簡短版蒙特利爾認(rèn)知評估量表在社區(qū)中老年人群中判別認(rèn)知障礙的有效性及成本結(jié)果分析

中圖分類號(hào)：R749.1文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1000-503X（2025）03-0382-08

DOI：10.3881/j. issn.1000-503X.16242

Validity and Cost-Consequence Analysis of the Brief Version of the Montreal Cognitive Assessment for Discriminating Cognitive Impairment in a Community-Based Middle- Aged and Elderly Population

PANG Ting1，2，3，ZHANG Yaping1，2，CHEN Renwei1，2，MA Aiju ^1，2 ，YU Xiaoyi’，HUANG Yiwen’ LU Yichun1，XU Xin1，2，3

1School of Public Health，Zhejiang University，Hangzhou 31oooo，China （204 ² KeyLaboratory of Intellgent Preventive Medicine of Zhejiang Province，Hangzhou 31oooo，China ³ The SecondAfiliated Hospital，ZhejiangUniversity Scholof Medicine，Hangzhou 310o58，China

Corresponding author：XU Xin Tel：O571-88981368，E-mail：xuxinsummer@zju.edu.cn

ABSTRACT：ObjectiveTo evaluate the reliability and validityand perform cost-consequence analysis of the brief version of the Montreal cognitive assessment （（MoCA）for identifying cognitive impairment ina community-based population ?50 years of age.MethodsThe internal consistency and retest reliability of the brief version of the MoCA were analyzed，and the area under the curve（AUC），sensitivity，and specificity were determined to discriminate mild cognitive impairment （MCI） and dementia with the clinical dementia rating （CDR） as the diagnostic criterion.The consistency between the brief versionand the fullversion wasanalyzed bythe Kappa test and the Bland-Altman method，and the number of individuals entering the diagnostic assessment and the overall assessment time were estimated and compared between the two versions.ResultsA total of3O3 individuals were included in this study，of whom192，94，and17 had normal cognitive function，MCI，and dementia， respectively. The Cronbach’s α and re-test coefficients of the brief version of MoCA were O.754 and O.711（ Plt; 0.001），respectively. The brief version showed the AUC，sensitivity，and specificity of 0.889， 74.5% ，and （204號(hào) 93.8% for identifying MCI，and 0.994， 100% ，and 93.8% for identifying dementia，respectively.When the brief versionof MoCAwas used to identify94 patients with MCIin303 individuals，107individualsrequired additional diagnostic assessment，with an overall assessment time of 142.4h ，which represented decreases of 21.3% and 32.7% ，respectively，compared with those of the full version.When the brief version of MoCA was used toidentify17patientswith dementiain3O3individuals，35individualsrequiredadditional diagnostic assessment，with an overall assessment time of 70.4h ，a decrease of 29.5% in the time cost compared with the full version.ConclusionsThe brief version of MoCAcan identify cognitively impaired individuals in acommunity-basedmiddle-agedand elderlypopulation，with diagnostic validitycomparable to thatof thefullversionbut less time cost and fewer individuals needing additional diagnostic assessment to detect true-positive cases.It could be expanded for use in the community-based primary screening setting.

Keywords：cognitiveimpairment；thebriefversionoftheMontrealcognitiveassessment；reliability；discriminantvalidity; cost-consequences

ActaAcadMedSin，2025，47（3）：382-389

認(rèn)知障礙是一種以認(rèn)知功能受損為主要臨床特征的綜合征，包括輕度認(rèn)知障礙（mildcognitiveimpair-ment，MCI）和癡呆[1]。目前，我國60歲及以上的癡呆患病人數(shù)超過1500萬，占全球患者總數(shù)的1/4，預(yù)計(jì)到2050 年數(shù)值將達(dá)到2898萬[2-3]。已有研究證實(shí)，在疾病早期開展識(shí)別和預(yù)防能夠有效延緩認(rèn)知衰退速度，降低癡呆發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[4]。蒙特利爾認(rèn)知評估量表（Montrealcognitiveassessment，MoCA）是當(dāng)前應(yīng)用較為廣泛的認(rèn)知評估量表之一，由于涵蓋的認(rèn)知域較為全面，更適用于MCI的篩查[5-6]。然而，該量表所涉及的視空間與執(zhí)行功能測試對于視覺障礙或缺乏書寫經(jīng)驗(yàn)的老年人來說難以完成，易產(chǎn)生地板效應(yīng)，實(shí)際應(yīng)用時(shí)評估時(shí)間較長[7]。為此，美國國立神經(jīng)疾病與卒中研究院-加拿大卒中網(wǎng)絡(luò)（NationalInstituteofNeurological Disorders and Stroke-Canadian Stroke Net-work，NINDS-CSN）于2006年提出神經(jīng)心理學(xué) 5min 篩查方案，該方案是根據(jù)MoCA的4個(gè)核心認(rèn)知域提煉而成的簡化版測試，又稱為簡短版MoCA[8]，且已在部分國家進(jìn)行驗(yàn)證[9-12]。我國既往關(guān)于簡短版MoCA的研究多聚焦于臨床疾病人群，主要應(yīng)用于血管性癡呆和腦卒中后認(rèn)知障礙的評估[13-15]。然而該版本尚未在我國社區(qū)中老年人群中進(jìn)行驗(yàn)證。因此，本研究旨在探討簡短版MoCA在杭州市社區(qū) ?50 歲人群中判別認(rèn)知障礙的信效度，并進(jìn)行成本結(jié)果分析，為進(jìn)一步開展大規(guī)模社區(qū)認(rèn)知障礙早期篩查提供科學(xué)依據(jù)。

1對象和方法

1.1 對象

簡短版MoCA總條目為9項(xiàng)，本研究以測試總條目數(shù)的10倍為基準(zhǔn)[16-18]，并考慮可能存在的 20% 無效應(yīng)答率，最終估算樣本量應(yīng)不低于108人。本研究數(shù)據(jù)來源于浙江省社區(qū)老年認(rèn)知篩查及干預(yù)項(xiàng)目，采用方便抽樣法于2020年12月至2021年7月在浙江省杭州市2個(gè)社區(qū)及2個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心招募研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡 ?50 歲；愿意接受研究期間所有評估并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：因嚴(yán)重視覺、聽覺或溝通能力障礙等不能配合者；自我報(bào)告既往患有重度抑郁癥或者其他精神類疾病患者。共招募353名符合入組標(biāo)準(zhǔn)的參與者，其中50名中途退出研究，最終有303名被納人分析。本研究已通過浙江大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)（倫理審查編號(hào)：ZGL202101-1）。

1. 2 評估工具

1. 2. 1 人口學(xué)調(diào)查

通過問卷調(diào)查收集參與者的人口學(xué)信息，包括年齡、性別、民族、受教育程度等。

1. 2.2 認(rèn)知評估量表

由經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)的調(diào)查員采用MoCA對符合招募條件的參與者進(jìn)行面對面的認(rèn)知功能評估，具體包括（1）完整版MoCA：由視空間與執(zhí)行功能、記憶力、定向力等8個(gè)項(xiàng)目構(gòu)成，總分為30分[19]；（2）簡短版MoCA：由完整版4個(gè)認(rèn)知域組成（即時(shí)回憶、語言流暢性、延遲回憶和定向力）[8]，總分為12分[5，20]（表1）。由2名評分員對完整版MoCA的測試結(jié)果進(jìn)行評分、核對及錄入，并從中提取簡短版MoCA相應(yīng)的認(rèn)知域得分[12，14，20-21]。在完成首次評估后的2～4周，邀請相同的參與者再次進(jìn)行簡短版MoCA測試，以評估該簡化版的重測信度。

由具有專業(yè)資質(zhì)和豐富經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生采用臨床癡呆評定量表（clinicaldementiarating，CDR）對參與者的認(rèn)知功能及其嚴(yán)重程度進(jìn)行臨床診斷[23]，評估內(nèi)容包括記憶力、定向力、判斷和問題解決能力、社交活動(dòng)能力、家庭和興趣、個(gè)人生活自理能力，綜合6個(gè)類別得出最終的CDR總分，0分表示無認(rèn)知障礙（nocognitveimpairment，NCI），O.5分表示MCI，1分及以上表示癡呆。在診斷過程中臨床醫(yī)生對參與者的篩查結(jié)果并不知情，以確保評估的客觀性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS26.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，服從正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用單因素方差分析（方差齊）或Welch檢驗(yàn)（方差不齊）；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用χ² 檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法。 Plt;0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

在信度檢驗(yàn)中，采用Cronbachα系數(shù)和Pearson相關(guān)系數(shù)評估簡短版MoCA的內(nèi)部一致性信度和重測信度，通常Cronbachα系數(shù) gt;0.7 表示內(nèi)部一致性良好，相關(guān)系數(shù) ?0.7 認(rèn)為重測信度較高[17]。在效度檢驗(yàn)中，通過繪制受試者工作特征（receiveroperatingcharacteristic，ROC）曲線和計(jì)算曲線下面積（areaunderthecurve，AUC），結(jié)合靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值（positivepredictivevalue，PPV）、陰性預(yù)測值（nega-tivepredictivevalue，NPV）、總體準(zhǔn)確率等指標(biāo)分析簡短版MoCA的判別效力，一般認(rèn)為 AUCgt;0.7 為準(zhǔn)確性良好， gt;0.9 為準(zhǔn)確性較高[24]。此外，以完整版MoCA為效標(biāo)工具，通過Kappa檢驗(yàn)和Bland-Altman法分析簡短版與完整版測試結(jié)果的判別一致性。

在樣本人群中分別模擬兩個(gè)版本作為初篩工具識(shí)別病例的評估場景，計(jì)算并比較兩者后續(xù)需額外評估人數(shù)（即進(jìn)人診斷評估人數(shù)）和總體評估時(shí)間。假定CDR、完整版MoCA和簡短版MoCA的人均評估時(shí)長分別為 1h^[25] ： 15min^[7] 和 7min^[8，13] ，具體計(jì)算公式為：（1）假陽性人數(shù) Σ=Σ ［篩查評估人數(shù) × （1-樣本患病率）] × （1-篩查工具特異度）；（2）進(jìn)入診斷評估人數(shù) Σ=Σ 真陽性人數(shù) + 假陽性人數(shù)；（3）總體評估時(shí)間 σ=σ 篩查評估人數(shù) × 篩查工具人均評估時(shí)間 + 進(jìn)人診斷評估人數(shù)×人均診斷評估時(shí)間[26-27]

2 結(jié)果

2. 1 基本情況

共納人303名參與者，年齡范圍 51～94 歲，平均（ 71.7±8.1 ）歲，大部分為女性（ 71.3% ）、漢族 （99.7% ）、初中及以下學(xué)歷（ 80.1% ）。其中，192名（ 63.4% ）診斷為NCI，94例（ 31.0% ）診斷為MCI，17例（ 5.6% ）診斷為癡呆。3組人群在年齡1 Plt;0.001 ）、性別（ P=0.042; 、受教育程度（ Plt; 0.001）、完整版MoCA評分（ Plt;0.001 ）和簡短版MoCA評分（ Plt;0.001 ）方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且MCI組和癡呆組的完整版MoCA、簡短版MoCA及其認(rèn)知域的評分均低于NCI組（ P 均 lt;0.001 ）（表2）。

表1完整版MoCA和簡短版MoCA的比較

注：MoCA：蒙特利爾認(rèn)知評估量表

2.2信度和判別效度分析

簡短版MoCA的Cronbachα系數(shù)為0.754，記憶力、定向力、語言流暢性3個(gè)子認(rèn)知域得分與總分呈顯著正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)分別為0.918、0.592、0.580（ P 均 lt;0.001 ）。24名參與者完成重測測試，重測相關(guān)系數(shù)為0.711（ Plt;0.001 ）。

ROC曲線分析顯示，簡短版MoCA區(qū)分NCI和MCI的AUC值為O.889（ 95%CI=0.943～0.934） ，敏感度和特異度分別為 74.5% 、 93.8% ，準(zhǔn)確率為87.4% ；區(qū)分NCI和癡呆的AUC值為0.994（ 95% CI=0.987～1.002） ，敏感度和特異度分別為 100% ！93.8% ，NPV為 100% ，準(zhǔn)確率為 94.3% （圖1，表3）。

表2研究對象的人口學(xué)特征

注：NCI：無認(rèn)知障礙；MCI：輕度認(rèn)知障礙

圖1簡短版MoCA判別MCI（A）和癡呆（B）的受試者工作特征曲線

表3簡短版MoCA判別MCI和癡呆的診斷參數(shù)

2.3一致性檢驗(yàn)

簡短版MoCA和完整版MoCA的測試總分高度相關(guān)（ r=0.838 ， Plt;0.001 ），兩者判別MCI和癡呆的Kappa值分別為0.574和0.774（ P 均 lt;0.001 ）。Bland-Altman分析結(jié)果顯示，兩版本測試總分差值的均數(shù)為11.73， 95% 一致性界限為 5.04～18.42 （圖2）。

2.4成本結(jié)果分析

通過模擬以下2種評估場景進(jìn)行估算和比較：（1）場景1：使用完整版MoCA實(shí)施篩查，陽性個(gè)體使用CDR進(jìn)行診斷；（2）場景2：使用簡短版MoCA實(shí)施篩查，陽性個(gè)體使用CDR進(jìn)行診斷。兩種場景需要在303名參與者中識(shí)別出94例MCI和209例非MCI個(gè)體，以及17例癡呆和286例非癡呆個(gè)體。

完整版MoCA判別MCI的臨界值為20/21，敏感度和特異度分別為 81.9% 和 79.7% 。場景1檢出136例（真陽性94例和假陽性42例）進(jìn)入診斷評估，總體評估時(shí)間為 211.8h （初篩303例 ×15min/ 例 + 診斷136例 ×1h 例）；場景2檢出107例（真陽性94例和假陽性13例）進(jìn)入診斷評估，總體評估時(shí)間為142.4h （初篩303例 ×7min/ 例 + 診斷107例 ×1h/ 例）。與場景1相比，場景2的診斷評估人數(shù)和總體評估時(shí)間分別減少29例 （21.3% ）和 69.4h I （32.7%） 。

完整版MoCA判別癡呆的臨界值為 15/16 ，敏感度和特異度分別為 94.1% 和 97.4% 。場景1檢出24例（真陽性17例和假陽性7例）進(jìn)入診斷評估，總體評估時(shí)間為 99.8h ；場景2檢出35例（真陽性17例和假陽性18例）進(jìn)入診斷評估，總體評估時(shí)間為70.4h 。與場景1相比，場景2的診斷評估人數(shù)增加11例，但總體評估時(shí)間卻減少 29.4h （ 29.5% ）。

3討論

現(xiàn)有研究表明，簡短版MoCA能夠有效識(shí)別輕度中風(fēng)、短暫性腦缺血發(fā)作及腦卒中患者的認(rèn)知障礙[7，13-14，21-22]，其在臨床場景中的有效性及可行性已經(jīng)得到驗(yàn)證。本研究旨在將簡短版MoCA進(jìn)一步拓展至社區(qū)中老年人群，驗(yàn)證其在社區(qū)環(huán)境中判別認(rèn)知障礙的信效度，并進(jìn)行成本結(jié)果分析，從而探索這一簡短認(rèn)知篩查工具在社區(qū)初篩場景中的潛在應(yīng)用價(jià)值，為我國開展大規(guī)模社區(qū)認(rèn)知障礙早期篩查提供理論支撐和循證依據(jù)。

本研究結(jié)果表明，簡短版MoCA具有良好的信度和判別效度。由信度檢驗(yàn)結(jié)果可知，簡短版MoCA的Cronbacha系數(shù)和重測相關(guān)系數(shù)均超過0.7，表明該量表具有較好的內(nèi)部一致性和重測信度，證實(shí)了其作為篩查工具所提供結(jié)果的可靠性及穩(wěn)定性，這與新加坡、坦桑尼亞等地區(qū)的研究結(jié)果一致[10-I1]。本研究以CDR作為診斷標(biāo)準(zhǔn)分析簡短版MoCA在社區(qū)中老年人群中判別認(rèn)知障礙的有效性，結(jié)果顯示，該工具判別MCI的AUC值為O.889（ 95% CI=0.943～0.934） ，高于Kan等[28]在新加坡社區(qū)老年人群的驗(yàn)證結(jié)果（ AUC=0.73 ， 95%CI=0.68～0.77 ；并且該工具在判別MCI時(shí)具有較高的特異度（ 93.8% ），表明其在大規(guī)模社區(qū)篩查中能夠有效排除認(rèn)知風(fēng)險(xiǎn)較低的人群，縮小篩查總量池，進(jìn)而減少額外評估所耗費(fèi)的時(shí)間成本和資源投入。簡短版MoCA在判別癡呆個(gè)體方面表現(xiàn)更優(yōu)，AUC值為0.994（ 95%CI=0.987～ 1.002），敏感度和NPV均達(dá)到最優(yōu)（ 100% ），與Kan等[28]的研究結(jié)果相近（ AUC=0.92 ！ 95%CI=0.87～ 0.96）。此外，通過分析不同認(rèn)知水平組的測試分?jǐn)?shù)發(fā)現(xiàn)，隨著認(rèn)知功能水平的下降，參與者的測試總分及子認(rèn)知域得分也相應(yīng)降低，且各組間均存在顯著差異，這表明該工具能較好地區(qū)分不同認(rèn)知損傷程度的人群。

圖2簡短版MoCA與完整版MoCA測試總分均數(shù)差異Bland-Altman圖

完整版MoCA在識(shí)別早期認(rèn)知障礙方面具有顯著優(yōu)越性[5-6]，本研究將其作為效標(biāo)工具，評估簡短版與完整版兩版本的判別一致性，結(jié)果顯示，兩版本測試總分的相關(guān)系數(shù)為0.838（ Plt;0.001 ），表明兩者具有高度相關(guān)性。Wong等[21]研究結(jié)果同樣支持這一結(jié)論（ r=0.87 ， Plt;0.001 ）。兩版本判別MCI和癡呆的Kappa值分別為0.574和0.774（ P 均 lt;0.001 ），表明兩者鑒別MCI和癡呆的結(jié)果具有較高的一致性，與先前研究結(jié)果一致[9-12，15.28]。因此，簡短版 MoCA 在社區(qū)中老年人群中判別認(rèn)知障礙的效力與完整版MoCA相當(dāng)，可作為完整版MoCA的有效替代篩查工具。

與完整版MoCA相比，簡短版MoCA具有以下優(yōu)勢：（1）簡短版MoCA的平均實(shí)施時(shí)長約為每人7min，篩查時(shí)間大幅縮短，在很大程度上能夠減輕社區(qū)層面實(shí)施篩查的時(shí)間和人力成本；（2）簡短版是基于完整版提煉而來的簡化評估方案，適用于受教育程度較低、書寫有較大抵觸情緒和有嚴(yán)重視力障礙的中老年人；（3）該版本可通過電話或人工智能等技術(shù)手段實(shí)施篩查，可作為認(rèn)知狀態(tài)跟蹤隨訪的重要工具，應(yīng)用于認(rèn)知障礙全閉環(huán)健康管理的各個(gè)環(huán)節(jié)。當(dāng)前已有學(xué)者基于這一簡化版本研發(fā)了智能化評估工具并進(jìn)行驗(yàn)證，Wong等[2i]通過電話實(shí)施簡短版MoCA可以在無接觸的情況下有效識(shí)別中風(fēng)患者的認(rèn)知障礙；Zhao 等[29-30]采用語音識(shí)別、自然語言處理等人工智能技術(shù)研發(fā)了全球首個(gè)以簡短版MoCA為范式的語音識(shí)別智能化認(rèn)知篩查工具，整體測試時(shí)間平均為（5.9±0.8 ） min 。這類智能化篩查工具在一定程度上可顯著提高人群觸達(dá)率和篩查效率，更好地適應(yīng)后疫情時(shí)代的篩查需求[31]。

本研究通過模擬不同評估工具在真實(shí)世界中的實(shí)施路徑，估算其作為篩查工具時(shí)需進(jìn)一步診斷評估的人數(shù)及所耗費(fèi)的總體評估時(shí)間，從而進(jìn)行成本結(jié)果分析[26-27，32-33]。研究發(fā)現(xiàn)，使用簡短版 MoCA在 303 名樣本人群中判別9例MCI個(gè)體，額外評估人數(shù)和總體評估時(shí)間比完整版下降 21.3% 和 32.7% ；在303名樣本人群中判別17例癡呆個(gè)體，診斷評估人數(shù)因假陽性人數(shù)略微增長而有所增加，但總體評估時(shí)間比完整版減少 29.5% 。由此可見，與完整版MoCA相比，簡短版 MoCA 耗費(fèi)的評估時(shí)間縮短了將近1/3，能夠在一定程度上減輕社區(qū)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織大規(guī)模認(rèn)知篩查的工作負(fù)擔(dān)，同時(shí)也能夠緩解參與者因評估時(shí)間過長、流程煩瑣等問題而出現(xiàn)的抵觸情緒。

本研究存在一定的局限性。首先，本研究在新型冠狀病毒感染疫情期間進(jìn)行，招募的參與者可能偏向于積極進(jìn)行自我健康管理的人群，這可能會(huì)對樣本的代表性和統(tǒng)計(jì)效力產(chǎn)生一定的影響。由于樣本相對固定，簡短版MoCA在其他環(huán)境或人群中的外推性仍有待驗(yàn)證。其次，簡短版MoCA的得分是從完整版MoCA的相應(yīng)子認(rèn)知域項(xiàng)目提取而來，可能使得兩者的一致性結(jié)果在一定程度上被高估；在重測檢驗(yàn)中，參與者的表現(xiàn)可能會(huì)因之前接觸過完整版測試而有所偏差，盡管本研究已通過設(shè)置2～4周的間隔期來減少學(xué)習(xí)效應(yīng)產(chǎn)生的影響，但這種影響仍可能存在。最后，本研究納入的癡呆病例數(shù)量較少且程度較為輕微，這種選擇偏倚可能會(huì)高估簡短版MoCA在判別癡呆個(gè)體方面的診斷性能，未來的研究可以考慮納入更多中重度癡呆患者以進(jìn)一步驗(yàn)證該工具在社區(qū)環(huán)境中識(shí)別癡呆病例的準(zhǔn)確性。

綜上，本研究結(jié)果表明，簡短版MoCA在社區(qū)中老年人群中判別認(rèn)知障礙是可靠、有效的，其判別效力與完整版MoCA相當(dāng)，且識(shí)別真陽性病例所耗費(fèi)的時(shí)間成本和需額外評估的人數(shù)更少，在社區(qū)初篩場景中應(yīng)用可以有效識(shí)別出那些更有可能在進(jìn)一步評估中受益的個(gè)體，從而提升整體篩查效率。

利益沖突 所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明龐婷：論文選題、研究設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)采集和清洗、數(shù)據(jù)分析及論文撰寫；張亞萍、陳仁偉、馬愛舉：數(shù)據(jù)采集和清洗、文稿審閱及校正；余筱藝、黃詣雯、盧怡莼：數(shù)據(jù)采集和清洗；徐欣：論文選題、研究設(shè)計(jì)、對論文的整體質(zhì)量和各方面研究工作的誠信問題負(fù)責(zé)

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（收稿日期：2024-06-27）