急性胰腺炎的臨床及超聲診斷分析

何　靜　韓懷忠　楊來嬌

[摘要] 目的：分析急性胰腺炎的超聲表現(xiàn)及其臨床診斷價(jià)值。方法：對(duì)58例急性胰腺炎的聲像圖進(jìn)行測(cè)量、分析，并與臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室結(jié)果對(duì)照。結(jié)果：水腫型胰腺炎和出血壞死型胰腺炎在胰腺大小、實(shí)質(zhì)回聲、邊緣形態(tài)等方面均有不同程度的差異。結(jié)論：超聲診斷急性胰腺炎方法直接、簡(jiǎn)便、無痛、無創(chuàng)、迅速，對(duì)制定治療方案與評(píng)估預(yù)后，具有重要臨床應(yīng)用價(jià)值，應(yīng)作為首選檢查手段之一。

[關(guān)鍵詞] 急性胰腺炎；超聲診斷；臨床分析

[中圖分類號(hào)]R445.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C[文章編號(hào)] 1673-7210（2009）03（b）-070-02

急性胰腺炎是臨床常見急腹癥之一。是因膽汁或十二指腸液回流到胰管激活胰酶或飽餐、酒精等因素強(qiáng)烈刺激，致胰腺外分泌突然增高，胰管內(nèi)壓升高，胰酶消化胰腺及周圍組織或胰腺血供不足所引起的胰腺急性炎癥過程。其特點(diǎn)是起病急、發(fā)展快、血和尿淀粉酶可以不高，缺乏特異性診斷方法。按病理分類可分為水腫性和出血壞死性，前者病情輕，預(yù)后好；而后者病情兇險(xiǎn)，死亡率高。因此，早期診斷和對(duì)病因的確診，為制定治療方案及預(yù)后的評(píng)估，均具有重要臨床意義。本文就我院近年來收治的58例急性胰腺炎患者的超聲診斷，進(jìn)行回顧分析，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組58例，男31例，女27例；年齡17～78歲，平均55.6歲；病程6～35 d。其中，34例系膽道疾病引起，15例系過量飲酒、攝入脂餐后發(fā)生，9例無誘因。臨床表現(xiàn)主要為急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱等。均經(jīng)臨床表現(xiàn)、腹部穿刺、實(shí)驗(yàn)室檢查明確診斷，符合急性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 儀器

超聲診斷儀為GE公司生產(chǎn)的Vivid7，探頭頻率3.5 MHz。均在發(fā)病后5 h～3 d進(jìn)行檢查。

1.3 方法

患者按常規(guī)空腹8 h以上，探查時(shí)按需要采取平臥位、側(cè)臥位及半臥位，仔細(xì)進(jìn)行多切面探查。在腸道氣體干擾時(shí)，采用改變體位和加壓、飲水探查等方法，以增加胰腺的顯示率。了解胰腺大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲及胰腺周圍腹腔內(nèi)有無液性回聲聚積，根據(jù)圖像進(jìn)行綜合分析，隨時(shí)進(jìn)行復(fù)查，觀察病情變化。

2 超聲表現(xiàn)

急性水腫性胰腺炎48 例，32例均有不同程度的胰腺腫大，一般以前后徑(厚度)腫大為主，大多數(shù)呈彌漫性輕度腫大，胰腺的邊緣尚光滑， 境界尚清楚，胰腺回聲稍降低，實(shí)質(zhì)可呈較均勻的片狀低回聲，后方回聲增強(qiáng)，少部分出現(xiàn)胰周少量液性暗區(qū)，個(gè)別有嚴(yán)重水腫時(shí)，可出現(xiàn)囊腫樣改變。5例表現(xiàn)為胰腺頭部局限性腫大呈球形，回聲明顯減低。主胰管多顯示有增寬（管徑＞2 mm），胰管壁尚光整，回聲增強(qiáng)。6例可表現(xiàn)為正常，胰腺、形態(tài)均在正常范圍內(nèi)，胰腺回聲均勻、低弱，邊緣清楚，周圍組織無明顯異常。2例顯示不清，因肥胖、大小腸淤張或疼痛致探頭不能壓迫等造成胰腺及周圍組織結(jié)構(gòu)顯示不清，難以診斷。3例誤診為其他疾病，胰腺局部增大，外形不規(guī)則，輪廓欠清晰，其內(nèi)部回聲欠均勻，并有散在的、稀疏的回聲區(qū)，酷似胰腺腫瘤。

急性出血壞死型胰腺炎10例，8例聲像圖表現(xiàn)為胰腺重度彌漫性或局限性腫大，形態(tài)失常，邊界模糊不清，表面不規(guī)則，且一般腫大的程度與臨床嚴(yán)重程度一致。7例胰腺內(nèi)部出現(xiàn)不均勻的低回聲液化壞死區(qū)和片狀強(qiáng)回聲出血灶 ，6例在胰腺周圍部可探到局限性的或大范圍中量至大量的不規(guī)則的無回聲或低回聲區(qū)，其內(nèi)可見少量絮狀或條索狀中等回聲。8例伴有腹腔積液，6例伴有小網(wǎng)膜囊積液，4例伴有腎旁前間隙積液，3例可見胰管擴(kuò)張，3例胰腺呈氣體全反射，2例伴有胸腔積液。

3 討論

3.1 病因分析

急性胰腺炎是胰腺疾病中最常見的一種疾病，多發(fā)生于成年人，男女發(fā)病率大致相等。本病病因雖不十分清楚，但膽系結(jié)石，膽胰管梗阻，膽汁反流，細(xì)菌感染或酒精中毒是引起急性胰腺炎的主要原因。發(fā)病機(jī)制與胰管和膽總管匯合后共同通道開口于十二指腸壺腹部的特殊解剖關(guān)系密切相關(guān)，是胰酶在胰腺內(nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化的化學(xué)性炎癥。正常情況下胰液中的酶原不具有活性，只有在十二指腸內(nèi)被激活后方具消化功能。在膽道疾病、過量飲酒、十二指腸液反流、創(chuàng)傷及其他因素存在時(shí)各種胰酶將通過不同途徑相繼提前在胰管或腺泡內(nèi)被激活這些具有活性的胰酶才產(chǎn)生局部和全身損害。

3.2 急性胰腺炎兩種病理類型及超聲表現(xiàn)

水腫型以胰腺間質(zhì)水腫、充血和炎性細(xì)胞浸潤為主，實(shí)質(zhì)細(xì)胞變化不大。 超聲改變主要為胰腺呈輕-中度彌漫性或局限性腫大，邊緣大多規(guī)整，清晰，形態(tài)有腫脹。實(shí)質(zhì)多呈較均勻的低回聲，少數(shù)主胰管擴(kuò)張。若水腫消退，胰腺形態(tài)、大小恢復(fù)正常，其預(yù)后良好。當(dāng)炎癥細(xì)胞浸潤較重時(shí)，可使胰腺周圍有炎癥滲出，此時(shí)超聲可見胰周有液性暗帶，后壁及后部回聲增強(qiáng)。胰周血管多清晰可見，腹腔積液、胸腔積液及腸管擴(kuò)張、積液積氣較少見。

出血壞死型為局限性或彌漫性出血、壞死、腺泡和小葉結(jié)構(gòu)模糊不清，胰腺腫大變硬，其內(nèi)及其周圍系膜、網(wǎng)膜及腹膜脂肪不同程度壞死。同時(shí)由于胰腺本身缺乏完整的包膜，出血壞死時(shí)含有胰酶的滲液除可透過腹膜進(jìn)入網(wǎng)膜外，而且易于在疏松的腹膜后間隙蔓延，滲液所到之處均可能出現(xiàn)壞死，病程長者可并發(fā)膿腫，亦可形成假性囊腫。超聲可表現(xiàn)胰腺彌漫性重度腫大，邊緣多模糊不整，其實(shí)質(zhì)回聲可呈明顯的不均質(zhì)、不規(guī)則強(qiáng)回聲，若壞死和液化病變顯著，可呈混合型回聲。同時(shí)于胰腺周圍或腹腔網(wǎng)膜間隙可見液性暗區(qū)甚至壞死、碎梢的強(qiáng)回聲夾雜。胰周血管多顯示不清，腹腔積液、胸腔積液及腸管擴(kuò)張、積液積氣比水腫型胰腺炎較多見。少數(shù)胰腺呈氣體全反射。

3.3 鑒別診斷

3.3.1 胰腺腫瘤如為局限性腫大，應(yīng)與胰腺癌鑒別，癌瘤為低回聲，輪廓不清，邊界不整，內(nèi)部回聲不均，在腫塊的邊緣可見擴(kuò)張的胰管和膽總管中斷征象則是胰腺癌的特征，但也可見于少數(shù)炎癥。胰腺癌以后方衰減為主；急性胰腺炎因?yàn)檠仔运[，壞死液化，導(dǎo)致腫塊的透聲性增強(qiáng)，因而后方回聲多增強(qiáng)。但是后方回聲與胰腺腫塊的病理組織學(xué)特性也有關(guān)，腺管型腺癌由于結(jié)締組織增生，超聲波穿透性較差而出現(xiàn)后方回聲衰減，某些病理類型如黏液腺癌，因?yàn)榘┘?xì)胞內(nèi)含有較多黏液，因此透聲性好，后方回聲多增強(qiáng)。所以當(dāng)腫塊后方回聲無衰減時(shí)，不能輕易否定惡性的診斷，需結(jié)合其他聲像圖全面考慮。

3.3.2 慢性胰腺炎慢性胰腺炎是一種反復(fù)發(fā)作的漸進(jìn)性廣泛纖維化病變，其聲像圖表現(xiàn)為腺體回聲增強(qiáng)、增粗，不均質(zhì)。可為彌漫性或局限性腫大，擴(kuò)張的胰管內(nèi)可有結(jié)石、鈣化形成，部分合并假性囊腫。

3.3.3 其他急腹癥鑒別急性胃穿孔可在腹部和肝前見明顯的氣體反射，腸梗阻則可見腸管擴(kuò)張、積氣、積液等聲像圖表現(xiàn)，急性膽囊炎可有膽囊腫大、囊壁水腫等征象，但均應(yīng)結(jié)合臨床癥狀、體征、X線透視和血淀粉酶檢查予以鑒別。

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（收稿日期：2008-12-29）