾紛中意義重大。

1病歷資料的含義和分類

根據(jù)2002年8月2日衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》第2條的規(guī)定，病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和。包括門診病歷和住院病歷，其中門診病歷是指門診、急診的各種記錄和有關(guān)檢查報(bào)告單。在電腦及互聯(lián)網(wǎng)已經(jīng)相當(dāng)普及的當(dāng)今社會(huì)，病歷資料也電子化，出現(xiàn)了所謂的電子病歷，從廣義理解，病歷資料也包括此種形式的病歷。

根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定，病歷資料還可以分為客觀性病歷資料和主觀性病歷資料?？陀^性病歷資料是指記錄患者的癥狀、體征、病史、輔助檢查結(jié)果、醫(yī)囑等客觀情況的資料，還包括為患者進(jìn)行手術(shù)、特殊檢查及其他特殊治療時(shí)向患者交代情況、患者及近親屬簽字的醫(yī)學(xué)文書資料；主觀性病歷資料是指醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中醫(yī)務(wù)人員通過(guò)對(duì)患者病情發(fā)展、治療過(guò)程進(jìn)行觀察、分析、討論并提出診治意見(jiàn)等而記錄的資料，多反映醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者疾病及其診治情況的主觀認(rèn)識(shí)。

2醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于病歷資料的法定義務(wù)

2.1病歷書寫規(guī)范病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》第三條規(guī)定病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。而門（急）診病歷和住院病歷的要求和內(nèi)容又不相同，住院病歷可用藍(lán)黑墨水,碳素墨水書寫，門診病歷(需復(fù)寫的資料)可用藍(lán)或黑色的圓珠筆書寫。書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí),應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上,不得采用刮,粘,涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡.當(dāng)上級(jí)醫(yī)務(wù)人員審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷時(shí),注明修改日期,修改人員簽名,并保持原記錄清楚,可辨。特殊檢查,特殊治療,手術(shù),實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書.患者不具備完全民事行為能力時(shí),應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字;患者因病無(wú)法簽字時(shí),應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字,沒(méi)有近親屬的,由其關(guān)系人簽字;為搶救患者,在法定代理人或近親屬,關(guān)系人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下,可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字.在實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療措施時(shí),可由患者近親屬簽署同意書,并及時(shí)記錄 。搶救記錄,搶救醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后,6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記,并加以注明.急診病歷記錄,病?；颊叩牟〕逃涗浻涗洉r(shí)間,搶救記錄中的搶救時(shí)間,以及開具醫(yī)囑的時(shí)間,要求具體到分鐘。由于病歷書寫不規(guī)范而導(dǎo)致承擔(dān)醫(yī)療責(zé)任的案件也時(shí)有發(fā)生，由此可見(jiàn)病歷書寫是否規(guī)范對(duì)于醫(yī)療案件的處理來(lái)說(shuō)也具有重要的影響。

2.2病歷資料的補(bǔ)記和注明根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第八條第二款規(guī)定因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后６小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。按照診療常規(guī)，門（急）診病歷應(yīng)即時(shí)書寫，在患者每一次就診的同時(shí)可以書寫完成。住院病歷中入院記錄或住院病例應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，首次病程記錄和術(shù)后首次病程記錄要及時(shí)記錄。在危急時(shí)候醫(yī)生首先要做的是搶救病人，因此可以在術(shù)后6小時(shí)內(nèi)完整、真實(shí)的記錄患者搶救時(shí)的初始生命狀況和搶救過(guò)程的病歷記錄。

2.3嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第九條規(guī)定，嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料。對(duì)負(fù)有責(zé)任的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予行政處分或者紀(jì)律處分；情節(jié)嚴(yán)重的，由原發(fā)證部門吊銷其執(zhí)業(yè)證書或者資格證書。

3患者對(duì)于病歷資料的法定權(quán)利

3.1對(duì)病歷資料的復(fù)印權(quán)病歷資料患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制客觀性，不管醫(yī)患雙方是否發(fā)生發(fā)生醫(yī)療糾紛，醫(yī)療機(jī)構(gòu)都應(yīng)該提供復(fù)印或復(fù)制服務(wù)。但病歷資料復(fù)印對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理的人員和機(jī)構(gòu)有限制只能是患者本人或其代理人；死亡患者近親屬或其代理人；保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。且應(yīng)當(dāng)由負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員負(fù)責(zé)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)。受理申請(qǐng)時(shí)應(yīng)當(dāng)要求申請(qǐng)人提供有效身份證明。受理審請(qǐng)后應(yīng)當(dāng)及時(shí)提供病歷資料，并在審請(qǐng)人在場(chǎng)的情況下復(fù)印或者復(fù)制。在經(jīng)申請(qǐng)人核對(duì)無(wú)誤后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加蓋證明印記。

3.2對(duì)病歷資料的保管權(quán)根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第8條的規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的要求，妥善保管病歷資料。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》第四條的規(guī)定在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管；沒(méi)有在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷由患者負(fù)責(zé)保管。住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管。因此患者對(duì)于門（急）診病歷具有保管權(quán)。但如果患者在訴訟中未提供應(yīng)為個(gè)人保存的門診病歷，導(dǎo)致不能進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定。則患者應(yīng)當(dāng)自己承擔(dān)責(zé)任。

3.3對(duì)主觀性病歷資料的共同封存和啟封權(quán)患者有權(quán)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)一起共同封存和啟封病歷。雖然《條例》規(guī)定發(fā)生醫(yī)療事故時(shí)患者有權(quán)復(fù)印和復(fù)制客觀性病歷資料，但主觀性病歷資料是不能復(fù)印和復(fù)制的，只能在醫(yī)患雙方共同在場(chǎng)的情況下封存。主觀性病歷資料是記錄醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者病情、治療進(jìn)行分析討論的主觀認(rèn)識(shí)及其醫(yī)療行為事實(shí)的主觀動(dòng)機(jī)，不同的醫(yī)師、病程的不同時(shí)期均可能出現(xiàn)不同的結(jié)果，甚至可以出現(xiàn)完全相反的意見(jiàn)和觀點(diǎn)。但不可否認(rèn)，主觀性病歷資料在醫(yī)療事故技術(shù)鑒定中對(duì)判定醫(yī)療行為是否屬于醫(yī)療事故以及責(zé)任程度具有重要作用。

4司法上對(duì)病歷證據(jù)真實(shí)性的認(rèn)定

由于歷史原因和現(xiàn)實(shí)條件限制，盡管各級(jí)衛(wèi)生行政部門、醫(yī)院院長(zhǎng)、醫(yī)院管理干部和臨床醫(yī)師都十分重視病歷資料的意義和作用。但病歷資料中仍然存在一些缺陷。有時(shí)候確實(shí)只是病歷資料的缺陷，而這種缺陷與患者出現(xiàn)的不良后果并沒(méi)有直接的因果關(guān)系。但也會(huì)給醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員帶來(lái)極大的麻煩，因此完善病歷資料對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)至關(guān)重要。

4.1影響病歷真實(shí)性的因素病歷作為醫(yī)療損害賠償訴訟中的關(guān)鍵證據(jù)，其真實(shí)性是非常重要的。然而，由于各種原因，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員可能會(huì)做出影響病歷真實(shí)性的事情來(lái)，主要有以下情況。

4.1.1病歷質(zhì)量管理環(huán)節(jié)導(dǎo)致病歷失真病歷質(zhì)量控制人員發(fā)現(xiàn)病歷書寫不符合規(guī)范要求，尤其是不符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審提出來(lái)的病歷質(zhì)量評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的要求，有明顯的缺項(xiàng)、漏項(xiàng)，為了保證病歷符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的形式要件，要求醫(yī)護(hù)人員修改病歷、完善病歷，造成病歷部分失真。

4.1.2醫(yī)務(wù)人員工作態(tài)度不嚴(yán)謹(jǐn)，詢問(wèn)病史、觀察病情不仔細(xì)導(dǎo)致的病歷失真在病歷書寫中將沒(méi)有詢問(wèn)到的情況寫入病歷，應(yīng)付上級(jí)醫(yī)師的檢查和交差。主要發(fā)生在病史采集上，如既往史、個(gè)人史、家族史、婚育史以及系統(tǒng)回顧上，造成部分病歷失真。

4.1.3醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)水平導(dǎo)致的病歷失真主要是醫(yī)師詢問(wèn)病史能力差；在檢查病人身體方面，不會(huì)做臨床檢查，因而體格檢查中沒(méi)有反映出病人已經(jīng)出現(xiàn)的體征；病程記錄中，對(duì)于病人已經(jīng)發(fā)生的病情變化不能觀察到；記不下上級(jí)醫(yī)師的查房記錄；對(duì)輔助檢查資料不會(huì)分析、判斷，因而判斷結(jié)論失誤。

4.1.4發(fā)生醫(yī)療糾紛后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其醫(yī)務(wù)人員害怕承擔(dān)責(zé)任而涂改、偽造病歷這種情況雖然不多見(jiàn)，僅僅發(fā)生在個(gè)別的醫(yī)院和個(gè)別醫(yī)務(wù)人員身上，但影響很壞，危害很大。對(duì)病歷的真實(shí)性的影響雖然只是篡改部分，但是難以判斷哪一部分被篡改。

4.2一般病歷的真實(shí)性的認(rèn)定病歷等醫(yī)療文書在成為認(rèn)定案件事實(shí)的證據(jù)之前，首先必須經(jīng)過(guò)雙方當(dāng)事人在法庭上當(dāng)庭質(zhì)證，通過(guò)質(zhì)證來(lái)確定病歷的真實(shí)性。

4.2.1應(yīng)當(dāng)對(duì)病歷的形式和格式進(jìn)行質(zhì)證病歷書寫應(yīng)當(dāng)符合衛(wèi)生部發(fā)布的《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，包括病歷的完整性、書寫錯(cuò)誤的修正方法、上級(jí)醫(yī)師的審批方法、醫(yī)師簽字等?！恫v書寫基本規(guī)范（試行）》第6條規(guī)定，病歷書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。

4.2.2應(yīng)當(dāng)對(duì)病歷中的內(nèi)容進(jìn)行質(zhì)證注意病歷內(nèi)容是否前后一致，是否符合疾病發(fā)生、發(fā)展、演變的規(guī)律。

4.2.3將病歷與其他證據(jù)資料進(jìn)行印證病歷作為關(guān)鍵證據(jù)固然重要，當(dāng)不是惟一證據(jù)，在訴訟中可能還存在其他證據(jù)，因此，法庭質(zhì)證和法官審核認(rèn)定時(shí)，一定要注意與其他證據(jù)進(jìn)行相互印證，排除矛盾和不一致的方面。

在實(shí)際工作中，經(jīng)常會(huì)發(fā)生患方當(dāng)事人否認(rèn)病歷真實(shí)性的情況，法官應(yīng)當(dāng)如何把握和認(rèn)定？這里涉及舉證責(zé)任的問(wèn)題。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的病歷資料沒(méi)有形式上的缺陷，經(jīng)過(guò)質(zhì)證也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)影響病歷真實(shí)性的因素，但是患方仍然否定病歷的真實(shí)性，這時(shí)否定病歷真實(shí)性的一方應(yīng)當(dāng)提供相應(yīng)的證據(jù)予以證明，否則法院應(yīng)當(dāng)確認(rèn)病歷的真實(shí)性。在最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)若干規(guī)定》第70條中有明確規(guī)定：“一方當(dāng)事人提出的下列證據(jù)，對(duì)方當(dāng)事人提出異議但沒(méi)有足以反駁的相反證據(jù)的，人民法院應(yīng)當(dāng)確認(rèn)其證明力：①書證原件或者與書證原件核對(duì)無(wú)誤的復(fù)印件、照片、節(jié)錄本；②物證原物或者與物證原物核對(duì)無(wú)誤的復(fù)制件、照片、錄像資料等；③有其他證據(jù)佐證并以合法手段取得的、無(wú)疑點(diǎn)的視聽資料或者與視聽資料核對(duì)無(wú)誤的復(fù)制件；④一方當(dāng)事人申請(qǐng)人民法院依照法定程序制作的對(duì)物證或者現(xiàn)場(chǎng)的勘驗(yàn)筆錄?！辈v就屬于其中書證，訴訟中可以使用病歷原件，也可以使用病歷復(fù)印件，當(dāng)然后者要經(jīng)過(guò)與原件的核對(duì)之后方能使用。

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(收稿日期：2009.01.30)