基于內(nèi)經(jīng)陰陽理論探討亞急性甲狀腺炎的治療

[摘要] 亞急性甲狀腺炎是一種疼痛性甲狀腺炎。根據(jù)亞急性甲狀腺炎的臨床表現(xiàn)，其病機關(guān)鍵可歸納為“陰陽失衡”，即外感邪氣與機體正虛之間的相互作用導(dǎo)致機體陰陽平衡失調(diào)。亞急性甲狀腺炎的治療應(yīng)根據(jù)疾病發(fā)展階段、陰陽之變化趨勢分期辨治。甲狀腺毒癥階段，陽盛陰衰，治宜清熱祛邪；甲狀腺功能減退期，陰盛陽衰，治宜溫扶心腎之陽；甲狀腺功能恢復(fù)期，病理狀態(tài)陰陽平衡，治宜補益陰陽，扶正固表。本文以陰陽為綱領(lǐng)，從發(fā)病機制和傳變規(guī)律出發(fā)，闡述亞急性甲狀腺炎與陰陽理論的關(guān)系，為該疾病的辨證論治提供新思路。

[關(guān)鍵詞] 亞急性甲狀腺炎；中醫(yī)；陰陽失衡；陰陽理論

[中圖分類號] R22；R581.4" """"[文獻標(biāo)識碼] A """""[DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2025.21.025

亞急性甲狀腺炎（subacute thyroiditis，SAT）又稱為亞急性肉芽腫性甲狀腺炎、De Quervain’s甲狀腺炎，是一種自限性、疼痛性、炎癥性甲狀腺疾病，其具體發(fā)病機制尚未明確^[1-2]。SAT的臨床癥狀包括頸部疼痛和全身癥狀。SAT以對癥治療為主，常用藥物為非甾體抗炎藥和糖皮質(zhì)激素等^[3]。西醫(yī)治療存在患者依從性差、部分患者自行停用糖皮質(zhì)激素出現(xiàn)反跳，或部分患者依賴藥物以致難以停藥等不良現(xiàn)象。目前急需尋找治療SAT的新方案，旨在減輕患者疼痛，防止病情復(fù)發(fā)。研究表明采用中醫(yī)辨證論治可減輕患者的疼痛，減少水腫、乏力、納差等臨床表現(xiàn)，縮短患者病程，降低復(fù)發(fā)率^[4]。眾多臨床研究及專家效驗發(fā)現(xiàn)，SAT的中醫(yī)發(fā)病機制為陰陽失衡，治療總則為平衡陰陽。

1" 陰陽理論起源

陰陽理論是古代哲學(xué)范疇概念，最早源于《易經(jīng)》八卦和六十四卦，是中國古代的世界觀和方法論^[5]。莊子曾用“易道以陰陽”概括易經(jīng)與陰陽的關(guān)系。以陰陽學(xué)說為基礎(chǔ)，廣泛聯(lián)系自然界和人體生理、病理許多現(xiàn)象，論證陰陽相互消長、相輔相成的規(guī)律，指導(dǎo)人們對疾病的認(rèn)識、診斷、治療，使機體達到平衡^[6]。至《黃帝內(nèi)經(jīng)》形成中醫(yī)的陰陽學(xué)說^[7]?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》提出“治病必求于本”?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗窂娬{(diào)“謹(jǐn)察陰陽所在而調(diào)之，以平為期”。《內(nèi)經(jīng)》為中醫(yī)學(xué)奠基之作，對現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)的發(fā)展產(chǎn)生深遠影響。張介賓論述疾病的理論依據(jù)來自內(nèi)經(jīng)，而清代醫(yī)家張璐受薛己、張介賓的影響，多從《薛氏醫(yī)案》和《景岳全書》遣方用藥；馬則儀對張璐的學(xué)術(shù)思想頗有研究，在臨床中偏于甘溫補中、益氣扶陽^[8]。扶陽學(xué)派吳佩衡認(rèn)為“識病之要在于識證，識證之要在于明辨陰陽，唯辨證確鑿，方能對癥下藥，得心應(yīng)用”。據(jù)此不難看出，眾多醫(yī)家的理論都有“陰陽”的體現(xiàn)。疾病的發(fā)生，從根本來說是陰陽的相對平衡被破壞、出現(xiàn)盛衰的結(jié)果，診治疾病需明辨陰陽，在治療時宜恢復(fù)“陰平陽秘”的狀態(tài)。

2" SAT與中醫(yī)理論

甲狀腺疾病在古代文獻中多被歸為“癭痛”“癭癰”“癭瘤”等，SAT在中醫(yī)學(xué)中沒有具體的名稱?！吨T病源候論》^[9]記載“恚氣結(jié)成癭者，但垂核捶捶，無脈也；飲沙水成癭者，有核無根，浮動在皮中。又云有三種癭：有血癭，可破之；有肉癭，可割之；有氣癭，可具針之”。認(rèn)為癭病的發(fā)生與水土和情志相關(guān)，將“癭病”分為陰陽。血肉者陰也，故血癭和肉癭均為陰??；氣者無形，故氣癭為陰陽同病。

SAT的病因與多種病毒相關(guān)，在病毒感染后1～3周可出現(xiàn)肌肉酸痛、疲勞、倦怠、咽痛等上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀，部分還伴有頸部淋巴結(jié)腫大。機體正氣虧虛，外邪趁機入侵，“內(nèi)外合邪”致機體陰陽平衡被破壞從而致病?！端貑枴そ?jīng)脈別論》指出“故春夏秋冬，四時陰陽，生病起于過用，此為常也”。自然氣候變化、人體正常生活行動，正常情況下無論飲食起居還是勞作、情志等均對人體無傷害；但如果沒有節(jié)制，超過機體自我協(xié)調(diào)和適應(yīng)能力，便會損傷陰陽氣血，影響臟腑功能，成為疾病發(fā)生的常見原因?，F(xiàn)代醫(yī)家根據(jù)古籍論述和臨床實踐，各自形成特色診療思路。張學(xué)文從溫毒辨治，早期和中期毒熱之邪耗氣傷津，以解毒為要；后期虛實夾雜，多用扶正祛邪之法^[10]。單心覺等^[11]將SAT病機歸屬于內(nèi)毒蓄損，多用解毒、固護脾胃之法。劉偉等^[12]從未病先防、既病防變、瘥后預(yù)防層面用治未病思想防治SAT。林蘭提出“助肝疏泄，助腎生陽”為甲狀腺的生理功能，女子以肝為先天，過度情志活動導(dǎo)致氣機失調(diào)，肝臟失于疏泄，進而導(dǎo)致甲狀腺功能受損，這也是女性SAT發(fā)病率高于男性的一大原因^[13]。眾多診治方法中提及“從溫毒辨治”“從內(nèi)毒論治”“用治未病思想防治”“從肝腎論治”，但少有從陰陽整體論治。SAT起病常表現(xiàn)為怕熱、多汗、皮膚潮濕、咽痛、心悸、乏力和體質(zhì)量減輕；中期SAT患者甲狀腺功能減退，常出現(xiàn)疲乏、行動遲緩、嗜睡、記憶力明顯減退、注意力不集中等癥狀；末期SAT則表現(xiàn)為疲乏無力的恢復(fù)狀態(tài)或疾病不愈的遷延狀態(tài)。從SAT的臨床表現(xiàn)看出，疾病的轉(zhuǎn)變過程就是陰陽盛衰的轉(zhuǎn)變過程。故從陰陽整體論治，以陰陽失衡為其核心病機。

3" SAT辨治

SAT的總體病機包括內(nèi)外合邪和陰陽失衡，參考西醫(yī)SAT分期，運用陰陽辨證分期治療，主要治則為清熱祛邪、平衡陰陽和扶正固表。

3.1" 甲狀腺毒癥期（陽盛陰衰）

西醫(yī)將初期SAT稱為甲狀腺毒癥階段。甲狀腺濾泡破壞導(dǎo)致甲狀腺素一過性釋放入血，而放射性碘攝取率降低，呈典型的分離現(xiàn)象；其高代謝的癥狀總屬于中醫(yī)陽盛陰衰之證。SAT的陽盛陰衰是陽氣亢盛導(dǎo)致陰氣的相對衰弱，而不是陰氣被損害的陰氣衰竭。SAT的發(fā)病是以頸部疼痛為突出表現(xiàn)的一系列病癥，包含疼痛、低熱、多汗、手顫、食欲亢進、煩躁易怒等。“陽盛則熱”，早期外邪侵襲，停留于頸部，故頸部疼痛明顯，陽氣與外邪搏結(jié)于皮膚，故出現(xiàn)低熱與多汗；陰虛難以濡養(yǎng)肢體筋脈，故出現(xiàn)手顫；胃陽亢盛則出現(xiàn)食欲亢進；肝體陰而用陽，陽氣過亢致肝氣實則煩躁易怒。在甲狀腺毒癥前期，無論有無外邪侵襲，甲狀腺素一過性釋放入血時都屬于“邪”的侵襲。馬玲等^[14]認(rèn)為SAT乃熱毒之邪侵襲甲狀腺所導(dǎo)致的一種炎癥反應(yīng)，故治療多用“清法”。何其函等^[15]認(rèn)為SAT的發(fā)病機制是溫邪從口鼻或皮毛入侵，出現(xiàn)發(fā)熱、咽喉腫痛等熱象，治以白虎湯等辛涼之劑。

甲狀腺毒癥階段，高代謝癥狀為“陽”證，治陽可用“陰”法對抗，即內(nèi)經(jīng)的“實則瀉之”，旨在清熱祛邪。治療時可選用銀翹散作為基礎(chǔ)方。目前已有銀翹散治療SAT的相關(guān)研究報道。李長輝^[16]研究發(fā)現(xiàn)SAT主要為外感風(fēng)熱邪毒，痰火瘀毒結(jié)于癭囊而成，應(yīng)用銀翹散加減與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合治療效果顯著。銀翹解毒湯作為銀翹散變方聯(lián)合治療SAT可改善甲狀腺功能，減少不良反應(yīng)^[17]。孫貽安根據(jù)SAT的臨床表現(xiàn)，將其分為早期、中期、晚期，認(rèn)為SAT早期多為風(fēng)熱痰凝證，治療予連翹散堅湯^[18]。銀翹散中銀花、連翹辛涼解表、清熱解毒；薄荷、牛蒡子清利頭目、解毒利咽；荊芥、淡豆豉解表散邪；蘆根、淡竹葉清熱生津；桔梗宣肅肺氣；甘草調(diào)和藥性。此方為辛涼平劑，既可減輕患者發(fā)熱、疼痛等癥狀，也不至于過度損傷患者陽氣?，F(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)研究表明金銀花–連翹藥對中的木脂素類成分有抗氧化、抗病毒的藥理活性，可用于鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛^[19]。在臨床應(yīng)用中，可根據(jù)患者情況適當(dāng)加減：發(fā)熱明顯者加石膏、大青葉；情緒煩躁者加柴胡、梔子；頸腫者加夏枯草、土貝母；病邪日久可加丹皮、赤芍等血分藥物。甲狀腺毒癥階段后期，患者發(fā)熱癥狀明顯減輕，但依然存在低熱、不耐熱、心動過速、食欲亢進等陽氣亢盛之表現(xiàn)。SAT初期，人體充分調(diào)動機體陽氣，不斷產(chǎn)熱、散熱、出汗，進而損傷陽氣。對陰陽的運用要順應(yīng)四季“春生夏長，秋收冬藏”，在疾病中縱觀全程，防止陰陽亡失。甲狀腺毒癥階段前期選用銀翹散等清熱藥物，辛涼透表、清熱解毒，可減輕患者發(fā)熱癥狀，減少汗液流失，即減輕陽氣丟失。甲狀腺毒癥階段后期不可過用寒涼，過汗傷陽，極寒亦傷陽。

3.2" 甲狀腺功能減退期（陰盛陽衰）

甲狀腺功能減退期的機制為初期甲狀腺細(xì)胞被破壞，產(chǎn)生的甲狀腺激素隨病情進展無法滿足機體所需，表現(xiàn)為促甲狀腺激素代償升高。“陰盛則寒”主要表現(xiàn)為畏寒、怕冷、乏力、嗜睡、記憶力明顯減退、手足腫脹和女性月經(jīng)紊亂等陰盛陽衰的癥狀。趙翠芳^[20]認(rèn)為病程前期陽熱亢進，“壯火食氣”，使脾陽不振、水濕痰飲內(nèi)停，出現(xiàn)“陰證”，總體病因責(zé)之于陽。甲狀腺毒癥階段，患者出現(xiàn)發(fā)熱、出汗，過汗傷陽，腎陽不足，命門火衰，出現(xiàn)甲狀腺功能減退癥。腎命火衰，火不生土，土不治水反為所侮，脾陽受傷，則脾腎陽氣俱傷，表現(xiàn)為食欲不振、下肢水腫、大便秘結(jié)、完谷不化等；陽虛及氣，氣虛則乏力、倦怠、肢體沉重^[21]。《醫(yī)理真?zhèn)鳌?sup>[22]記載“陽者，陰之主也，陽氣流通，陰氣無滯，陽氣不足，稍有阻滯，百病叢生”。陽者屬升、屬動，陰者精血津液也，陽氣可溫煦推動精血津液的正常輸布運行，若陽化不足則溫煦推動無力，致疾病發(fā)生。用吳佩衡辨識三陰證十六字訣“身重惡寒，目瞑嗜臥，聲低息短，少氣懶言”方可辨識甲狀腺功能減退癥屬三陰癥，故治療時宜“虛則補之”，選用扶陽學(xué)派之法，溫扶先天心腎之陽，使陽復(fù)陰退，克敵制勝。選方時以附子為君藥，溫中扶陽，散寒除濕；肉桂引火歸元；干姜溫中散寒；甘草調(diào)和諸藥，組成大回陽飲，意為四逆湯加肉桂。

3.3" 甲狀腺功能恢復(fù)期（陰陽平衡）

甲狀腺功能恢復(fù)期指紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白等基本恢復(fù)正常水平?；颊呒谞钕倌[痛消失，偶伴有乏力體倦、氣短懶言、舌淡紅、苔薄白、脈沉細(xì)等無明顯陰陽偏頗之癥狀。甲狀腺功能恢復(fù)期可長達6～12個月，用藥得當(dāng)可縮短病程?！瓣幷?，藏精而起亟也；陽者，衛(wèi)外而為固也”。陰陽相互依存，陰損及陽，陽損及陰。SAT前期“壯火食氣”，過汗傷陽，導(dǎo)致中期陰盛、寒濕內(nèi)停，久則陰陽兩虛；后期陰陽衰竭，正氣不足，若復(fù)外邪，邪氣留戀不去，易致疾病反復(fù)。岳仁宋認(rèn)為SAT后期治療宜透達氣機，扶正固本，選用黃芪、生曬參、白術(shù)等扶正固本^[23]?；謴?fù)期治療以益氣養(yǎng)陰、扶正固本為主，方選生脈散加減。方中人參、麥冬、五味子三藥合用平補元氣、養(yǎng)陰生津；陽虛者加用小劑量升麻以升陽舉陷^[24]；若陽虛重者加用附子、干姜；兼氣虛者加用黃芪、白術(shù)；兼血虛加用當(dāng)歸、阿膠。臨床根據(jù)患者病情結(jié)合脈證靈活加減，總體不離“善補陽者，必于陰中求陽，善補陰者，必于陽中求陰”。現(xiàn)代研究認(rèn)為，生脈散具有抗炎、提高機體免疫力的作用，可有效緩解SAT恢復(fù)期心悸、口干口渴、汗出、疲倦等不適癥狀^[25]。

3.4" 持續(xù)性甲狀腺功能減退癥

部分患者在經(jīng)歷甲狀腺功能恢復(fù)期后，甲狀腺功能難以恢復(fù)正常，遺留持續(xù)性甲減。陽病易治，陰病難療，持續(xù)性甲狀腺功能減退癥患者陽虛陰寒，素體已虛，陰寒凝結(jié)，疾病難治。病陰者屬沉降、向下。在甲狀腺功能減退癥中，促甲狀腺激素水平的升高與抑郁癥的發(fā)生密切相關(guān)^[26]。情緒多為甲狀腺疾病之病因，甲減中醫(yī)多責(zé)之于肝。“肝氣虛則恐，實則怒”，肝之疏泄功能亦有賴陽氣之溫煦。陽虛導(dǎo)致肝升發(fā)與條達功能不足，因虛致郁，使患者出現(xiàn)情志抑郁、倦怠少動之癥^[27]。肝郁乘脾，脾虛濕滯，久則五臟陽氣皆衰導(dǎo)致疾病難愈。最后形成永久性甲減。故甲狀腺功能恢復(fù)期的治療尤為重要，既需扶正固本，還需防陰邪深入，防止形成永久性甲減。一旦形成永久性加減，多采用甲狀腺激素替代治療，多數(shù)患者可從中獲益，但常需終生服藥^[28-29]。

4" SAT日常調(diào)護

甲狀腺疾病的發(fā)生與飲食、情緒、地域、環(huán)境密切相關(guān)。中醫(yī)強調(diào)藥食同源，動則生陽。除藥物治療外，適當(dāng)?shù)娘嬍臣斑\動調(diào)理可提高療效。甲狀腺毒癥階段，飲食調(diào)理的原則是 “三高二補一限”，即攝入高蛋白、高熱量、高維生素，補充鈣、磷，限制含碘食物的攝入，避免劇烈運動^[30]?！动冡t(yī)大全》中四海舒郁湯加富含碘的海帶，可見中醫(yī)藥食同源起源之早。甲狀腺功能減退期及恢復(fù)期患者則因代謝減慢，需忌食辛辣刺激和油膩之品，避免造成胃腸負(fù)擔(dān)。治愈后避風(fēng)寒、調(diào)情志，生活規(guī)律，勞逸結(jié)合，積極消除SAT誘因，預(yù)防復(fù)發(fā)^[31]。

5" 小結(jié)

現(xiàn)今人們生活壓力大，甲狀腺疾病頻發(fā)。SAT為內(nèi)分泌常見疾病，中醫(yī)具有獨特治療優(yōu)勢。以內(nèi)經(jīng)陰陽理論為指導(dǎo)，以西醫(yī)分期為基準(zhǔn)，根據(jù)陰陽變化將SAT分為3階段，分別佐以清熱解毒、平衡陰陽和扶正固表等治法。治療時宜固護正氣，不可妄用祛邪之藥。如葉天士顧護陽氣之法“法應(yīng)清涼，然到十分之六七，即不可過于寒涼，恐成功反棄”^[32]。用銀翹散既防甲狀腺毒癥階段過汗傷陽，也防苦寒傷陽。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2025–02–13）

（修回日期：2025–07–10）