上肢離斷傷斷肢再植術(shù)后肌腱轉(zhuǎn)位術(shù)重建殘留肌腱伸指功能

[摘要]目的：探究上肢離斷傷斷肢再植術(shù)后肌腱轉(zhuǎn)位術(shù)重建殘留肌腱伸指功能的效果。方法：研究對(duì)象為2021年6月-2022年5月在筆者醫(yī)院進(jìn)行治療的上肢離斷患者110例，均接受上肢離斷傷斷肢再植術(shù)后肌腱轉(zhuǎn)位術(shù)，比較其術(shù)前及術(shù)后1年的肢體運(yùn)動(dòng)功能、感覺功能、伸指功能及患者對(duì)手功能恢復(fù)滿意度，并記錄其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：本研究納入110例上肢離斷患者，失訪14例，最終納入96例。治療1年后，患者上肢運(yùn)動(dòng)、感覺及伸指功能等級(jí)較治療前升高（P＜0.05）；術(shù)后1年，96例入組患者中出現(xiàn)感染1例，出血2例，神經(jīng)/血管損傷4例，患肢疼痛3例，術(shù)后1年并發(fā)癥發(fā)生率為10.42%（10/96）；術(shù)后1年，患者對(duì)手功能恢復(fù)非常滿意58例，一般滿意34例，不滿意4例，總滿意率為95.83%（92/96）。結(jié)論：上肢離斷傷斷肢再植術(shù)后肌腱轉(zhuǎn)位術(shù)重建殘留肌腱伸指功能的效果較好，同時(shí)有效改善患者上肢運(yùn)動(dòng)及感覺功能，且患者手功能恢復(fù)滿意度及安全性均較高。

[關(guān)鍵詞]上肢離斷；再植；肌腱轉(zhuǎn)位術(shù)；重建殘留肌腱；伸指功能

[中圖分類號(hào)]R622" " [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A" " [文章編號(hào)]1008-6455（2025）08-0074-04

Reconstruction of Finger Extension Function of Residual Tendon by Tendon Transposition after Amputated Upper Limb Replantation

YANG Qing， XU Yi， JI Shaolin

（ Department of Both Trauma and Hand Foot Surgery， Shandong Provincial Third Hospital， Shandong University，

Jinan 250000， Shandong， China ）

Abstract： Objective" To study the reconstruction of finger extension function of residual tendon by tendon transposition after amputated upper limb replantation. Methods" 110 patients with upper limb amputation who received treatment in the author's hospital were enrolled as the study subjects from June 2021 to May 2022. All patients underwent tendon transposition after amputated upper limb replantation. The limb motor function， sensory function， finger extension function and patient satisfaction with hand function recovery were compared before surgery and at 1 year after surgery， and the postoperative complications were recorded. Results" 110 patients with upper limb amputation were included in this study but 14 patients were lost to follow-up， thus 96 patients were finally included. After treatment， the upper limb motor function， sensatory function and finger extension function grades were increased compared with those before treatment （Plt;0.05）. Among the 96 patients， 1 case of infection， 2 cases of bleeding， 4 cases of nerve/vascular injury and 3 cases of affected limb pain were enrolled. The incidence of postoperative complications was 10.42% （10/96）. At 1 year after surgery， 58 patients were very satisfied with hand function recovery， 34 patients were generally satisfied and 4 patients were not satisfied， with the total satisfaction rate of 95.83% （92/96）. Conclusion" Tendon transposition after amputated upper limb replantation has a good effect on residual tendon reconstruction of finger extension function， and it can effectively improve the upper limb motor function and sensory function of patients， and the satisfaction and safety of hand function recovery of patients are high.

Key words： upper limb amputation; replantation; tendon transposition; residual tendon reconstruction; finger extension function

上肢離斷傷系上肢組織完全或部分被割斷或撕裂所造成的嚴(yán)重創(chuàng)傷，通常是由車禍、工傷事故、刀傷或其他意外事件引起[1]，可能引起嚴(yán)重疼痛、出血、神經(jīng)及血管損傷，甚至引發(fā)功能障礙，造成殘障[2]。上肢離斷傷的急救非常重要，延遲治療可能導(dǎo)致殘疾或死亡[3]。其傳統(tǒng)治療方法為手術(shù)修復(fù)，以重建離斷組織，恢復(fù)血管血運(yùn)，促進(jìn)肢體成活及功能恢復(fù)[4]。臨床多以斷肢再植術(shù)治療該類患者，通過修復(fù)患者神經(jīng)、血管及肌腱等組織，促進(jìn)肢體恢復(fù)[5]。但術(shù)中可能發(fā)生肌腱錯(cuò)位或功能喪失，導(dǎo)致手部肌肉、神經(jīng)或血管功能受損[6-7]。肌腱轉(zhuǎn)位術(shù)前期常用于脊髓損傷患者上肢功能的重建中，被發(fā)現(xiàn)可減輕神經(jīng)損傷，促進(jìn)手部功能改善[8]。其通過肌腱轉(zhuǎn)位或肌腱固定、關(guān)節(jié)融合等操作，重建主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)功能，以改善手部功能部位的運(yùn)動(dòng)能力，恢復(fù)其功能[9]。本研究將對(duì)110例上肢離斷傷斷肢再植術(shù)后肌腱轉(zhuǎn)位術(shù)重建殘留肌腱伸指功能的效果進(jìn)行探討，具體如下。

1" 資料和方法

1.1 一般資料：選取2021年6月-2022年5月于筆者醫(yī)院進(jìn)行治療的110例上肢離斷患者為研究對(duì)象。其中男76例，女34例；年齡37～64歲，平均（51.76±4.59）歲；患側(cè)：左側(cè)52例，右側(cè)58例；離斷類型：切割性離斷84例，撕脫性離斷12例，擠壓性離斷14例。納入標(biāo)準(zhǔn)：均為一側(cè)上肢離斷患者，符合上肢離斷傷斷肢再植術(shù)及肌腱轉(zhuǎn)位術(shù)適應(yīng)證[10-11]，且均接受上述手術(shù)治療；所有患者均同意本次研究并簽知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在上肢離斷傷斷肢再植術(shù)及肌腱轉(zhuǎn)位術(shù)禁忌證；合并惡性腫瘤；無法接受隨訪；術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重感染、出血；認(rèn)知及精神異常；不配合評(píng)估。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 上肢離斷傷斷肢再植術(shù)：首先，清除受到嚴(yán)重污染、外露、受到擠壓以及壞死的肌肉、肌腱組織，在直視下清理創(chuàng)面，使用3%過氧化氫及生理鹽水對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行反復(fù)沖洗，并于顯微鏡下開展細(xì)致清創(chuàng)。后切除已被擠壓變性及呈鼠尾狀的神經(jīng)，并觀察斷面神經(jīng)束。逐層側(cè)切至神經(jīng)束無松散及青紫變性，斷面為顆粒凸起狀，色澤晶瑩，達(dá)到健康平面為止；逐段側(cè)切切除損傷動(dòng)脈，并以肝素鈉生理鹽水沖洗，直至其管壁恢復(fù)完整，且彈性良好，管腔內(nèi)膜完整且光滑，未附著纖維素及血塊。在處理肢體近端時(shí)，標(biāo)記血管、神經(jīng)、肌肉及肌腱，并最大程度保留尚存生機(jī)的皮膚組織。評(píng)估上述組織的缺損程度，并進(jìn)行骨骼短縮（切割性離斷傷1～2 cm，撕脫、擠壓性離斷傷3～5 cm）。以鋼板固定骨折，縫合肌肉、肌腱，并于顯微鏡視下吻合血管、神經(jīng)。針對(duì)缺損嚴(yán)重，無法吻合的動(dòng)脈、靜脈及神經(jīng)，以小隱靜脈及腓腸神經(jīng)移植橋接。松開止血帶，觀察再植肢體血液循環(huán)情況。檢查血管吻合口情況，觀察其有無漏血，隨后放置引流，關(guān)閉傷口。如軟組織受損較為嚴(yán)重，肢體缺血時(shí)間過長，出現(xiàn)明顯腫脹則切開局部組織，進(jìn)行減壓引流，以石膏托外固定。

1.2.2 肌腱轉(zhuǎn)位術(shù)：患者取平臥位，行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患肢扎高位止血帶，壓力為35 kPa（1 mmHg=0.133 kPa）。于尺側(cè)腕屈肌的腕橫紋處切開L形口，長5～8 cm，定位尺側(cè)腕屈肌及掌長肌腱，并離斷于止點(diǎn)處，將尺側(cè)腕屈肌向近端游離，掌長肌腱皮下游離。在前臂中段掌側(cè)作一10～15 cm切口，抽出掌長肌腱備用。于前臂下段背側(cè)切開長弧形口，長5～10 cm，鈍性分離拇長伸肌腱及指總伸肌腱。在肌腹交界處離斷拇長伸肌腱，于腕背側(cè)第3鞘管內(nèi)將其抽出備用。在前臂中段橈背側(cè)作一5 cm縱切口，分離暴露橈側(cè)腕長、短伸肌及旋前圓肌。在橈骨止點(diǎn)處切斷旋前圓肌，而后往旋前圓肌肌腹近端游離，通過尺側(cè)、橈側(cè)皮下隧道將尺側(cè)腕屈肌、掌長肌腱移植至前臂背側(cè)切口內(nèi)。于適當(dāng)張力下，將旋前圓肌移植縫合至橈側(cè)腕短伸肌，尺側(cè)腕屈肌移植縫合至指總伸肌腱，掌長肌腱移植縫合至拇長伸肌腱，間斷縫合皮膚及皮下組織。

1.2.3 術(shù)后處理：予以患者預(yù)防感染、抗凝血等藥物治療，并檢查其血紅蛋白、血氧等指標(biāo)，監(jiān)測(cè)其生命體征。囑患者臥床休息7 d以上。14 d后康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)其進(jìn)行肢體及手功能康復(fù)訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 肢體運(yùn)動(dòng)功能：采用Carroll上肢功能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[12]評(píng)估所有患者治療前及治療后1年的運(yùn)動(dòng)功能，其包括抓、握、夾、前臂的旋后旋前、捏、取放東西及寫字等方面的評(píng)估，共33條項(xiàng)目，總分99分，采用0～3分制，0分表示無法完成；1分表示部分可以完成；2分表示可以完成但不靈活；3分表示完成得非常熟練。根據(jù)每項(xiàng)得分的總分分為6個(gè)等級(jí)，分別為Ⅰ級(jí)（0～25分，功能非常差）、Ⅱ級(jí)（26～50分，功能較差）、Ⅲ級(jí)（51～75分，功能差）、Ⅳ級(jí)（76～89分，功能不全）、Ⅴ級(jí)（90～98分，功能全）及Ⅵ級(jí)（99分，利手）。等級(jí)越低，表示患者功能越差。

1.3.2 感覺功能：采用感覺功能恢復(fù)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[13]評(píng)估所有患者治療前及治療后1年的感覺功能，其包括S0（無感覺）、S1（深部痛覺恢復(fù)）、S2（淺部痛覺、觸覺恢復(fù)）、S3（兩點(diǎn)辨別覺、淺部痛覺及觸覺恢復(fù)）及S4（感覺完全恢復(fù)）5個(gè)級(jí)別，等級(jí)越高，表示患者感覺功能恢復(fù)情況更好。感覺測(cè)試方法：使用裝有溫、冰水的玻璃瓶觸碰患者患肢，以測(cè)試其冷熱覺；使用針刺患者患肢，以測(cè)試其痛覺；使用單絲觸壓患者患肢，以測(cè)試其觸覺，并根據(jù)兩點(diǎn)辨別覺評(píng)估患者患肢復(fù)合感覺。

1.3.3 伸指功能：采用伸指功能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[14]評(píng)估所有患者治療前及治療后1年的伸指功能。測(cè)試方法：囑患者腕關(guān)節(jié)背伸至20°～30°后，固定其位置，患者用力吸氣，如其伸指肌未收縮為0級(jí)；如其伸指肌有收縮，但掌指關(guān)節(jié)未背伸表示為1級(jí)；如其伸指肌有收縮，掌指關(guān)節(jié)有背伸，但角度未達(dá)到0°表示為2級(jí)；如其伸指肌有收縮，掌指關(guān)節(jié)有背伸，且角度達(dá)到0°表示為3級(jí)；如其掌指關(guān)節(jié)可抗1只手指的阻力表示為4級(jí)；伸指肌及掌指關(guān)節(jié)正常表示為5級(jí)。等級(jí)越高表示患者伸指功能越好。

1.3.4 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率：記錄并統(tǒng)計(jì)所有患者治療后1年內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況，主要包括感染、出血、神經(jīng)/血管損傷及患肢疼痛等，并計(jì)算其總發(fā)生率。

1.3.5 手功能恢復(fù)滿意度：筆者醫(yī)院自制手功能恢復(fù)滿意度問卷，用于評(píng)估上肢離斷傷患者治療后1年的手功能恢復(fù)滿意度，其包括手的抓握能力、肢體感覺、手眼協(xié)調(diào)能力及精細(xì)動(dòng)作等內(nèi)容，將選項(xiàng)設(shè)置為非常滿意、一般滿意及不滿意3級(jí)，并計(jì)算總滿意度?？倽M意率=（非常滿意+一般滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：運(yùn)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以“例（%）”表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以“xˉ±s”表示；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2" 結(jié)果

2.1 肢體運(yùn)動(dòng)功能：本研究納入110例上肢離斷患者，治療1年后對(duì)其進(jìn)行線上及線下隨訪，失訪14例，最終納入96例。治療前，患者上肢運(yùn)動(dòng)功能等級(jí)較低，治療后，患者上肢運(yùn)動(dòng)功能等級(jí)較治療前升高（P＜0.05）

2.2 感覺功能：治療前，患者感覺功能等級(jí)較低；治療后，患者感覺功能等級(jí)較治療前升高（P＜0.05）。

2.3 伸指功能：治療前，患者伸指功能等級(jí)較低，治療后，患者伸指功能等級(jí)較治療前升高（P＜0.05）。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率：術(shù)后，96例患者中出現(xiàn)感染1例，出血2例，神經(jīng)/血管損傷4例，患肢疼痛3例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為10.42%（10/96），1例感染患者，予抗生素治療后癥狀改善；2例出血患者，對(duì)出血部位進(jìn)行壓迫止血，抬高患肢后改善；4例神經(jīng)/血管損傷患者，2例神經(jīng)縫合或移植處理后癥狀改善；2例神經(jīng)性疼痛，予以鎮(zhèn)痛藥物治療后改善，均得以康復(fù)。

2.5 手功能恢復(fù)滿意度：術(shù)后1年，96例入組患者對(duì)手功能恢復(fù)非常滿意58例，一般滿意34例，不滿意4例，總滿意率為95.83%（92/96）。

2.6 典型病例：某女，44歲，因右上肢機(jī)器擠壓受傷入院，診斷為右上肢毀損傷。術(shù)中見：右前臂皮膚軟組織脫套，由上臂近端至腕關(guān)節(jié)，伴有部分缺損和嚴(yán)重挫傷，主要血管和神經(jīng)均斷裂且挫傷嚴(yán)重，部分血管栓塞，肌肉組織伴嚴(yán)重挫傷并有部分缺損，神經(jīng)撕脫斷裂，斷端挫傷嚴(yán)重；右拇指于掌指關(guān)節(jié)不全離斷，腕關(guān)節(jié)脫位，腕骨排列紊亂，多發(fā)掌骨骨折；遠(yuǎn)端肢體蒼白無血運(yùn)。徹底清創(chuàng)后，分期手術(shù)行上肢離斷傷斷肢再植術(shù)、血管移植術(shù)、肌腱轉(zhuǎn)位術(shù)及重建殘留肌腱術(shù)。術(shù)后1年隨訪，患者手功能恢復(fù)良好，可做到拇指與其余各指對(duì)指活動(dòng)，手臂、手掌、手指可做到伸直活動(dòng)，掌指關(guān)節(jié)可屈曲、伸展，腕關(guān)節(jié)可背伸、屈腕，小臂可做旋前、旋后、尺偏、橈偏活動(dòng)。

3" 討論

隨著臨床醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，上肢離斷傷斷肢再植術(shù)的成功率逐漸提高，但該手術(shù)目標(biāo)除了完成再植，更重要的是通過手術(shù)實(shí)現(xiàn)對(duì)患者肢體功能的全面恢復(fù)。但術(shù)后由于神經(jīng)生長速度較為緩慢，且再灌注過程中可能導(dǎo)致神經(jīng)-肌肉接頭的潰變，前臂肌肉及肌壁可能出現(xiàn)不同程度的粘連，進(jìn)一步導(dǎo)致小肌肉運(yùn)動(dòng)終板及大魚際肌肉的萎縮，從而影響拇指主動(dòng)對(duì)掌功能，導(dǎo)致康復(fù)過程緩慢，其功能及感覺障礙嚴(yán)重影響其生活。而肌腱轉(zhuǎn)位術(shù)可通過選擇移位肌，為損傷部位移植肌腱，重建其手部關(guān)鍵肌肉功能，提高手掌的運(yùn)動(dòng)能力，促進(jìn)其康復(fù)過程中的肌肉再生和功能恢復(fù)。

本研究發(fā)現(xiàn)，治療后，患者上肢運(yùn)動(dòng)功能等級(jí)較治療前升高（P＜0.05），這說明采用上肢離斷傷斷肢再植術(shù)后肌腱轉(zhuǎn)位術(shù)治療上肢離斷患者可改善其上肢運(yùn)動(dòng)功能。分析原因：上肢離斷傷斷肢再植術(shù)通過重新連接患者主要的動(dòng)脈及靜脈，以確保患者斷肢的血液供應(yīng)，恢復(fù)血供；并通過縫合斷裂的肌腱，采用鋼板固定骨折，以保持肌肉及骨骼之間的連接，促進(jìn)患者骨骼結(jié)構(gòu)及穩(wěn)定性的恢復(fù)；同時(shí)上肢離斷傷斷肢再植術(shù)通過將離斷的神經(jīng)末梢準(zhǔn)確連接吻合，恢復(fù)血流灌注，促進(jìn)感覺與運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)。針對(duì)無法吻合的動(dòng)脈、靜脈及神經(jīng)，通過移植小隱靜脈，連接受損的神經(jīng)末梢，為其血流提供額外的管道，促進(jìn)其血液流動(dòng)，有助于維持組織的氧氣和養(yǎng)分供應(yīng)，防止因血液供應(yīng)不足而引發(fā)的組織壞死；而通過移植腓腸神經(jīng)，連接受損的神經(jīng)末梢，有助于恢復(fù)神經(jīng)的傳導(dǎo)功能，促進(jìn)肌肉的收縮和運(yùn)動(dòng)。神經(jīng)移植橋接有助于重新建立神經(jīng)通路，使受傷區(qū)域的神經(jīng)重新連接，最終促進(jìn)肢體運(yùn)動(dòng)及感覺功能的恢復(fù)。此外，肌腱轉(zhuǎn)位術(shù)通過將旋前圓肌移植縫合于橈側(cè)腕短伸肌，其是參與前臂旋轉(zhuǎn)的肌肉，通過移植及縫合，有助于固定肌腱，幫助其在橈側(cè)腕短伸肌的位置有效執(zhí)行屈伸功能，還能調(diào)整手腕及手指的活動(dòng)范圍，從而改善患者上肢運(yùn)動(dòng)功能。

本研究發(fā)現(xiàn)，治療后患者感覺功能等級(jí)較治療前升高（P＜0.05），這說明采用上肢離斷傷斷肢再植術(shù)后肌腱轉(zhuǎn)位術(shù)治療上肢離斷患者可改善其感覺功能?？紤]是上肢離斷傷斷肢再植術(shù)通過在顯微鏡下吻合神經(jīng)，修剪及縫合神經(jīng)斷端，有助于恢復(fù)神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)；同時(shí)通過采用小隱靜脈及腓腸神經(jīng)的移植，幫助壞死神經(jīng)重新建立通路，加快其成功修復(fù)神經(jīng)的過程，有助于其傳遞感覺沖動(dòng)，改善患者感覺功能。此外，肌腱轉(zhuǎn)位術(shù)通過將旋前圓肌移植縫合于橈側(cè)腕短伸肌，將尺側(cè)腕屈肌移植至指總伸肌腱，將掌長肌腱移植至拇長伸肌腱，為肌肉離斷部位轉(zhuǎn)移肌肉，改善肌肉功能，減輕神經(jīng)壓迫，改善感覺功能；同時(shí)有助于改善血液循環(huán)、減輕炎癥，從而促進(jìn)神經(jīng)的再生和康復(fù)。

本研究發(fā)現(xiàn)，治療后患者伸指功能等級(jí)較治療前升高（P＜0.05），這說明采用上肢離斷傷斷肢再植術(shù)后肌腱轉(zhuǎn)位術(shù)治療上肢離斷患者可改善其伸指功能?？紤]是上肢離斷傷斷肢再植術(shù)通過修復(fù)縫合斷裂的神經(jīng)，促進(jìn)離斷肢體成活；并通過重建離斷血管，保持良好血供，使之能夠順暢流向再植肢體，促進(jìn)其伸指功能的恢復(fù)。此外，肌腱轉(zhuǎn)位術(shù)通過將尺側(cè)腕屈肌移植至指總伸肌腱，其是一組位于前臂的肌肉，通過將其移植及縫合，有助于固定肌腱，使其在指總伸肌腱發(fā)揮伸展功能，并增加手指力量，促進(jìn)其手部協(xié)調(diào)性的提高；并通過將掌長肌腱移植至拇長伸肌腱，改善手指協(xié)調(diào)性及伸指功能；同時(shí)還能對(duì)受損的肌腱進(jìn)行修復(fù)，使其能夠正常地傳遞力量和運(yùn)動(dòng)信號(hào)，有助于患者伸指功能的恢復(fù)，使手指能夠更自由、更有效地進(jìn)行伸展，提高手指的整體功能。

綜上，上肢離斷傷斷肢再植術(shù)后肌腱轉(zhuǎn)位術(shù)重建殘留肌腱伸指功能的效果較好，同時(shí)有效改善患者上肢運(yùn)動(dòng)及感覺功能，且患者手功能恢復(fù)滿意度及安全性均較高，值得推廣。

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[收稿日期]2023-11-27

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