基于心下痞論治消化道腫瘤術(shù)后胃癱綜合征

【中圖分類號】R256.31 【文獻標(biāo)志碼】A 【文章編號】1007－8517（2025）12-0009-04

DOI：10. 3969/j. issn.1007 -8517. 2025.12. zgmzmjyyzz202512003

Abstract：Postsurgicalgastroparesis syndrome（PGS）isagastric motilitydisorder mainlycharacterizedbynon-mechanicalobstructivegastricptancedde.IspatogenesistillucleaanditslinicalfcacydprogosisetsatifactoyaditionalChinese medicinebelievesthatpatientswithdigestivetracttumorshavethespleenandstomachqideficiency，thespleenand stomacharedamagedafteroperation，andtheqimovementisdisordered，whichleadstothedisease.Thediseaseislocatedinthe spleen，withmixedcoldndeatandphlegmdampesandbloodstasis.Thepathogeesisissimilartotatofthehypocardialuppie recordedintheJoualofColdDisease.ThispaperdiscusesthetheoreticalbasisoftraditioalChinesemedicinetreatmentfgastroparesis syndromeaftergastrointestinaltumoroperationfromclinicalsymptoms，tiologyandpathogenesis，summarizesthesyndroofhy pocardialmass，andexplainstheclinicalprescriptionandmedicatioofGSincombinationwithclinicalclasiccases，providingnew ideas for traditional Chinese medicine treatment of PGS.

Keywords：PostoperativeGastroparesisSyndrome；GlomusBelowtheHeart；BanxiaXiexinDecoction；Gastrointestinal Tumors；Glomus

消化道腫瘤術(shù)后胃癱綜合征（postsurgicalgas-troparesissyndrome，PGS）是發(fā)生于消化道術(shù)后的一種胃動力障礙性疾病，指無機械梗阻因素下出現(xiàn)的以胃排空障礙為典型特征的臨床綜合征[1]臨床多表現(xiàn)為早飽、進食后飽脹、嘔吐、惡心、食欲下降與大量胃液持續(xù)增加等。常繼發(fā)于胃癌根治術(shù)和胰十二指腸切除術(shù)后，是胃癌根治術(shù)后早期臨床副反應(yīng)之一[2]，其發(fā)病率最高達

11.5%^[3] ，已發(fā)展為腫瘤術(shù)后不可忽視的并發(fā)癥。目前醫(yī)學(xué)界對于PGS的具體發(fā)生機制尚無定論，有研究提示其發(fā)生與手術(shù)影響Cajal間質(zhì)細胞數(shù)量及交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)相關(guān)[4]，此外，腹腔并發(fā)癥、胃電活動傳導(dǎo)障礙、精神因素[5]、血糖水平、低蛋白血癥[6、術(shù)后胃腸激素紊亂也與術(shù)后胃癱綜合征的發(fā)生密切相關(guān)。

治療方面，西醫(yī)面對消化道PGS以減輕臨床癥狀，糾正營養(yǎng)不良，去除疾病誘因為原則積極改善癥狀、提高生活質(zhì)量。治療上以藥物治療為主，臨床常用促動力藥與止吐藥，如甲氧氯普胺、莫沙必利等，但其長期服用藥物敏感性降低、藥物毒副反應(yīng)等皆導(dǎo)致臨床療效不甚理想[8]。除此之外，胃腸減壓術(shù)、G-POEM等9非藥物療法也是術(shù)后胃癱綜合征的常見療法，但因患者痛苦較大而難以長時間實施。近年來，包括針灸、穴位貼敷、中藥口服等中醫(yī)療法因其副作用小、患者接受程度高，臨床行之有效而逐漸得到推廣。

術(shù)后胃癱綜合征在中醫(yī)范疇內(nèi)尚無明確病名，現(xiàn)代學(xué)者常據(jù)癥狀以“嘔吐”“腹脹”“痞滿”“食滯”等論治，其發(fā)病機制多與氣機失常，脾胃受損，絡(luò)脈損傷，升降失調(diào)相關(guān)?，F(xiàn)代醫(yī)家對于PGS的論治各有見解，如李秀云教授以“胃反”論治術(shù)后胃癱綜合征[10]，張永康教授認為飲證是術(shù)后胃癱不可忽視的發(fā)病因素，主張以調(diào)氣化飲法論治術(shù)后胃癱[；左明煥教授以“中焦為樞”為基礎(chǔ)論治術(shù)后胃癱，認為本病以中陽虛為本致使中焦樞機不利，以溫復(fù)中陽、恢復(fù)中焦氣機為治則[12]

1從心下痞論治PGS的理論基礎(chǔ)

中醫(yī)認為，腫瘤的發(fā)生與素體稟賦不足或年老體弱致使正氣虛弱有關(guān)，《諸病源候論》言：“凡脾胃不足，虛弱失調(diào)之人，多有積聚之病?！笨梢娖⑽覆蛔阒烁子蟹e聚之病，《醫(yī)宗金鑒·積聚》進一步提出“積之成也，正氣不足而后邪氣居之?！闭J為積聚的產(chǎn)生必以正氣不足為前提，因而腫瘤多為本虛標(biāo)實之證。

消化道腫瘤患者素體正氣虛，中州不調(diào)[13]若脾胃運化無力，津液失于輸布則化生為痰，《醫(yī)林繩墨》載：“積者，痰之積也”。痰滯于臟腑經(jīng)絡(luò)，阻滯氣機[14]。氣機郁滯日久則痰濕瘀毒內(nèi)生，停滯于最虛之處，進而發(fā)展為腫瘤[15]。腫瘤日久耗氣傷血，使氣虛益甚。外科手術(shù)作為腫瘤的首選治療方案，在延長患者生存期的同時亦為攻伐之法，其大傷元氣，使脾胃更虛，故其病為本虛標(biāo)實，因其脾胃虛弱，不得受納腐熟水谷，氣機升降失調(diào)而發(fā)。

《傷寒論》151條：“脈浮而緊，而復(fù)下之，緊反入里，則作痞，按之自濡，但氣痞耳?！泵}浮而緊，是為太陽傷寒，當(dāng)以桂枝湯、麻黃湯等劑發(fā)汗解表。然誤用下法重傷里氣，使中焦脾胃之氣受損，進而導(dǎo)致表里俱虛，表邪乘虛而入，故云“緊反入里”。邪結(jié)于心下，加之脾胃受損，升降不調(diào)，致使氣機滯塞，最終成心下痞證。心下痞為脾胃氣虛升降失調(diào)，中焦斡旋失司而成，本質(zhì)為氣機不暢，而非有形實邪阻滯，因而按之濡軟，故云“但氣痞耳”。

《傷寒論》149條：“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者柴胡證仍在者，復(fù)與柴胡湯，此雖下之，不為逆…若心下滿硬者，此為結(jié)胸也…但滿而不痛者，此為痞?！贝藯l論述了傷寒誤下傷及脾胃之氣后的三種轉(zhuǎn)歸，并闡述了脾胃本虛才是心下痞的前提。

結(jié)胸證多因其人素有水飲，誤下后致使邪熱內(nèi)陷，水熱互結(jié)心下所致。若無水飲等實邪，邪氣內(nèi)陷后多直接損傷脾胃之氣，脾胃升降失常，進而使寒熱錯雜于中焦，氣機痞塞，形成心下痞。若其人體健，正氣盛，胃氣不虛，則誤下后邪不內(nèi)陷或邪雖入里但不會傷及脾胃，不致疾病轉(zhuǎn)歸，故而柴胡證仍在，當(dāng)以小柴胡湯和解之。如黃元御《傷寒懸解》所言：“但滿而不痛者，此為里陰上逆，而為痞也宜半夏瀉心湯。”《注解傷寒論》中亦提到：“陰陽不交曰痞，必和其中。所謂中者，脾胃是也…”故而心下痞必不離脾虛。綜上所述可見素體脾胃虛弱是心下痞的前提。

綜上所述，心下痞為傷寒誤治致使脾胃虛弱，氣機失調(diào)致?。籔GS為腫瘤耗氣傷血，手術(shù)損傷脾胃所致脾胃虛弱，氣機壅滯而發(fā)，且二者都以脾胃虛弱為發(fā)病前提。有研究顯示PGS患者以虛實夾雜證為主，不同程度伴有脾、胃虛證，在實證中又以氣滯為主[16]，進一步證明了二者的相似。因此可認為PGS與心下痞在病機、病因、臨床癥狀等方面皆有相似，故可以心下痞證論治PGS。

2治法治則

《傷寒論》曰：“若心下滿而硬痛者，此為結(jié)胸也…但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯?！盤GS的病機與本證相似，多為寒熱錯雜，中焦不通，升降失常而致痞，故而可以同種方藥治療。二者皆以嘔吐、痞滿為主證，故以半夏為君?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》記載半夏：“主傷寒。寒熱，心下堅，下氣，咽喉腫痛，頭眩，胸脹?！逼湫孕?，善走散，故能開郁氣，消痞。散痞者必以辛為助，是以半夏之辛溫，干姜之辛熱為佐，故合干姜以溫中散寒?！蹲⒔鈧摗吩唬骸翱嘞热胄模钥嘈怪?；瀉心者，必以苦為主…”故取黃芩苦寒降氣，清熱和胃，故云“辛開苦降”。凡因病致心下痞者，其脾胃本虛，故方中加人參、大棗、甘草以顧護胃氣，助脾胃運化以復(fù)升降之能。

張迪等[17-18]研究顯示，半夏瀉心湯可以降低ICCs細胞自噬，調(diào)節(jié)Cajal間質(zhì)細胞數(shù)量，升高胃電主頻率，進而發(fā)揮促胃腸動力的作用。候言彬等[19]研究顯示，半夏瀉心湯有促進血清胃動素和5-HT水平升高，生長抑素水平下降的作用，進而有助于恢復(fù)胃腸動力，蔣鋒利等[2研究表明本方可以不同程度上促進胃腸平滑肌細胞的增殖，提高胃腸功能。此外，半夏瀉心湯在改善腫瘤微環(huán)境[21]，提高血清中胃動素水平[22]等方面能取得較好療效，在臨床、科研中進一步證明了其在消化道腫瘤術(shù)后胃癱綜合征治療中的地位。

由于術(shù)后胃癱的患者大多需禁食水，并持續(xù)胃腸減壓，常規(guī)使用中藥湯劑可能會加重胃腸道癥狀，難以配合治療，因此大多學(xué)者將湯劑分多次服用而非早晚分服。除此之外，以中醫(yī)外治法輔助治療能在彌補不足的基礎(chǔ)上增強治療效果。如黃裕新等[23]研究提示針刺足三里穴能對胃電活動產(chǎn)生促進作用，增強胃動力，亦有學(xué)者研究證實經(jīng)膏摩等皮膚外給藥方式可以延長給藥時間、降低毒副作用[24]，且穴位有加速藥物吸收的作用[25]，故臨床可以外治內(nèi)治法相結(jié)合治療PGS。

3驗案舉隅

周某，男，61歲，2024年3月12日主因“食管胃連接處惡性腫瘤術(shù)后3月，無法進食伴反酸2月”來診?，F(xiàn)病史：患者于2023年12月25日于我院（山西省腫瘤醫(yī)院）行“食管胃連接處惡性腫瘤切除 + 淋巴結(jié)清掃術(shù)”，術(shù)后病理示：賁門腺癌?；颊?024年1月無明顯誘因出現(xiàn)無法進食伴嘔吐癥狀，行腹部CT示： ① 有癌術(shù)后改變，請結(jié)合臨床評估； ② 前列腺增生伴鈣化灶。給予甲氧氯普胺片治療后未見明顯好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)患者為求進一步診治就診于我院。自發(fā)病以來，患者飲食、睡眠、精神差，心下滿悶、憋脹，腹脹拒按，按之軟，伴大便干，數(shù)日一行，腸鳴音0～1次/分，體重減輕約 4kg 。脈弦，舌色紅，苔黃厚。人院后行消化道造影顯示，造影劑殘留，胃蠕動波減弱，但造影劑可通過吻合口處，臨床確診為消化道腫瘤術(shù)后胃癱綜合征，入院后予以禁食留置胃管，行胃腸減壓，引流量約 600mL/24 小時，予甲氧氯普胺聯(lián)合中藥口服及膏摩治療。

西醫(yī)診斷：胃惡性腫瘤術(shù)后；術(shù)后胃癱綜合征。中醫(yī)診斷：心下痞（寒熱錯雜證）。給予半夏瀉心湯合大黃黃連瀉心湯加減，具體處方：半夏10g ，黃芩 12g ，黃連 12g ，大黃 ，人參 g_g ，大棗 12g ，炙甘草 12g ，干姜 6g ，生姜 12g ，麥冬 6g ，生地 3g₀Δ5 劑，每日1劑，水煎服，胃管注入， 200mL/d ，每次 30～50mL ，隔 ³h 服1次，以胃皖舒適，無惡心嘔吐為宜。

另給予中藥膏摩治療，處方如下：半夏 10g 黃芩 12g ，黃連 12g ，大黃 ，人參 g_g ，大棗12g，炙甘草 12g ，干姜 6g ，生姜 20g ，木香 10g 。操作方法：取2大匙中藥顆?；旌戏勰┤∵m量黃酒調(diào)糊加熱后涂抹于患者腹部，以右手沿臍周按摩，并點按中皖、天樞及關(guān)元穴，力量由輕到重以耐受為宜，每次持續(xù)20分鐘為宜，每日1次，起到調(diào)節(jié)消化系統(tǒng)功能，健脾益胃，理氣通腑的作用。

2024年3月16日，經(jīng)中藥口服聯(lián)合膏摩后，昨日胃腸減壓引流量減少至 350mL ，自訴服藥后，腹脹較前好轉(zhuǎn)，食欲較前改善，仍腹脹、腹痛、乏力，苔黃，咳吐白色粘痰、反酸，偶感腹部疼痛，舌紅苔薄黃，脈弦實。予首診方加瓦楞子 6g 、海蛤殼 6g ，黃連改為 ，大黃改為 6g ，生姜改為 15g ，7劑，服用方法同前。

2024年3月19日，患者夜間引流管脫落，拒絕繼續(xù)留管。2024年3月22日，患者自訴腹脹感較前好轉(zhuǎn)，偶反酸，每餐能進主食約 100g ，進食過多或食生冷后感腹脹、腹痛加重。大便不干，偶有稀溏，夜間偶感煩躁難以入睡，已3日未嘔吐，腸鳴音2～3次/分，舌尖紅苔薄，脈弦。予首診方去大黃、黃芩、生地、麥冬，5劑，服用方法同前，當(dāng)日復(fù)查腹部彩超，癥狀改善，盡劑后未繼續(xù)服藥。

按：患者老年男性，腫瘤屬早期，尚未大量耗傷氣血，但患者平素脾胃虛弱，加之術(shù)中金刃損傷脾胃使得胃氣更為衰弱，氣機升降失司，脾胃運化失調(diào)，寒熱錯雜，氣機閉塞于胃而成心下痞。六腑以通為用，以降為順，今因氣結(jié)于心下，胃失和降，故見惡心嘔吐；因患者診時并未進食，故有心下按之軟，辨證可屬心下痞范疇，選用半夏瀉心湯。患者脾胃本虛，病發(fā)日久，不可貿(mào)然大量進食湯劑，故1劑湯藥分多次服用，以耐受為宜，并增用膏摩法加強療效，

全方半夏為君，開郁行氣，化痰止嘔；黃連清瀉胃熱；半夏佐以半夏以辛開痞氣，黃連佐黃芩以苦寒泄熱，人參、大棗、甘草補虛顧護脾胃。又因其大便難，口氣重，苔黃燥脈實知其內(nèi)有里熱津虧，故合用大黃黃連瀉心湯，并加以麥冬生地以增液。仲景之法向來注重胃氣，因患者素體脾胃虛弱，又有腫瘤、手術(shù)、長期進食少等耗傷氣血使脾虛益甚，方中藥物整體偏于含量，故加入生姜止嘔又防止藥物過涼傷及脾胃。二診患者苔燥好轉(zhuǎn)，但仍黃，知其里熱未清，但食生冷加重，偶有腹痛知其脾胃難受苦寒，加之病情好轉(zhuǎn)，遂減少苦寒藥的同時增加生姜用量，并增加瓦楞子、海蛤殼制酸。三診時患者病情基本好轉(zhuǎn)，腸鳴音恢復(fù)，大便稀溏可知中焦下焦熱邪已清，仍有煩躁、舌尖紅可見上焦有熱，因此去除大部苦寒藥，僅留黃芩、黃連清上焦虛熱，保留生姜顧護胃氣，取黃連湯清上溫下之義。《素問·五常政大論》云：“常毒治病十去其七谷肉果菜食養(yǎng)盡之，無使過之傷其正也?！被颊叽蟛〕跤龤馕磸?fù)，過用湯藥恐傷其正，遂停止用藥，囑其避風(fēng)寒，調(diào)飲食，待疾病自愈。

4小結(jié)

近年來，PGS已發(fā)展為腫瘤術(shù)后不可忽視的并發(fā)癥，并給患者帶來極大的痛苦。在西醫(yī)臨床療效有限的情況下，更應(yīng)發(fā)揮中醫(yī)的優(yōu)勢，為患者最大程度改善生活質(zhì)量。眾多研究在臨床、科研中進一步證明了中醫(yī)療法在消化道腫瘤術(shù)后胃癱綜合征治療中的地位置。臨床中在辨證精準(zhǔn)的情況下可考慮以心下痞為基礎(chǔ)，以瀉心湯加減，內(nèi)服外敷法共用治療消化道腫瘤術(shù)后胃癱綜合征以緩解患者痛苦。

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（收稿日期：2024-09-13編輯：杜玲玉珊）