擴(kuò)張后胸三角皮瓣帶蒂轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)與游離皮片移植在面頸部燒傷瘢痕修復(fù)中的療效對(duì)比

[摘要]目的：觀察比較擴(kuò)張后胸三角皮瓣帶蒂轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)與游離皮片移植在面頸部燒傷瘢痕修復(fù)中的療效。方法：收集2022年3月-2024年1月因面頸部燒傷后瘢痕于筆者醫(yī)院治療的患者98例，根據(jù)治療方法分為游離組（n=47，游離皮片移植術(shù)）和擴(kuò)張組（n=51，擴(kuò)張后胸三角皮瓣帶蒂轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)）。比較兩組的皮片/皮瓣成活、攣縮情況、瘢痕溫哥華量表（VSS）評(píng)分、頸部活動(dòng)度及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：擴(kuò)張組的成活率高于游離組，攣縮率低于游離組（P＜0.05）。術(shù)后，兩組VSS評(píng)分均降低，且擴(kuò)張組低于游離組（P＜0.05）。術(shù)后3個(gè)月，兩組頸部前屈、后伸、左右側(cè)屈及左右旋轉(zhuǎn)角度均增大，且擴(kuò)張組大于游離組（P＜0.05）。擴(kuò)張組的總并發(fā)癥發(fā)生率低于游離組（P＜0.05）。結(jié)論：擴(kuò)張后胸三角皮瓣帶蒂轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)在面頸部燒傷后瘢痕的治療上，成活率、瘢痕改善效果、頸部活動(dòng)度恢復(fù)及安全性均優(yōu)于游離皮片移植術(shù)，更利于患者容貌與功能恢復(fù)。

[關(guān)鍵詞]面頸部；燒傷；瘢痕；游離皮片移植術(shù)；擴(kuò)張后胸三角皮瓣帶蒂轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)

[中圖分類號(hào)]R644" " [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A" " [文章編號(hào)]1008-6455（2025）07-0039-04

Comparison of Therapeutic Effects of Expanded Thoracic Triangular Flap Pedicled Transfer Repair and Free Skin Grafting in the Repair of Burn Scars

on the Face and Neck

LIANG Weipeng， GAO Xi， SUN Bingwei

（ Department of Burns and Plastic Surgery， Suzhou Hospital， Nanjing Medical University， Suzhou 215002， Jiangsu， China ）

Abstract： Objective" To compare the efficacy of therapeutic effects of expanded thoracic triangular flap pedicled transfer repair and free skin grafting in the repair of burn scars on the face and neck. Methods" Totally 98 patients who received treatment in the author's hospital due to scars after facial and neck burns were collected from March 2022 to January 2024. According to the treatment methods， they were divided into free group （n=47， free skin grafting） and expanded group （n=51， expanded thoracic triangular flap pedicled transfer repair）. The skin graft/skin flap survival， contracture， Vancouver scar scale （VSS） score， neck mobility， and incidence rates of complications were compared between groups. Results" The survival rate in expanded group was higher than that in free group while the contracture rate was lower than that in free group （P＜0.05）. After surgery， the VSS score in the two groups was decreased gradually， and the score was lower in expanded group than that in free group （P＜0.05）. At 3 months after surgery， the neck anterior flexion， posterior extension， left and right lateral flexion and left and right rotation angles were enlarged in both groups， and the angles in expanded group were larger than those in free group （P＜0.05）. The total incidence rate of complications in expanded group was lower than that in free group （P＜0.05）. Conclusion" The survival rate， scar improvement effect， neck mobility recovery and safety of expanded thoracic triangular flap pedicled transfer repair in the treatment of scars after facial and neck burns are better than those of free skin grafting， and the former one is more conducive to the appearance and function recovery.

Key words： facial and neck; burns; scars; free skin grafting; expanded thoracic triangular flap pedicled transfer repair

面頸部是人體暴露部位，皮膚組織相對(duì)較薄，皮下組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜且疏松，燒傷后容易引起嚴(yán)重的腫脹，同時(shí)易導(dǎo)致血管、神經(jīng)等深層組織外露，甚至出現(xiàn)瘢痕增生、攣縮等并發(fā)癥，不僅會(huì)影響患者容顏，還可能對(duì)眼、嘴、呼吸道及頸部正常功能造成威脅，限制了患者的社會(huì)交往[1]。在面頸部瘢痕的治療過程中，如何最大限度地恢復(fù)患者容貌和面部器官功能，是整形外科醫(yī)生需要面對(duì)和解決的重大挑戰(zhàn)。游離皮片移植術(shù)是一種傳統(tǒng)且廣泛應(yīng)用的瘢痕修復(fù)方法，通過從患者自身其他部位切取正常皮膚，移植至瘢痕切除區(qū)域，以覆蓋創(chuàng)面并促進(jìn)愈合，具有操作簡(jiǎn)單、取材方便、適應(yīng)證廣等優(yōu)點(diǎn)。然而，其在美學(xué)效果上存在一定的局限性，如移植皮片可能因血供問題出現(xiàn)色素沉著、質(zhì)地變硬，甚至攣縮等，難以與周圍正常皮膚完全匹配，影響整體美觀[2-3]。擴(kuò)張后胸三角皮瓣帶蒂轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)是一種通過預(yù)先在患者胸壁區(qū)域置入擴(kuò)張器，逐漸擴(kuò)張皮膚組織，待皮膚量充足后，再將擴(kuò)張的皮瓣帶蒂轉(zhuǎn)移至面頸部瘢痕切除區(qū)域的手術(shù)。由于擴(kuò)張皮瓣來源于患者自身臨近部位，且經(jīng)過充分?jǐn)U張，血供豐富，質(zhì)地柔軟，移植后更易于成活，且美學(xué)效果顯著，能夠更好地模擬正常皮膚的外觀和功能[4]。本研究旨在比較分析這兩種面頸部燒傷后瘢痕修復(fù)術(shù)式在美學(xué)效果方面的差異，以明確其優(yōu)缺點(diǎn)和適用范圍，現(xiàn)將具體研究報(bào)道如下。

1" 資料和方法

1.1 一般資料：收集2022年3月-2024年1月因面頸部燒傷后瘢痕于筆者醫(yī)院治療的患者98例，根據(jù)治療方法分為游離組（n=47）和擴(kuò)張組（n=51）。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究已通過筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，所有患者均知情同意并已簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)臨床瘢痕防治專家共識(shí)》[5]中面頸部燒傷后瘢痕的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②瘢痕面積不超過游離皮片可獲取的最大面積以及胸三角區(qū)域可提供皮瓣的面積范圍；③能耐受手術(shù)；④燒傷后瘢痕穩(wěn)定，6個(gè)月以上顏色不再進(jìn)行性加深或變紅，質(zhì)地不再變軟或變硬，無明顯瘙癢、疼痛等癥狀加重。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有頸部大血管手術(shù)史或頸部血管存在嚴(yán)重病變；②有胸部手術(shù)史；③瘢痕部位存在感染或患有銀屑病、白癜風(fēng)等疾??；④對(duì)術(shù)中使用的材料過敏。

1.3 方法

1.3.1 游離組：采用游離皮片移植術(shù)治療?；颊呷⊙雠P位，常規(guī)消毒鋪巾。局部麻醉下，對(duì)瘢痕部位進(jìn)行徹底清創(chuàng)，沿瘢痕邊緣正常皮膚與瘢痕組織交界切開，深度達(dá)皮下脂肪淺層，盡量保留正常組織。測(cè)量創(chuàng)面大小，根據(jù)創(chuàng)面形狀及大小，在供皮區(qū)（一般選擇大腿內(nèi)側(cè)或腹部）用取皮刀切取合適厚度的中厚皮片，厚度為0.3～0.5 mm。取下皮片后，將其修剪成與創(chuàng)面適配的形狀，去除皮片周圍脂肪組織及多余皮下組織，用絲線或皮釘將皮片固定于創(chuàng)面上，固定時(shí)先從創(chuàng)面的一側(cè)開始，每隔0.5～1 cm固定一針（或一枚皮釘），皮片邊緣與創(chuàng)面邊緣緊密對(duì)合。在皮片上戳孔以利于引流，防止皮片下積血或積液，戳孔的大小為1～2 mm，間距為1～2 cm。術(shù)后用凡士林紗布覆蓋皮片，凡士林紗布需完全覆蓋皮片且超出皮片邊緣1～2 cm，再用多層紗布加壓包扎，固定肢體位置，減少皮片移動(dòng)。術(shù)后密切觀察皮片血運(yùn)情況，及時(shí)更換敷料，預(yù)防感染。

1.3.2 擴(kuò)張組：采用擴(kuò)張后胸三角皮瓣帶蒂轉(zhuǎn)移修復(fù)治療，治療分兩個(gè)階段。第一階段（擴(kuò)張器置入）：患者取仰臥位，在胸三角區(qū)設(shè)計(jì)擴(kuò)張器置入部位。局麻后，沿設(shè)計(jì)線逐層切開，在深筋膜淺層分離出合適大小的腔隙，將擴(kuò)張器置入腔隙內(nèi)，放置引流管，對(duì)切口進(jìn)行縫合。術(shù)后向擴(kuò)張器內(nèi)注入其容量10%～20%的生理鹽水，每周1～2次，持續(xù)擴(kuò)張至獲得足夠的皮瓣面積。第二階段（皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)）：待擴(kuò)張皮瓣面積足夠后，仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾。沿?cái)U(kuò)張器邊緣切開皮膚，小心取出擴(kuò)張器，將擴(kuò)張后的胸三角皮瓣轉(zhuǎn)移至面頸部瘢痕切除后的創(chuàng)面，注意保護(hù)血管蒂，防止血管扭曲、受壓。將皮瓣與創(chuàng)面邊緣縫合，確保皮瓣與創(chuàng)面貼合緊密。若供皮區(qū)張力較小，直接拉攏縫合；若張力較大，則在供皮區(qū)取中厚皮片移植修復(fù)。術(shù)后同樣密切觀察皮瓣血運(yùn)，預(yù)防感染。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 皮片/皮瓣成活、攣縮情況：術(shù)后，通過觀察皮片/皮瓣的色澤、質(zhì)地、溫度等判斷其成活情況，并計(jì)算皮片/皮瓣的成活率及攣縮率。皮片/皮瓣的成活率=成活皮片/皮瓣面積÷術(shù)后即刻移植總面積×100%；皮片/皮瓣攣縮率=[（術(shù)后即刻移植總面積-術(shù)后6個(gè)月存活組織面積）÷術(shù)后即刻移植總面積×100%]。

1.4.2 瘢痕改善情況：術(shù)前及術(shù)后1、3、6個(gè)月，采用瘢痕溫哥華量表（VSS）[6]評(píng)估，包括血管（0～3分）、色澤（0～2分）、厚度（0～3分）、柔軟度（0～5分）4個(gè)維度，總分0～13分，得分越低表示瘢痕越接近正常皮膚，美觀度越好。

1.4.3 頸部活動(dòng)度：術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月，采用頸部活動(dòng)度測(cè)量?jī)x（北京康達(dá)醫(yī)療器械有限公司）測(cè)量頸部的前屈、后伸、左右側(cè)屈及左右旋轉(zhuǎn)角度。

1.4.4 并發(fā)癥發(fā)生率：記錄兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：應(yīng)用SPSS 24.0軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以“xˉ±s”表示，組間采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)采用重復(fù)方差分析，組內(nèi)行LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2" 結(jié)果

2.1 皮片/皮瓣成活、攣縮情況：擴(kuò)張組的成活率高于游離組，攣縮率低于游離組（均P＜0.05），見表2。

2.2 VSS評(píng)分：術(shù)前，VSS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1、3、6個(gè)月，兩組VSS評(píng)分逐漸降低，且擴(kuò)張組均低于游離組（P＜0.05）。見表3。

2.3 頸部活動(dòng)度：術(shù)后，兩組頸部前屈、后伸、左右側(cè)屈及左右旋轉(zhuǎn)角度均增大，且擴(kuò)張組大于游離組（P＜0.05）。見表4。

2.4 并發(fā)癥：術(shù)后，擴(kuò)張組的總并發(fā)癥發(fā)生率低于游離組（P＜0.05），見表5。

3" 典型病例

3.1 病例1：某女，22歲，面部及頸胸火焰燒傷5年，正中前胸與面頸部有條索狀不規(guī)則瘢痕。采用游離皮片移植術(shù)（供皮區(qū)為腿部）修復(fù)。術(shù)前瘢痕色澤深、質(zhì)地硬且表面不平，頸部活動(dòng)受限。術(shù)中清創(chuàng)后取腿部中厚皮片移植并妥善處理。術(shù)后，瘢痕部位外觀有一定改善，條索狀瘢痕變窄、變淺，但仍可看出修復(fù)痕跡。頸部活動(dòng)度較術(shù)前有所增加，日?；顒?dòng)如轉(zhuǎn)頭、低頭等基本不受限，但在進(jìn)行較大幅度動(dòng)作時(shí)仍有輕微牽拉感，見圖1。

3.2 病例2：某男，27歲，頸胸部火焰燒傷瘢痕4年，前胸及頸部可見不規(guī)則瘢痕，表面凹凸不平。采用擴(kuò)張后胸三角皮瓣帶蒂轉(zhuǎn)移法，一期手術(shù)埋置擴(kuò)張器，注水?dāng)U張兩個(gè)月，二期切除頸部及胸部瘢痕并松解攣縮，將擴(kuò)張皮瓣帶蒂轉(zhuǎn)移修復(fù)，手術(shù)前后效果見圖2。

4" 討論

燒傷后瘢痕形成分三個(gè)階段。炎癥反應(yīng)階段，燒傷致皮膚組織受損，細(xì)胞釋放炎癥介質(zhì)，激活補(bǔ)體系統(tǒng)，吸引炎癥細(xì)胞聚集；細(xì)胞增殖與修復(fù)階段，轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子刺激成纖維細(xì)胞增殖活化，使其大量合成膠原蛋白等細(xì)胞外基質(zhì)成分，表皮生長(zhǎng)因子促使血管生成，但新生血管結(jié)構(gòu)和功能異常，創(chuàng)緣上皮細(xì)胞受生長(zhǎng)因子驅(qū)動(dòng)，遷移、增殖，進(jìn)而覆蓋創(chuàng)面，但在該過程中上皮細(xì)胞可能會(huì)過度增生，形成增生性瘢痕中的表皮增厚現(xiàn)象，或者由于基質(zhì)的異常導(dǎo)致上皮細(xì)胞再生不完全，使瘢痕組織的屏障功能受損；此外，瘢痕重塑階段，體內(nèi)參與細(xì)胞外基質(zhì)代謝調(diào)控的關(guān)鍵酶系平衡被打破，致膠原過度沉積，使得瘢痕組織的彈性和韌性降低，硬度增加，并常常伴隨攣縮現(xiàn)象，嚴(yán)重影響面頸部的外觀和功能[7-9]因此，選擇合適的修復(fù)方式對(duì)改善瘢痕外觀、恢復(fù)面頸部功能至關(guān)重要。游離皮片移植術(shù)操作簡(jiǎn)單但移植皮片需依賴受區(qū)血運(yùn)重建，易出現(xiàn)壞死、攣縮，且與周圍皮膚色澤、質(zhì)地匹配度差；而擴(kuò)張后胸三角皮瓣帶蒂轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)通過預(yù)擴(kuò)張?zhí)嵘┡c皮膚匹配度，在成活率、瘢痕改善及安全性方面更具優(yōu)勢(shì)。

本研究結(jié)果顯示，擴(kuò)張組的成活率高于游離組，攣縮率低于游離組，表明擴(kuò)張組移植成活及預(yù)防攣縮方面效果更優(yōu)。游離皮片移植術(shù)是利用患者自身其他部位的皮膚來覆蓋瘢痕切除后創(chuàng)面的修復(fù)方法。通常選擇大腿內(nèi)側(cè)或腹部等皮膚相對(duì)較厚、血供豐富的部位取皮片，能在一定程度上保障皮片的質(zhì)量。然而，該方法也存在明顯不足，由于移植的皮片需要重新建立血運(yùn)，在早期容易因血供不足出現(xiàn)部分皮片壞死情況。擴(kuò)張后胸三角皮瓣帶蒂轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)則是一種更為精細(xì)和先進(jìn)的修復(fù)手段。在手術(shù)的第一階段，通過在胸三角區(qū)置入擴(kuò)張器，持續(xù)擴(kuò)張皮膚組織，擴(kuò)張器的置入引發(fā)局部炎癥反應(yīng)，吸引巨噬細(xì)胞聚集并向M2型極化，這些巨噬細(xì)胞進(jìn)而分泌大量血管生成相關(guān)因子，促進(jìn)血管生成，改善了皮瓣血供，當(dāng)皮瓣轉(zhuǎn)移至面頸部瘢痕切除區(qū)域后，能夠迅速與受區(qū)建立有效的血液循環(huán)，為皮瓣的成活提供充足的氧氣和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，從而提高了成活率，減少了因缺血導(dǎo)致的攣縮[10-11]。而游離皮片移植術(shù)主要依靠受區(qū)創(chuàng)面的血管長(zhǎng)入來建立血運(yùn)，這個(gè)過程相對(duì)緩慢且不穩(wěn)定，容易出現(xiàn)血運(yùn)障礙導(dǎo)致皮片壞死，進(jìn)而影響皮片的成活面積，增加攣縮風(fēng)險(xiǎn)。

結(jié)果顯示，術(shù)后兩組VSS評(píng)分逐漸降低，且擴(kuò)張組低于游離組。這提示擴(kuò)張后胸三角皮瓣帶蒂轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)對(duì)瘢痕改善效果更佳。從長(zhǎng)期效果看，移植皮片常出現(xiàn)色素沉著、質(zhì)地變硬等問題。這是因?yàn)橐浦财て难芑^程不完全，其營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)和代謝功能未能完全恢復(fù)至正常皮膚水平，使得皮片在色澤和質(zhì)地方面與周圍皮膚存在差異，影響美觀[12-13]。其原因在于：擴(kuò)張刺激了成纖維細(xì)胞的適度增殖和細(xì)胞外基質(zhì)的有序合成與重塑。在分子層面，可能調(diào)節(jié)了膠原蛋白的合成與降解平衡，使得膠原蛋白的排列更加有序，減少了瘢痕組織中膠原蛋白的過度沉積和紊亂排列。且擴(kuò)張皮瓣與面頸部皮膚在組織結(jié)構(gòu)和特性上更相似，移植后能更好地適應(yīng)面頸部環(huán)境，因此在色澤、質(zhì)地等方面與面頸部皮膚的匹配度更高，術(shù)后外觀更自然[14-15]，從而在VSS評(píng)分上表現(xiàn)更優(yōu)[16]。而游離皮片移植術(shù)因皮片自身特性及血運(yùn)重建不完全等問題，在改善瘢痕與周圍皮膚一致性上效果相對(duì)較弱。

術(shù)后，兩組頸部活動(dòng)度均增大，且擴(kuò)張組大于游離組。這說明擴(kuò)張組對(duì)頸部功能的恢復(fù)作用更明顯。其原因在于，該術(shù)式有效修復(fù)了面頸部瘢痕組織，減少了瘢痕攣縮對(duì)頸部活動(dòng)的限制，且皮瓣良好的成活和適應(yīng)性使面頸部皮膚恢復(fù)了更好的彈性和活動(dòng)性能[17]。相比之下，游離組雖然在一定程度上改善了頸部活動(dòng)，但由于皮片攣縮等問題，對(duì)頸部活動(dòng)度的提升效果不如擴(kuò)張組。此外，擴(kuò)張組的總并發(fā)癥發(fā)生率低于游離組，表明擴(kuò)張組的安全性更高。這是因?yàn)閿U(kuò)張皮瓣血運(yùn)豐富，抗感染能力較強(qiáng)，且與受區(qū)貼合緊密，減少了積液、積血的發(fā)生，從而降低了感染、皮片/皮瓣壞死等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。而游離皮片移植術(shù)因血運(yùn)建立困難，皮片易出現(xiàn)缺血缺氧，增加了并發(fā)癥的發(fā)生率。

綜上，相較于游離皮片移植術(shù)，擴(kuò)張后胸三角皮瓣帶蒂轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)在面頸部燒傷后瘢痕患者的治療中，皮片/皮瓣成活率更高、攣縮率更低，能更有效改善瘢痕、恢復(fù)頸部活動(dòng)度，且并發(fā)癥發(fā)生率更少，外觀及功能恢復(fù)效果更佳，值得臨床推薦。

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[收稿日期]2025-01-21

本文引用格式：梁偉朋，高晞，孫炳偉.擴(kuò)張后胸三角皮瓣帶蒂轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)與游離皮片移植在面頸部燒傷瘢痕修復(fù)中的療效對(duì)比[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2025，34（7）：39-43.