十二指腸鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石治療的臨床研究

Clinical Study on Duodenoscopy Combined with Choledochoscopy for Gallbladder-preserving and Stone Removal Treatment/YANG Yanyan，LIXiaorong，ZHULiping.//Medical Innovationof China，2025， 22（20）： 016-019

[Abstract] Objective： To evaluate the clinical efect of duodenoscopy combined with choledochoscopy for gallbladder-preserving stone removal inthe treatment ofcommon bileduct stones combined with galbladder stones.Method：A total of 44 patients with common bileductstonescombined with gallladder stones who received treatment inthe Departmentof GastroenterologyatAfiliated Hospital of Gansu Medical College from January 2022 to January 2O24 were randomly divided into two groups，with 22 patients in each group.The control group received endoscopic retrograde cholangiopancreatography （ERCP） + endoscopic sphincterotomy （EST） + endoscopic nasal bile duct drainage （ENBD） + laparoscopic cholecystectomy （LC） treatment， while the observation group received duodenoscopy combined with choledochoscope for gallbladder-preserving stone removal.The complications， postoperative recovery indicators，quality of life，and serum related indicators of each group were compared and analyzed.Result：The incidence of complications in the observation group was lower than that in the control group，and various surgical and serological indicators werebeterthan those in the control group，with statistically significant differences（ P lt;0.05）.The postoperative quality of life scores of the observation group were higher than those of the control group，the differences were statistically significant （ P lt;0.05）.Conclusion： The overall effect of treating patients with commonbile duct stones combined with gallbladder stones by using duodenoscopy combined with choledochoscope forgallladder-preserving stone removal is relatively good.The postoperative recovery is fast， the risk of complications is low，and patients can return to normal life as soon as possible.

[Keywords] DuodenoscopyCholedochoscopeGallbladder-preserving stone removal

First-author's address：Department of Gastroenterology，Affiliated Hospital of Gansu Medical College，Pingliang 7440oo，China

膽囊結(jié)石作為一種常見的消化系統(tǒng)疾病，其發(fā)病率在全球范圍內(nèi)呈上升趨勢，發(fā)病與多種因素有關(guān)，如飲食習(xí)慣、遺傳因素、肥胖等，患者常表現(xiàn)為右上腹疼痛、惡心、嘔吐等癥狀，給患者帶來了諸多痛苦和健康隱患[]。臨床關(guān)于結(jié)石疾病的治療手段有很多，而且多年來，醫(yī)學(xué)領(lǐng)域一直在不斷探索更為安全、有效的治療方法。傳統(tǒng)的膽囊切除術(shù)雖然在一定程度上能夠解決膽囊結(jié)石問題，但同時也帶來了膽囊功能喪失等一系列后果。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，微創(chuàng)手術(shù)逐漸成為主流，十二指腸鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石方法應(yīng)運而生，這些新的治療手段在為患者提供更多選擇的同時，也引發(fā)了關(guān)于治療效果、安全性等的深入思考[。鑒于此，選定于甘肅醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院就診的膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石患者為主體，旨在通過對不同治療方法進(jìn)行全面對比，進(jìn)一步分析十二指腸鏡聯(lián)合膽道鏡的臨床治療價值，為醫(yī)學(xué)治療決策提供科學(xué)依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2022年1月一2024年1月本院消化內(nèi)科收治的44例膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)腹部CT、彩超和膽管成像（MRCP）等檢查確診；滿足上述手術(shù)指征；符合文獻(xiàn)[3]《肝膽管結(jié)石病診斷治療指南》的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；ASA分級I＼～I(xiàn)I級；年齡 gt;20 歲；術(shù)前檢查提示膽囊壁無明顯水腫、增厚，膽囊管無遷曲冗長，膽囊管內(nèi)嵌頓結(jié)石較小，膽囊結(jié)石較?。ㄗ畲笾睆??5mm ）；臨床資料無缺失。排除標(biāo)準(zhǔn)：近期有其他手術(shù)史；合并膽管狹窄或肝內(nèi)膽管結(jié)石；合并惡性腫瘤、實質(zhì)性臟器功能衰竭；精神障礙；血液系統(tǒng)疾??；手術(shù)禁忌證；妊娠期或哺乳期；語言、視聽等功能障礙。按照隨機(jī)數(shù)字表法均勻分兩組，每組22例。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)；患者均已簽署知情同意書。

1.2 治療方法

兩組于手術(shù)治療前，均配合進(jìn)行全面身體檢查，包括血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖等，以確定是否適合手術(shù)。手術(shù)前 6～8h 禁食禁水。觀察組接受十二指腸鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石，予以全身靜脈麻醉，經(jīng)十二指腸鏡插入膽管取出膽管結(jié)石，再經(jīng)膽道鏡進(jìn)入膽囊，明確膽囊結(jié)石位置，使用取石網(wǎng)籃或其他器械取出結(jié)石，取石完畢后，用生理鹽水沖洗膽囊，確認(rèn)無殘留后退出器械。對照組接受經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP） + 內(nèi)鏡十二指腸括約肌切開術(shù)（EST） + 內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)（ENBD） + 腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）治療，患者完善術(shù)前檢查明確膽總管結(jié)石，經(jīng)十二指腸鏡切開十二指腸乳頭取出膽總管結(jié)石，放置鼻膽管引流膽汁，后期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。術(shù)后持續(xù)密切觀察患者的生命體征，如血壓、心率、呼吸等，以及有無腹痛、發(fā)熱、黃疸等癥狀，暫禁食，待胃腸功能恢復(fù)后，逐漸從流質(zhì)飲食過渡到半流質(zhì)飲食和普通飲食，根據(jù)患者情況給予抗感染、止血、止痛等藥物治療，并叮囑患者要定期復(fù)查B超、血常規(guī)、肝功能等，了解術(shù)后恢復(fù)情況和有無并發(fā)癥發(fā)生。

1.3觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）觀察對比兩組術(shù)后腹痛、腹脹、腹瀉、排便頻繁等并發(fā)癥發(fā)生情況。（2）記錄兩組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后禁食時間、下床活動時間、住院時間和住院費用。（3）術(shù)后隨訪3個月，借助生活質(zhì)量綜合評定問卷（GQOLI-74）展開評測患者的生活質(zhì)量，主要內(nèi)容包括軀體功能、情感功能、社會功能和物質(zhì)生活，每項各計100分，分值越高表示其生活水平改善越好。（4）于手術(shù)前后分別測定兩組的血清學(xué)相關(guān)指標(biāo)，包括血清丙二醛（MDA）、超氧化物歧化酶（SOD）和晚期氧化蛋白產(chǎn)物（AOPPs）水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

相關(guān)數(shù)據(jù)的分析和計算錄入軟件SPSS27.0，以率 （% ）的形式表述計數(shù)資料，檢驗用 χ² ，計量資料的描述方式用（ ，行 χ_t 檢驗， Plt;0.05 為差異有統(tǒng)計意義。

2結(jié)果

2.1 基線資料

對照組中男12例，女10例；年齡24＼～76歲，平均（ 50.48±5.11 ）歲；病程3個月 ～4 年，平均 （ 2.22±0.18 ）年；BMI 19～26kg/m² ，平均（ 22.87±1.51 ） kg/m² 。觀察組中男13例，女9例;年齡24＼～78歲，平均（ 50.55±5.27 ）歲；病程4個月 ～4 年，平均（ 2.25±0.19 ）年；BMI ? 19～27kg/m² 平均 （ 22.74±1.66 ） kg/m² 。兩組基線資料均衡，有可比性（ Pgt;0.05 ）。

2.2并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ χ²=4.247 ， P=0.039 ），見表1。

2.3手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

觀察組手術(shù)時間、術(shù)后禁食時間及住院時間均顯著短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，下床活動時間早于對照組，住院費用少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ Plt;0.05 ），見表2。

2.4GQOLI-74評分

治療后，觀察組GQOLI-74各維度評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ Plt;0.05 ），見表3。

2.5血清學(xué)相關(guān)指標(biāo)

治療前，兩組血清學(xué)相關(guān)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計意義（ Pgt;0.05 ）；治療后，觀察組MDA、SOD、AOPPs優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ Plt;0.05 ），見表4。

3討論

膽道系統(tǒng)是人體消化系統(tǒng)的重要組成部分，其正常功能依賴于膽汁的合成與分泌，而膽總管與膽囊的健康狀況直接影響膽汁的流動與消化過程。膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石不僅會引發(fā)一系列的臨床癥狀，對患者的健康構(gòu)成威脅，也是外科臨床上頻繁遇到的復(fù)雜性疾病，因此，要謹(jǐn)慎、妥善的選擇最佳手術(shù)治療方式醫(yī)治。

傳統(tǒng)的膽囊切除術(shù)雖然能夠有效去除結(jié)石，但術(shù)后可能出現(xiàn)消化不良、膽汁反流性胃炎、膽管損傷等并發(fā)癥，此外，膽囊作為人體重要的消化器官之一，其功能的喪失對患者的長期健康也可能產(chǎn)生不良影響[4。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步，微創(chuàng)手術(shù)在膽囊結(jié)石治療中的應(yīng)用越來越廣泛。十二指腸鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石和 ERCP+EST+ENBD+LC 等方法具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，逐漸受到臨床醫(yī)生和患者的青睞[5]。ERCP ^?+ EST ^?+ ENBD+LC治療的優(yōu)勢在于通過切除膽囊，徹底消除了結(jié)石復(fù)發(fā)的根源，對于膽囊結(jié)石的治療效果較為可靠，特別適用于一些復(fù)雜的膽囊結(jié)石病例，如膽囊萎縮、膽囊壁明顯增厚、膽囊癌變風(fēng)險高的患者。而且多術(shù)式合作能同時處理膽管問題，可以通過ERCP和EST技術(shù)微創(chuàng)取出膽管結(jié)石，ENBD可以引流膽汁，減輕膽管壓力，對于合并膽管結(jié)石等膽管系統(tǒng)問題的患者具有重要意義。但是此術(shù)式聯(lián)合醫(yī)治存在的缺陷是切除膽囊后，患者會喪失膽囊的生理功能，可能出現(xiàn)消化不良、腹脹、腹瀉等膽囊切除術(shù)后綜合征，長期來看，可能對患者的健康產(chǎn)生一定的影響[。另外涉及內(nèi)鏡操作和腹腔鏡手術(shù)，手術(shù)過程相對復(fù)雜，對醫(yī)生的技術(shù)水平要求較高，手術(shù)時間和恢復(fù)時間相對較長，患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也相對較大[8-9]

十二指腸鏡聯(lián)合膽道鏡臨床治療的優(yōu)勢包括：（1）保留膽囊功能。膽囊具有儲存、濃縮膽汁和調(diào)節(jié)膽道壓力等重要生理功能，保膽取石能夠最大程度保留膽囊功能，有助于患者的消化過程，減少消化不良等膽囊切除術(shù)后綜合征的發(fā)生[10-1]。（2）手術(shù)創(chuàng)傷小。微創(chuàng)手術(shù)方式對患者身體的創(chuàng)傷較小，患者疼痛程度較輕，術(shù)后恢復(fù)快。住院時間相對較短，減少了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理壓力[12]。（3）安全性較高。手術(shù)風(fēng)險相對較低，對患者的身體條件要求相對寬松，減少了對周圍組織和器官的損傷，降低了手術(shù)過程中出血、膽管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率。但此術(shù)式聯(lián)合治療也存在一定不足之處，手術(shù)僅適用于直徑較小的結(jié)石。因為正常膽囊管內(nèi)徑約 4mm ，膽道鏡在部分患者能通過，部分患者可能通不過，此外，膽道鏡內(nèi)徑小，能通過的器械較小，只有較小結(jié)石才能取出，所以，該手術(shù)方式有局限性、不確定性，目前是一種探索式研究[3]。另外術(shù)后存在一定的結(jié)石復(fù)發(fā)率，可能需要再次手術(shù)，復(fù)發(fā)原因可能與患者的個體差異、結(jié)石形成的因素未完全消除等有關(guān)，術(shù)后需要患者配合飲食調(diào)整和生活方式改變，并定期復(fù)查，以降低復(fù)發(fā)風(fēng)險[14-15]。而且對于一些復(fù)雜的膽囊結(jié)石病例，如膽囊萎縮、膽囊壁明顯增厚、膽囊癌變風(fēng)險高的患者，可能不適合保膽取石治療，故而還需結(jié)合臨床實際合理選擇適宜的治療方案以便于取得更理想的治療效果[16-17]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后的相關(guān)恢復(fù)指標(biāo)、出現(xiàn)的并發(fā)癥及血清學(xué)相關(guān)指標(biāo)的改善均顯著優(yōu)于對照組，患者的生活質(zhì)量改善更佳的是觀察組，差異證實了選擇十二指腸鏡聯(lián)合膽道鏡治療的高效性和安全性，但是此研究所涉及的樣本數(shù)量有限，對研究結(jié)論的證實還需要進(jìn)一步更深入的探究，引入更多臨床病例展開分析[18]。

綜合上述，十二指腸鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石有更好的臨床愈后，可為有保膽需求的患者提供更好的臨床選擇，但受較多因素局限，且本組為小樣本探索，其臨床可行性、有效性和安全性還需更多研究支持。

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