帥燾主任運用桔梗治療咳嗽經(jīng)驗

中圖分類號：R256.11 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1007－2349（2025）07-0011-04

帥燾主任醫(yī)師是云南省第一批名中醫(yī)，國家級名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，從事臨床、科研、教學(xué)70余載，對于咳嗽的治療帥老臨證經(jīng)驗十分豐富，尤其善用桔梗的“諸藥舟楫”性能靈活配伍，取得良好療效[1-2]。桔梗首載于《神農(nóng)本草經(jīng)》[3]：“味辛微溫。主胸脅痛如刀刺，腹?jié)M腸鳴幽幽;驚恐悸氣。\"2020 年版《中華人民共和國藥典》[4]記載桔梗為：“性味苦、辛，平，歸肺經(jīng)，具有宣肺，利咽，祛痰，排膿功效?！蹦壳皬慕酃Ｖ蟹蛛x鑒定得到化學(xué)成分有：三萜皂苷類、黃酮類、酚類、甾醇類、多糖類、聚炔類等百余種，其中主要為三萜皂昔類化合物?，F(xiàn)代實驗證明桔梗具有祛痰鎮(zhèn)咳、抗炎、抗肥胖、降血糖、降血脂、抗腫瘤及保肝等藥理作用[5]

筆者有幸跟隨帥老侍診學(xué)習(xí)，并收集整理分析了診斷為“咳嗽”有效病例311例，處方311首。從這些病例的診療思路可以看出，帥燾主任認(rèn)為雖然《黃帝內(nèi)經(jīng)》有“五臟六腑皆令人咳”的論述，但究其原因不外乎肺的宣發(fā)和肅降功能受到影響所致，其最根本病機為邪犯于肺，肺失宣肅，肺氣上逆而咳嗽。桔梗有“諸藥舟楫”之稱[，既能載諸藥上行，又能引苦泄峻下，帥燾主任治療咳嗽方劑中桔梗出現(xiàn)頻率較高，常與甘草、前胡等藥配伍而獲良效，現(xiàn)將其臨床經(jīng)驗闡釋如下。

1歷代醫(yī)家對桔梗為“諸藥舟楫”的認(rèn)識

桔梗被譽為“舟楫之劑”，這一說法最早源于金代醫(yī)家張元素。他指出：“桔梗能清肺、利咽，因其色白，故為肺經(jīng)引經(jīng)藥。與甘草配伍使用，猶如舟楫載物，能將藥效引至胸中至高之處。若需將苦寒峻下之藥引至胸中發(fā)揮作用，須借助辛甘之劑升提藥性。正如鐵石入江，非舟楫不能承載，因此諸藥若配伍桔梗，則藥性不致下沉?！边@一論述形象地闡釋了桔梗在方劑中引導(dǎo)藥效上行的獨特作用，強調(diào)了其在調(diào)和氣機、引藥上行方面的重要性。元代朱震亨《本草衍義補遺》謂其：“能開提氣血，氣藥中宜用之。桔梗能載諸藥不能下沉，為舟楫之劑耳”，“干咳嗽，乃痰火之氣郁在肺中，宜苦梗以開之”。明·倪朱謨《本草匯言》記載：“桔梗，主利肺氣、通咽膈、寬中理氣、開郁行痰之藥也。凡咳嗽痰喘非此不除，以其有順氣豁痰之功；干咳嗽乃痰火之邪，郁在肺中，宜桔梗以開之?！?/p>

清代黃宮繡[8認(rèn)為桔梗既能引諸藥上行，又能降氣?！侗静萸笳妗氛撌觯骸跋甸_提肺氣之圣藥，可為諸藥舟楫，載之上浮，能引苦泄峻下之劑至于至高之處。

俾清氣得升，則濁氣自降，降氣之說，理根于此?！睆埳嚼自凇侗静菡x》中對桔梗詮釋說：“胸脅痛如刀刺者，即氣滯寒凝，或飲邪阻塞之胸痹證，桔梗辛溫，宣通陽氣，故能通痹止痛。腹?jié)M腸鳴，皆寒滯中下，脾陽不振；驚恐悖氣，則寒凌于上，心陽不宣，而桔梗皆能治之，則固振動陽氣，疏通郁室，合上、中、下三焦而統(tǒng)治之要藥也。\"丁甘仁在《藥性輯要》中提到：“桔梗為舟楫之劑，引諸藥上至高之分以成功，肺經(jīng)要藥也。風(fēng)癥、郁癥、肺癥皆不可缺?！?/p>

桔梗性平偏溫可推演它的藥性在升降浮沉方面總體是以升浮之性為主；桔梗味辛苦，辛散苦泄，辛則宣則散，苦則降則泄，提示其具有升浮之性亦具有一定的沉降之性[10-I]。配伍方面桔梗具有宣發(fā)肺氣、引藥上行的功能，猶如舟楫般引導(dǎo)藥效直達(dá)上焦，對胸脅部位有寬胸理氣、定氣安神的作用。它通過升宣肺氣，維持肺的宣發(fā)與肅降功能，進(jìn)而通調(diào)水道，使清氣上升而濁氣下降，通利三焦，達(dá)到調(diào)節(jié)全身氣機升降的效果。在中焦脾胃和下焦腸腑，桔梗能溫中升陽，澀腸止瀉，緩解腸鳴腹痛。

2帥燾主任治療咳嗽方劑中，桔梗配伍特色

2.1 桔梗配伍甘草 桔梗配伍甘草在臨床上應(yīng)用較為廣泛，桔梗味苦而辛，辛散苦瀉，故能開宣肺氣，善于止咳，無論屬寒屬熱皆可應(yīng)用。張仲景《傷寒論》中桔梗湯，僅由桔梗、甘草2味藥組成[12]。桔梗湯主“咽痛”，是少陰邪熱循經(jīng)上攻所致，此處桔梗利咽止痛，甘草生用清熱解毒，兩藥相伍，可療少陰客熱咽痛重癥，且桔梗主人肺經(jīng)以宣肺祛痰，與生甘草相伍共奏排膿解毒之功。桔梗、甘草配伍常用于治療咳吐膿血和濁痰的肺癰。肺癰的形成主要與熱毒積聚、痰凝血瘀、氣血阻滯相關(guān)。桔梗味苦，能夠清熱散結(jié)；味辛，具有宣肺利氣、化痰排膿的功效。與甘草配伍，甘草的解毒作用增強了桔梗湯的整體療效，使其成為治療肺癰、解毒排膿的重要方劑。張元素說：“桔梗清宣肺氣，利咽喉，色白，為肺之引經(jīng)藥，與甘草相配，為舟楫之劑。”

帥燾主任認(rèn)為外感咳嗽是六淫之邪從肌膚或口鼻侵入，首犯經(jīng)絡(luò)，致頭身疼痛，繼而深人到肺，影響肺氣的升降，使肺不能正常肅降，肺氣上逆而產(chǎn)生咳嗽。桔梗質(zhì)輕性浮，能開宣肺氣，化痰利氣，浮而治上，清肺利咽，引藥上行；甘草甘平，歸十二經(jīng)，生用能清熱瀉火、解毒排膿。桔梗得甘草之力，則清熱解毒，排膿消癰之效著；甘草得桔梗之引，則清熱宣肺、利咽解毒之效佳。無論是外感風(fēng)寒或者風(fēng)熱之邪，都可以桔梗配伍甘草，二藥配伍，相得益彰，甘草以其瀉火解毒之效，針對病因施治，而桔梗則以其宣通肺氣之功，排膿祛痰，二者相輔相成，既治標(biāo)又治本。在帥燾主任治療咳嗽的311首處方中，桔梗配甘草藥對應(yīng)用廣泛，涵蓋的處方有285首，可見帥老治療咳嗽理方時注重“桔梗配甘草行使舟楫之職，載藥上行于胸中”[13] C

2.2桔梗配伍前胡前胡其性辛微寒味苦，既能化痰濁降肺氣、又能清熱疏風(fēng)。一方面，它能疏風(fēng)解表、清熱化痰，可治療風(fēng)熱感冒、痰多咳嗽、呼吸急促等癥狀；另一方面，它還能降肺氣化痰濁，用于治療痰熱壅肺咳嗽、咯痰黃稠、胸膈滿悶、嘔吐呃逆等癥?！睹t(yī)別錄》記載“前胡治痰滿，胸脅痞悶，心腹結(jié)氣，頭痛，去痰實，下氣。治傷寒熱，推陳致新，明目，益精等”。李時珍說：“前胡長于下氣，故能治痰熱喘嗽、痞膈嘔逆諸疾，氣下則火降，痰亦降矣，所以有推陳致新之績，為痰氣要藥。\"桔梗配伍前胡，桔梗宣肺利咽，祛痰排膿，性主宣發(fā)；前胡疏散風(fēng)熱，降氣化痰，性主降。二藥配對，一宣一降，以成宣降肺氣之功[14]

帥燾主任認(rèn)為邪襲肺衛(wèi)，經(jīng)用宣法，多可邪解咳平，但亦有表證已除，咳逆未止，甚則肺脹胸滿，喘嗽多痰，氣急上涌，咳嗆頻作，此時方劑中用桔梗配伍前胡，桔梗助前胡宣肺祛痰而利咽，前胡降泄肺氣，桔梗上浮主開泄，開宣肺氣，使肺氣得宣，二藥一升一降，以泄肺邪。同時應(yīng)注意桔梗性平，前胡微寒，均為清化熱痰藥，宜用于熱痰及外感風(fēng)熱之咳嗽，對于寒痰及外感風(fēng)寒之咳嗽則不用或者配伍溫化寒痰及辛溫解表藥物使用。

2.3桔梗配伍杏仁桔梗與杏仁是中醫(yī)治療肺病的經(jīng)典藥對，長于化痰止咳、調(diào)理氣機。比如，《景岳全書》里有桔梗香仁煎、《溫病條辨》里有杏蘇散，這些名方都體現(xiàn)了這一配伍特點。桔梗長于升提肺氣，杏仁則善于肅降肺氣，二者相輔相成，宣肺化痰的同時又可降氣止咳平喘。桔梗還能祛痰排膿，是治療肺癰咳吐膿血之癥的常選之品[15] 。

對于外感咳嗽痰多者，帥燾主任理方時常用桔梗-杏仁藥對，桔梗宣肺化痰，宣通肺氣，杏仁降氣平喘化痰驅(qū)濁，二藥相配，協(xié)同為用，宣降肺氣，祛痰止咳之功增強。

2.4桔梗配伍紫菀紫菀性辛溫味苦，歸肺經(jīng)。辛散苦降，溫潤不燥，專入肺經(jīng)。善潤肺下氣、化痰止咳，凡咳嗽無論外感、內(nèi)傷皆可選用。《本經(jīng)》記載：“主咳逆上氣，胸中寒熱結(jié)氣。”《名醫(yī)別錄》記載：“療咳唾膿血，止喘悸?！薄侗静菡x》記載：“紫菀柔潤有余，雖曰苦辛而溫，非燥烈可比，專能開泄肺郁，定喘降逆，宣通室滯。”紫菀治咳嗽，無論外感內(nèi)傷，寒熱虛實，皆可應(yīng)用，以肺氣壅塞、咳嗽有痰者用之最宜。桔梗與紫菀配合使用，可有效改善肺氣不暢、三焦阻滯的癥狀，共奏宣肺調(diào)脾，疏利全身氣機之功效[16]

昆明地區(qū)的咳嗽以肺熱或燥咳多見，治療應(yīng)清肺、潤燥，佐以養(yǎng)陰、止咳。紫菀溫潤不燥，帥燾主任在治療咳嗽方劑中常用桔梗配伍紫菀，共奏宣降肺氣、潤肺止咳之功，對外感咳嗽肺氣失宣者喜用二藥配對，也取二藥宣肺氣舒展脾胃氣化之功，開上達(dá)下，調(diào)理脾肺氣機，使其升降復(fù)常。

2.5桔梗配伍黃芩黃芩性味苦寒，苦能燥濕，寒可清熱，為上焦?jié)駸嵋?。《醫(yī)學(xué)啟源》言“黃芩，治肺中濕熱，療上熱目中腫赤，瘀血壅盛，必用之藥”。桔梗黃芩是中醫(yī)藥中常用的一對藥材配伍，被廣泛用于治療呼吸系統(tǒng)疾病。桔梗和黃芩都具有清熱解毒、化痰止咳的功效，二者配伍使用能夠相互增強療效，對于咳嗽、咳痰、氣喘等癥狀有顯著的治療作用。桔梗具有宣肺平喘的作用，而黃芩則能夠清熱解毒，消炎正咳。二者配伍使用，不僅可以改善呼吸道感染引起的咳嗽、咳痰等癥狀，還可以預(yù)防并緩解氣喘的發(fā)作，對于肺熱、痰濕壅盛、咳嗽喘促等病癥有顯著的療效[17]

因肺為嬌臟，居上焦，故用藥宜選輕靈之品，所謂“治上焦如羽，非輕不舉”。外感之邪致肺氣閉塞，肺熱內(nèi)盛，蘊熱成毒，經(jīng)久不宣，必入里化熱，而見口渴，痰黃粘稠難咯，當(dāng)予清熱宣肺，化痰利咽。帥燾主任常選桔梗配黃芩以清肺瀉熱，止咳平喘。黃芩能瀉上焦肺火，清腸中濕熱，以達(dá)清熱不可過于苦寒，避免藥物性味之偏而傷肺。

2.6關(guān)于桔梗的用量帥老認(rèn)為咳嗽之所以發(fā)生，其主要機理是肺的宣發(fā)和肅降功能失調(diào)所致，故治療重點是調(diào)節(jié)肺氣的升降平衡。桔梗其性偏辛味苦，其功能以升散為主，帥老用桔梗治療咳嗽不僅要考慮合理搭配相應(yīng)藥物，還常根據(jù)辨證結(jié)果仔細(xì)斟酌用量，比如，全方要體現(xiàn)以升為主的治療效果時桔梗的用量就要相對偏大（1劑藥服兩天的常用量 12g 左右）；反之用量偏?。?劑藥服兩天的常用量 左右）。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，桔梗有增加呼吸道黏液分泌而達(dá)到祛痰的作用，同時桔梗也能刺激胃黏膜，引起惡心反應(yīng)，所以臨床應(yīng)用時劑量不宜太大。

3小結(jié)

帥老認(rèn)為中醫(yī)治病辨證是靈魂，根據(jù)虛實標(biāo)本的不同，綜合各種臨床證候表現(xiàn)，來研究疾病的病因、病機及發(fā)生、發(fā)展的規(guī)律，然后確定治療方法[18]。外感咳嗽主要是由于肺的宣發(fā)和肅降功能失常所致，根本病機是邪犯于肺，肺失宣肅，肺氣上逆而咳。治療時應(yīng)認(rèn)真分析“宣-降、散-斂\"兩對矛盾的主次，合理搭配“升-降、散-斂”屬性的藥物，使肺之宣發(fā)肅降功能回歸平衡，則咳嗽自愈。

桔梗不僅有祛痰的作用而且又有較好的止咳作用，所以咳嗽痰多不管寒熱虛實，也不管外感或者內(nèi)傷，都可以配伍使用。風(fēng)寒咳嗽痰多，配伍發(fā)散風(fēng)寒藥如麻黃、紫蘇等；風(fēng)熱咳嗽痰多，配伍桑葉、菊花、牛蒡子等。雖然虛證也用，沒有表證的也用，但是外感的咳痰多，是因為有肺氣郁閉，而桔梗有辛味，辛能夠宣散，所以它又是一個宣肺祛痰藥，外感咳嗽更適合。在荊防敗毒散、杏蘇散、桑菊飲這些常用的解表方中，都選用了桔梗。

帥老選擇桔梗為治療咳嗽的重要藥物，不僅是其具有祛痰止咳的作用，還因為它有“諸藥舟楫”之說，可以載藥直達(dá)上焦，直接作用于病位。臨床應(yīng)用時充分考慮其升散、宣發(fā)的特性，選擇適合的藥量，合理搭配其他藥物，使肺之宣發(fā)肅降趨于平衡則咳嗽自然可愈。

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（收稿日期：2025-01-09）