反復(fù)膽道感染和肝膽結(jié)石，警惕“隱形殺手“

在臨床工作中，我們常遇見一類患者，他們因右上腹疼痛、黃疸及發(fā)熱等癥狀前來就診。經(jīng)影像學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)其膽總管或肝內(nèi)膽管存在結(jié)石。通過手術(shù)取石或支架引流等治療后，癥狀得以緩解。然而，數(shù)月或數(shù)年后，類似癥狀再次出現(xiàn)。這種反復(fù)發(fā)作的情況，不僅嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，還增加了感染、膽道梗阻甚至肝功能損傷的風(fēng)險。在這類患者中，有少數(shù)人其實患有一種罕見卻嚴(yán)重的先天性肝膽疾病一Caroli綜合征（又稱“卡羅利綜合征”）。該疾病發(fā)病隱匿、臨床表現(xiàn)缺乏特異性，因此容易被誤診為復(fù)發(fā)性膽結(jié)石、膽管炎或其他慢性肝病，延誤治療時機(jī)。本文將結(jié)合真實病例，帶您認(rèn)識這個容易被膽囊結(jié)石掩蓋的隱匿病因。

？ 什么是Caroli綜合征

Caroli綜合征是一種罕見的先天性肝膽系統(tǒng)發(fā)育異常疾病，屬于常染色體隱性遺傳病，其發(fā)病機(jī)制主要與胚胎期肝內(nèi)膽管發(fā)育不全及胚胎導(dǎo)管板重塑障礙有關(guān)。目前研究認(rèn)為，其發(fā)病可能與PKHD1、PKD1等基因突變相關(guān)，這些突變可導(dǎo)致膽管上皮細(xì)胞分化異常及膽管發(fā)育障礙。該病的病理特征表現(xiàn)為肝內(nèi)膽管出現(xiàn)節(jié)段性或囊性擴(kuò)張，常伴有先天性肝纖維化。臨床表現(xiàn)主要包括反復(fù)出現(xiàn)的右上腹疼痛、黃疸、發(fā)熱、膽管結(jié)石形成以及反復(fù)的膽道感染。隨著病情進(jìn)展，部分患者可逐漸出現(xiàn)門靜脈高壓相關(guān)表現(xiàn)，如脾大、食管胃底靜脈曲張和腹水等，嚴(yán)重者可進(jìn)展為肝硬化甚至誘發(fā)膽管癌。但由于部分患者的臨床表現(xiàn)與膽結(jié)石、膽道感染等常見病的癥狀類似，容易導(dǎo)致誤診、漏診等情況的發(fā)生。

？ 真實的Caroli綜合征是什么樣的呢

我院曾接診過一位50歲左右的中年男性患者。他因皮膚和眼睛發(fā)黃（黃疸），以及右上腹間歇性的脹痛前來就診，同時伴有小便發(fā)黃、大便變淺的癥狀，但并未出現(xiàn)發(fā)燒、怕冷、食欲不振或明顯體重下降的情況。該患者以往沒有慢性肝病的歷史，也無飲酒、藥物使用等誘因。初步檢查提示總膽紅素和直接膽紅素升高，堿性磷酸酶和谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶也顯著增高，這些指標(biāo)提示可能存在膽汁淤積性肝損傷。腹部彩超檢查發(fā)現(xiàn)膽總管擴(kuò)張，并疑似有結(jié)石形成。進(jìn)一步的磁共振胰膽管成像（MRCP）檢查確認(rèn)了膽總管結(jié)石的存在，并顯示肝內(nèi)膽管出現(xiàn)普遍的囊性擴(kuò)張，這是Caroli綜合征的典型影像學(xué)特征，需要引起高度重視。

患者隨后接受了內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影 （ERCP）手術(shù)，成功取出了膽總管內(nèi)的結(jié)石，并置入了支架引流。術(shù)后，患者的黃疸癥狀得到緩解，肝功能指標(biāo)也有所改善。然而，在復(fù)查影像中發(fā)現(xiàn)，肝內(nèi)膽管囊性擴(kuò)張仍然明顯，這提示我們病因可能不僅僅是“結(jié)石”那么簡單，或許還存在其他潛在因素。

為了進(jìn)一步明確病因，我們?yōu)榛颊哌M(jìn)行了肝穿刺活檢。病理結(jié)果顯示，患者的肝組織中存在明顯的門靜脈區(qū)纖維化，膽管結(jié)構(gòu)增生紊亂，部分膽小管腔內(nèi)見膽汁潴留，免疫組化顯示細(xì)胞角蛋白-7呈陽性，提示膽管上皮存在異常增殖。雖然我們沒有在組織切片中發(fā)現(xiàn)典型的囊性結(jié)構(gòu)，但結(jié)合影像學(xué)檢查所見的囊性擴(kuò)張、臨床表現(xiàn)出的反復(fù)膽道癥狀以及門靜脈區(qū)纖維化和膽管異常等病理改變，經(jīng)綜合考慮診斷為Caroli綜合征。但需要將Caroli綜合征與僅有肝內(nèi)膽管囊性擴(kuò)張、無纖維化的Caroli病區(qū)分開來。簡而言之，Caroli病主要是解剖結(jié)構(gòu)上的異常，而Caroli綜合征則是在此基礎(chǔ)上出現(xiàn)了病理改變。

確診后，患者需口服熊去氧膽酸，以促進(jìn)膽汁排出，緩解膽汁淤積癥狀。鑒于患者存在膽道感染的風(fēng)險，臨床上可考慮使用抗生素進(jìn)行預(yù)防性治療。同時，患者應(yīng)避免高脂飲食，戒煙限酒，避免服用肝毒性藥物，以減輕肝臟負(fù)擔(dān)。此外，患者應(yīng)定期復(fù)查肝功能，并進(jìn)行影像學(xué)監(jiān)測，以便及時了解病情進(jìn)展，調(diào)整治療方案。

？ 如何確診Caroli綜合征

Caroli綜合征是一種較為復(fù)雜的肝臟疾病，其診斷需綜合多方面信息。首先，臨床表現(xiàn)是診斷的重要線索，醫(yī)生會關(guān)注患者的癥狀，如腹部不適、黃疸等。其次，影像學(xué)檢查不可或缺，其中MRCP是目前最推薦的非創(chuàng)傷性檢查方式。它就像一臺高清相機(jī)，能清晰呈現(xiàn)肝內(nèi)膽管的節(jié)段性或囊性擴(kuò)張，為診斷提供關(guān)鍵依據(jù)。在影像學(xué)檢查結(jié)果中，部分患者會出現(xiàn)一種特殊表現(xiàn)，被稱為“中央點征”，即擴(kuò)張的膽管中能看到門靜脈分支的影像，這就像在黑暗的膽道中發(fā)現(xiàn)了特殊的標(biāo)記。此外，為了明確是否存在伴隨的先天性肝纖維化，必要時還需進(jìn)行肝組織活檢，這有助于判斷疾病進(jìn)展和制定后續(xù)的管理策略。部分Caroli綜合征患者還伴有腎臟發(fā)育異常，如腎囊腫或腎功能減退，尤其在兒童和青少年患者中，應(yīng)注意排查他們是否有PKHD1基因突變相關(guān)表現(xiàn)，因為這種突變與腎臟和肝臟發(fā)育異常有關(guān)。總之，準(zhǔn)確診斷Caroli綜合征需綜合考慮臨床、影像和病理等多個維度，并借助多種檢查工具，以便為患者制定合理的治療和管理方案。

？ 目前的治療方式有哪些

Caroli綜合征作為一種復(fù)雜的肝膽疾病，其治療主要集中在控制癥狀和預(yù)防并發(fā)癥上，自前臨床上尚無根治該疾病的方法。但是，通過合理的中西醫(yī)結(jié)合治療，可有效延緩病情進(jìn)展，顯著提高患者的生活質(zhì)量。在西醫(yī)治療中，輕度癥狀患者通常采用熊去氧膽酸來改善膽汁流動，減少結(jié)石形成；對于頻繁發(fā)生膽管感染的患者，應(yīng)在抗菌藥物敏感性試驗的指導(dǎo)下，合理使用抗生素進(jìn)行預(yù)防性或?qū)ΠY治療，以控制感染；對于結(jié)石頻繁復(fù)發(fā)、膽管阻塞明顯的患者，可考慮ERCP或手術(shù)切除受累肝段，以緩解癥狀；而病情進(jìn)展到晚期的患者，如出現(xiàn)嚴(yán)重肝硬化、門靜脈高壓、肝功能衰竭的患者，可考慮肝移植。中醫(yī)治療在Caroli綜合征的管理中也具有獨特優(yōu)勢。根據(jù)中醫(yī)理論，認(rèn)為此病屬“膽脹”“黃疸”“積聚”等范疇，病因多為肝失疏泄、脾失健運、濕熱內(nèi)蘊等問題。中醫(yī)治療強(qiáng)調(diào)辨證施治，常選用疏肝理氣、健脾利濕、軟堅散結(jié)等治療方法。具體方劑如茵陳蒿湯、柴胡疏肝散和鱉甲煎丸等，根據(jù)患者的具體病情進(jìn)行靈活加減應(yīng)用。此外，輔以中藥灌腸、穴位敷貼、耳穴壓豆及針灸等外療法，可在改善癥狀、調(diào)和氣機(jī)和保護(hù)肝臟功能方面起到良好輔助作用。

？ 如何預(yù)防與早期識別Caroli綜合征

Caroli綜合征雖然罕見，但其帶來的健康威脅不容忽視。一旦患病，患者容易出現(xiàn)反復(fù)的膽道感染、膽石形成以及肝功能損傷等問題。要是對這些癥狀掉以輕心，未及時加以干預(yù)，可能延誤診斷和治療，從而使病情不斷惡化。因此，在臨床上，當(dāng)遇到反復(fù)出現(xiàn)“結(jié)石”癥狀的患者時，需要格外留意。特別是當(dāng)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)患者肝內(nèi)膽管明顯擴(kuò)張，在沒有明確的膽道梗阻情況下，卻出現(xiàn)了黃疸、發(fā)熱、右上腹痛等癥狀的患者，又或者是有家族遺傳史或在兒童時期就表現(xiàn)出上述類似癥狀者，我們均應(yīng)高度警惕Caroli綜合征的可能性。對于疑似或確診的Caroli綜合征患者，早期診斷、規(guī)范化管理和定期隨訪顯得尤為重要。建議患者每6個月進(jìn)行一次肝功能檢查及影像學(xué)檢查，可以密切監(jiān)測病情變化，從而及時干預(yù)，有效延緩疾病進(jìn)程，降低嚴(yán)重并發(fā)癥如膽管癌的發(fā)生風(fēng)險，為患者的健康提供更好的保障。

同時，廣大基層醫(yī)生也應(yīng)提高對該疾病的認(rèn)識，在膽道疾病的診斷和處理過程中，重視影像學(xué)檢查結(jié)果的細(xì)節(jié)與病史特點，必要時聯(lián)合影像科、病理科以及肝病專科團(tuán)隊共同評估，以免漏診誤診。此外，中醫(yī)藥干預(yù)在Caroli綜合征的預(yù)防與治療中應(yīng)進(jìn)一步推廣應(yīng)用，中西醫(yī)協(xié)同治療模式值得深入探索和推廣。

Caroli綜合征并非“絕癥”，但需要我們“早識別、早干預(yù)、長隨訪”。在多學(xué)科合作與患者積極配合下，通過規(guī)范管理，可以將病情控制在較穩(wěn)定狀態(tài)。日常生活中，建議患者清淡飲食、規(guī)律作息、適度鍛煉，避免油膩辛辣、酒精、煙草，注意腹部保暖，定期隨訪復(fù)查，積極配合治療，保持良好心態(tài)，有助于提高生活質(zhì)量。

本文編輯任美琪審核專家李明慧