肘部尺神經(jīng)炎的顯微外科治療

沈衛(wèi)軍　韓艷軍　佘　恒　胡洪良　王　恒　王　勇

[摘要] 目的：探討肘部尺神經(jīng)炎的顯微外科治療效果。方法：選擇19例肘部尺神經(jīng)炎患者行帶尺神經(jīng)尺側(cè)上副動脈及尺側(cè)返動脈后支的吻合支、尺神經(jīng)前置的方法治療，觀察肘部尺神經(jīng)血供特點及對術(shù)后療效的影響。結(jié)果：19例肘部尺神經(jīng)炎患者，15例癥狀體征消失，4例感覺功能恢復(fù)，運動功能部分恢復(fù)。結(jié)論：帶尺神經(jīng)尺側(cè)上副動脈及尺側(cè)返動脈后支的吻合支、尺神經(jīng)前置的方法是治療肘部尺神經(jīng)炎的一種有效辦法。

[關(guān)鍵詞] 肘部尺神經(jīng)炎；尺側(cè)上副動脈； 尺側(cè)返動脈后支

[中圖分類號]R754 [文獻標(biāo)識碼] B[文章編號] 1673-7210（2009）03（b）-148-02

肘部尺神經(jīng)炎是指尺神經(jīng)在肘部尺神經(jīng)溝內(nèi)的一種慢性損傷，也稱遲發(fā)型尺神經(jīng)炎或肘管綜合征，是周圍神經(jīng)卡壓損傷中常見的一種疾病，傳統(tǒng)的治療方法是采用尺神經(jīng)松解前置的方法。2003年5月～2007年6月，筆者利用顯微外科技術(shù)松解受壓尺神經(jīng)，保留尺神經(jīng)尺側(cè)上副動脈及尺側(cè)返動脈后支的吻合支、尺神經(jīng)前移治療肘部尺神經(jīng)炎19例，取得了良好的效果。

1資料與方法

1.1一般資料

本組19例患者，男15例，女4例，年齡28～63歲，平均46歲。左肘2例，右肘17例。致病原因：肘關(guān)節(jié)骨折骨外翻畸形愈合10例，陳舊性肱骨內(nèi)上髁骨折4例，肘管內(nèi)腱鞘囊腫占位1例，骨性關(guān)節(jié)炎4例?；颊呔霈F(xiàn)肘部尺神經(jīng)損傷癥狀，尺神經(jīng)支配區(qū)感覺遲鈍，環(huán)小指屈曲無力，爪形手畸形，手內(nèi)在肌萎縮，手腕主動尺偏受限，肌電圖異常。

1.2手術(shù)方法

手術(shù)在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下進行，上臂不驅(qū)血上止血帶。以肱骨內(nèi)上髁后緣為中心，取長約15 cm弧形切口，依次切開皮膚、皮下及深筋膜層，向近側(cè)切斷滑車上肘后肌及弓形組織，向遠端切開尺側(cè)腕屈肌兩頭之間的腱膜，徹底去除尺神經(jīng)外壓因素。辨別出尺神經(jīng)明顯病變部分，以此為中心手術(shù)在顯微鏡下解剖游離尺神經(jīng)長約10 cm及其伴行的尺側(cè)上副動脈和尺側(cè)返動脈后支血管束，尺神經(jīng)溝的稍下方可見尺神經(jīng)第一分支為關(guān)節(jié)支，前置困難時可予切斷。但要保護其下的尺側(cè)腕屈肌的運動支。若其分支位置較高或肌支至肌肉的距離太短而影響尺神經(jīng)前移時，可作干、支適當(dāng)分離。顯微鏡下觀察肘管段的尺神經(jīng)血供及神經(jīng)外形、質(zhì)地。如神經(jīng)增粗變硬，則顯微鏡下予尺神經(jīng)病變部分外膜切開松解。注意盡可能保護伴行血管及神經(jīng)營養(yǎng)支不受損傷。按神經(jīng)移位后的位置，將深筋膜切開成一瓣狀，注意保護前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)不受損傷。將尺神經(jīng)連同伴行的血管無張力地置于肘前深筋膜下。縫合深筋膜及皮下組織數(shù)針，新形成的管道入口及出口管徑不能小于1.5 cm[1]。被動活動肘關(guān)節(jié)，檢查尺神經(jīng)有無新的卡壓及滑脫。術(shù)后切口內(nèi)置橡皮引流條，24～48 h拔除。術(shù)后石膏固定屈曲90°位3周。予神經(jīng)營養(yǎng)藥物應(yīng)用。

2 結(jié)果

19例患者術(shù)后隨訪8個月～3年，平均10.1個月，療效標(biāo)準(zhǔn)按中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢部分功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)評定：本組病例優(yōu)15例，良4例，無差級病例，無其他并發(fā)癥出現(xiàn)。

3 討論

3.1 該術(shù)式的理論依據(jù)

肘管底部是由肘關(guān)節(jié)囊和尺側(cè)副韌帶的后束和斜束組成，尺神經(jīng)位于肘管的后方，當(dāng)肘關(guān)節(jié)屈曲時，尺神經(jīng)緊貼內(nèi)側(cè)壁向內(nèi)后方滑動，同時尺神經(jīng)被拉長。屈曲90°時尺神經(jīng)被拉長7.2%[2]。肘管的容積減少55%[3]。正常情況下肘管的近端外側(cè)和遠端內(nèi)側(cè)均有少量肌肉組織，肘部肌肉收縮時肘管內(nèi)壓力將增大但能代償。當(dāng)上述解剖結(jié)構(gòu)因異常發(fā)育或損傷時，導(dǎo)致尺神經(jīng)卡壓及慢性缺血而致病。將尺神經(jīng)從肘管內(nèi)移出前置使尺神經(jīng)很好地從病變組織內(nèi)解脫出來是手術(shù)的第一步。

周圍神經(jīng)的血液供應(yīng)是其伴行血管發(fā)出的節(jié)段血管供給。肘部尺神經(jīng)血供有3個來源：尺側(cè)上副動脈、尺側(cè)下副動脈和尺側(cè)返動脈后支。肘部尺神經(jīng)炎的病因包括肘部尺神經(jīng)的機械性壓迫和慢性缺血性損傷兩方面的原因，且兩者相互作用。肘部尺神經(jīng)前移雖然解除了壓迫的作用，但術(shù)中如損傷了尺神經(jīng)的營養(yǎng)血管則尺神經(jīng)的功能恢復(fù)會受到較大的影響。薛靜等[4]認(rèn)為前移的尺神經(jīng)游離如果超過8 cm則會影響尺神經(jīng)的血供，對尺神經(jīng)造成新的傷害。所以在尺神經(jīng)前移中保護其伴行血管和節(jié)段血管具有重要的臨床意義。

3.2 該術(shù)式的操作要點及臨床意義

手術(shù)一定要在顯微鏡下或手術(shù)放大鏡下按照顯微外科的操作規(guī)范進行，分離上臂遠端尺神經(jīng)時除筋膜組織外可帶少量肱三頭肌纖維以保護尺側(cè)上副動脈的神經(jīng)分支。分離肘管內(nèi)尺神經(jīng)時，將尺側(cè)腕屈肌向內(nèi)側(cè)牽開，顯露約5 cm長尺神經(jīng)，從尺神經(jīng)的外側(cè)可容易地分離出尺側(cè)返動脈后支。而尺側(cè)下副動脈在肘部起到上述兩個血管的橋梁作用，如果妨礙手術(shù)操作時可將其營養(yǎng)神經(jīng)支結(jié)扎也不影響尺神經(jīng)血供。術(shù)中確保尺神經(jīng)前置時尺側(cè)上副動脈及尺側(cè)返動脈后支共同前置。松解尺神經(jīng)外膜時操作要精確、輕柔，避免損傷血管。尺神經(jīng)要得到充分松解，屈伸肘部時尺神經(jīng)不形成新的壓迫。

這樣制成的帶血管蒂的尺神經(jīng)前置，即便是神經(jīng)外膜松解時損傷了該段部分血供，通過血管蒂充足的血供，側(cè)支循環(huán)很快建立。加上新的神經(jīng)床內(nèi)臨近組織良好的血供，尺神經(jīng)的功能能夠得到最大的恢復(fù)。因此，本組病例盡管前置尺神經(jīng)游離長度均超過了10 cm，仍然取得了良好的臨床效果。所以在進行肘部尺神經(jīng)前移治療時要盡量應(yīng)用顯微技術(shù)保留尺神經(jīng)的良好血供以提高療效。

[參考文獻]

[1]顧玉東,王澍寰,侍德,等.手外科手術(shù)學(xué)[M].上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社,1999:524-525.

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[3]李文軍,顧玉東,史其林.肘管綜合征的研究進展[J].中華創(chuàng)傷雜志,2003,19(6):375-377.

[4]薛靜,鐘桂午,蔡肖嵐,等.帶血供尺神經(jīng)松解前置術(shù)治療肘管綜合征[J].解剖與臨床,2005,10(2):124-125.

（收稿日期：2008-11-18）