補(bǔ)腎祛瘀法辨治妊娠期子宮肌瘤紅色變性經(jīng)驗(yàn)

[摘要] 本文基于“腎虛血瘀”核心病機(jī)，提出妊娠期子宮肌瘤紅色變性應(yīng)以“補(bǔ)腎祛瘀、標(biāo)本同治”為治則，主張分期論治、動(dòng)態(tài)調(diào)方：急性期以“活血安胎”為主；緩解期則重在補(bǔ)腎填精、調(diào)和氣血。

[關(guān)鍵詞] 妊娠；子宮肌瘤紅色變性；補(bǔ)腎祛瘀

[中圖分類號(hào)] R271" """"[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A """""[DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2025.18.022

子宮肌瘤（uterine fibroid，UF）主要指子宮平滑肌組織和細(xì)胞外基質(zhì)組成的良性腫瘤，是婦科最常見(jiàn)的腫瘤之一^[1]。13.3%～40.0%的妊娠期UF發(fā)生紅色變性，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致自然流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎盤(pán)早剝、胎位異常、前置胎盤(pán)、剖宮產(chǎn)和產(chǎn)后出血等^[2]。西醫(yī)治療方案以保守治療改善癥狀為主，但對(duì)抑制宮縮和腹部絞痛療效欠佳。中醫(yī)活血化瘀法治療癥瘕由來(lái)已久，歷代醫(yī)書(shū)流傳下來(lái)的化瘀方藥在UF的臨床應(yīng)用中被證明療效顯著，中西醫(yī)結(jié)合治療UF可顯著提高臨床療效^[3-4]。李祥云醫(yī)師治療妊娠期UF紅色變性時(shí)，在祛瘀的基礎(chǔ)上結(jié)合補(bǔ)腎法，分成急性期和緩解期論治，急性期緩解癥狀與固護(hù)胎元并重，緩解期補(bǔ)腎安胎與益氣養(yǎng)血同調(diào)。

1 "妊娠期UF紅色變性病因病機(jī)

妊娠期UF紅色變性在中醫(yī)學(xué)中并無(wú)明確病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)歸屬“妊娠腹痛”范疇，又名“胞阻”。妊娠腹痛原因主要包括情志不遂、房事不節(jié)、起居不慎、飲食失節(jié)、失足外傷、誤治7個(gè)方面^[5]；其主要病機(jī)是胞脈阻滯或失養(yǎng)，氣血運(yùn)行不暢，“不通則痛”“不榮則痛”，《金匱要略·婦科心法要訣》記載“胞阻者，胞脈阻滯，血少而氣不行也”^[6]。李祥云醫(yī)師認(rèn)為“腎虧瘀阻”是妊娠腹痛的病機(jī)關(guān)鍵所在。“腎虧”為本，腎乃先天之本，氣血之根；婦人以血為本，腎精虧虛，一則生血乏源，陰血虧虛，胞脈失養(yǎng)，二則推動(dòng)乏力，氣血失運(yùn)，瘀滯內(nèi)生，致小腹疼痛；“瘀阻”為標(biāo)，胞宮本有癥瘕，孕后胎體漸大，氣血運(yùn)行愈滯，胞脈不通，不通則痛。

2 "補(bǔ)腎祛瘀，標(biāo)本同治

腎主藏精，司生殖，為沖任之本，胞宮氣血濡養(yǎng)之根；瘀血內(nèi)阻，壅滯脈絡(luò)，氣血運(yùn)行受阻，腎虛和血瘀共致胞宮失養(yǎng)、瘀熱交結(jié)?！端貑?wèn)·奇病論》^[7]記載“胞絡(luò)者系于腎”，腎精虧虛則沖任失固，胎元失養(yǎng)；《景岳全書(shū)》^[8]記載“瘀血留滯作癥……或由經(jīng)期，或由產(chǎn)后，凡內(nèi)傷生冷……總由血?jiǎng)又畷r(shí)，余血未凈，而一有所逆，則留滯日積”。妊娠后陰血下聚養(yǎng)胎，腎精耗損益甚，血行遲滯，瘀阻胞宮，郁久化熱，故見(jiàn)肌瘤變性。患者素體腎氣不足，孕后胎氣壅阻，氣機(jī)失暢，血瘀更甚，形成“虛瘀相搏”之態(tài)。腎虛不榮則胞脈失養(yǎng)，血瘀不化則癥積內(nèi)生，二者交互為患。臨床可見(jiàn)發(fā)熱、惡心嘔吐、腹痛拒按、腰酸如折、陰道少量出血、口干煩熱，舌暗紅邊有瘀點(diǎn)、脈沉細(xì)澀等癥，此乃腎精虧虛、瘀熱內(nèi)燔之象?！陡登嘀髋啤?sup>[9]記載“腎水虧則胎失所養(yǎng)，血海熱則胎氣不安”，腎虛血瘀之證，需兼顧培本固元與化瘀清熱，以復(fù)沖任調(diào)和、胞宮寧謐之態(tài)。

李祥云醫(yī)師將“補(bǔ)腎固元，活血祛瘀”定為本病的基本治療大法。腎藏精，主生殖。《女科經(jīng)綸》^[10]記載“女之腎脈系于胎，是母之真氣，子所賴也”。腎氣虛則沖任失其固攝，胎元不固。瘀血既是孕婦胞宮受損、沖任失調(diào)所產(chǎn)生的病理產(chǎn)物，又是導(dǎo)致胎元不固、動(dòng)搖胎之所系的病理因素。腎虛為本，血瘀為標(biāo)，二者相互影響，互為因果。腎氣嚴(yán)重受損則氣失固攝，血溢脈外阻礙胎元；氣化無(wú)力則血行不暢，脈道澀滯加劇瘀血形成；瘀滯既成，則阻礙氣血生新，腎虛愈甚。基于此，李祥云醫(yī)師確立補(bǔ)虛與祛邪兼顧的“補(bǔ)腎祛瘀”治療大法，常用“所以載丸”合“桂枝茯苓丸”加減治療。“所以載丸”出自陳修園《女科要旨》^[11]；藥物組成：白術(shù)、桑寄生、川杜仲、人參、云茯苓、大棗，具有補(bǔ)氣安胎益肝腎之用。方中白術(shù)為君藥，育土而載胎兒生長(zhǎng)，茯苓、桑寄生滋養(yǎng)氣血，健脾益氣；杜仲補(bǔ)陽(yáng)明中氣，腎中精氣而安胎，寄胎元于母體而不下墜；人參補(bǔ)氣，補(bǔ)土氣以載萬(wàn)物，補(bǔ)腎精以助胚胎發(fā)育成長(zhǎng)，又可寄胎元以安胎，加此藥味，更促進(jìn)胎兒健康發(fā)育，以使妊娠成功；茯苓調(diào)和上下表里之氣，補(bǔ)而不滯。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明“所以載丸”可提高卵巢功能，增加胎盤(pán)的血供氧供，促進(jìn)胚胎發(fā)育^[12]；再合用治療UF的經(jīng)典方“桂枝茯苓丸”可增強(qiáng)活血化瘀安胎之效。常用組方：人參、白術(shù)、阿膠、淮山藥、杜仲、桑寄生、當(dāng)歸、川芎、雞血藤、丹參、赤芍、生地、桂枝、茯苓等。腰酸加菟絲子、續(xù)斷；情志不暢加合歡皮、石決明；偏熱加丹皮、山梔；偏寒加炮姜、小茴香。

3 "分期論治，隨證治之

3.1 "急性期治標(biāo)不忘固護(hù)胎元

“急性期”應(yīng)緩解癥狀與固護(hù)胎元并重。妊娠合并UF紅色變性引起的劇烈腹痛、宮縮可發(fā)生在妊娠的任一時(shí)期，尤其是中晚期，嚴(yán)重時(shí)易導(dǎo)致流產(chǎn)。此期宜活血瘀安胎并重，治則是“有故無(wú)殞，亦無(wú)殞也”“衰其大半而止”?，F(xiàn)代諸多臨床研究證實(shí)活血化瘀法可改善UF患者的癥情^[13-14]。

用藥方面善用活血藥，活用妊娠禁忌藥。當(dāng)歸配伍川芎是李祥云醫(yī)師在本病中常用的活血藥對(duì)，川芎與當(dāng)歸配伍，名曰“佛手散”，出自許叔微《普濟(jì)本事方》^[15]。當(dāng)歸偏養(yǎng)血和血，川芎偏行氣散血，二藥伍用，活血、養(yǎng)血、行氣三者并舉，且潤(rùn)燥相濟(jì)：當(dāng)歸之潤(rùn)可制川芎辛燥，川芎辛燥又防當(dāng)歸之膩。二者相輔相成，使祛瘀而不耗傷氣血，養(yǎng)血而免致血壅氣滯。兩藥兼用，氣血兼顧，寓養(yǎng)血于活血之中，蘊(yùn)行氣于散瘀之效。大黃在《中藥學(xué)》中被列為妊娠慎用藥，《神農(nóng)本草經(jīng)》記載大黃“主下瘀血，血閉，寒熱，破癥瘕積聚，留飲，宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調(diào)中化食，安和五臟”^[16]，李祥云醫(yī)師治療此病時(shí)常用制大黃，一則炮制后可去生大黃苦寒之性，避免動(dòng)血傷胎，二則因酒制或醋煮可引大黃入血分，活血化瘀，瘀去生新。活血藥既可緩急止痛，又可改善變性肌瘤內(nèi)血液循環(huán)障礙，控制肌瘤增長(zhǎng)。

3.2" 緩解期以和為要治其本

緩解期治療注重調(diào)和陰陽(yáng)、固本培元，以恢復(fù)腎氣充盛、氣血和順為關(guān)鍵。當(dāng)以補(bǔ)腎填精為基，活血通絡(luò)為輔，兼顧氣血雙調(diào)，以達(dá)“陰平陽(yáng)秘，癥消胎安”之效。

3.2.1 "陰陽(yáng)雙補(bǔ)，動(dòng)靜相宜 "腎虛有陰陽(yáng)之分，用藥需兼顧溫陽(yáng)與滋陰。菟絲子、益智仁配伍枸杞子、女貞子，取“陽(yáng)中求陰，陰中求陽(yáng)”之法，仿《景岳全書(shū)》左歸丸、右歸丸之配伍精髓。菟絲子性平質(zhì)潤(rùn)，益精而不燥，尤宜妊娠之體；淫羊藿溫補(bǔ)腎陽(yáng)，佐以桑葚子滋腎陰，可防溫藥耗傷陰血。現(xiàn)代藥理研究表明菟絲子、枸杞子等補(bǔ)腎藥具有調(diào)節(jié)內(nèi)分泌、改善子宮血流的作用，有助于抑制肌瘤活性并促進(jìn)胎盤(pán)功能^[17-18]。

3.2.2 "氣血同調(diào)，固養(yǎng)胎元 "“氣為血之帥，血為氣之母”，補(bǔ)氣藥與養(yǎng)血藥相須為用。人參、黃芪配伍阿膠、熟地，仿《傅青主女科》安奠二天湯之意，以大補(bǔ)脾腎之氣、滋養(yǎng)精血為要。李祥云醫(yī)師常加白芍柔肝養(yǎng)血，與熟地相合，取“乙癸同源”之理，使肝血充則腎精得養(yǎng)，胎元自固。若兼見(jiàn)脾虛濕滯，可佐白術(shù)、茯苓健脾滲濕，防滋膩礙胃，體現(xiàn)“補(bǔ)腎不忘健脾”之治則。

3.2.3 "通補(bǔ)兼施，動(dòng)靜結(jié)合 "雖以補(bǔ)益為主，仍需微佐活血通絡(luò)之品以防瘀滯復(fù)生。可予少量丹參、雞血藤，取其“養(yǎng)血活血而不峻”之性，或配伍續(xù)斷、杜仲等補(bǔ)腎兼能行滯之藥。續(xù)斷“補(bǔ)肝腎、續(xù)筋骨、通血脈”，既能固沖安胎，又可疏通胞脈瘀滯，契合“寓通于補(bǔ)”之旨?，F(xiàn)代研究證實(shí)丹參酮可改善子宮微循環(huán)，降低炎癥因子表達(dá)，對(duì)紅色變性后組織修復(fù)具有積極作用^[19]。

4 "驗(yàn)案舉隅

患者，女，36歲，已婚。既往妊娠史：無(wú)足月產(chǎn)、早產(chǎn)或流產(chǎn)。就診日期：2023年9月20日?；颊咭蛲＝?jīng)17周、腹痛8周就診。末次月經(jīng)2023年5月25日。2023年7月26日經(jīng)陰道彩超提示：宮內(nèi)見(jiàn)33mm×31mm×29mm孕囊，約相當(dāng)于8周+6d，有胚芽及原始心管搏動(dòng)；子宮肌層實(shí)性占位，考慮UF（肌壁間）。2023年9月11日（孕15周+5d）患者因腹部絞痛難忍伴明顯宮縮7周就診外院，查陰道彩超示：胎兒雙頂位36mm，頭圍133mm，腹圍107mm，股骨長(zhǎng)徑20mm，胎盤(pán)厚度20mm（成熟度0級(jí)），最大羊水深度43mm，胎心率149次/min；子宮前壁16mm×10mm低回聲，子宮右側(cè)壁55mm×48mm混合回聲團(tuán)，界清。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)13.42×10⁹/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.45×10¹²/L，中性粒細(xì)胞百分比79.90%，血紅蛋白135g/L。2023年9月13日行盆腔MRI示：子宮肌層異常信號(hào)灶（約60mm×55mm×53mm），T₁加權(quán)成像高信號(hào)（脂肪抑制成像后信號(hào)不變），T₂加權(quán)成像低信號(hào)。外院診斷為妊娠合并UF紅色變性，予頭孢+硫酸鎂+那曲肝素鈣注射液（三針），用藥后癥狀緩解但疼痛及宮縮仍有。刻下：腹痛（視覺(jué)模擬評(píng)分7分），宮縮伴絞痛（2～4次/d，持續(xù)5～20s/次），腰酸乏力，納寐可，大便1次/d，小便色黃，黃色乳糜狀分泌物；舌黯紅苔薄，脈細(xì)滑。婦科檢查：宮底臍恥之間，腹部壓痛（++），可捫及宮縮（20min內(nèi)1次，持續(xù)10s）。辨證：氣滯血瘀，胞脈失養(yǎng)。治法：行氣活血，益氣安胎。處方：白術(shù)9g、桑寄生12g、杜仲9g、當(dāng)歸9g、川芎6g、雞血藤9g、人參12g、黃芪15g、菟絲子12g、續(xù)斷12g、仙鶴草12g、阿膠珠9g、小薊12g、制大黃6g、三七3g、蓮房炭9g、桂枝3g、丹皮9g、白芍9g。7劑，1劑/d，水煎早晚分服。

二診：2023年9月27日（孕18周）。服藥后腹部偶發(fā)緊感，無(wú)絞痛，宮縮2～3次/d，納可寐安，尿頻尿急，苔薄脈細(xì)滑。上方去仙鶴草、蓮房炭，加丹參12g、女貞子12g、阿膠珠9g。7劑。

三診：2023年10月4日（孕19周）。陰超示子宮右后壁低回聲（60mm×50mm×52mm），胎心率155次/min；血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)9.56×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比82.5%↑，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.44×10¹²/L↓，血紅蛋白127g/L。腹部發(fā)緊感好轉(zhuǎn)，無(wú)宮縮絞痛、尿頻尿急，胃納可，寐尚可，二便調(diào)；舌紅苔薄，脈細(xì)。上方去小薊、制大黃、丹參、丹皮，加桑螵蛸12g、益智仁9g、覆盆子12g。14劑。

四診：2023年11月29日（孕27周）。胎動(dòng)好，無(wú)腹痛胸悶，納可（少食多餐），大便調(diào)，尿量多，寐尚可；苔薄膩，脈細(xì)。處方：人參12g、黃芪12g、白術(shù)9g、茯苓9g、枸杞子9g、桑葚子9g、阿膠珠9g、陳皮9g、砂仁6g、菟絲子9g。14劑?；颊叱掷m(xù)門診服中藥安胎至32周，2024年2月于腰硬聯(lián)合麻醉下行腹膜內(nèi)子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)+UF切除術(shù)，娩出活男嬰（體質(zhì)量4110g，Apgar評(píng)分：1min 9分、5min 10分）。術(shù)中快速病理：UF紅色變性；術(shù)后常規(guī)病理：子宮肌壁間平滑肌瘤1枚（60mm× 55mm×50mm），伴水腫及紅色變性，血管擴(kuò)張充血，腫物與肌壁界限尚清。

按語(yǔ)：本病例先天腎氣不足，加之后天瘀血內(nèi)停胞宮，氣滯不能運(yùn)化痰濁脂肪，久而結(jié)瘀，形成肌瘤?；颊吣I陰不足，陰虛內(nèi)熱，濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦，故見(jiàn)小便色黃、黃色乳糜狀分泌物。胞脈失養(yǎng)，不通則痛，故有腹痛。四診合參，觀其脈癥，李祥云醫(yī)師予“所以載丸”合“桂枝茯苓丸”加減補(bǔ)腎填精，活血祛瘀，益氣安胎。用當(dāng)歸、川芎、雞血藤、丹皮調(diào)肝養(yǎng)血，活血止痛，雖活血，但無(wú)動(dòng)胎之慮；用制大黃活血化瘀，瘀去則新血?dú)w；在用化瘀之品活血緩消癥塊的同時(shí)，還需“預(yù)培其損”，故予人參、黃芪健脾益氣，補(bǔ)益氣血；因有陰虛內(nèi)熱之象，予仙鶴草、小薊、蓮房炭涼血清熱安胎；再加菟絲子、續(xù)斷，一則緩解腰酸，二則取其陽(yáng)中求陰之意，陰得陽(yáng)升而泉源不竭；桑寄生、杜仲補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，養(yǎng)血安胎；阿膠珠養(yǎng)血活血；三七化瘀活血止痛；白芍、白術(shù)補(bǔ)土瀉肝，補(bǔ)氣養(yǎng)血；最后用少量桂枝，溫通經(jīng)脈、助陽(yáng)化氣，可散胞脈瘀滯。二診時(shí)偶有腹部發(fā)緊感，無(wú)絞痛，因此在一診的基礎(chǔ)上去仙鶴草、蓮房炭防收斂過(guò)度而致瘀滯加重。孕婦時(shí)感腹部陣陣發(fā)緊或疼痛，此為宮縮信號(hào)，故重用阿膠珠增強(qiáng)養(yǎng)陰補(bǔ)血之功，以達(dá)安胎之效。加丹參、女貞子滋養(yǎng)肝腎，養(yǎng)血活血，既有助于改善尿頻尿急等腎系癥狀，也利于安胎。三診時(shí)腹部發(fā)緊感好轉(zhuǎn)；血常規(guī)：白細(xì)胞數(shù)值較前有所下降，故去小薊、制大黃、丹參、丹皮；尿頻尿急仍有，故加桑螵蛸、益智仁、覆盆子固腎縮尿。從四診開(kāi)始，患者無(wú)腹痛、無(wú)腹部發(fā)緊感，用藥以補(bǔ)益藥為主，隨證加減，患者服中藥至32周，剖宮產(chǎn)娩出一健康男嬰。

李祥云醫(yī)師認(rèn)為妊娠期UF紅色變性以“腎虛血瘀”為病機(jī)核心，強(qiáng)調(diào)“補(bǔ)腎祛瘀、標(biāo)本同治”為根本治則，兼顧分期論治與動(dòng)態(tài)調(diào)方。急性期以活血安胎、通滯止痛為先，活用佛手散、制大黃等化瘀之品，佐以固護(hù)胎元；緩解期則重在補(bǔ)腎填精、調(diào)和氣血，通過(guò)陰陽(yáng)雙補(bǔ)、通補(bǔ)兼施之法修復(fù)胞宮環(huán)境。此外，李祥云醫(yī)師注重身心共調(diào)，強(qiáng)調(diào)患者需保持情志舒暢、飲食有節(jié)、適度活動(dòng)，以協(xié)同藥效、增強(qiáng)體質(zhì)。此病證診治思路彰顯中醫(yī)“辨證施治、因人制宜”的優(yōu)勢(shì)，為妊娠合并癥瘕類疾病提供兼顧母嬰安全的特色療法。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

[參考文獻(xiàn)]

[1]"" MARSH E E， WEGIENKA G， WILLIAMS D R. Uterine fibroids[J]. JAMA， 2024， 331（17）： 1492–1493.

[2]"" 楊淑麗， 段微. 妊娠期子宮肌瘤紅色變性的處理[J]. 中國(guó)臨床醫(yī)生雜志， 2016， 44（6）： 3–5.

[3]"" 史莎莎， 余成浩. 活血化瘀法治療子宮肌瘤的理論及作用機(jī)制[J]. 世界中醫(yī)藥， 2024， 19（5）： 753–757.

[4]"" 周艷. 中西醫(yī)結(jié)合治療子宮肌瘤50例臨床觀察[J]. 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生， 2017， 55（4）： 132–134.

[5]"" 張婷婷. 基于本體數(shù)據(jù)挖掘方法的妊娠腹痛“病-癥-證-治法-方藥”的源流及關(guān)聯(lián)研究[D]. 成都： 成都中醫(yī)藥大學(xué)， 2020.

[6]"" 張仲景. 金匱要略[M]. 何若蘋(píng)， 整理. 北京： 人民衛(wèi)生出版社， 2005.