溫胃健脾膏加砭石熱熨在造血干細胞移植病人中的應用

Application of stone needle thermo-compress therapy with warm stomach-strengthen spleen ointment in

hematopoieticstemcelltransplantationpatients

YAO Binlian，XU Min*，MAO Xiaopei，PENG Min， ZHU Rui，SHEN Wangfang，CHENG Fang

The First Afiliated Hospitalof Zhejiang Chinese Medicine University（Zhejiang Provincial Hospitalof Chinese

Medicine），Zhejiang 31oooo China

*Corresponding Author XU Min，E-mail： yudi1212@163.com

AbstractObjective：Toexplore theapplicationefectofbianstonethemocompresstherapywithwarmstomachstrengthenspnntment inhematopoieticstecelltrasplantatio（SC）patients.Metos：Atotalof66HSCpatntsadmitedtoteematoogdeparet ofatertiarygradeAhospitalinHangzhoucitywereselectedas thestudysubjectsfromOctober 2O23to March 224.Thepatients were randomlydividedintointerventiongroupandontrolgoupbyusingrandomumbertable（33patientseach）.Tecontrolgroupasesreeived fosaprepitantdimeglumineforinjectionandroutiecare，hiletheinterventiongroupcasesreceivedbianstonethermocomprestherapy withwarmstomachstrengthenspleenontmentbasedonthecontrolgroup.Theincidenceofnauseaandvomiting，aswellaspepsinogen levels were compared between the two groups.Results：The incidence of nausea in the intervention group （63.6% ）was lower than that of the control group （87.9%） 0.And the incidence of vomiting in the intervention group （54.5%） ）was lower than that of the control group （20 （84.8%） 0.There were statistically significant differences between the two group （Plt;0.05） .The grading of nausea showed between-group and time effects .Plt;0.05） .While the grading of vomiting showed between-group and timeeffect（ Plt;0.05 0.On the 8thday of preconditioning， the levels of pepsinogen Γ[（154.70±47.09） μg/L] and pepsinogen I [（14.36±4.11 μg/L] in the intervention group were lower than those in the control group[（181.85±53.51） μg/L and （20.00±3.61）μg/L ，respectively].Conclusions：Bian stone thermo-compress therapy withwarmstomach-strengthenspleenointmentwasbeneficialforreducing theincidenceandseverityofnauseaandvomitinginHSCT patients.It could also mitigate the impact on pepsinogen levels.

Keywordsbianne;traditionalCeemedici;dicialongthapyematopoeticeltasplantatin;ausiing

造血干細胞移植（hematopoietic stemcelltransplantation，HSCT）是通過大劑量放化療預處理，再將自體或異體干細胞移植給受者，使受者重建正常造血及免疫功能的過程[1]。預處理指在回輸前對病人進行大劑量放、化療和免疫抑制治療，以進一步清除病人體內(nèi)腫瘤細胞，使移植物順利植入。整個預處理期長達7d，是移植成敗的重要環(huán)節(jié)。由于預處理期間化療劑量高且周期長，使得HSCT病人極易發(fā)生各種胃腸道反應，包括惡心嘔吐、腹瀉、腹脹、便秘、暖氣、打隔等[2]。已有研究結(jié)果顯示，HSCT病人預處理期化療誘導性惡心嘔吐（chemotherapy-inducednauseaandvomiting，CINV）發(fā)生率高達 90% ，嚴重的CINV使得病人出現(xiàn)代謝紊亂、營養(yǎng)失衡，影響移植預后[3]。傳統(tǒng)醫(yī)學將惡心、嘔吐等胃腸道反應歸為“嘔吐”“胃痞\"等范疇，病位在脾胃[4]。HSCT預處理大劑量的放化療使病人脾胃受損，脾胃納運功能失調(diào)，升降氣機不暢，胃氣上逆則嘔吐[5]，中醫(yī)癥候表現(xiàn)為脾胃虛弱證，治療以溫胃健脾為法則。目前，西醫(yī)治療主要采用5-羥色胺（5-HT）受體拮抗劑等藥物，對惡心、嘔吐癥狀具有一定療效，但存在腹脹、便秘等不良反應[]。中醫(yī)外治在干預胃腸功能反應中展現(xiàn)出較好療效，但由于HSCT過程具有高度復雜性、治療環(huán)境具有特殊性，探索一種安全、有效的中醫(yī)外治法干預預處理期胃腸道反應具有重要意義。中藥砭石熱熨法是將中藥與穴位進行結(jié)合，通過砭石熨摩，借助砭石增溫、超聲波生物物理效應的作用，以達到治療效果。已有研究結(jié)果顯示，砭石中藥熱熨在干預便秘、腹瀉、腹脹等癥狀中有較好的效果[7-9]。本研究采用中藥砭石熱熨對HSCT病人預處理期惡心嘔吐的干預取得較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1對象與方法

1. 1 研究對象

1.1.1 病人納入

選取2023年10月—2024年3月入住杭州市某三級甲等醫(yī)院血液內(nèi)科的66例HSCT病人作為研究對象。納人標準：1）確診血液病且擬行HSCT的病人（包括白血病、淋巴瘤等造血系統(tǒng)疾?。?；2）預處理前24h無胃腸道反應且未使用止吐藥物者；3預處理期7d者；4）腹部皮膚完整且對中藥不過敏者;5）年齡 ?18 歲。排除標準：1）有精神類疾病既往史者;2）女性病人處于月經(jīng)期；3）合并消化性潰瘍、消化道梗阻等胃腸疾病者；4）治療部位存在皮膚炎癥感染者。剔除及脫落標準：1）未能連續(xù)治療3d以上者；2）研究期間發(fā)生嚴重不良事件或特殊病情變化，不宜接受治療者；3）干預過程中依從性差者。本研究已通過醫(yī)院倫理辦公室審查（批件號：2023-KLS-391-01號），研究過程中完全遵循自愿、保密、公平有利無害原則。

1.1.2 樣本量計算

采用簡單隨機對照組設計公式計算樣本量，病人分為兩組（對照組和干預組），結(jié)局指標為惡心或嘔吐發(fā)生率，預試驗結(jié)果顯示對照組惡心或嘔吐發(fā)生率為76% ，干預組惡心或嘔吐發(fā)生率為 50% ，設置優(yōu)效界值 10% 。1：1平行對照優(yōu)效性試驗，單側(cè)檢驗水準 α= 0.025，把握度（檢驗效能） 1-β=80% ，借助樣本量估算軟件PASS15.0，根據(jù)樣本量計算公式 n= ，計算出每組樣本量為27例，即共需研究對象54例，考慮 20% 的脫落率，最終需納入的病人數(shù)為33例，本研究實際納入病人66例。

1.1.3 分組

將符合條件的病人采用隨機數(shù)字表法按照1：1的比例分為干預組和對照組，具體操作方法為：將HSCT病人按照入院時間進行編號，用SPSS26.0統(tǒng)計軟件產(chǎn)生隨機數(shù)，根據(jù)每個隨機的數(shù)字填寫隨機分配卡，分配卡上注明序號、組別及隨機數(shù)字；將分配卡裝入不透光信封內(nèi)，信封封面只顯示病人入組的流水序號；病人入選后，由研究者打開信封查看分組結(jié)果，分入相應組別。

1.2干預方法

1.2.1 對照組

給予注射用福沙匹坦雙葡甲胺和常規(guī)護理。第1天、第3天的預處理操作前 30min 給予注射用福沙匹坦雙葡甲胺 150mg （正大天晴有限公司，國藥準230513115）+0.9% 氯化鈉注射液 200mL 靜脈輸注。每次預處理前評估病人胃腸道反應風險等級[10]，發(fā)放HSCT預處理期間胃腸道反應風險告知單，解釋用藥作用及目的，做好預處理健康宣教，緩解病人緊張、恐懼心理。預處理期間動態(tài)、全程評估病人胃腸道反應發(fā)生情況，關(guān)注病人飲食起居、心理狀態(tài)等；指導病人清淡飲食，避免油膩、辛辣之品，加強口腔清潔衛(wèi)生，進食前后、嘔吐后及時溫水漱口。如果預處理期間病人出現(xiàn)嚴重的胃腸道反應，遵醫(yī)囑使用補救性藥物進行治療并密切觀察其反應。

1.2.2 干預組

在對照組基礎上實施溫胃健脾膏加砭石熱熨。1.2.2.1成立中藥砭石熱熨技術(shù)方案構(gòu)建小組

由5名成員組成，包括中醫(yī)血液內(nèi)科專家1名，為主任中醫(yī)師，主要負責HSCT病人的中醫(yī)辨證、擬定中藥組方；中醫(yī)護理專家2名，均為副主任護師，主要負責砭石中藥熱熨技術(shù)操作流程及不良反應的處理策略制定；HSCT護理人員2名，均為主管護師、碩士研究生，主要負責文獻查閱、建立方案條目池。組織專家小組會議，對中藥砭石熱熨技術(shù)方案條目進行篩選、修訂，最終確定方案終稿。

1.2.2.2 成立技術(shù)干預小組

由6名成員組成，其中，中醫(yī)血液內(nèi)科專家1名，為主任中醫(yī)師，主要負責研究過程中病人的病情變化觀察及處理、技術(shù)實施的動態(tài)評估；操作人員2名，均為中西醫(yī)結(jié)合?？谱o士、主管護師，接受操作流程、穴位定位相關(guān)培訓并考核合格，操作前負責向病人介紹研究目的和注意事項；評價員2名，均為本科學歷、護師職稱，接受資料評價的培訓，掌握數(shù)據(jù)收集的規(guī)范性；質(zhì)量控制員1名，為副主任護師，主要負責對研究團隊所有成員進行方案培訓、保證方案的落實、全程監(jiān)控操作的規(guī)范性、查看數(shù)據(jù)收集的準確性。

1.2.2.3 技術(shù)實施

干預周期：預處理每日1次，每次熱熨 20min，7 d為1個療程，共2個療程。中藥選擇及膏劑制作：選擇科內(nèi)中醫(yī)師擬定的溫胃健脾方，包括蒼術(shù) 18g 、香附子18g 枳殼 13g 姜半夏 13g ，組方具有調(diào)和脾胃、降逆止嘔、消痞散結(jié)之功效。將中藥研成粉與液體凡士林1：1配比制作成膏劑。設備：選取以泗濱浮石為砭石原料且?guī)в锌販毓δ艿捻臼瘻鼐膬x，以膏狀溫胃健脾方作為中藥熱熨介質(zhì)。具體操作步驟：1）病人準備，即每日09：00—11：00囑病人排空二便后取仰臥位，暴露腹部，注意保暖。2）溫度選擇，即將溫胃健脾方膏劑50g 均勻涂抹于加熱至 40～50^°C 的砭石上，操作時砭石溫度控制在 50°C ，以病人感覺溫熱舒適為宜。3）操作手法及穴位選擇，即待膏劑均勻化開后取神闕穴為起點，用手腕關(guān)節(jié)力量以公轉(zhuǎn)自轉(zhuǎn)的操作手法用砭石溫灸儀進行緩慢按摩，依次摩上腹部（神闕穴-中皖穴）、右腹部（神闕穴-右天樞穴）、下腹部（神闕穴-關(guān)元穴-氣海穴）左腹部（神闕穴-左天樞穴），循環(huán)往返，熨摩至穴位時手法由輕到重，以病人耐受為宜。4）操作時長，即每穴每次按摩 2min ，熨摩結(jié)束后使用保鮮膜包裹腹部操作部位，利用余熱促進藥物吸收， 30min 后用毛巾擦拭清潔腹部。5）注意事項，即治療過程中隨時注意砭石端溫度及病人局部皮膚顏色變化，局部皮膚出現(xiàn)微紅發(fā)熱為宜，以防燙傷；同時注意保暖，避免受寒吹風。

1.3 評價指標

1.3.1 惡心、嘔吐發(fā)生率

于預處理第1天～第14天每日進行惡心、嘔吐評估并登記，統(tǒng)計兩組病人惡心、嘔吐反應發(fā)生率。

1.3.2 惡心、嘔吐癥狀分級

于預處理第1天、第4天、第7天、第10天、第14天進行急性及延遲性惡心、嘔吐癥狀分級評估。根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WorldHealthOrganization，WHO）抗腫瘤藥物常見不良反應分級標準對惡心、嘔吐癥狀進行分級。1）惡心癥狀分級：食欲正常無惡心為0級；輕度惡心，不影響進食及日常生活為I級；明顯惡心，影響進食及日常生活為Ⅱ級；重度惡心，完全不能進食為Ⅲ級；惡心難以控制為N級。2）嘔吐癥狀分級：無嘔吐為0級；每日嘔吐1次或2次為Ⅰ級；每日嘔吐 3～5 次為Ⅱ級；每日嘔吐4次或5次、嘔吐需治療為Ⅲ級；每日嘔吐 gt;5 次、嘔吐難以控制為Ⅳ級。

1.3.3 胃蛋白酶原水平

于預處理第1天、第8天病人空腹時采集外周血，測定胃蛋白酶原I（PGI）、胃蛋白酶原（PGI）。

1.4資料收集與質(zhì)量控制方法

研究前研究團隊制定技術(shù)干預方案，明確職責，并對研究團隊所有成員進行方案培訓，保證方案的落實；對2名中西醫(yī)結(jié)合專科護士進行中藥砭石熱熨技術(shù)培訓，通過考核后才可操作，以保證操作同質(zhì)性及觀察結(jié)果的可靠性；研究中嚴格篩選病人，遵循納入及排除標準，做好宣教，監(jiān)督病人在治療期間遵守試驗要求；對項目評價員進行評價標準培訓，減少主觀偏倚，評價者不知曉分組，以減少對療效的差異性評估。全程進行質(zhì)量控制與監(jiān)察，并確認所有觀察數(shù)據(jù)準確完整。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS26.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)士標準差 表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，治療前后比較采用配對樣本t檢驗；定性資料采用例數(shù)、百分比 （%） 表示，組間比較采用x檢驗、Fisher精確概率法，重復測量采用廣義估計方程（GEE）分析。檢驗水準 α=0.05 O

2結(jié)果

2.1兩組病人一般資料比較（見表1）

2.2兩組病人惡心、嘔吐發(fā)生率比較（見表2）

2.3病人惡心癥狀分級比較

選擇廣義估計方程研究組別和時間對惡心癥狀分級的影響，以病人惡心癥狀分級為因變量（I級 =1 ，Ⅱ級 =2 ，Ⅲ級 =3;0 級和Ⅳ級無數(shù)據(jù)，故不參與分類），以干預分組（對照組 =0 ，干預組 =1 ）、時間[預處理第14天（0，0，0，0），預處理第1天 （1，0，0，0） ，預處理第4天（0，1，0，0），預處理第7天（0，0，1，0），預處理第10天（0，0，0，1）]為自變量，結(jié)果見表3。

2.4病人嘔吐癥狀分級比較

選擇廣義估計方程研究組別和時間對嘔吐癥狀分級的影響，以病人嘔吐癥狀分級為因變量（0級 =1 ，1級 =2 ， I 級 =3 ；Ⅲ級和Ⅳ級無數(shù)據(jù)，故不參與分類），以干預分組（對照組 =0 ，干預組 =1 時間預處理第14天 （0，0，0，0） ，預處理第1天 （1，0，0，0） ，預處理第4天（0，1，0，0），預處理第7天（0，0，1，0），預處理第10天 （0，0，0，1）]為自變量，結(jié)果見表4。

2.5兩組病人胃蛋白酶原水平比較（見表5）

3討論

3.1溫胃健脾膏加砭石熱熨有利于降低HSCT病人 惡心、嘔吐發(fā)生率

本研究干預組HSCT病人預處理惡心、嘔吐發(fā)生率與已有研究結(jié)果11相似，其原因可能為HSCT預處理中大劑量的放化療會直接刺激胃腸道，作用于延髓嘔吐中樞，使嘔吐中樞興奮，導致嘔吐發(fā)生[12]。當前止吐藥干預惡心、嘔吐后的有效率為 60% ，需要配合非藥物治療緩解癥狀[13]。干預組病人惡心、嘔吐癥狀發(fā)生率低于對照組（ Plt;0.05 ），其原因可能為干預組選擇神闕穴、中皖穴、天樞穴、關(guān)元穴、氣海穴等胃腸道疾病治療的常見腧穴進行熱熨9，神闕穴具有除滿消滯、運化脾胃之功效；中皖穴屬任脈，胃之募穴、八脈穴之腑會，《扁鵲心書》曰：“嘔吐不食，炙中皖五十狀”，善治胃府之病，通過刺激本穴能夠通調(diào)腑氣，補益脾胃；天樞穴屬胃經(jīng)，是大腸之募穴，主疏調(diào)腸腑、理氣行滯，是腹部要穴，中皖穴與天樞穴合用具有調(diào)理胃腸、升降脾胃氣機的功效14；關(guān)元穴、氣海穴可健運脾胃、疏通中焦，為培補元氣穴位[15]。本研究通過砭石熱刺激促進腹部血供，結(jié)合中藥、穴位三者綜合干預，可發(fā)揮調(diào)理腸道之功能，有效降低惡心、嘔吐癥狀發(fā)生率，發(fā)揮中醫(yī)護理技術(shù)在疾病預防中的作用。

3.2溫胃健脾膏加砭石熱熨有利于降低HSCT病人惡心、嘔吐癥狀程度

廣義估計方程結(jié)果顯示，不同組間病人的惡心、嘔吐癥狀分級變化均有統(tǒng)計學意義 Plt;0.001 ，對照組與干預組相比，惡心、嘔吐級別更高。原因可能為對照組注射用福沙匹坦雙葡甲胺屬于中樞止吐藥，僅可對癥治療，無法緩解胃腸黏膜及胃平滑肌損傷[16]。干預組選擇溫胃健脾方，可達健脾和胃之功效，方中蒼術(shù)味辛、苦，性溫，歸脾經(jīng)、胃經(jīng)、肝經(jīng)，治皖痞腹脹、食欲缺乏、嘔吐、泄瀉；香附子味辛、微苦、微甘，性平，歸肝、脾、三焦經(jīng)，具有緩解消化不良、理氣解郁等功效；積殼味苦、辛、酸，性溫，歸脾、胃、大腸經(jīng)，具有理氣寬中，行滯消脹之功效；姜半夏是半夏的炮制品，其味辛，性溫，歸脾胃經(jīng)，具有燥濕化痰、降逆止嘔、消痞散結(jié)之功效。中藥砭石熨摩透入法基于中醫(yī)理論，對穴位進行熱熨，具有疏通經(jīng)絡作用，使三焦氣化功能恢復正常。本研究通過砭石熱熨的熱刺激促進局部血供，結(jié)合溫胃健脾方中藥、穴位綜合干預，從而修復胃黏膜并緩解平滑肌痙攣，可起到益氣健脾、通腑腹中之功能，有利于降低惡心、嘔吐癥狀分級。隨著時間推移，病人的惡心癥狀分級變化有統(tǒng)計學意義（ Plt;0.001 ，預處理第7天后病人惡心癥狀分級隨時間變化癥狀逐漸減輕，原因可能為隨著時間推移放化療毒性減退，病人惡心癥狀減輕。隨著時間推移，病人的嘔吐癥狀分級變化有統(tǒng)計學意義 Plt;0.001 ），說明病人嘔吐癥狀分級隨時間推移變化。

3.3溫胃健脾膏加砭石熱熨有利于降低HSCT病人胃蛋白酶原受影響程度

本研究結(jié)果顯示，預處理第8天，兩組PGI、PGI比較，干預組低于對照組（ ?Plt;0.05 ），與劉玉等[研究結(jié)果相似，說明中醫(yī)護理技術(shù)有利于減輕病人胃腸道反應，對病人胃蛋白酶原水平影響較小。血清胃蛋白酶原能夠間接揭示胃腸道功能狀況，胃蛋白酶原由主細胞合成，PGI升高提示胃酸分泌增多，PGⅡ升高提示有胃底黏膜炎性變化[18]。已有研究發(fā)現(xiàn)，化療誘導性惡心嘔吐可損傷消化道黏膜，影響血清胃蛋白酶原水平變化[19]。預處理后大劑量的放化療可直接刺激胃腸道，對病人的胃酸分泌及胃腸黏膜產(chǎn)生影響，隨著預處理療程延長，胃腸道反應癥狀加重，可影響消化液分泌，影響胃腸功能。干預組以促進脾胃氣機升降有序為切人點，選擇溫胃健脾方，通過砭石熱力作用促進中藥滲透至皮膚以發(fā)揮中藥療效；同時對腹部穴位刺激，激發(fā)全身經(jīng)氣，以達到溫助陽氣、調(diào)理脾胃功效。HSCT預處理后干預組胃腸道反應與對照組比較減輕，病人胃腸黏膜損傷程度降低，對胃蛋白酶原影響減少。

4小結(jié)

溫胃健脾膏加砭石熱熨技術(shù)能降低HSCT預處理期惡心、嘔吐發(fā)生率及癥狀程度，其操作簡單，技術(shù)安全，舒適度高，適用于HSCT病人。但本研究納入樣本量較少，可能存在選擇偏倚。今后需擴大樣本量，進行多中心研究，積累干預效果的實驗室數(shù)據(jù)，進一步驗證中醫(yī)特色技術(shù)的效果。

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（本文編輯陳瓊）