推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)：破解協(xié)同治理壁壘優(yōu)化體系生態(tài)

【中圖分類號】R197【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2024.0632

【Abstract】The construction of compact county medical health community has entered the stage of comprehensive promotion.Therearehugeopportunitiesandchallengestoimprovetecoverageandconstructionlevelofthecompactcountylevel medicalcommunity.Thisresearchsummarizedrelevantpoliciesandliteratureathomeandabroad，andanalyzedtherelatedera backgroundofthedevelopmentofcompactcountymedicalhealthcommunityandthekeyinfluencingfactorsoftheirdevelopment， sortoutthe keybarrerfactorssuchaspayment methods，managementsystems，service modelsand informationsharingas wel astheiriternallogicalrelationships，and put forward targeted countermeasures.Theconstructionofcompactcountymedical healthcommunityneedthescienticintegrationofmedicalandhealthrsourceswithincountyarea.Meanwhile，itisayto formulateprepaidplanofpopulation-basedglobalbudgetandrationalformulationinascientificandrationalmanner.Moreover， multiplebarriessuchaspymntbarriers，institutioalarriers，sercebarriersndinformatioarriersdtoeoved， blockages need tobecleared，broken linksneedtobeconnected，anddificulties need tobeovercome，soas toeshape the ecologyofthe medicalservicesystem，trulyimplementtheconcept of health-centeredness，andenablecountyresidents to enjoy high-quality，continuous and efficient medical and health services.

【Key words】Compact county-level medical consortium；Collaborative governance；Medical insurance payment scheme；Service model； Information sharing

隨著我國慢性病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的不斷增加，人口老齡化導(dǎo)致的醫(yī)療衛(wèi)生需求大幅增長，面對經(jīng)濟(jì)增長放緩導(dǎo)致政府衛(wèi)生財(cái)政支出減少的困局，醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的發(fā)展面臨巨大挑戰(zhàn)。同時，醫(yī)療服務(wù)提供不足和資源浪費(fèi)并存，醫(yī)療資源分布不均和服務(wù)碎片化導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)體系整體效率低下，迫切需要對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系進(jìn)行優(yōu)化布局和合理調(diào)整。推進(jìn)縣域醫(yī)共體改革是解決縣域醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不均衡和服務(wù)碎片化的關(guān)鍵舉措。當(dāng)前我國眾多縣域結(jié)合經(jīng)濟(jì)發(fā)展實(shí)際，開展了不同形式的緊密型縣域醫(yī)共體實(shí)踐探索，積累了一些寶貴經(jīng)驗(yàn)[1]。2023 年國家衛(wèi)生健康委、中央編辦、國家發(fā)展改革委等10部委聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于全面推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)的指導(dǎo)意見》（國衛(wèi)基層發(fā)［2023］41號），明確指出堅(jiān)持以政府為主導(dǎo)，科學(xué)構(gòu)建縣域醫(yī)共體的政策方針，同時提出了具體的建設(shè)任務(wù)和目標(biāo)，標(biāo)志著緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)由試點(diǎn)階段進(jìn)入全面推進(jìn)階段。由于緊密型縣域醫(yī)共體的資源整合涉及政府、醫(yī)院和居民等多方利益主體，涉及相關(guān)方的利益調(diào)整，加上不同縣域相關(guān)負(fù)責(zé)人重視程度、經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展?fàn)顩r、衛(wèi)生健康水平、醫(yī)保部門政策支持力度以及相關(guān)機(jī)構(gòu)所處發(fā)展階段等存在差異，多地區(qū)緊密型縣域醫(yī)共體在建設(shè)過程中面臨巨大挑戰(zhàn)?？h域醫(yī)共體建設(shè)過程中涉及多方主體的利益，想要達(dá)到一個滿意均衡的狀態(tài)，需要政府、縣級公立醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等多方共同努力，為順利推進(jìn)縣域醫(yī)共體建設(shè)掃除障礙［2]。既往研究多聚焦于理論分析、建設(shè)案例經(jīng)驗(yàn)介紹；缺乏從系統(tǒng)性層面厘清縣域醫(yī)共體建設(shè)核心要素及應(yīng)對策略的研究[1-2]。因此，本文旨在探討緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)的時代背景及關(guān)鍵影響要素，剖析緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)中的主要壁壘并提出相應(yīng)對策，這對全面開展緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

1緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)的時代背景及關(guān)鍵要素

整合服務(wù)強(qiáng)調(diào)將不同類型的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)（如健康促進(jìn)、疾病預(yù)防、疾病診療服務(wù)和臨終關(guān)懷等）整合在一起，以滿足居民全方位的健康需求。目前，整合服務(wù)作為一種服務(wù)模式已在全球多地區(qū)推廣。盡管不同國家的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系構(gòu)建模式不盡相同，但其核心思想和目標(biāo)均是以人為本，逐漸實(shí)現(xiàn)從“以疾病為中心”的服務(wù)向“以健康為中心”的服務(wù)轉(zhuǎn)變。世界衛(wèi)生組織報(bào)告提出，整合服務(wù)涵蓋健康促進(jìn)、疾病預(yù)防、治療和臨終關(guān)懷等各種醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的管理和整合，是以健康為中心，協(xié)調(diào)各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為人群提供終生連貫的健康服務(wù)［3]。整合服務(wù)旨在將醫(yī)療保健系統(tǒng)（包括急診、初級衛(wèi)生保健和?？品?wù)）與其他公共服務(wù)系統(tǒng)（例如長期護(hù)理、健康教育）緊密銜接，以達(dá)到改善健康服務(wù)成效的目標(biāo)，包括提升健康服務(wù)效果、滿意度和效率等［4]

在推進(jìn)過程中，整合理論為縣域醫(yī)共體中各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的互動提供了理念基礎(chǔ)，通過促進(jìn)資源與管理的良性互動，推動各級服務(wù)主體間的協(xié)同，構(gòu)建了一個有序的衛(wèi)生服務(wù)提供體系，從而為居民提供連續(xù)性的健康服務(wù)。在這一整合系統(tǒng)中，人際、技術(shù)、信息和資本等要素相互關(guān)聯(lián)、相互作用。人際交流與聯(lián)系促進(jìn)了技術(shù)和信息的共享，進(jìn)而推動了資本的流動[5]。因此，緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)須重點(diǎn)關(guān)注籌資支付、組織管理、治理機(jī)制以及服務(wù)提供等關(guān)鍵要素。在整合服務(wù)實(shí)踐過程中，涵蓋同層級、同類別機(jī)構(gòu)的橫向整合和不同層級機(jī)構(gòu)間的縱向整合。其中，縱向整合常通過對不同層次、不同類別醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的資源整合及統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，消除區(qū)域內(nèi)服務(wù)碎片化和服務(wù)割裂，為需方提供多方面、多層次的連續(xù)性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)［6］。例如，美國凱撒醫(yī)療集團(tuán)以基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系為基礎(chǔ)，通過患者、醫(yī)師、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和保險機(jī)構(gòu)三方緊密整合，形成閉合的健康維護(hù)組織。體系內(nèi)構(gòu)建垂直的整合系統(tǒng)，縱向分類治療疾病，橫向提供預(yù)防保健服務(wù)，醫(yī)保連接關(guān)鍵利益方，通過共享結(jié)余，共擔(dān)風(fēng)險形成利益共同體，同時通過信息系統(tǒng)為連續(xù)性服務(wù)提供支撐，實(shí)現(xiàn)集團(tuán)內(nèi)服務(wù)的信息共享［7]。我國縣域醫(yī)共體建設(shè)則是通過整合縣域內(nèi)的醫(yī)療衛(wèi)生資源，包括醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等，形成一個統(tǒng)一的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，基于資源共享、優(yōu)勢互補(bǔ)理念，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的有效整合，并以價值為導(dǎo)向的支付方式推進(jìn)“以健康為中心”的整合服務(wù)[8]。

既往實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，基于價值導(dǎo)向的醫(yī)保支付體系通過醫(yī)保支付方式改變利益相關(guān)者行為，促進(jìn)合作、協(xié)調(diào)，提供整合服務(wù)[9-10]。其中，按人頭總額的支付方式在促進(jìn)服務(wù)協(xié)同、提升整合服務(wù)效果方面的作用尤為突出[]。傳統(tǒng)的支付方式主要針對單一的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，導(dǎo)致相應(yīng)機(jī)構(gòu)缺乏提供整合服務(wù)的內(nèi)在動力，不同機(jī)構(gòu)的自身目標(biāo)和利益的不一致阻礙整合服務(wù)模式的形成[10]。在國際實(shí)踐中，基于價值的醫(yī)療保健成為衛(wèi)生政策的重點(diǎn)之一。價值導(dǎo)向的支付方式逐漸成為發(fā)展趨勢，取代了以控制費(fèi)用為基礎(chǔ)的傳統(tǒng)支付方式[12-13]人頭總額預(yù)付為供方提供疾病預(yù)防的激勵，有利于“以健康為中心”的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的建立[14-16］有研究證明，對緊密型縣域醫(yī)共體的醫(yī)療服務(wù)實(shí)行按人頭總額預(yù)付，可以促進(jìn)衛(wèi)生服務(wù)整合，同時在分級診療、費(fèi)用控制和基層服務(wù)能力提升方面均取得良好效果[17-19]。

緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)的關(guān)鍵是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)保政策的協(xié)同，把握關(guān)鍵要素，合理整合縣域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源，消除服務(wù)間碎片化和割裂化等障礙的同時，科學(xué)設(shè)計(jì)并實(shí)施縣域按人頭總額預(yù)付方案，才能更好地推動不同層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)整合和管理融合，從而實(shí)現(xiàn)“以健康為中心”的服務(wù)模式轉(zhuǎn)變。

2 緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)的主要壁壘及應(yīng)對策略

盡管各地區(qū)在緊密型縣域醫(yī)共體的推進(jìn)實(shí)踐中取得了一定的成效，但仍面臨著利益分配不公、績效考核不科學(xué)、配套政策不健全等問題，這些問題在一定程度上限制了其實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；饝?zhàn)略性購買功能的發(fā)揮。人頭總額預(yù)付帶來了資金統(tǒng)籌調(diào)配、優(yōu)化利用的寶貴機(jī)遇，但也面臨體制架構(gòu)繁雜、服務(wù)能力失衡、信息流通阻滯、利益分配糾葛等多重壁壘［20]，亟待系統(tǒng)剖析以覓求破局良策?？偨Y(jié)各地建設(shè)經(jīng)驗(yàn)，提出需要解決的幾個壁壘問題和破局思路。

2.1支付壁壘：醫(yī)共體資金預(yù)算與分配

人頭總額預(yù)付機(jī)制把醫(yī)保資金總額以預(yù)先撥付的形式注入醫(yī)共體的醫(yī)療費(fèi)用“蓄水池”，主要基于在預(yù)付制背景下，醫(yī)共體內(nèi)居民健康狀況越好疾病發(fā)生率越低，預(yù)付資金結(jié)余可能性越大的思路，推進(jìn)各成員機(jī)構(gòu)在保障服務(wù)質(zhì)量的前提下節(jié)約服務(wù)成本，同時通過健康服務(wù)關(guān)口前移降低居民醫(yī)療健康成本，實(shí)現(xiàn)戰(zhàn)略性購買。

部分地區(qū)緊密型縣域醫(yī)共體的實(shí)踐證實(shí)了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展健康管理和健康促進(jìn)、慢性病篩查和早期干預(yù)，可以促進(jìn)居民健康素養(yǎng)提升，慢性病患病率下降，醫(yī)療費(fèi)用支出增速放緩，醫(yī)?；鹗褂眯曙@著改善，彰顯該模式潛力［21-25]。李芬等[26]的研究提出，當(dāng)前醫(yī)共體醫(yī)保制度改革的難點(diǎn)和重點(diǎn)在于進(jìn)一步完善總額測算和分配方法，同時建立配套考核機(jī)制。劉昭等[27］對縣域醫(yī)共體模式下醫(yī)?；鹬Ц豆芾淼难芯勘砻?，醫(yī)共體內(nèi)成員單位的醫(yī)?？傤~預(yù)算分配的決定權(quán)屬于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，醫(yī)保基金總額預(yù)算方法有待改進(jìn)。在實(shí)證研究方面，龔光雯等[28]采用定性比較分析法對縣域醫(yī)共體總額預(yù)付激勵效應(yīng)影響因素的組態(tài)效應(yīng)進(jìn)行了探究，結(jié)果顯示按人頭測算的總額預(yù)付有助于提升醫(yī)共體總額預(yù)付的激勵效應(yīng)。李力等[以天長市作為案例，采用制度分析與發(fā)展框架剖析了總額預(yù)付下醫(yī)共體個人利益與集體利益沖突的原因，認(rèn)為調(diào)和個人與集體利益的沖突是構(gòu)建總額預(yù)付下醫(yī)共體激勵約束機(jī)制的策略選擇。

醫(yī)保支付方式是決定縣域醫(yī)共體能否成為利益共同體的關(guān)鍵因素之一。由于醫(yī)共體存在不同層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)間、個人和集體間的利益沖突，醫(yī)保支付可以對相關(guān)主體利益關(guān)系進(jìn)行協(xié)調(diào)和再分配［29]。有相關(guān)研究證明了總額預(yù)算、結(jié)余留用對提高縣域醫(yī)共體服務(wù)成效的邏輯關(guān)系［30-31]

要設(shè)計(jì)和利用好總額預(yù)付和結(jié)余留用相關(guān)政策，需要轉(zhuǎn)變固有觀念，突破面臨的障礙。

其一，縣域醫(yī)共體內(nèi)實(shí)行人頭總額預(yù)付與實(shí)行一體化管理的邏輯關(guān)系。醫(yī)保部門強(qiáng)調(diào)醫(yī)?；鹗褂玫目茖W(xué)、高效、可持續(xù)，在實(shí)行人頭總額預(yù)付前需要緊密型縣域醫(yī)共體實(shí)質(zhì)運(yùn)行并提供穩(wěn)妥、扎實(shí)、可靠的醫(yī)療服務(wù)，避免實(shí)行總額預(yù)付可能會對醫(yī)?；鹗褂眯蕩淼耐{。衛(wèi)生健康部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)則認(rèn)為緊密醫(yī)共體沒有實(shí)行人頭總額打包付費(fèi)無法促成利益共同體，很難構(gòu)建服務(wù)共同體[32]。統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)共體和醫(yī)保協(xié)同治理體系，需要把握好人頭總額預(yù)付與實(shí)行一體化管理的邏輯關(guān)系，避免因某些關(guān)鍵要素的缺失而制約整體發(fā)展。在醫(yī)?；饘?shí)行市級統(tǒng)籌的前提下，需要結(jié)合不同縣域人口結(jié)構(gòu)、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、疾病譜和醫(yī)?；鸬幕I資及使用情況等因素制定不同區(qū)域內(nèi)醫(yī)?；鹂傤~分配方案，同時要處理好緊密型醫(yī)共體和松散型醫(yī)共體的差別支付政策，并在未實(shí)現(xiàn)資源整合的縣域醫(yī)共體中強(qiáng)化對服務(wù)整合的支付引導(dǎo)[32]

其二，基金結(jié)余的前提是需要有一定數(shù)量的人頭總額預(yù)算做保障，如果總額預(yù)付的額度與醫(yī)療實(shí)際需要的費(fèi)用差距很大，基金結(jié)余的可能性很小，縣級牽頭醫(yī)院推進(jìn)醫(yī)療資源下沉和健康服務(wù)關(guān)口前移的積極性就會受到影響。因此，科學(xué)且合理的人頭總額預(yù)算非常重要，特別是很多地區(qū)醫(yī)?；饘?shí)行市級統(tǒng)籌，實(shí)際上已經(jīng)沒有“縣域基金盤子”，如何根據(jù)縣域內(nèi)人口數(shù)量、人口結(jié)構(gòu)以及歷史發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用合理確定總額預(yù)算給醫(yī)保管理部門帶來了一定的挑戰(zhàn)。

其三，如何把握好人頭總額預(yù)付與其他支付方式之間的關(guān)系同樣重要。不要因?yàn)閷?shí)現(xiàn)疾病診斷相關(guān)分組（DRG）/病種分值付費(fèi)（DIP）改革而影響人頭總額預(yù)付，同時實(shí)行醫(yī)共體總額預(yù)付后，也不能實(shí)行“一包了之”，需構(gòu)建多元復(fù)合式醫(yī)保支付體系、醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)保基金的監(jiān)管體系。多個省份在醫(yī)?？傤~預(yù)算的基礎(chǔ)上同時實(shí)行多元支付方式，包括對普通住院醫(yī)療服務(wù)主要推行DRG/DIP付費(fèi)，對長期、慢性病住院醫(yī)療服務(wù)推行按床日付費(fèi)，對門診醫(yī)療結(jié)合家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實(shí)行按人頭付費(fèi)，同時結(jié)合中醫(yī)藥服務(wù)特點(diǎn)積極探索符合的支付方式，在政策的推行中積累了一定的經(jīng)驗(yàn)［33］ 。

其四，科學(xué)且合理地制定基金結(jié)余分配方案非常關(guān)鍵。一些地區(qū)探索由醫(yī)共體牽頭單位負(fù)責(zé)內(nèi)部結(jié)余留用分配方案的制定，大多數(shù)地區(qū)將結(jié)余的醫(yī)?；鸢凑找欢ū壤诳h級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室進(jìn)行分配，但也存在牽頭單位既是運(yùn)動員又是裁判員的嫌疑。建議縣域醫(yī)共體管理委員會下設(shè)相對獨(dú)立的經(jīng)營管理中心，統(tǒng)一對醫(yī)共體成員單位的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量、數(shù)量、技術(shù)含量及健康結(jié)果改善的貢獻(xiàn)度等多方面進(jìn)行考核，根據(jù)考核結(jié)果動態(tài)調(diào)整醫(yī)?；鸱峙浔壤?，經(jīng)醫(yī)共體管委會審定報(bào)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案后進(jìn)行分配，而不是簡單地以醫(yī)療服務(wù)量或按照固定比例進(jìn)行分配，以促進(jìn)各成員單位圍繞醫(yī)共體的共同目標(biāo)積極主動開展醫(yī)療健康服務(wù)。

2.2體制壁壘：行政分割下的利益均衡

在目前縣域醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理體制下，縣級公立醫(yī)院屬于縣衛(wèi)生健康部門管理，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)受鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府與衛(wèi)生健康部門雙重管轄，并且都是獨(dú)立法人。從政府維度來看，涉及醫(yī)保部門、衛(wèi)生健康部門、鄉(xiāng)鎮(zhèn)黨委政府；從醫(yī)療機(jī)構(gòu)維度來看，涉及各層級成員單位和從業(yè)人員；從民眾維度來看，涉及具備醫(yī)療健康需求的民眾及患者[2]。如何把握好縣域醫(yī)共體成員單位和相關(guān)人員在不同發(fā)展階段的利益訴求，推進(jìn)不同主體的利益均衡是推行緊密型醫(yī)共體良性發(fā)展的關(guān)鍵問題之一。

目前建設(shè)的松散型縣域醫(yī)共體常停留在技術(shù)支援和服務(wù)協(xié)同層面，內(nèi)部人事調(diào)配和財(cái)務(wù)管理各自為營，難以形成統(tǒng)一的考核和激勵機(jī)制，縣級醫(yī)院與基層機(jī)構(gòu)的專家資源共享、技術(shù)共享、設(shè)備共享缺乏動力機(jī)制。緊密型縣域醫(yī)共體的實(shí)質(zhì)運(yùn)行則需要構(gòu)建“四個共同體”，通過服務(wù)共同體暢通服務(wù)的分工合作與雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，通過責(zé)任共同體完善權(quán)責(zé)利一致的引導(dǎo)機(jī)制，通過利益共同體完善利益均衡和分配機(jī)制，通過管理共同體完善區(qū)域醫(yī)療資源整合與共享機(jī)制。

構(gòu)建四個共同體需要縣委縣政府統(tǒng)籌帷幄，做好頂層設(shè)計(jì)及資源整合與利用。不同地區(qū)有不同模式，大多數(shù)成立縣域醫(yī)共體管理委員會或理事會作為醫(yī)共體決策議事機(jī)構(gòu)，機(jī)構(gòu)由政府領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)部門負(fù)責(zé)人組成，制定整體規(guī)劃、財(cái)務(wù)決算和運(yùn)營策略并對成員單位和負(fù)責(zé)人進(jìn)行考核。醫(yī)共體管委會或理事會委托醫(yī)共體牽頭醫(yī)院院長以及班子成員負(fù)責(zé)統(tǒng)籌使用醫(yī)共體的人、財(cái)、物、信息資源等開展運(yùn)行管理工作，同時也要接受監(jiān)事會和衛(wèi)生健康部門的行業(yè)監(jiān)督。醫(yī)共體牽頭醫(yī)院對成員單位負(fù)責(zé)人開展年度考核，實(shí)施年薪制和績效激勵等措施[]。

同時，制定規(guī)則和整合資源方案不僅需要政府、醫(yī)保部門以及醫(yī)共體成員單位負(fù)責(zé)人的參與，同時也要充分征求成員單位醫(yī)務(wù)人員、參保人、社會組織等利益相關(guān)者的意見，醫(yī)務(wù)人員作為政策的承載者和執(zhí)行者，應(yīng)充分尊重其利益訴求，才能實(shí)現(xiàn)縣域醫(yī)共體的資源整合與醫(yī)保支付政策的協(xié)同效應(yīng)[9]

2.3服務(wù)壁壘：能力落差與銜接“斷檔”

縣級醫(yī)院為縣域醫(yī)療的龍頭，較基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)技術(shù)功底深厚、設(shè)備先進(jìn)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療手段單一且相對匱乏，二者診療水平有一定差距，服務(wù)能力的“鴻溝”致使雙向轉(zhuǎn)診“曉蹺板”失衡，“上轉(zhuǎn)輕松、下轉(zhuǎn)難”成為沉疴。居民基層首診遇棘手病癥“向上流轉(zhuǎn)”后，康復(fù)期難以依循政策“回流”基層，醫(yī)共體雙向轉(zhuǎn)診的鏈條脫節(jié)。要想彌補(bǔ)這一服務(wù)裂痕：一則需要借力縣級醫(yī)院的技術(shù)和專家優(yōu)勢，通過專家下沉、進(jìn)修學(xué)習(xí)、遠(yuǎn)程醫(yī)療指導(dǎo)等多種形式，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力；二則縣級醫(yī)院應(yīng)該將后續(xù)治療延展至基層，使醫(yī)院就診患者的后期康復(fù)和健康管理在社區(qū)，同時規(guī)范服務(wù)轉(zhuǎn)接流程與細(xì)則，全力鑄就“小病在基層、大病上醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的閉環(huán)；三則合理引導(dǎo)老百姓的理性就醫(yī)行為，就醫(yī)行為與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)療資源配置與服務(wù)水平、人口學(xué)特征及社會文化環(huán)境、醫(yī)保支付制度、老百姓的就醫(yī)知識和醫(yī)療素養(yǎng)等眾多因素相關(guān)，需要界定好不同層級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的功能定位和服務(wù)范圍，系統(tǒng)設(shè)計(jì)，正確引導(dǎo)居民理性就醫(yī)。

2.4信息壁壘：數(shù)據(jù)“孤島”阻隔整合服務(wù)

信息的互聯(lián)共享是實(shí)現(xiàn)緊密型醫(yī)共體服務(wù)和管理協(xié)同的重要基礎(chǔ)。信息化建設(shè)能實(shí)現(xiàn)醫(yī)共體醫(yī)療衛(wèi)生數(shù)據(jù)的共享，為醫(yī)共體成員單位提供互動平臺，并且借助信息化建設(shè)，患者能享受連續(xù)性的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，提升緊密型醫(yī)共體服務(wù)的整體績效。但現(xiàn)狀是醫(yī)共體內(nèi)部成員單位的信息化建設(shè)水平參差不齊，主要表現(xiàn)為基層信息化硬件設(shè)備老舊，系統(tǒng)落后。其次，醫(yī)共體與醫(yī)保、醫(yī)藥、疾病預(yù)防和婦幼保健等相關(guān)系統(tǒng)尚未聯(lián)通，各部門的信息系統(tǒng)處于相對獨(dú)立的狀態(tài)，無法對醫(yī)療衛(wèi)生數(shù)據(jù)進(jìn)行共享并整合利用。另外，由于醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)信息系統(tǒng)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)、醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)“三足鼎立”、互不融通，數(shù)據(jù)“孤島”仍然存在，全科和?？频膮f(xié)同、醫(yī)療和預(yù)防的融合以及醫(yī)?；鸶咝褂玫热狈π畔⒅巍Ｒ虼?，破局關(guān)鍵在于政府加大信息化投入，系統(tǒng)設(shè)計(jì)統(tǒng)一的縣域醫(yī)療健康信息大平臺，整合各方數(shù)據(jù)，通過信息賦能連續(xù)性服務(wù)，以信息流驅(qū)動服務(wù)流、業(yè)務(wù)流。例如鞏義市[34]、成都市青白江區(qū)[35]等典型地區(qū)，通過搭建全民健康信息平臺，橫向聯(lián)通醫(yī)療、醫(yī)保、公衛(wèi)、婦幼的醫(yī)療專用網(wǎng)絡(luò)，通過信息化促進(jìn)合理醫(yī)療衛(wèi)生資源的有效配置和高效利用，從而促進(jìn)整合型服務(wù)體系的形成。

3小結(jié)

縣域醫(yī)共體在人頭總額預(yù)付背景下砥礪前行，需要破除體制、服務(wù)、信息、利益的重重壁壘，唯有以系統(tǒng)思維、整體設(shè)計(jì)貫穿始終，打通堵點(diǎn)、連接斷點(diǎn)、攻克難點(diǎn)，才能重塑醫(yī)療服務(wù)生態(tài)，真正落實(shí)“以健康為中心”的理念，讓縣域居民在優(yōu)質(zhì)、連續(xù)、高效的醫(yī)療健康服務(wù)中收獲健康福祉，讓“以健康為中心”理念落地生根，織密筑牢健康中國基層“健康網(wǎng)”的堅(jiān)實(shí)根基。

作者貢獻(xiàn)：崔瓏嚴(yán)、王敏負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思、資料的收集與整理、論文的撰寫與修訂；陶紅兵負(fù)責(zé)文章的設(shè)計(jì)、質(zhì)量控制與審校，對文章整體負(fù)責(zé)。

本文無利益沖突。

崔瓏嚴(yán)D https：//orcid.org/0009-0008-9348-8434

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