雙眼外直肌傾斜后徙術(shù)治療集合不足型外斜視的美學(xué)效果及對患兒視覺功能的影響

[摘要]目的：探究雙眼外直肌傾斜后徙術(shù)（Slanted lateral rectus recession，S-LR）矯治集合不足型間歇性外斜視（Convergence insufficiency type of IXT，CI-IXT）的美學(xué)效果及對視覺功能的影響。方法：回顧性分析2021年8月-2023年8月筆者醫(yī)院收治的80例CI-IXT患兒的臨床資料，按手術(shù)治療方式的不同分成雙眼外直肌后徙術(shù)組（LR組，42例）和S-LR組（38例）。隨訪3個(gè)月比較兩組療效、視斜視度[視遠(yuǎn)/近斜視度、遠(yuǎn)/近斜視度差（Near-distant disparity，NDD）]、視覺功能（立體視、融合視、同時(shí)視功能）、間歇性外斜視生活質(zhì)量量表（The Chinese version of intermittent exotropia questionnaires，CIXTQ）評分、復(fù)發(fā)率和美學(xué)效果的差異。結(jié)果：術(shù)后3個(gè)月，S-LR組手術(shù)矯正的優(yōu)良率高于LR組，復(fù)發(fā)率低于LR組（P＜0.05）；兩組視近斜視度、遠(yuǎn)斜視度、NDD均低于同組術(shù)前，且S-LR組低于LR組（P＜0.05）；兩組立體視、融合視、同時(shí)視功能恢復(fù)占比均高于同組術(shù)前（P＜0.05），而S-LR組與LR組間視功能恢復(fù)情況無明顯差異（P＞0.05）；兩組CIXTQ量表中兒童/家長代理量表、家長量表評分均高于同組術(shù)前，且S-LR組高于LR組（P＜0.05）；S-LR組斜視角度、眼球位置、眼球?qū)ΨQ、眼部外觀、面部整體外觀等美學(xué)效果評分均高于LR組（P＜0.05）。結(jié)論：應(yīng)用S-LR治療CI-IXT能有效提高手術(shù)矯正優(yōu)良率，改善患兒的斜視度，促進(jìn)視覺功能恢復(fù)，提高生活質(zhì)量和美學(xué)效果，減少病情復(fù)發(fā)。

[關(guān)鍵詞]外直肌傾斜后徙術(shù)（S-LR）；集合不足型；間歇性外斜視；美學(xué)效果；視覺功能

[中圖分類號]R779.6" " [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A" " [文章編號]1008-6455（2025）08-0016-05

Aesthetic Effect of Slanted Lateral Rectus Recession in the Treatment of Convergence Insufficiency Type of Intermittent Exotropia and Its Influences on Visual Function

LI Yunfeng1， LIU Yuchao2， YU Jiaxue1

（ 1.Department of Comprehensive Ophthalmology， Suihua Aier Ophthalmology Hospital， Suihua 152000， Heilongjiang， China; 2.Department of Strabismus and Pediatric Ophthalmology， Harbin Aier Ophthalmology Hospital， Harbin 150000，

Heilongjiang， China ）

Abstract： Objective" To explore the aesthetic effect of slanted lateral rectus recession （S-LR） in the treatment of convergence insufficiency type of intermittent exotropia （CI-IXT） and its influences on visual function. Methods" A retrospective analysis was performed on the clinical data of 80 children with CI-IXT in the hospital between August 2021 and August 2023. According to different treatment methods， they were divided into lateral rectus recession （LR） group （42 cases） and S-LR group （38 cases） . After 3 months of follow-up， curative effect， strabismus degree [distance/near strabismus， near-distant disparity （NDD）]， visual function （stereovision， fusion vision， simultaneous vision function）， scores of the Chinese version of intermittent exotropia questionnaires （CIXTQ）， recurrence rate and aesthetic effect in the two groups were compared. Results" At 3 months after surgery， good rate of surgical correction in S-LR group was higher than that in LR group， and recurrence rate was lower than that in LR group （P＜0.05）. After surgery， near strabismus， distance strabismus and NDD were decreased in both groups， which were lower in S-LR group than LR group （P＜0.05）. After surgery， proportions of stereovision， fusion vision and simultaneous visual function recovery were increased in both groups （P＜0.05）， but there was no significant difference in visual function recovery between the two group （Pgt;0.05）. After surgery， scores of CIXTQ （child/parent agency scale， parent scale） were increased in both groups， which were higher in S-LR group than LR group （P＜0.05）. The scores of aesthetic effect （strabismus angle， eyeball position， eyeball symmetry， ocular appearance， overall facial appearance） in S-LR group were higher than those in LR group （P＜0.05）. Conclusion" S-LR can effectively improve good rate of surgical correction and strabismus degree， promote recovery of visual function， improve quality of life and aesthetic effect， and reduce disease recurrence in CI-IXT children.

Key words： slanted lateral rectus recession; convergence insufficiency type; intermittent exotropia; aesthetic effect; visual function

間歇性外斜視（IXT）是指因遺傳、視覺發(fā)育不良等原因?qū)е峦庹古c集合功能失衡，無法對抗過強(qiáng)外展力致眼位外斜的眼科疾病[1]。多于患兒勞累、視遠(yuǎn)物、注意力不集中時(shí)出現(xiàn)，隨著外斜次數(shù)、頻率致角度增加，不僅會出現(xiàn)復(fù)視、視物模糊等視功能損害[2]，還會影響外貌，使患兒產(chǎn)生自卑、社交退縮等心理，降低了生存質(zhì)量[3]。IXT據(jù)視遠(yuǎn)/近斜視度差值（NDD）可分為三種類型，以NDD≥15PD的集合不足型外斜視（CI-IXT）更為常見，約占19.5%[4]。保守治療和手術(shù)治療均可用于CI-IXT的治療，前者療程長，眼位正位率低[5]，后者則可通過內(nèi)直肌縮短術(shù)、外直肌后徙術(shù)等術(shù)式顯著矯正眼視軸，改善雙眼視功能，雖具有一定的療效，但因CI-IXT患兒NDD過大，上述術(shù)式難以同時(shí)兼顧視遠(yuǎn)/近斜視度的矯正及NDD相等，極易出現(xiàn)術(shù)后欠矯或過矯，降低了美學(xué)效果[6]。因此重新設(shè)計(jì)和選取合適的手術(shù)方案成為當(dāng)前研究的重點(diǎn)。有研究認(rèn)為[7]，CI-IXT的NDD是視近物斜視角高于視遠(yuǎn)物的差值，而外直肌解剖結(jié)構(gòu)的異常限制了視近物時(shí)的正常輻輳功能，故以術(shù)式減弱外直肌力量來阻止眼位開散可顯著改善CI-IXT眼位。雙眼外直肌傾斜后徙術(shù)（S-LR）是近年興起的基于NDD設(shè)計(jì)外直肌后徙量的矯正術(shù)式，可兼顧改善視遠(yuǎn)/近斜視度，眼位正位效果較好[8]。目前臨床上關(guān)于S-LR治療CI-IXT效果的報(bào)道較少，基于此，本文回顧性分析80例CI-IXT患兒的臨床資料，以雙眼外直肌后徙術(shù)（LR）為對照，來探究S-LR的美學(xué)效果及對視覺功能的影響，以期豐富矯正術(shù)式的選擇的參考依據(jù)。

1" 資料和方法

1.1 一般資料：回顧性分析2021年8月-2023年8月筆者醫(yī)院收治的80例CI-IXT患兒的臨床資料，按手術(shù)治療方式的不同分成LR組（42例）和S-LR組（38例）。LR組男23例，女19例；年齡5～14歲，平均（7.48±1.59）歲；病程1～8個(gè)月，平均（6.18±1.32）個(gè)月；主斜眼：左20例，右22例。S-LR組男20例，女18例；年齡6～15歲，平均（7.57±1.61）歲；病程2～10個(gè)月，平均（6.33±1.27）個(gè)月；主斜眼：左14例，右26例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性?；純杭覍賹Ρ狙芯績?nèi)容知情同意。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《我國斜視分類專家共識》[9]中CI-IXT的診斷標(biāo)準(zhǔn)，NDD（視近物斜視角-視遠(yuǎn)物斜視角）≥15PD；②雙眼最佳矯正視力≥0.8，無屈光參差；③年齡6～18歲，意識清楚可配合評估與干預(yù)；④符合手術(shù)指征且均首次行LR/和S-LR治療；⑤臨床診療資料完整；⑥依從性好，自愿接受術(shù)后隨訪。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他類型IXT或斜視疾?。虎诤喜⒀矍蚣下楸?、震顫、青光眼等眼部器質(zhì)性疾??；③存在弱視、散光、高度近視、遠(yuǎn)視者；④既往有眼部手術(shù)史、外傷史、視覺治療史；⑤存在自身免疫疾病、血液疾病、代謝性異常、臟器功能不全、精神疾病等；⑥存在麻醉或手術(shù)禁忌證；⑦術(shù)后存在嚴(yán)重并發(fā)癥無法配合隨訪或中途失訪者。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前檢查：所有患兒術(shù)前均接受影像學(xué)、血尿常規(guī)、心肺功能、視力等常規(guī)檢查，視力檢查主要包括視力（裸眼/矯正）、眼前節(jié)、眼壓、眼球運(yùn)動（了解眼外直肌功能）、眼底、屈光介質(zhì)等檢查以排除眼部器質(zhì)性病變，并應(yīng)用三棱鏡遮蓋法、同視機(jī)等測量視斜視度及雙眼單視功能（是否存在遠(yuǎn)立體視、融合視、同時(shí)視功能及近立體視是否異常），同時(shí)行睫狀肌麻痹影驗(yàn)光檢查，其中≥12歲者以0.5%復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳，＜12歲者以1%阿托品凝膠散瞳，若檢出屈光不正予以全矯配鏡3個(gè)月后再行手術(shù)，反之可即刻手術(shù)。所有檢查均由同一檢查者完成，手術(shù)均由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)操作。

1.2.2 手術(shù)方法：患兒取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，≥12歲者行局部結(jié)膜下浸潤麻醉，＜12歲及不配合者行全麻，于蔡司S88手術(shù)顯微鏡下做顳下方Parks結(jié)膜切口，以斜視鉤勾取外直肌，鈍性分離肌肉、肌間膜及韌帶使外直肌充分暴露，在肌附著點(diǎn)處以6-0可吸收縫線做三套環(huán)縫合，平齊肌止端離斷外直肌，向鼻上方牽引眼球牽，直視鉤勾出下斜肌。在此基礎(chǔ)上LR組據(jù)視遠(yuǎn)/近斜視度平均值即外直肌每后徙1 mm斜視度矯正2△～3△的標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合術(shù)前測量斜視度確定手術(shù)量，S-LR組外直肌上、下極后徙手術(shù)量分別參照視遠(yuǎn)斜視度、近斜視度設(shè)計(jì)，其差值NDD即為傾斜后徙量，注意每條肌肉傾斜量≤3 mm將外直肌水平后徙并傾斜縫合固定于淺層鞏膜。矯正達(dá)標(biāo)后將斷端重新縫合于相應(yīng)鞏膜壁上，對齊結(jié)膜，6-0可吸收縫線間斷縫合結(jié)膜切口。手術(shù)量的設(shè)計(jì)均參照《眼科手術(shù)學(xué)》[10]。

1.2.3 術(shù)后處理與隨訪：術(shù)畢無菌敷料覆蓋傷口，繃帶加壓包扎24 h，并予以氟米龍滴眼液滴眼，隨后給予常規(guī)術(shù)后護(hù)理干預(yù)，囑定期來院復(fù)查，術(shù)后隨訪3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 視斜視度：于術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月應(yīng)用三棱鏡加遮蓋法測量患兒注視近處（33 cm）和遠(yuǎn)處（6 m）向上及向下25°的第一眼位斜視度，（-）表示外斜，（+）表示內(nèi)斜，并計(jì)算NDD。

1.3.2 雙眼視功能：于術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月應(yīng)用同視機(jī)檢查患兒的三級視功能（立體視、融合視、同時(shí)視功能）情況；并應(yīng)用Titmus立體視覺檢查圖進(jìn)一步判斷患兒的立體視功能情況，其中＞60\"為異常，≤60\"為正常，記錄遠(yuǎn)/近立體視變化情況。

1.3.3 生活質(zhì)量：于術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月采用間歇性外斜視生活質(zhì)量量表（CIXTQ）[11]中兒童/家長代理量表及家長量表進(jìn)行評估，前者由患兒或家長代理填寫評價(jià)兒童的生活質(zhì)量，共12個(gè)條目，總分0～100分；后者由家長填寫評估IXT對自身生活質(zhì)量的影響，分為手術(shù)（2項(xiàng)）、功能（8項(xiàng)）、社會心理（7項(xiàng)）3個(gè)維度共17個(gè)條目，每個(gè)維度均為100分，分值越高提示生活質(zhì)量越好。

1.3.4 美學(xué)效果：于術(shù)后3個(gè)月參照相關(guān)文獻(xiàn)[12]采用自制CI-IXT內(nèi)美學(xué)滿意度問卷（Cronbach′s α=0.869，有效問卷回收率100%）由同一位研究者從斜視角度、眼球位置、眼球?qū)ΨQ、眼部外觀、面部整體外觀方面評價(jià)治療后的美學(xué)效果，每方面均為20分，共100分，分值越高提示美學(xué)效果越好。

1.3.5 療效判定和復(fù)發(fā)率：于術(shù)后3個(gè)月參照相關(guān)文獻(xiàn)擬定療效標(biāo)準(zhǔn)[13]。①優(yōu)：癥狀基本消失，主斜眼眼位完全正位、隱斜及小度數(shù)偏斜≤±10△；②良：癥狀顯著改善，主斜眼視遠(yuǎn)/近斜視度≤±8△；③可：癥狀有所好轉(zhuǎn)，主斜眼視遠(yuǎn)/近斜視度≤±8△，另一眼較術(shù)前有所改善但未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)；④差：癥狀無明顯變化，雙眼視遠(yuǎn)/近斜視度均＞±10△。手術(shù)矯正優(yōu)良率=優(yōu)率+良率。復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)：再次出現(xiàn)的復(fù)視、視物模糊、立體視功能下降的癥狀，眼科檢查示NDD≥15PD，統(tǒng)計(jì)隨訪期間兩組的復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（xˉ±s）表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2" 結(jié)果

2.1 兩組療效和復(fù)發(fā)率比較：術(shù)后3個(gè)月，S-LR組手術(shù)矯正的優(yōu)良率高于LR組，復(fù)發(fā)率低于LR組（P＜0.05）。

2.2 兩組視斜視度比較：術(shù)后3個(gè)月，兩組視近斜視度、遠(yuǎn)斜視度、NDD均低于同組術(shù)前，且S-LR組低于LR組（P＜0.05）。

2.3 兩組雙眼視功能比較：術(shù)后3個(gè)月，兩組立體視、融合視、同時(shí)視功能恢復(fù)占比均高于同組術(shù)前（P＜0.05），而S-LR組與LR組間視功能恢復(fù)情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.4 兩組生活質(zhì)量比較：術(shù)后3個(gè)月，兩組CIXTQ量表中兒童/家長代理量表、家長量表評分均高于同組術(shù)前，且S-LR組高于LR組（P＜0.05）。見表4。

2.5 兩組美學(xué)效果比較：術(shù)后3個(gè)月，S-LR組斜視角度、眼球位置、眼球?qū)ΨQ、眼部外觀、面部整體外觀等美學(xué)效果評分均高于LR組（P＜0.05）。

2.6 S-LR組典型病例：某男，15歲，診斷CI-IXT，經(jīng)S-LR治療3個(gè)月后，雙眼視斜視度下降，眼位正位，眼部外形美觀度增加，見圖1。

3" 討論

據(jù)報(bào)道[14]，IXT是兒童時(shí)期較為常見的眼病，好發(fā)于4～5歲患兒。CI-IXT是IXT中最為常見和嚴(yán)重的類型，以眼部輻輳功能下降為病理基礎(chǔ)，并隨著病情快速進(jìn)展日漸損傷雙眼三級單視功能，出現(xiàn)眼疲勞、視近模糊、閱讀困難等癥狀對患兒的學(xué)習(xí)、日常生活及社會心理等造成嚴(yán)重影響[15]。斜視矯正術(shù)是目前治療CI-IXT的主要手段，又因外直肌異常結(jié)構(gòu)對輻輳功能的影響，外直肌后徙術(shù)成為臨床治療的首選術(shù)式，其存在LR與S-LR兩種術(shù)式，如何選擇合適的術(shù)式成為當(dāng)前研究的重點(diǎn)。已有研究指出LR在CI-IXT治療中的優(yōu)劣，但S-LR的療效卻鮮有報(bào)道，兩者療效的優(yōu)劣也尚未明確。故本文以80例CI-IXT為對象來探究S-LR的療效，以期為手術(shù)方案的選擇提供參考依據(jù)，結(jié)果報(bào)道如下。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3個(gè)月S-LR組手術(shù)矯正的優(yōu)良率高于LR組；兩組視近斜視度、遠(yuǎn)斜視度、NDD均低于同組術(shù)前，且S-LR組低于LR組；S-LR組復(fù)發(fā)率低于LR組。結(jié)果提示S-LR相比于LR治療更能提高CI-IXT患者眼位正位率，改善視近/遠(yuǎn)斜視度及NDD，降低疾病復(fù)發(fā)率。這可能是因?yàn)長R外直肌后徙量的設(shè)計(jì)是基于視遠(yuǎn)/近斜視度的平均值設(shè)計(jì)的，而CI-IXT以近斜視度高于遠(yuǎn)物斜視角≥15PD為主要分型依據(jù)，其外直肌下緣肌纖維的力量顯著高于上緣，該手術(shù)量的設(shè)計(jì)無法消除兩者間的差異即NDD，且對視近斜視度的改善程度要高于遠(yuǎn)斜視度，短期治療后雖可達(dá)矯治的效果，但長期隨訪后仍會因外直肌上下緣肌纖維力量不均再次致集合功能失衡，外斜回退，引起IXT復(fù)發(fā)，療效不甚理想[16]；而S-LR則是參照視遠(yuǎn)斜視度、近斜視度分別設(shè)計(jì)外直肌上、下極后徙手術(shù)量，可在顯著減輕視近、遠(yuǎn)外斜度的同時(shí)最大程度減少NDD，人為確保上下肌力維持相對平衡，進(jìn)而維持眼球集合功能平衡并使之始終位于正位，故而產(chǎn)生此結(jié)果，及手術(shù)矯正的優(yōu)良率、視近/遠(yuǎn)斜視度及NDD的改善程度相較于LR更高，長期隨訪后因NDD引發(fā)的疾病復(fù)發(fā)率也顯著低于LR組[17]。王嘉璐等[18]研究中也將S-LR、LR比較分析來探究治療CI-IXT的效果，結(jié)果與本研究結(jié)果相一致。

斜視矯正術(shù)治療的目的在于恢復(fù)雙眼視功能，故單眼視功能的恢復(fù)情況也成為評估手術(shù)療效的重要指標(biāo)。結(jié)果顯示，兩組立體視、融合視、同時(shí)視功能恢復(fù)占比均高于同組術(shù)前，提示S-LR、LR均可顯著促進(jìn)患兒視功能的恢復(fù)。視功能可分為三級，1級為雙眼感知、注視的能力即同時(shí)視，2級為雙眼將所視物體融為1個(gè)的功能即融合視，3級為雙眼可分辨遠(yuǎn)近物體形態(tài)的能力即立體視，CI-IXT患兒視功能以逆向損傷為主，且近斜視度更高，故而近立體視最早受到損害，隨著病情加深遠(yuǎn)立體視、二級融合功能逐漸喪失，最后導(dǎo)致同時(shí)視功能破壞[19]。因視功能損害最根本的原因在于CI-IXT導(dǎo)致眼部輻輳功能的逐漸減弱，兩種術(shù)式均可顯著糾正外斜度，恢復(fù)眼位正位，故而其治療后視功能均有所恢復(fù)。

據(jù)兩組療效、視斜視度的結(jié)果或可得出S-LR組術(shù)后視功能恢復(fù)情況優(yōu)于LR組的結(jié)論，而且本研究顯示S-LR組與LR組間視功能恢復(fù)情況無明顯差異，即提示兩組對視功能的長期療效相近。Economides JR等[20]研究指出，術(shù)后視功能的恢復(fù)情況與發(fā)病年齡、術(shù)前眼位控制及損傷程度、術(shù)后眼位等因素相關(guān)，由此推斷產(chǎn)生此結(jié)果可能與兩組上述因素存在差異、檢查時(shí)患兒配合度差、術(shù)后隨訪時(shí)間短、樣本量納入少等有關(guān)，從而影響了結(jié)果的準(zhǔn)確性，因此對于兩組視功能恢復(fù)程度的優(yōu)劣仍需進(jìn)一步研究。

此外，結(jié)果還顯示兩組CIXTQ量表中兒童/家長代理量表、家長量表評分均高于同組術(shù)前，且S-LR組高于LR組；S-LR組美學(xué)效果評分均高于LR組。結(jié)果提示相比于LR，S-LR治療更能減輕視斜視度，維持患兒眼位正位，減少過矯、欠矯率，促進(jìn)雙眼視功能恢復(fù)，進(jìn)而減輕因斜視、視功能減退導(dǎo)致的生理、心理上的壓力，提高患兒及家屬的生活質(zhì)量，增強(qiáng)斜視角度、眼球位置、眼球?qū)ΨQ、眼部外觀、面部整體外觀各方面的美學(xué)效果。與王曉雪等[21]研究結(jié)果相一致，均證實(shí)了S-LR美學(xué)效果更佳的結(jié)論。

綜上所述，S-LR治療CI-IXT對于提高手術(shù)矯正優(yōu)良率，改善患兒的斜視度，促進(jìn)視覺功能恢復(fù)，提高生活質(zhì)量和美學(xué)效果，減少疾病復(fù)發(fā)均具有重要意義，值得應(yīng)用。但本研究也存在樣本量不足、缺乏前瞻性、影響因素多等不足，后續(xù)需在改善上述不足的基礎(chǔ)上開展深入研究。

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[收稿日期]2023-12-20

本文引用格式：李云峰，劉玉超，禹佳雪.雙眼外直肌傾斜后徙術(shù)治療集合不足型外斜視的美學(xué)效果及對患兒視覺功能的影響[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2025，34（8）：16-20.