保險公司拒付非醫(yī)保用藥法院為何判全賠？

騎手送外賣途中與他人相撞，導(dǎo)致他人受傷，公司為騎手購買了雇主責(zé)任險附加第三者責(zé)任險，賠付傷者后向保險公司理賠時，卻被保險公司告知非醫(yī)保用藥不賠。

那么，交通事故責(zé)任糾紛中，非醫(yī)保用藥的責(zé)任應(yīng)由誰來承擔(dān)？近日，上海市虹口區(qū)人民法院審理了一起有關(guān)保險理賠過程中，扣除非醫(yī)保用藥醫(yī)療費(fèi)爭議的案件。

案例

外賣騎手劉某駕駛電動自行車送餐途中，與駕駛電動自行車的呂某發(fā)生碰撞，致呂某受傷，電動自行車受損。公安交管部門認(rèn)定，劉某負(fù)事故的全部責(zé)任，呂某無責(zé)任。

劉某是甲公司的員工，甲公司曾為其在保險公司投保雇主責(zé)任險附加第三者責(zé)任險。保單特別約定載明，在保障期間，騎手遭受意外傷害保險事故，保險公司承擔(dān)相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，但事故發(fā)生地的社會醫(yī)療保險或其他公費(fèi)醫(yī)療管理部門規(guī)定的自費(fèi)項目和自費(fèi)藥品費(fèi)用以及醫(yī)保統(tǒng)籌基金、附加支付，均為保險責(zé)任以外。

事故發(fā)生后，呂某就相關(guān)損失向人民法院提起訴訟，法院判決甲公司賠償損失合計20余萬元。甲公司履行完相應(yīng)賠付義務(wù)后，向保險公司理賠未果，故訴至法院，要求保險公司承擔(dān)相應(yīng)的保險責(zé)任。

審理中，保險公司辯稱，對事故經(jīng)過與責(zé)任認(rèn)定均無異議，認(rèn)可騎手劉某事發(fā)時是在執(zhí)行配送工作任務(wù)，同意按照保險合同的約定承擔(dān)保險責(zé)任，但甲公司賠付呂某的醫(yī)療費(fèi)中，應(yīng)當(dāng)扣除非醫(yī)保用藥費(fèi)用。

甲公司則表示，保險公司應(yīng)當(dāng)對甲公司按照交通事故法定賠償項目所承擔(dān)的賠償責(zé)任予以理賠。保險公司未能指明醫(yī)藥費(fèi)單據(jù)中的非醫(yī)保用藥部分金額，也未能就醫(yī)保范圍內(nèi)的可替代用藥加以舉證，不同意扣除非醫(yī)保部分。

法院審理后認(rèn)為，案涉保險合同是原、被告雙方真實(shí)意思表示，依法具有法律拘束力，雙方應(yīng)予遵守。

外賣騎手劉某是在執(zhí)行甲公司配送工作任務(wù)中發(fā)生交通事故造成第三者損害，故本案屬于保單附加個人第三者責(zé)任的保障范圍。甲公司承擔(dān)賠償責(zé)任后，有權(quán)根據(jù)保險合同請求保險公司承擔(dān)相應(yīng)的保險責(zé)任。針對醫(yī)藥費(fèi)，保險公司辯稱應(yīng)當(dāng)扣除非醫(yī)保費(fèi)用，但未能明確非醫(yī)保部分的具體金額，亦未能就相關(guān)費(fèi)用超出基本醫(yī)療保險同類醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的情況加以舉證，對此法院不予采信。

綜上，法院判決保險公司向甲公司支付保險金20余萬元。該案判決后，雙方未提起上訴，現(xiàn)已生效。

說法

交通事故當(dāng)中，保險公司常以“保險合同約定，不承擔(dān)非醫(yī)保用藥費(fèi)用”“已提交醫(yī)療費(fèi)審核報告，盡到了舉證責(zé)任”為由，要求扣除醫(yī)療費(fèi)中的非醫(yī)保用藥部分。

其實(shí)，“非醫(yī)保不賠”條款是保險合同中常見的責(zé)任限制條款。保險人基于風(fēng)險控制與成本管理的考量，制定此類條款以限定自身的保障責(zé)任范圍。此類條款的核心內(nèi)容在于保險人僅對醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)賠付責(zé)任，超出部分則由被保險人自行承擔(dān)。

此類條款將醫(yī)保目錄外的醫(yī)療風(fēng)險排除于保險責(zé)任之外，在一定程度上免除了保險人對于醫(yī)保目錄外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用的理賠責(zé)任，屬于免責(zé)性質(zhì)的條款。

根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十七條規(guī)定，保險人對免除自身責(zé)任的條款，在訂立合同時應(yīng)當(dāng)在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明，確保投保人已經(jīng)知曉該免責(zé)條款的含義、內(nèi)容及法律后果。除對非醫(yī)保用藥不賠的條款字體加黑加粗外，還應(yīng)審查投保人有無完整抄錄并簽字確認(rèn)、有無對已盡到明確說明義務(wù)的過程進(jìn)行記錄等，如錄音、錄像等來證明。據(jù)此，“非醫(yī)保不賠”條款須經(jīng)保險人履行提示說明義務(wù)方能產(chǎn)生法律效力。

《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險法gt;若干問題的解釋（三）》第十九條規(guī)定為司法審查“非醫(yī)保不賠”條款提供了依據(jù)。

一是審查醫(yī)療費(fèi)用是否超出醫(yī)保同類標(biāo)準(zhǔn)。司法解釋并未將賠付范圍限定于醫(yī)保目錄之內(nèi)，而是要求保險人按“同類醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)”賠付。即使醫(yī)療費(fèi)用超出醫(yī)保范圍，只要未超過醫(yī)保同類費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，保險人仍需履行賠付義務(wù)。這一規(guī)則有效保障了被保險人的基本醫(yī)療需求，同時有助于控制因不合理或過度醫(yī)療等導(dǎo)致的風(fēng)險承擔(dān)。

二是審查保險人是否就被保險人支出的費(fèi)用超出醫(yī)保同類標(biāo)準(zhǔn)加以舉證。保險人須舉證證明醫(yī)保目錄內(nèi)存在同類藥品或診療項目且具有可替代性，即在治療療效、安全性等方面無明顯差異，還須提供醫(yī)保內(nèi)相關(guān)價格或費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，以證明受害人實(shí)際支出的超過醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)部分缺乏合理性、必要性。若保險人未能提供醫(yī)保目錄內(nèi)替代方式或舉證費(fèi)用差異，則仍需賠付實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

此外，有些保險人還會自行委托相關(guān)單位就非醫(yī)保用藥部分進(jìn)行審核或鑒定，審查時還需注意相關(guān)單位有無相應(yīng)資質(zhì)及審核、鑒定報告中的具體內(nèi)容，例如有無標(biāo)明可替代藥品的具體名稱、金額等。

（來源：人民法院報）

編輯 張英 美編 周子朝

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