牙內(nèi)吸收治療的研究進展

[中圖分類號] R781.22 [文獻標志碼] A

Research advances in internal tooth resorption XU Wenkai， ZHU Jing，HUANG Zhaoyang ， LIANG Guangzhi （School of Stomatology，Shandong Second Medical University，Weifang 26looo，China）

[ABSTRACT]As arare pulp lesion，internal tooth resorption often has no obvious clinical symptoms and signs and is only accidentallyidentifiedduringmedicalimaging examination，anditsdiagnosisandtreatmenthavealwaysbeenadificultissuefor dentists.Misdiagnosisormiseddiagnosisofthisdiseasecanleadtothfailureinrootcanaltherapyandevenrootfractureandpre maturetoothlossThisarticlereviewstheetiology，diagnosis，andtreatmentof iternaltothresorptionandsummaresthelatest researchadvances，inorder toprovidetheoreticalsupportandtreatmentstrategiesfordentistsinthediagnosisandtreatmetofinternal tooth resorption in clinical practice and further improve the success rate of diagnosis and treatment.

[KEY WORDs]Tooth resorption；Rootcanal therapy；Rootcanalfiling materials；Dental porcelain；Dental pulprevascularization；Platelet-richplasma；Review

牙齒吸收（簡稱牙吸收）是由于破牙本質(zhì)細胞導致的牙齒硬組織缺損，其可導致牙本質(zhì)、牙骨質(zhì)不同程度的缺損。除恒牙萌出導致的乳牙吸收為生理性牙吸收外，其余均為病理性牙吸收。根據(jù)吸收相對于根面的位置，可以把牙吸收分為牙內(nèi)吸收和牙外吸收。與牙外吸收相比，牙內(nèi)吸收更加少見。牙內(nèi)吸收是由于破牙本質(zhì)細胞導致的牙本質(zhì)由根管壁逐漸向牙骨質(zhì)、牙周膜方向破壞的一種病理現(xiàn)象[1]。目前學者們普遍認為牙內(nèi)吸收是由于增生的肉芽組織對牙本質(zhì)壁施加壓力，導致成牙本質(zhì)細胞和前期牙本質(zhì)破壞，隨即破牙本質(zhì)細胞與牙本質(zhì)接觸并造成牙本質(zhì)吸收。由于該病在臨床上較為少見，且通常無明顯癥狀，口腔醫(yī)生很容易漏診。如果吸收腔隙過大或者已造成根管壁穿通，則可能導致病變牙的過早喪失。本文通過對近年來有關(guān)牙內(nèi)吸收的研究進展進行綜述，以期為該病的臨床診斷和治療提供參考。

1牙內(nèi)吸收的發(fā)病率及分類

1.1 牙內(nèi)吸收的發(fā)病率

近年來，隨著輔助檢查技術(shù)的不斷提升，關(guān)于牙內(nèi)吸收發(fā)病率的相關(guān)研究逐漸增多。有學者通過對口腔錐形束CT（CBCT）和全景放射線片的數(shù)據(jù)進行分析，總結(jié)出牙內(nèi)吸收的發(fā)病率為 1.1%～2.3%^[2-4] ，其中大多數(shù)病變集中在根中部，其次是根尖部，牙冠部相對較少[5]。由于大多數(shù)牙內(nèi)吸收都是偶然間被發(fā)現(xiàn)，其進展速度無法獲得有效評定，但可以推測與牙髓炎癥狀態(tài)呈正相關(guān)。KOEHNE等[在對一牙內(nèi)吸收患者進行定期影像學檢查時發(fā)現(xiàn)一顆曾經(jīng)健康的牙齒于10個月后復查時出現(xiàn)了明顯的牙內(nèi)吸收。

1.2牙內(nèi)吸收的分類

基于牙內(nèi)吸收的病理生理學機制可將其分為3種類型[7]： ① 牙內(nèi)表面吸收，是指根管壁的小面積吸收，是一個短暫且有自限性的過程，僅在根管壁表面形成輕微和表淺的吸收； ② 牙內(nèi)炎癥吸收，是指部分牙髓的炎癥所導致的牙本質(zhì)由根管壁向牙骨質(zhì)方向的進行性吸收； ③ 牙內(nèi)替代吸收，是指牙髓和牙本質(zhì)被骨樣組織所替代的一種病理性吸收。由于牙內(nèi)表面吸收較難診斷，臨床上通常將牙內(nèi)吸收分為牙內(nèi)炎癥吸收和牙內(nèi)替代吸收。

2牙內(nèi)吸收的病因及發(fā)病機制

引起牙內(nèi)吸收的原因很多，牙外傷、齲齒、切割牙本質(zhì)過程中的產(chǎn)熱、活髓切斷術(shù)、牙隱裂、牙內(nèi)陷、牙齒移植、正畸后牙髓的慢性炎癥等對牙髓造成持續(xù)性刺激的因素均有可能導致牙內(nèi)吸收[8-9]。另外一些病毒、部分內(nèi)分泌疾病、遺傳基因的多態(tài)性也可導致該疾病的發(fā)生[10-11]

牙內(nèi)吸收是一種破牙本質(zhì)細胞導致牙本質(zhì)缺損的病理現(xiàn)象[12]，其發(fā)病機制與骨重塑中的破骨現(xiàn)象有諸多相似之處。破牙本質(zhì)細胞體積較小，其形態(tài)與破骨細胞較為相似，并且具有相似的酶特性。骨重塑過程當中控制破骨功能的OPG/RANKL/RANK轉(zhuǎn)錄因子系統(tǒng)也在牙根吸收中發(fā)揮著重要作用[13]。破牙本質(zhì)細胞可能通過整合素與含有精氨酸-甘氨酸-天冬氨酸序列的細胞外蛋白（尤其是骨橋蛋白）相結(jié)合[14]，使得破牙本質(zhì)細胞更好地附著在牙本質(zhì)上，進而導致牙本質(zhì)吸收。牙內(nèi)吸收的發(fā)生一般需要滿足以下3個條件：自然屏障（包括成牙本質(zhì)細胞層和前期牙本質(zhì)層）的破壞，持續(xù)的牙髓刺激，以及存在充足血供的破牙本質(zhì)細胞，其合稱為“吸收三聯(lián)征\"[7]。生理狀態(tài)之下，成牙本質(zhì)細胞層和前期牙本質(zhì)層因缺乏能與破牙本質(zhì)細胞相結(jié)合的細胞外蛋白，能將破牙本質(zhì)細胞與牙本質(zhì)隔離開，從而使得牙本質(zhì)不被破壞[15]。持續(xù)的牙髓刺激可導致牙髓內(nèi)肉芽組織生成，肉芽組織對牙本質(zhì)壁產(chǎn)生壓力，進而導致成牙本質(zhì)細胞層和前期牙本質(zhì)層破壞，使得牙髓內(nèi)破牙本質(zhì)細胞與牙本質(zhì)直接接觸，引發(fā)牙本質(zhì)破壞。位于根尖方向有活性的牙髓能夠為破牙本質(zhì)細胞持續(xù)提供血供，從而使得牙本質(zhì)的吸收可以持續(xù)進行。

3牙內(nèi)吸收的診斷

牙內(nèi)吸收通常不會表現(xiàn)出明顯臨床癥狀。受累牙齒的牙髓活力可以是正常的，也可出現(xiàn)急性牙髓炎或根尖周炎的癥狀和體征，有些患牙可表現(xiàn)為牙冠上出現(xiàn)粉紅色或灰色斑點[16]。當牙冠完全穿孔時，肉芽組織暴露于口腔環(huán)境，患牙則更多表現(xiàn)為疼痛[17]。在診斷牙內(nèi)吸收時，臨床醫(yī)生應(yīng)詳細詢問患牙既往相關(guān)病史，如患牙是否存在外傷史及牙內(nèi)吸收相關(guān)發(fā)病原因，結(jié)合上述特殊臨床表現(xiàn)，才可初步診斷。

牙內(nèi)吸收最重要的診斷依據(jù)是放射學檢查。由于牙內(nèi)表面吸收未對牙根形態(tài)造成實質(zhì)性破壞，X射線檢查很難將其發(fā)現(xiàn)，因此臨床上無法對其作出確切診斷。牙內(nèi)炎癥吸收的X射線表現(xiàn)多為根管內(nèi)橢圓形或圓形的低密度影像，而牙內(nèi)替代吸收的X射線表現(xiàn)多為牙髓腔的不規(guī)則擴大及根管腔隙影像的密度不均[18]。牙內(nèi)炎癥性吸收和唇舌向的牙頸部外吸收在X射線影像學上可表現(xiàn)出相似的特征，應(yīng)注意鑒別診斷[19]。CBCT能直觀反映牙內(nèi)吸收病變區(qū)的三維結(jié)構(gòu)，可清楚地確定吸收范圍的大小和位置，在牙內(nèi)吸收的早期階段具有較高的檢出率。鄰近牙的金屬樁核修復可能會影響CBCT對牙內(nèi)吸收的檢出，而去偽影技術(shù)可以有效防止該問題的出現(xiàn)[20]

4牙內(nèi)吸收的預防與治療

由于牙內(nèi)吸收較為少見，早期較少表現(xiàn)出臨床癥狀，因此吸收腔隙在不斷擴大時不易被發(fā)現(xiàn)。吸收腔隙過大存在拔牙風險，因此牙內(nèi)吸收的預防十分重要。對于存在高危發(fā)病因素的患者，臨床都應(yīng)納入預防管控的范圍。有學者建議對可能存在牙內(nèi)表面吸收的患者需每年進行臨床（牙髓活力檢查等）和放射學[根尖X線片和（或）CBCT檢查，以便及早發(fā)現(xiàn)并防止牙內(nèi)吸收并發(fā)癥的出現(xiàn)[21]。一旦診斷為牙內(nèi)吸收，口腔醫(yī)生應(yīng)盡快對牙齒的預后做出正確判斷。如認為患牙能夠保留，應(yīng)盡早進行根管治療。本文從以下5個方面綜述牙內(nèi)吸收治療過程中的難點與突破。

4.1 吸收腔隙的清理與消毒

牙內(nèi)吸收造成的不規(guī)則腔隙顯著增加了根管清理的難度。根管預備過程中對吸收腔隙內(nèi)肉芽組織的破壞容易引發(fā)大量出血從而影響手術(shù)視野。只有完全清除牙髓和肉芽組織后出血才會停止。吸收腔隙的不規(guī)則性也降低了根管預備器械的機械清理能力，即使配合次氯酸鈉等化學預備，也無法將吸收腔隙內(nèi)殘留的牙髓和肉芽組織完全清除。

近年來一些新器械新設(shè)備在吸收腔隙內(nèi)有機組織的清除方面較傳統(tǒng)沖洗器沖洗及被動超聲沖洗表現(xiàn)出更高的清除效率。EasyClean是一款新型塑料（丙烯腈丁二烯苯乙烯）器械，通過呈“機翼”狀的工作部分對根管壁進行摩擦并對沖洗溶液進行攪動來清理根管，目前已被證實可以有效地將沖洗溶液滲透到模擬側(cè)副根管中，并且在去除玷污層、減少糞腸球菌等方面具有良好的效果[22-24]。光子引導光聲流（PIPS）是將錐形光纖固定在根管口或者髓腔中，使用低能級（ 10～20mJ ）和短脈沖持續(xù)時間 （50μs） 的激光對沖洗液產(chǎn)生光聲沖擊波，能有效提高根管中碎屑的清除率。它的使用不僅可以避免大號預備器械對根管壁的損傷，有效保護根管內(nèi)剩余牙本質(zhì)，而且避免了激光產(chǎn)生的熱能對牙本質(zhì)壁的損傷[25]。沖擊波增強發(fā)射光聲流（SWEEPS）是一種 Erbium：YAG激光模型，可在最佳時間內(nèi)將兩個連續(xù)激光脈沖傳遞給沖洗液，該激光效應(yīng)形成的氣泡會更快破裂，使光聲沖擊波能到達更狹窄的根管部分，更有效地清除根管內(nèi)碎屑[26]。

氫氧化鈣有助于控制出血并使殘留的牙髓組織壞死，是目前公認的根管消毒材料，但氫氧化鈣封人根管后不易被清除。上述新器械新設(shè)備同樣在根管內(nèi)氫氧化鈣的清除上具有較好效果[26-28]。以往去除氫氧化鈣最常用的沖洗液是乙二胺四乙酸（EDTA）等螯合劑，其通過與鈣離子結(jié)合溶解根管內(nèi)氫氧化鈣糊劑。但這些螯合劑對牙本質(zhì)有侵蝕性，可能會導致牙根折。 10% 乙醇酸不僅能有效保護剩余牙本質(zhì)，在去除根管內(nèi)氫氧化鈣能力上也優(yōu)于EDTA等螯合劑[29]

4.2吸收腔隙的充填

牙內(nèi)吸收造成的不規(guī)則腔隙同樣提高了根管充填的難度。根管充填的材料應(yīng)具有一定的流動性以嚴密封閉吸收腔隙。熱牙膠垂直加壓充填技術(shù)對正常根管充填能達到良好封閉效果，但是對于內(nèi)吸收腔隙的充填效果并不十分理想。隨著硅酸鈣基生物陶瓷材料的使用，近年來研究者們對牙內(nèi)吸收的根管充填提出了一些新理論。Bio-CSealer作為一種硅酸鈣基封閉劑，具有凝固時間短、生物相容性好、生物活性強、流動性足、凝固時輕微膨脹等特點，能起到良好的根管封閉作用。Bio-CRepair是一種新型生物陶瓷修復材料，其具有優(yōu)異均質(zhì)性及可操作性，可作為生物屏障促進牙體硬組織再生，并且不會導致牙齒變色。有研究表明使用Bio-CSealer結(jié)合熱牙膠封閉根尖 1/3 ，并使用Bio-CRepair充填吸收腔隙及剩余根管，可獲得與使用Bio-CSealer結(jié)合熱牙膠封閉整個根管相似的充填效果，而僅用Bio-CSealer充填整個根管的效果則較差[30]。此外，使用EndosealMTA作為封閉劑注滿根管腔隙，并結(jié)合超聲振動使單支牙膠尖就位于根尖孔的單尖技術(shù)也取得了很好的充填效果[31]

4.3剩余根管壁的保護與抗折能力的提升

對于根管內(nèi)有較大吸收腔隙的牙齒，必須考慮修復后牙齒折裂的風險。MTA的使用降低了吸收部位應(yīng)力集中的風險[32]。硅酸鈣基生物陶瓷材料充填物相較于牙膠和根充糊劑可以為牙齒結(jié)構(gòu)提供更大的強度，防止牙齒折裂[33]。使用短纖維增強復合材料（SFRC）進行根管填充的Bioblock技術(shù)不僅能防止材料與根管壁之間的滲漏，還具有較強的抗斷裂性能[34]。以上材料和技術(shù)的使用雖然能在一定程度上提升牙齒的抗折能力，但這些能力的提升與牙本質(zhì)的生理性能相比仍存在一定差距。

4.4根管穿孔的處理

根管壁穿孔不僅影響根管充填的治療效果，且不利于患牙的長期保存。Biodentine是一種新型生物陶瓷修復材料，其具有良好的可操作性，能夠促進牙位硬組織再生且不導致牙齒變色，比MTA更適合修補缺損[35]。之前多數(shù)學者認為根管充填應(yīng)在穿孔缺損修復后進行，但近年來一些學者認為根管充填完成后再使用陶瓷生物材料修補根管穿孔的治療效果更好。這種新的操作順序可以防止修補材料堵塞根管，同時有利于修補材料的凝固，降低了熱牙膠凝結(jié)過程中導致修補材料從穿孔部位移位的風險[36]。

4.5牙髓血運重建術(shù)的應(yīng)用

牙髓血運重建術(shù)是一種適用于不可逆性牙髓炎或牙髓壞死的年輕恒牙的治療方法，屬于牙髓再生治療（RET）的一種形式。RET的方法包括自體牙髓干細胞移植技術(shù)和細胞歸巢技術(shù)[37]。牙髓血運重建依賴于細胞歸巢技術(shù)，其通過徹底清理根管內(nèi)的感染壞死組織并使用藥物對根管進行消毒后，刺激根尖周組織出血至釉牙本質(zhì)界下 2～3mm 以形成血凝塊，血凝塊中的干細胞在生長因子和生物活性材料等誘導下可促進牙根繼續(xù)發(fā)育，誘發(fā)根尖孔閉合。

牙髓血運重建術(shù)主要受三大因素影響，即干細胞、生長因子和支架。牙髓血運重建術(shù)使用的干細胞主要來源于牙周膜干細胞、骨髓間充質(zhì)干細胞、根尖周炎或根尖周膿腫中發(fā)現(xiàn)的炎性根尖周祖細胞，以及在根尖區(qū)未壞死的牙髓干細胞[38]。經(jīng)典的牙髓血運重建術(shù)是將新鮮血液引入根管內(nèi)形成血凝塊，以提供干細胞所需的生長因子和支架[39]。但該方法可能出現(xiàn)出血量不足導致血凝塊形成較少、血液凝固時間較長導致冠方定位及封閉困難等問題，易造成干細胞支架丟失，影響治療效果。

自體血小板濃縮物的應(yīng)用為干細胞提供了更為理想的支架，它是由自體血液通過不同速率進行離心而獲得的富含多種生長因子的血液衍生材料[40]，其成分包括富血小板血漿（PRP）、富血小板纖維蛋白（PRF）、可注射富血小板纖維蛋白（i-PRF）等。PRP可在 8h 內(nèi)釋放大量生長因子[41]，但制備過程中需加入抗凝劑。PRF更易于制備，且不需要添加任何生物制劑，并可延長生長因子的作用時間[42]。PRP和PRF呈膠凍狀，無法有效充填至根管內(nèi)狹小區(qū)域。i-PRF是PRF的液體制劑，可以輕易地注射到根管內(nèi)并能充滿不規(guī)則的吸收腔隙及常規(guī)器械不易到達的區(qū)域，且纖維蛋白結(jié)構(gòu)更為疏松，是更為理想的干細胞支架材料[43]

牙髓血運重建技術(shù)可以使牙內(nèi)吸收區(qū)的根管壁增厚，從而使吸收腔隙減小，增強剩余牙體組織的抗折能力。研究表明，在對牙髓壞死的動物成熟牙進行牙髓血運重建后，其根管內(nèi)形成的均為相似的牙骨質(zhì)樣、骨樣結(jié)締組織[44]?？梢酝茰y牙內(nèi)吸收經(jīng)牙髓血運重建治療后，根管壁的增厚也是由以上結(jié)締組織沉積導致。雖然再生組織并不是真正的牙本質(zhì)，但其與根管壁剩余牙本質(zhì)貼合緊密且強度較高，因此牙髓血運重建技術(shù)不失為一種治療牙內(nèi)吸收的新技術(shù)。近年來國內(nèi)外學者已經(jīng)開展了相關(guān)臨床研究，并取得了較理想效果[45-48]，但目前相關(guān)治療的成功率并無明確報道。

5小結(jié)

牙內(nèi)吸收發(fā)病率低且不易被察覺，給臨床診斷和治療帶來了極大挑戰(zhàn)。CBCT雖大幅提升了牙內(nèi)吸收的檢出率，但牙內(nèi)表面吸收仍不易被發(fā)現(xiàn)。在牙內(nèi)吸收的治療上，EasyClean、PIPS、SWEEPS等新器械設(shè)備的應(yīng)用有效提高了吸收腔隙的清理效率，Bio-CSealer、Bio-CRepair等新型生物陶瓷材料為吸收腔隙的充填提供了新思路，同時硅酸鈣基生物陶瓷材料還能修補根管穿孔并有效提升剩余牙體組織的抗折能力。牙髓血運重建術(shù)作為一種新興的治療手段，在減小吸收腔隙和強化剩余牙體組織等方面比常規(guī)治療方法具有明顯優(yōu)勢，但目前缺乏該治療方法的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，其是否能作為牙內(nèi)吸收的常規(guī)治療方法還有待商榷。雖然一系列新技術(shù)新材料的研發(fā)應(yīng)用提升了牙內(nèi)吸收患牙的保存率，但對該病的預防和早期診斷仍是重中之重，期待在未來有更加精準的影像學技術(shù)應(yīng)用到牙內(nèi)吸收的診斷中。

作者聲明：徐文凱、梁廣智參與了研究設(shè)計；徐文凱、梁廣智、朱靖、黃朝陽參與了論文的寫作和修改。所有作者均閱讀并同意發(fā)表該論文，且均聲明不存在利益沖突。

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（本文編輯范睿心厲建強）