乳頭乳暈再造在乳房重建中的美學價值研究現狀

[摘要]隨著乳腺癌患病率的升高，乳腺癌術后乳房重建在臨床已推廣使用。乳頭乳暈再造是整個乳房重建過程中的最后一步，從美學角度出發(fā)是決定重建乳房能否取得患者滿意的關鍵一步。近年來，隨著整形美容技術的發(fā)展，乳頭乳暈再造方法多樣，各有優(yōu)缺點，本文就乳房乳暈再造在乳房重建中的美學價值研究現狀展開綜述。

[關鍵詞]乳頭再造；乳暈再造；乳房重建；美學效果

[中圖分類號]R622" " [文獻標志碼]A" " [文章編號]1008-6455（2025）07-0182-04

Research Status of the Aesthetic Value of Nipple-areola Reconstruction in Breast Reconstruction

TANG Danping， LI Lichun， YANG Xiaorong， ZHENG Jixi

（ Department of Outpatient， West China Hospital， Sichuan University， Chengdu 610041， Sichuan， China ）

Abstract： With the increasing prevalence of breast cancer， breast reconstruction after breast cancer surgery has been widely used in clinical practice. Nipple-areola reconstruction is the last step in the whole process of breast reconstruction. From the perspective of aesthetics， it is a key step to determine whether the reconstructed breast can achieve patient satisfaction. In recent years， with the development of plastic and cosmetic technology， there are various methods of nipple-areola reconstruction， each with advantages and disadvantages. This paper reviews the aesthetic research status of nipple-areola reconstruction in breast reconstruction as follows.

Key words： nipple reconstruction; areolar reconstruction; breast reconstruction; aesthetic effect

近年來，越來越多乳腺癌患者選擇接受切除乳房來阻止腫瘤擴散，然而術后因乳房缺失，患者承受心理壓力劇增，對其生活質量和心理健康均產生強烈負面影響[1]，而乳房重建手術可以幫助患者彌補身體缺失，減輕心理負擔，恢復正常生活。乳頭乳暈形態(tài)直接影響乳房美學效果，因此，乳頭乳暈再造隨著乳房重建在臨床廣泛應用而不斷發(fā)展[2]，自20世紀40年代游離移植法被首次提出用于乳頭乳暈再造，國內外學者在研究乳頭乳暈再造技術上不斷推陳出新[3]。目前，可通過皮膚移植或文飾再造乳暈，通過自體組織移植、局部皮瓣、自體或異體結合皮瓣技術行乳頭再造[4-5]，臨床對于再造乳頭乳暈的外形、顏色、凸度、對稱性方面均有一定的美學要求，乳頭乳暈再造方法多樣，各有優(yōu)缺點，美學效果不一[6]?；诖?，本文對乳頭乳暈再造在乳房重建的美學研究現狀展開綜述，以期為乳房重建的美學價值研究進展提供理論依據。

1" 乳頭再造

1.1 乳頭再造方式

1.1.1 自體組織游離移植：自體組織游離移植是指用健側乳頭、小陰唇、耳垂、腳趾腹、耳廓軟骨等組織移植完成乳頭再造。20世紀70年代，健側乳頭游離移植技術首次被提出，使用自然乳頭行乳頭再造是該術式的優(yōu)勢之一[7]。對于健側乳頭組織量足夠的患者可行性高，但無法避免對供區(qū)的損傷，可能導致健側乳頭畸形，影響母乳喂養(yǎng)功能[8]。為減少供區(qū)損傷及術后并發(fā)癥以及盡可能保留健側乳房的哺乳功能，有學者提出僅從頂端橫斷截取健康一側乳頭部分組織行乳頭再造，保留健側的乳腺管和部分乳頭[9]。同時對于供側乳頭組織量不足、凸度＜1 cm的患者，Tanaka Y等[10]將膠原海綿用堿性成纖維細胞生長因子浸泡后，放入切割出楔形乳頭復合移植物的健側乳頭的“V”形缺口中，用以改善供側乳頭形狀，至此擴大了該項手術的應用范圍。在患者對側乳頭短小無法提供組織移植，或無健側乳頭的情況下則選擇小陰唇、腳趾腹及耳垂等行游離移植。

1.1.2 局部皮瓣：局部皮瓣再造乳頭是臨床常用的手術方法，根據皮瓣的供血來源可分為中心型皮瓣和真皮下帶蒂皮瓣[11]。常用中心型皮瓣根據設計形狀上的差異分為箭形皮瓣、S形皮瓣、星形皮瓣和C-V皮瓣等，然而術后乳頭凸度保持率一直是這項手術面臨的挑戰(zhàn)。其中箭形皮瓣術后易出現乳頭凸度變平和皮瓣壞死等并發(fā)癥，在后續(xù)手術中有研究者通過將箭頭尖角操作調整為60°，增加頂部皮瓣基底連接長度，取全層皮瓣等操作改善術后乳頭凸度，增加血供，減少皮瓣收縮[12]。星形皮瓣可通過對供區(qū)進行特殊縫合以消除供區(qū)畸形，而凸度不足也成為此類皮瓣最大的劣勢，因而，有研究者提出將星形皮瓣與乳房真皮脂肪瓣結合對患者行乳房重建，研究中19例患者均滿意術后乳房重建效果[13]。

乳頭再造是假體再造乳房患者面臨的一項難題，此類患者無自體乳頭組織可用，通常乳頭再造效果欠佳。有研究者對此在Skate瓣基礎上予以改良，保留Skate瓣上的真皮脂肪組織，在重建乳頭內添加真皮脂肪移植物，發(fā)現其乳頭凸度維持效果優(yōu)于C-V瓣和Skate瓣[14]。2019年，有學者提出將乳腺癌手術與乳頭再造結合以減少手術次數，將乳腺癌術中切除的“廢棄皮膚”用以閉合再造乳頭頂部，并將其移植在乳頭下，此種術式下患者術后乳頭平均凸度是行C-V瓣術式患者的2倍以上[15]。2021年，“Five-flap”乳頭重建術問世，術后6個月患者平均乳頭凸度下降率僅為12%[16]，此種術式下乳頭凸度維持尚佳，美容效果好。

真皮下帶蒂皮瓣分為真皮下單蒂皮瓣和真皮下雙蒂皮瓣，由于皮瓣最初多設計為單蒂，其周圍和皮下組織的回縮力作用，隨著術后延長均出現凸度變平變緩的趨勢。研究者認為蒂基底部寬大的皮瓣以及雙蒂皮瓣可能更適合行乳頭再造，因為這兩種皮瓣可增加再造乳頭的體積并改善血運狀況，對防止皮瓣壞死有一定效果[17]。至此，雙蒂皮瓣逐漸發(fā)展，S瓣應運而生。Feng S等[18]對S瓣做出改良，將乳頭頂端皮瓣的切口由圓弧形改為S形，此種術式下改良手術切口，減少切口瘢痕的攣縮，再造乳頭在術后6個月時依舊維持較好凸度。2019年，有研究指出三蒂皮瓣或許可更好地維持乳頭凸度，并對接受輔助放療的患者行此術式，術后觀察期內患者并發(fā)癥發(fā)生率極低，但觀察至術后12個月時，患者乳頭凸度下降嚴重，平均乳頭凸度僅為1.6 mm，并未取得良好的美觀效果[19]。

1.1.3 自體或異體移植結合皮瓣技術：為使再造乳頭凸度可長久維持，自體組織移植結合皮瓣技術被提出，耳軟骨、自體脂肪、肋軟骨等常用自體組織移植物均能極大程度地降低移植物因缺血壞死暴露的縫隙風險。崔軍威等[20]研究將“三葉草”形皮瓣結合自體肋軟骨支架用于再造乳頭中，發(fā)現術后患者乳頭凸度和對稱性均表現良好，且此結合術式操作簡單、創(chuàng)傷小，但術中所用自體肋軟骨未經處理，較為堅硬，使得再造乳頭美容效果不足，不夠逼真。在Samadi A等[21]的研究中，將切碎的肋軟骨用來填充以可降解的3D打印聚乳酸材料制成的支架，并做成C-V皮瓣的核心行乳頭再造試驗，發(fā)現通過此種方式重建的乳頭質地十分接近自然乳頭，且能一定程度減少術后乳頭回縮。

硅膠棒、人造骨、透明質酸、聚四氟乙烯、脫細胞真皮基質（AMD）和生物膠原材料等均是異體移植結合皮瓣技術所用材料。其中AMD和生物膠原材料是同種異體材料，其他均為合成材料。異體移植中異物排斥反應較為常見，因此，其發(fā)生感染、缺血壞死等并發(fā)癥風險相較自體移植更大。AMD和生物膠原材料這類同種異體材料用于乳頭再造術后可能出現皮瓣壞死，其并發(fā)癥發(fā)生概率在異體移植中相對較低[22]，因這類材料排斥反應少、效果好、并發(fā)癥風險低等優(yōu)勢，近年來已成為臨床研究的熱點。2019年，Lee HJ等[23]為防止乳頭脫垂，在再造乳頭底部固定ADM，同時將改良后C-V瓣的核心支撐替換成脫細胞真皮碎片，發(fā)現乳頭凸度減少率在術后12個月僅為35.81%，效果更穩(wěn)定。合成材料中應用人造骨并發(fā)癥發(fā)生風險最高，應用透明質酸并發(fā)癥發(fā)生率最少。2019年，在乳頭再造的研究中有研究者將透明質酸填充物注射于乳頭底部，取得了較好的乳頭凸度，且術后6個月時對患者隨訪，發(fā)現乳頭凸度維持較好且無任何并發(fā)癥[24]，推測原因是透明質酸填充物可降解，并且可通過重復注射來維持理想的效果。

1.2 乳暈再造方式：目前，臨床最常用的乳暈再造方式為皮膚移植和文飾技術，其中皮膚移植分為自體皮膚和異體真皮移植，常用的自體皮膚移植物包括健側乳暈、腹股溝皮膚、大腿內側皮膚、腋窩、小陰唇皮膚等人體深色皮膚部位，可為再造提供真實皮膚紋理褶皺和相似的顏色，且自體皮膚移植術后并發(fā)癥發(fā)生率低[25]。然而，自體皮膚移植無法避免對供區(qū)損傷，常面臨供區(qū)并發(fā)癥以及再造乳暈褪色需二次手術等問題；異體真皮是一種脫細胞真皮基質，使用該種材料再造乳暈可以避免供區(qū)損傷[26]，但其費用昂貴，臨床使用較少。文飾法于1975年首次被用來重建乳暈，可使重塑的乳暈皮膚色澤與對側一致，且患者滿意度高。Spear SL等[27]在術后6年對151例行文飾再造乳暈的患者問卷調查，其中近90%的患者表示對術后效果十分滿意，且愿意再次行此術以維持乳暈顏色。三維文飾于2014年初次應用于臨床，Halvorson EG等[28]先利用深色染料在乳頭基底文飾乳暈，再以顏色相對淺一些的染料文飾乳頭形狀，以光影效果塑造乳頭凸度，其研究認為這一方法用于放療后的乳腺癌患者可避免手術創(chuàng)傷和術后并發(fā)癥。

2" 乳頭乳暈再造存在的問題

2.1 乳頭再造存在的問題

2.1.1 乳頭凸度的維持：乳頭再造術后通常伴有乳頭凸度難以保持、逐漸變平的問題。自然乳頭有腺體和結締組織等結構可以起到支撐作用，而再造乳頭缺乏具有足夠支撐力的組織，手術切口瘢痕攣縮，皮瓣自身及周圍基底回縮，皮瓣血運不佳等均會造成乳頭凸度下降[29]。為解決這一問題，乳頭再造術中增大皮瓣、減少瘢痕、設計雙蒂皮瓣以增加血供、增加皮瓣內支撐物等方法已成為改進共識[30]。

2.1.2 乳頭再造術前設計：隨著臨床乳頭再造術的不斷發(fā)展和改良，研究者們發(fā)現，不同術式、不同乳房情況的患者其術后乳頭凸度保持率不盡相同，如何根據患者乳房條件、身體情況選擇合適的乳頭再造術式以確保術后乳頭凸度的維持是現階段面臨的一個較大挑戰(zhàn)。2012年，有研究指出在假體組織再造乳房上的重建乳頭相較自體組織再造乳房的重建乳頭可以維持更好凸度[31]，推測原因是假體再造乳房相較自體組織再造乳房為重建乳頭提供了更堅實的支撐來抵抗回縮力。2019年，Yang CE等[32]對以3種不同術式行乳房重建的患者均采用C-V瓣再造乳頭，發(fā)現其中行假體乳房再造術的患者相較其他兩種使用游離腹直肌或背闊肌行乳房再造的患者術后乳頭凸度下降嚴重，且在行假體乳房重建的患者中，乳頭凸度下降率隨著假體體積的增大而增加。由此，研究者們推測術后再造乳頭凸度的維持與皮膚厚度有關。2021年，同樣有研究指出用更厚的背闊肌肌皮瓣皮島真皮重建的乳頭回縮少[33]。有學者研究乳頭再造術后并發(fā)癥及其危險因素，發(fā)現術后并發(fā)癥的發(fā)生率會隨假體置入與乳頭再造時間間隔的延長而增加，導致這一結果的原因是放療和假體體積[34]。因此，在乳頭再造術前設計時術式選擇、手術時間、手術風險等均需納入術前設計，盡可能在保證術后效果的同時降低并發(fā)癥的發(fā)生，維持遠期效果。

2.2 乳暈再造存在的問題

2.2.1 文飾再造乳暈的難點：文飾褪色是乳暈重建術后不可避免的問題，研究指出色素沉積深度是阻止文飾色素褪色的關鍵因素[35]，過深和過淺的色素沉積均會促進褪色，因此需要術者在文飾時針對上、中乳頭狀真皮處不同厚度的皮瓣調整注射深度，同時建議使用比預期更深的顏色預防術后色差[36]。在三維文飾中，如何利用光影效果凸出乳頭也是一大難題，需要術者有高超熟練的文飾技巧和豐富的光影色彩搭配經驗。

2.2.2 文飾后不良反應：雖然文飾相較皮膚移植再造乳暈其術后并發(fā)癥發(fā)生率低，但其術后仍具有感染和過敏反應發(fā)生的風險[37]。Tomita S等[38]指出文飾后可能出現持續(xù)性紅腫、瘙癢、皮炎、肉芽腫等皮膚過敏反應，推測是一種芳香胺所致，而這種芳香胺是由顏料中的偶氮有機化合物分解產生，在未使用含偶氮化合物顏料文飾的患者中尚未出現過敏反應。因此，在文飾重建乳暈術中，術者應注意所用顏料的成分及術中無菌操作，盡可能避免此類不良反應的發(fā)生。

2.3 患者滿意度：患者滿意度是乳房重建美學效果評估中的一部分，有學者將乳房重建患者分為乳頭再造組和未行乳頭再造組進行滿意度調查，結果發(fā)現乳頭再造患者的美學滿意度達70.5%，未行乳頭再造的患者滿意度卻不到50%，乳頭再造組滿意度明顯更高[39]；有研究者在2011年調查行乳頭乳暈再造術的患者術后滿意度，發(fā)現整體滿意度接近90%[40]，這兩項研究結果均可說明，乳頭乳暈再造成功與否很大程度上影響患者對乳房重建的滿意度。乳房乳暈再造術后患者滿意度較高，然而乳頭回縮和文飾褪色的問題隨著時間延長出現，患者滿意度隨之降低，但大部分患者有二次手術的意愿。此外，患者術后滿意度可能與乳頭再造和乳暈再造的時間間隔有關[41]，有相關研究在一個時期內完成局部皮瓣乳頭再造和乳暈文飾，術后所有患者對乳頭乳暈再造效果滿意，然而該種術式面臨乳暈褪色問題，一些對乳房美容要求高的患者愿意接受文飾補色。由此可見乳房乳暈再造效果是乳房重建患者評價美學效果滿意度的重要因素。

3" 乳頭乳暈與乳房重建的美學效果

乳頭乳暈是影響重建乳房美學效果的重要因素，因此，在乳頭乳暈再造術前關于乳頭乳暈位置、大小、形狀、色澤等設計均十分重要。乳頭直徑是乳頭中心測量乳頭的水平方向直徑，乳頭高度是指乳頭超過乳暈平面的距離，土耳其研究者對當地385名女性進行人體測量后發(fā)現，乳暈平均直徑3.6 cm，乳頭直徑0.8 cm，乳頭高度0.7 cm[42]。與歐美女性相比，亞洲女性乳暈較小但乳頭較大，有不少亞洲女性就醫(yī)者希望可以縮小乳頭。瑞典學者對813名各個年齡段的志愿者進行乳房評價問卷調查，從乳房形態(tài)、大小、比例一致僅乳頭乳暈位置不同的圖片中選出最喜歡的，結果顯示乳頭乳暈復合體在乳房上的位置明顯影響乳房整體美觀度和滿意度[43]。Westreich M[44]的研究發(fā)現，乳房體積越大，其乳暈直徑也越大，平均乳暈直徑3.49 cm。陳旻靜等[45]進行乳房測量后得出平均乳暈直徑3.35 cm，姜曉麗[46]研究中得出乳暈直徑平均值2.92 cm，相較歐美女性，中國女性乳暈直徑相對較小。因而不難看出乳頭乳暈直徑、位置等均是影響重建乳房美學效果的因素，且行乳房再造術前應綜合考慮患者乳暈直徑、乳房體積、身材等參數，使乳頭乳暈大小、位置、高度均協(xié)調，確保重建乳房整體效果。

4" 小結

乳頭乳暈再造仍然面臨術后乳頭凸度保持率低和乳暈褪色的問題，目前常用的乳頭乳暈再造方法是局部皮瓣聯(lián)合文飾，隨著皮瓣設計和皮瓣內撐物的改進和發(fā)展，雖能一定程度上解決了乳頭回縮的問題，三維文飾也為乳頭再造術后凸度保持不佳的患者提供新選擇，但對于過敏反應、二次文飾、顏色選擇上還需進一步完善。乳頭乳暈再造手術操作難度小，其對乳房重建美學效果至關重要，這一手術不僅僅是對乳腺癌的延伸治療，更是幫助患者重建自信和形體美、提高生存質量的關鍵所在。醫(yī)生在為患者手術時，應在保證安全性的前提下充分考慮患者需求、身體情況等各項因素，為其選擇最合適的手術方式，并結合乳頭乳暈大小、形狀、色澤、位置等影響乳房美學效果的參數為其設計手術方案，確保重建乳房的整體美學效果。

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[收稿日期]2024-01-25

本文引用格式：唐丹萍，李麗春，楊曉蓉，等.乳頭乳暈再造在乳房重建中的美學價值研究現狀[J].中國美容醫(yī)學，2025，34（7）：182-186.