數(shù)字減影血管造影下腋靜脈穿刺在心臟起搏介入術(shù)中的臨床研究

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 中國圖書分類號：R541.7

心臟起搏技術(shù)是1種通過植人或外部使用電子設(shè)備調(diào)節(jié)心臟電活動的技術(shù)，主要用于治療嚴(yán)重的心動過緩和心律失常。心臟起搏器的工作原理是感知心臟自身的激動，在自身激動缺失時，起搏器發(fā)放1個電脈沖刺激心臟肌肉，使心臟收縮，可以完全或部分替代心臟的電興奮和電傳導(dǎo)。靜脈穿刺和電極植入的成功直接影響到心臟起搏器的應(yīng)用效果和患者的預(yù)后。電極植入的常規(guī)靜脈路徑有鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈及近些年逐漸被大家認(rèn)可的腋靜脈等。鎖骨下靜脈路徑在臨床上廣泛應(yīng)用于植入心臟起搏電極，其優(yōu)勢和風(fēng)險并存，鎖骨下靜脈位于皮下，直徑一般較大，適于導(dǎo)管和電極通過，降低了阻力。但鎖骨下靜脈與胸膜位置相近，穿刺不慎時可能會穿刺胸膜，進(jìn)而引發(fā)血氣胸且電極途經(jīng)鎖骨與第一肋間隙，可能會受到周圍組織的擠壓，導(dǎo)致電極位置移位，或者影響其正常功能4。腋靜脈穿刺在解剖特征、定位靈活性和并發(fā)癥風(fēng)險等方面具有顯著優(yōu)勢，使其在心臟起搏器植入等程序中越來越受到重視。隨著技術(shù)的不斷進(jìn)步，腋靜脈的應(yīng)用前景將更加廣泛。DSA是一種新的X射線成像系統(tǒng)，結(jié)合了常規(guī)血管造影技術(shù)和電子計算機圖像處理技術(shù)的新型血管成像檢查方法，為臨床提供高分辨率和清晰的血管影像?；诖耍狙芯恐荚谔接懺谛呐K起搏介入術(shù)患者中給予DSA下腋靜脈穿刺的臨床效果，報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2023年4月—2024年10月新余市人民醫(yī)院收治的80例行心臟起搏介入術(shù)患者作為研究對象，以隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組，各40例。對照組男性25例，女性15例；年齡 40～85 歲，平均（ 66.52±5.75） 歲；疾病類型，動脈粥樣硬化33例，小動脈閉塞7例。觀察組男性22例，女性18例；年齡42＼～90歲，平均（65.50±5.41） ）歲；疾病類型，動脈粥樣硬化30例，小動脈閉塞10例。2組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（ （Pgt;0.05） ，可進(jìn)行比較。

入選標(biāo)準(zhǔn)：符合指南診斷標(biāo)準(zhǔn)；臨床資料完整患者；年齡 ≥40 歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：碘造影劑過敏的患者；精神及認(rèn)知障礙患者；同側(cè)前壁靜脈缺失患者。

1.2 方法

對照組給予盲穿鎖骨下靜脈植入心臟起搏電極。指導(dǎo)患者平臥，肩胛后墊高以暴露鎖骨下靜脈，上肢外展，頭轉(zhuǎn)向操作者對側(cè)，確定穿刺點為鎖骨中點 1～2cm 下緣，使用常規(guī)消毒液對穿刺區(qū)域進(jìn)行消毒，并鋪上無菌巾，給予患者局部麻醉，準(zhǔn)備好穿刺針，針筒中盛有質(zhì)量分?jǐn)?shù) 0.9% 的氯化鈉注射液，排盡空氣，以 10^°～15^° 的角度邊進(jìn)針邊抽，保持針筒內(nèi)負(fù)壓，用左手固定穿刺針不動，右手將指引導(dǎo)絲從穿刺針尾部孔徑插入靜脈，用X射線確保導(dǎo)絲位于下腔靜脈后可拔除穿刺針，做好囊袋，再將擴張管和外套管經(jīng)導(dǎo)絲送入靜脈，拔除導(dǎo)絲和擴張管，經(jīng)外套管送入電極導(dǎo)線同時撕裂并退出外套管，調(diào)整電極到位。

觀察組給予DSA下腋靜脈穿刺植入心臟起搏電極。指導(dǎo)患者仰臥位，頭向右側(cè)偏約 30^° ，將1枚直徑 10mm 的鋼球貼于患者左側(cè)腋前線與鎖骨交匯處，透視下將鋼球調(diào)整至視野中央，取 20mL 注射器將造影劑經(jīng)套管針快速注人，造影劑進(jìn)入體內(nèi)約 10mL 后透視觀察腋靜脈顯影情況。術(shù)者右手持穿刺針，針面朝上，定位在鎖骨下第一肋外緣 2～3cm 處，通過DSA設(shè)備實時監(jiān)視，確保導(dǎo)絲和導(dǎo)管正確進(jìn)人目標(biāo)血管。根據(jù)患者體型和腋靜脈的遷曲程度，調(diào)整穿刺針與皮膚的角度，在負(fù)壓狀態(tài)下緩慢進(jìn)針，確保針尖能夠觸及第一肋，但不超過第一肋的內(nèi)側(cè)緣，回抽得到暗紅色靜脈血。確認(rèn)穿刺成功后固定針頭，經(jīng)穿刺針將導(dǎo)絲送入腋靜脈，注意在透視下觀察導(dǎo)絲穿過心臟，順利到達(dá)下腔靜脈。成功穿刺血管后，在穿刺點附近沿皮膚做1個長 4～5cm 的切口，小心分離皮膚下的軟組織，直至到達(dá)胸大肌筋膜，確保不損傷周圍結(jié)構(gòu)。根據(jù)起搏器的大小制作1個合適的囊袋，沿著已放置的導(dǎo)絲送人可撕裂的血管鞘，確保鞘管順利進(jìn)入血管，撤出導(dǎo)絲，分別沿鞘管送入心室、心房主動固定電極至右心耳及右室間隔面。固定電極后，測試起搏參數(shù)，確認(rèn)電極正常工作，包括刺激閾值、感應(yīng)閾值和阻抗等，將電極連接到永久性心臟起搏器上，確保連接牢固可靠，隨后將制作好的囊袋縫合。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）首針穿刺成功率、總穿刺成功率、穿刺次數(shù)、穿刺耗時。統(tǒng)計2組患者首針穿刺成功率、總穿刺成功率、穿刺次數(shù)、穿刺耗時。（2）起搏電極擠壓綜合征、電極斷裂、電極失效。統(tǒng)計2組患者起搏電極擠壓綜合征、電極斷裂或電極失效的發(fā)生率。（3）心臟穿孔、心包填塞、起搏器系統(tǒng)感染、圍手術(shù)期死亡。統(tǒng)計2組患者電極導(dǎo)致心臟穿孔或心包填塞的發(fā)生率，起搏器系統(tǒng)感染率以及圍手術(shù)期死亡率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS23.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以 表示，采用 χ_t 檢驗；計數(shù)資料以百分比表示，采用 χ² 檢驗。 Plt;0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1首針穿刺成功率、總穿刺成功率、穿刺次數(shù)、穿刺耗時

觀察組首針穿刺成功率、總穿刺成功率高于對照組，穿刺次數(shù)少于對照組，穿刺耗時短于對照組 （Plt;0.05） ，見表1。

2.2起搏電極擠壓綜合征、電極斷裂、電極失效

觀察組起搏電極擠壓綜合征、電極斷裂發(fā)生率低于對照組 （Plt;0.05） ，電極失效率低于對照組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（ Pgt;0.05 ，見表2。

2.3心臟穿孔、心包填塞、起搏器系統(tǒng)感染、圍手術(shù)期死亡

觀察組心臟穿孔、起搏器系統(tǒng)感染低于對照組 （Plt;0.05） 。2組患者心包填塞、圍手術(shù)期死亡發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （Pgt;0.05） ，見表3。

3討論

心臟起搏技術(shù)是指用于治療心律失常等心臟疾病的醫(yī)療技術(shù)，即采用起搏器設(shè)備對心臟進(jìn)行電刺激，以調(diào)節(jié)和維持心臟正常的節(jié)律和頻率，起搏器通過電極傳導(dǎo)電脈沖刺激心臟，引發(fā)心臟收縮。靜脈穿刺和電極置人的成功是心臟起搏器植人手術(shù)成功的關(guān)鍵因素，直接影響起搏器的效果和患者的預(yù)后，選擇合適的穿刺路徑并確保電極導(dǎo)線正確放置，是保障手術(shù)成功和患者良好預(yù)后的關(guān)鍵措施。腋靜脈穿刺植入心臟起搏電極是一種安全且有效的臨床技術(shù)，自1987年開始應(yīng)用于心臟起搏器電極植入手術(shù)，并逐漸成為一種重要的靜脈入路方式。DSA下實施腋靜脈穿刺植入心臟起搏電極是一個安全、高效的技術(shù)，通過影像學(xué)引導(dǎo)能夠有效降低操作風(fēng)險。

本研究結(jié)果顯示，觀察組首針穿刺成功率、總穿刺成功率高于對照組，穿刺次數(shù)少于對照組，穿刺耗時短于對照組 （Plt;0.05） ；觀察組起搏電極擠壓綜合征、電極斷裂發(fā)生率低于對照組（ Plt;0.05），電極失效率低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （Pgt;0.05） ；觀察組心臟穿孔、起搏器系統(tǒng)感染低于對照組（ （Plt;0.05） ，2組患者心包填塞、圍手術(shù)期死亡發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（ Pgt; 0.05），提示在植入心臟起搏電極中給予DSA下腋靜脈穿刺可有效提高穿刺成功率，縮短穿刺時間并降低并發(fā)癥發(fā)生率。DSA技術(shù)能夠提供清晰的血管圖像，穿刺時能實時觀測腋靜脈及其周圍結(jié)構(gòu)，減小盲目穿刺的風(fēng)險，同時可以有效識別個體差異，及時調(diào)整，確保準(zhǔn)確性。通過DSA準(zhǔn)確定位腋靜脈，可以縮短穿刺時間；通過DSA影像指導(dǎo)，能夠更準(zhǔn)確地避開關(guān)鍵血管和神經(jīng)，降低穿刺帶來的損傷風(fēng)險，且明確的影像引導(dǎo)能提高手術(shù)準(zhǔn)確性，降低感染、穿孔、氣胸等不良反應(yīng)發(fā)生率。運用DSA進(jìn)行腋靜脈穿刺植入心臟起搏電極的技術(shù)，不僅提高了穿刺的成功率和效率，還有助于減少并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，針對心臟起搏介人術(shù)患者給予DSA下腋靜脈穿刺，可有效提高穿刺成功率，縮短穿刺時間，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

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（編輯：張興亞）