對腦卒中后抑郁患者構(gòu)建新型三維管理模式的探索

[摘要] 卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）是腦卒的中常見并發(fā)癥之一，約1/3的腦卒中患者合并PSD。PSD不僅延緩神經(jīng)功能康復(fù)，更增加患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。因此，對PSD患者采取有效的綜合干預(yù)，是促進(jìn)精神心理康復(fù)、提高生活質(zhì)量的重要舉措。本文系統(tǒng)總結(jié)PSD的管理策略，基于最新循證證據(jù)，依托智能健康管理共享平臺(tái)，建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)、家庭數(shù)據(jù)互通的電子健康檔案，以生理–心理–社會(huì)三維縱向疾病管理和醫(yī)院–社區(qū)–家庭三元聯(lián)動(dòng)的橫向資源為框架構(gòu)建新型三維管理模式，實(shí)施生理維度以醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主導(dǎo)、心理社會(huì)維度以社區(qū)為紐帶、生活質(zhì)量與功能維度以家庭為基礎(chǔ)的全周期管理，為改善PSD預(yù)后提供系統(tǒng)化解決方案和路徑。

[關(guān)鍵詞] 卒中后抑郁；管理模式；三元聯(lián)動(dòng)；生活質(zhì)量

[中圖分類號] R743" """"[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A """""[DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2025.18.028

卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）指發(fā)生于腦卒中后表現(xiàn)為一系列抑郁和軀體癥狀的綜合征^[1]。PSD發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，由神經(jīng)炎癥、社會(huì)心理應(yīng)激等多種因素相互作用導(dǎo)致。根據(jù)美國卒中協(xié)會(huì)發(fā)布的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，全球約1/3腦卒中患者合并PSD，中國是全球腦卒中終生風(fēng)險(xiǎn)最高、疾病負(fù)擔(dān)最重的國家^[2]。PSD若未及時(shí)發(fā)現(xiàn)與治療，可嚴(yán)重影響患者的神經(jīng)功能恢復(fù)和日常生活能力，增加其致殘率和死亡率。因此有效的綜合干預(yù)對PSD患者至關(guān)重要。目前，PSD管理主要集中在多學(xué)科干預(yù)研究，仍需更多循證證據(jù)驗(yàn)證和制定標(biāo)準(zhǔn)化方案。本文基于社區(qū)智能健康管理平臺(tái)，構(gòu)建以生理–心理–社會(huì)三維縱向疾病管理與醫(yī)院–社區(qū)–家庭三元聯(lián)動(dòng)的橫向資源整合的新型管理模式，從而優(yōu)化PSD管理路徑，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院–社區(qū)–家庭三方協(xié)同綜合管理。

1" 當(dāng)前PSD管理模式

1.1" PSD多學(xué)科團(tuán)隊(duì)管理

多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（multidisciplinary team，MDT）經(jīng)過近20年的發(fā)展已日趨成熟。研究顯示腦卒中患者接受MDT治療12個(gè)月后存活率更高，自理能力更強(qiáng)^[3]。徐萍萍^[4]組建的MDT對78例PSD患者進(jìn)行康復(fù)評定、健康教育和心理干預(yù)，顯著改善患者的抑郁情緒和自理能力，提升臨床療效。國外學(xué)者認(rèn)為MDT是不同專業(yè)人員針對某一病例組合在一起討論、制定最佳個(gè)體化診療方案并實(shí)現(xiàn)整體、專業(yè)、規(guī)范管理的醫(yī)療模式^[5]。

1.2 "三元聯(lián)動(dòng)管理模式

三元聯(lián)動(dòng)管理源于美國老年醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)，Coleman等^[6]通過信息技術(shù)連接醫(yī)院、社區(qū)和患者，將護(hù)理服務(wù)延伸至院外。目前，廣泛應(yīng)用于腦卒中、糖尿病等慢病管理領(lǐng)域，提高患者的自我效能并改善其預(yù)后^[7]。倪維欣等^[8]利用微信平臺(tái)對92例PSD患者實(shí)施醫(yī)院–社區(qū)–家庭三元聯(lián)動(dòng)管理，共享患者信息，完成遠(yuǎn)程會(huì)診并監(jiān)督居家患者落實(shí)針對性醫(yī)療干預(yù)，結(jié)果顯示可顯著改善患者的焦慮抑郁情緒，提高其生活質(zhì)量及對醫(yī)護(hù)服務(wù)的滿意度。該模式順應(yīng)中國老齡化和慢病分級診療政策。

1.3 "“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”模式

“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”模式利用注冊護(hù)士的專業(yè)技能和互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，為居家患者提供高效便捷的上門護(hù)理。中國在三級診療政策指引下，依托“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”模式滿足患者的長期照護(hù)需求^[9]。研究顯示“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”模式在疾病治療和康復(fù)中效果顯著^[10]。通過互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)，醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行心理評估、健康指導(dǎo)、康復(fù)鍛煉指導(dǎo)，完成出院隨訪，增進(jìn)患者間交流，及時(shí)了解患者的心理狀態(tài)和需求，提供個(gè)性化心理護(hù)理，有效緩解焦慮和抑郁^[11-14]。

2" 當(dāng)前PSD管理模式存在的問題

當(dāng)前PSD管理模式存在諸多問題：運(yùn)行機(jī)制不成熟，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社區(qū)間缺乏協(xié)作流程和溝通機(jī)制，導(dǎo)致干預(yù)不全面、措施不規(guī)范且缺乏連續(xù)性。三元聯(lián)動(dòng)管理模式由于醫(yī)院、社區(qū)、家庭間銜接不夠緊密，醫(yī)療資源匹配不均，未充分利用醫(yī)院專業(yè)優(yōu)勢。研究顯示由于醫(yī)護(hù)人員對患者心理問題關(guān)注不夠，僅有6%的急性期腦卒中患者、32%的康復(fù)期患者進(jìn)行心理評估與咨詢，導(dǎo)致錯(cuò)過早期干預(yù)時(shí)機(jī)^[15]。中國“互聯(lián)網(wǎng)＋護(hù)理服務(wù)”還面臨老年人互聯(lián)網(wǎng)使用不熟悉、管理體制和醫(yī)療保險(xiǎn)制度不健全等挑戰(zhàn)。各種PSD管理模式的優(yōu)劣勢比較見表1。

3" 構(gòu)建PSD患者的新型三維管理模式

基于上述管理模式的綜合分析，筆者結(jié)合MDT和三元聯(lián)動(dòng)模式，縱向追蹤PSD患者的心理和疾病的動(dòng)態(tài)變化，提供連續(xù)有效的延續(xù)性護(hù)理。利用“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”平臺(tái)優(yōu)勢，整合醫(yī)院、社區(qū)、家庭資源，實(shí)現(xiàn)全生命周期疾病管理。構(gòu)建以PSD患者為中心的三維管理模式，依托電子健康檔案和遠(yuǎn)程醫(yī)療信息共享平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)生理–心理–社會(huì)的縱向管理與醫(yī)院–社區(qū)–家庭的橫向資源協(xié)同。新型管理模式包括以醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主導(dǎo)的生理維度、以社區(qū)為紐帶的心理社會(huì)維度和以家庭為基礎(chǔ)的生活質(zhì)量與功能維度，構(gòu)建路徑見圖1。

3.1 "組建管理團(tuán)隊(duì)

三維管理模式下MDT成員包括神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生、心理醫(yī)生、治療師、康復(fù)師、相關(guān)護(hù)士及社區(qū)全科醫(yī)護(hù)人員。社工和患者家屬組成家庭支持網(wǎng)絡(luò)；神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)護(hù)協(xié)調(diào)治療護(hù)理與出院轉(zhuǎn)診；心理醫(yī)生和治療師制定心理干預(yù)方案；康復(fù)科醫(yī)生制定肢體康復(fù)計(jì)劃；社區(qū)醫(yī)護(hù)助力患者向社區(qū)管理過渡；家庭支持網(wǎng)絡(luò)通過參與社區(qū)活動(dòng)，幫助患者維持社交；多方協(xié)作保障患者康復(fù)與生活。

3.2 "綜合醫(yī)院神經(jīng)?？乒芾?/p>

3.2.1 "確立“分級–分階梯”PSD干預(yù)方案" 筆者結(jié)合循證醫(yī)學(xué)和文獻(xiàn)分析，提出“分級–分階梯”管理方案，包括放松照護(hù)、心理支持、認(rèn)知行為照護(hù)、?？浦С旨拔Ｖ匕Y護(hù)理五級遞進(jìn)式干預(yù)^[16]；并以賦權(quán)理念采用菜單式自選心理干預(yù)模式提升依從性^[17]。多種心理干預(yù)策略如正念療法（mindfulness-based therapy，MBT）^[18]、藝術(shù)療法及經(jīng)顱直流電刺激等均被證實(shí)對PSD有效^[19]。袁雅晴等^[20]的Meta分析顯示藝術(shù)療法可顯著改善患者的抑郁癥狀；MBT可調(diào)節(jié)大腦Δ/α，被周元等^[21]列為A級推薦。經(jīng)顱磁刺激頻率10Hz效果好、起效快，但因腦卒中后抑郁癥狀多樣，需個(gè)性化調(diào)整刺激方式和參數(shù)^[22-23]。對中重度以上PSD患者因其主動(dòng)性差且干預(yù)需較強(qiáng)專業(yè)能力，不適合用菜單選擇措施，需增加精神?？浦委?。

3.2.2" 篩查、評估、制定個(gè)體化干預(yù)方案" 研究顯示腦卒中后3個(gè)月內(nèi)患者易出現(xiàn)抑郁癥狀，影響康復(fù)與預(yù)后^[24-26]。根據(jù)相關(guān)建議和共識，首診階段患者健康問卷抑郁量表–9敏感度0.82、特異性0.87，且量表使用簡單，可在快速評估患者的主觀感受基礎(chǔ)上篩查出PSD^[26-28]；漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）敏感度0.92、特異性0.89，可客觀反映抑郁程度與療效，但需專業(yè)人員操作，作為陽性病例抑郁程度二次評估^[28]；同時(shí)收集患者的巴塞爾指數(shù)（Barthel index，BI）、功能獨(dú)立性評定量表（functional independence measure，F(xiàn)IM）、工具性日?；顒?dòng)能力（instrumental activities of daily living，IADL）等基線數(shù)據(jù)，完成全面評估后進(jìn)行個(gè)體化干預(yù)^[29]?；颊叱鲈簳r(shí)，制定個(gè)性化康復(fù)計(jì)劃，神經(jīng)?？谱o(hù)士通過健康管理平臺(tái)將信息推送至社區(qū)，保障PSD患者延續(xù)性康復(fù)。

3.3" PSD患者社區(qū)管理

PSD患者社區(qū)管理是以社區(qū)為紐帶開展心理社會(huì)干預(yù)。依托“醫(yī)院–社區(qū)–醫(yī)院”模式和腦卒中智能隨訪模型，借助互聯(lián)網(wǎng)云平臺(tái)與醫(yī)院信息系統(tǒng)建立健康管理平臺(tái)，進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)、線上隨訪、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等慢病管理^[30-31]。研究表明互聯(lián)網(wǎng)干預(yù)有公共衛(wèi)生效益，遠(yuǎn)程心理健康服務(wù)效果與面對面服務(wù)相同且費(fèi)用低10%^[32-33]?；颊呋厣鐓^(qū)后，醫(yī)護(hù)人員通過社區(qū)端平臺(tái)完善檔案，評估家庭功能量表了解對患者的照護(hù)能力^[34]。結(jié)合醫(yī)院康復(fù)方案與患者和家屬制定居家康復(fù)及隨訪計(jì)劃，聯(lián)合社工提供康復(fù)指導(dǎo)、組織社區(qū)活動(dòng)^[35]。同時(shí)建立數(shù)據(jù)采集與預(yù)警機(jī)制，智能監(jiān)測心理狀態(tài)并調(diào)整康復(fù)方案。當(dāng)達(dá)到預(yù)設(shè)危急值，及時(shí)將患者轉(zhuǎn)至醫(yī)療機(jī)構(gòu)，充分發(fā)揮社區(qū)在分級診療體系中的作用。

3.4" PSD患者家庭管理

PSD患者的家庭支持始終貫穿在醫(yī)院–社區(qū)–家庭全周期醫(yī)療照護(hù)中。在患者居家康復(fù)期間，社工與家屬攜手合作，實(shí)時(shí)更新患者健康管理系統(tǒng)中的身心健康狀況。依據(jù)系統(tǒng)提供的康復(fù)指導(dǎo)方案，執(zhí)行功能性的康復(fù)訓(xùn)練。定期參與社區(qū)組織的活動(dòng)，促進(jìn)患者間交流，掌握其心理狀態(tài)和護(hù)理需求。一旦識別出潛在的風(fēng)險(xiǎn)信號，立即轉(zhuǎn)診至醫(yī)療機(jī)構(gòu)，確保基層社區(qū)在分級診療體系中發(fā)揮至關(guān)重要的作用。

4" 新型三維管理模式運(yùn)營現(xiàn)狀

目前PSD患者新型三維管理模式在試運(yùn)行階段，現(xiàn)以神經(jīng)內(nèi)科收治的1例PSD患者加以說明。

患者，男，69歲，因“右側(cè)肢體無力，言語及吞咽功能障礙1d”以急性腦梗死入院。住院期間神經(jīng)科醫(yī)護(hù)人員與康復(fù)師治療原發(fā)病和肢體康復(fù)，病情穩(wěn)定后查出抑郁風(fēng)險(xiǎn)，診斷為輕中度抑郁?；颊呓邮芩幬锖托睦碇С指深A(yù)，選擇MBT結(jié)合經(jīng)顱磁刺激心理干預(yù)4周。出院前3d評估為輕度抑郁，臨床團(tuán)隊(duì)制定“放松照護(hù)”方案并對接社區(qū)。社區(qū)建立患者的電子健康檔案，因患者家庭照護(hù)及自理能力良好，結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)方案制定居家康復(fù)及隨訪計(jì)劃并監(jiān)測調(diào)整。居家階段，社工與家屬執(zhí)行計(jì)劃，患者參與社區(qū)活動(dòng)。經(jīng)三維管理模式干預(yù)，患者HAMD得分從23分降至9分，BI指數(shù)從15分升至70分，F(xiàn)IM從20分升至94分，IADL從0分升至44分，抑郁癥狀改善，生活自理能力和滿意度顯著提高。

5" 小結(jié)與展望

綜上，PSD復(fù)雜性及多因素交互顯著影響患者的康復(fù)與生活質(zhì)量。當(dāng)前PSD管理強(qiáng)調(diào)多學(xué)科協(xié)同，但中國醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)作缺乏規(guī)范機(jī)制，資源配置不均衡，且缺少大樣本、多中心研究驗(yàn)證。分級診療與“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”在推廣，智慧醫(yī)療平臺(tái)逐步建立但仍存在資源區(qū)域分配不均、基層資源匱乏、技術(shù)平臺(tái)落后等問題。因此，要加強(qiáng)基層醫(yī)療人力與培訓(xùn)，完善技術(shù)平臺(tái)。同時(shí)，智能健康管理平臺(tái)推廣存在倫理風(fēng)險(xiǎn)，需完善相關(guān)規(guī)范與監(jiān)管制度。本文基于分級診療政策，構(gòu)建生理–心理–社會(huì)三維及醫(yī)院–社區(qū)–家庭三元協(xié)同的新型管理模式，多維度管理PSD患者。未來將開展多中心病例對照研究進(jìn)一步評估該模式的效果。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2025–03–28）

（修回日期：2025–06–08）