老年人急性創(chuàng)面的防治現(xiàn)狀及思考

[摘要]急性創(chuàng)面在老年人中常見(jiàn)，且較年輕人存在愈合困難的問(wèn)題，給個(gè)人和社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)，因此其防治至關(guān)重要。本文就老年人急性創(chuàng)面的防治策略進(jìn)行分析及思考。通過(guò)對(duì)創(chuàng)傷、燒傷、急性壞死性軟組織感染等不同類型創(chuàng)面的針對(duì)性處理，如創(chuàng)傷后的減張縫合、燒傷的早期切/削痂植皮以及壞死性軟組織感染的手術(shù)清創(chuàng)等，對(duì)老年人急性創(chuàng)面的治療進(jìn)行闡述。同時(shí)強(qiáng)調(diào)了預(yù)防的重要性，建議通過(guò)健康教育、治療基礎(chǔ)疾病、預(yù)防跌倒和燒燙傷等綜合措施來(lái)降低創(chuàng)面發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本文指出要根據(jù)老年人皮膚生理和損傷修復(fù)特點(diǎn)，給予個(gè)性化治療，全身治療與局部治療相結(jié)合，以減少老年患者住院時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生，緩解其痛苦，減輕經(jīng)濟(jì)和家庭負(fù)擔(dān)。本文為老年人急性創(chuàng)面的防治提供了科學(xué)參考和實(shí)踐指導(dǎo)。

[關(guān)鍵詞]創(chuàng)傷；燒傷；急性壞死性軟組織感染；急性創(chuàng)面；預(yù)防；治療

[中圖分類號(hào)]R622" " [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A" " [文章編號(hào)]1008-6455（2025）07-0035-04

Prevention and Treatment of Acute Wounds in the Elderly

ZHAO Jie1， WANG Chao2， ZHANG Jixun2， WANG Xinglei1， JIANG Duyin1，2

（ 1.Department of Emergency Medical Center， 2.Department of Burns and Plastic Surgery， the Second Hospital of Shandong University， Jinan 250033， Shandong， China ）

Abstract： Acute wounds are common in the elderly and often exhibit impaired healing， imposing a substantial burden on individuals and society. Therefore， their prevention and management are of critical importance. This review summarizes the strategies for preventing and treating acute wounds in elderly patients. Regarding treatment approaches， targeted interventions are employed for different types of wounds， including traumatic injuries， burns， and acute necrotizing soft tissue infections. Specific measures include tension-reducing sutures for traumatic wounds， early tangential excision and skin grafting for burns， and surgical debridement for necrotizing soft tissue infections. The importance of prevention is also emphasized. Comprehensive strategies—such as health education， management of underlying diseases， and fall and scald prevention—are recommended to reduce the risk of wound occurrence. This review highlights the necessity of personalized treatment based on the physiological characteristics of aged skin and impaired wound healing in elderly patients. A combination of systemic and local therapies should be implemented to shorten hospital stays， reduce complications， alleviate suffering， and lessen economic and familial burdens. The findings provide scientific references and practical guidance for the prevention and treatment of acute wounds in elderly patients.

Key words： trauma; burns; acute necrotizing soft tissue infection; acute wounds; prevention; treatment

急性創(chuàng)面是指病因明確、致傷因素單一且愈合時(shí)間較為固定（≤2周）的一類創(chuàng)面[1]，損傷原因包括創(chuàng)傷、燒傷、急性壞死性軟組織感染等。長(zhǎng)期吸煙、活動(dòng)受限、反應(yīng)遲鈍、感覺(jué)功能受損、協(xié)調(diào)性差、藥物副作用、認(rèn)知能力下降及合并糖尿病等因素使老年人更容易出現(xiàn)急性創(chuàng)面或創(chuàng)面愈合延遲。隨著中國(guó)人口的老齡化，老年人在急性創(chuàng)面患者中所占比例越來(lái)越高，且受傷后更容易出現(xiàn)并發(fā)癥，創(chuàng)面不愈合的比例也較高，增加了醫(yī)療、經(jīng)濟(jì)和社會(huì)負(fù)擔(dān)。警惕潛在的健康風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防老年人急性損傷的發(fā)生是最好的治療。本文就老年人急性創(chuàng)面的防治進(jìn)行分析總結(jié)。

1" 急性創(chuàng)面的治療

1.1 創(chuàng)傷治療：隨著個(gè)體年齡增長(zhǎng)，皮膚的功能和結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性會(huì)有所降低。皮膚老化會(huì)損害感覺(jué)神經(jīng)，增加毛細(xì)血管通透性，對(duì)損傷的反應(yīng)能力會(huì)減弱，修復(fù)能力下降[2]。相較于中青年，老年人因行動(dòng)相對(duì)遲緩、反應(yīng)能力下降，在日常生活中時(shí)常發(fā)生創(chuàng)傷，而對(duì)于同樣的創(chuàng)傷如車禍傷、摔傷、墜落傷、重物砸傷、碰傷等，老年人更容易出現(xiàn)皮膚剝脫、壞死進(jìn)而形成創(chuàng)面。老年人獨(dú)居或文化程度低是阻礙其及時(shí)就診的重要原因，許多老年患者在出現(xiàn)創(chuàng)面感染或疼痛難忍時(shí)才前往就醫(yī)，導(dǎo)致創(chuàng)面無(wú)法進(jìn)行一期封閉。

老年患者因創(chuàng)面就診時(shí)，除了處理創(chuàng)面，還需全面排查全身情況，注意有無(wú)合并腦出血、骨折、臟器損傷等情況。老年患者因皮膚松弛，多數(shù)小面積皮膚軟組織缺損創(chuàng)面可通過(guò)分離減張后拉攏縫合，在急診即可實(shí)現(xiàn)一期封閉創(chuàng)面，頭面部創(chuàng)面甚至可以產(chǎn)生“拉皮”的效果，見(jiàn)圖1。對(duì)于血供很差或面積較小的瓣?duì)顐冢‵lap-like wound），為了避免愈合后局部不美觀的傷口痕跡和因深部瘢痕組織收縮引起“瓣部”抬高的陷門(mén)畸形（Trap-door deformity）[3-4]，建議將該“瓣部”直接切除并行減張縫合，見(jiàn)圖2。對(duì)于大量組織缺損的創(chuàng)面，則需住院手術(shù)治療：位于非功能部位且沒(méi)有重要血管神經(jīng)、骨質(zhì)、肌腱外露的創(chuàng)面，徹底清創(chuàng)后首選斷層皮片移植封閉創(chuàng)面；若創(chuàng)面存在大范圍皮膚軟組織撕脫、壞死界限不清晰或出現(xiàn)感染，則采用分期分次手術(shù)的方式。負(fù)壓傷口治療技術(shù)（Negative Pressure wound therapy，NPWT）在嚴(yán)重創(chuàng)傷的治療中具有良好的效果和優(yōu)勢(shì)，一期清創(chuàng)后可放置NPWT，持續(xù)引流、控制感染、改善創(chuàng)面血供，為二期皮片移植或皮瓣封閉創(chuàng)面創(chuàng)造條件[5-7]，見(jiàn)圖3。

1.2 燒傷治療：隨著人口老齡化，老年人在燒傷住院患者中的比例也呈增高趨勢(shì)。在美國(guó)，老年人在燒傷患者中占比高達(dá)20%[8]；據(jù)我國(guó)西南醫(yī)院的統(tǒng)計(jì)顯示，老年燒傷患者比例已由2011年的4.9%上升至2015年的6.9%，其中重度及以上的占比由1.7%上升至7.1%[9]。老年人燒傷的主要原因是熱液燙傷[10]，但近年來(lái)，由于做飯使用天然氣/煤氣罐爆燃導(dǎo)致的大面積燒傷越來(lái)越常見(jiàn)。

老年燒傷患者的一般治療策略與年輕患者相同，但他們的生理改變?yōu)橹委煄?lái)了困難：①在液體復(fù)蘇階段，由于老年患者心肺功能儲(chǔ)備下降，更難以耐受大量、快速輸液，因此，臨床醫(yī)生通常傾向于限制液體輸注量，通過(guò)精細(xì)化管理輸液量，患者的中心靜脈壓通常不會(huì)升高。相較于輸液過(guò)量，肺水腫與吸入性損傷所致的直接肺損傷或休克和膿毒癥所致的繼發(fā)性肺損傷關(guān)系更為密切[11-12]。②在復(fù)蘇期，老年患者更易發(fā)生急性腎損傷，但尚不明確是否為復(fù)蘇不足所致[13]。③老年患者對(duì)燒傷創(chuàng)面感染、膿毒血癥的耐受力更差，因此，對(duì)于燒傷面積≥20%的深Ⅱ度/Ⅲ度的老年患者應(yīng)盡早進(jìn)行切/削痂植皮修復(fù)創(chuàng)面，這對(duì)于提高老年燒傷患者的生存率至關(guān)重要。④創(chuàng)面愈合延遲和移植皮片成活不良是老年燒傷患者在臨床治療中面臨的重要難題。網(wǎng)狀皮或郵票皮移植的間隙新生上皮填充很緩慢，移植部位和供區(qū)都更容易發(fā)生感染。即使切取的是刃厚皮片，數(shù)周內(nèi)都無(wú)法從同一供區(qū)再次安全取皮。再上皮化緩慢意味著老年患者在同樣燒傷面積的情況下恢復(fù)更慢、住院時(shí)間更長(zhǎng)。⑤對(duì)于合并基礎(chǔ)疾病的老年深度燒燙傷患者，如果面積比較小，可以利用局部皮膚松弛的有利條件，行急診清創(chuàng)予以一次性切除創(chuàng)面和皮下脂肪組織，然后將切口兩側(cè)減張后直接拉攏縫合，以此變燒傷為創(chuàng)傷，縮短愈合時(shí)間，減少患者痛苦，提高愈合質(zhì)量，見(jiàn)圖4。

1.3 急性壞死性軟組織感染治療：壞死性軟組織感染（Necrotizing soft tissue infection，NSTI）常在數(shù)小時(shí)內(nèi)急性發(fā)病，病情可快速進(jìn)展、破壞范圍廣泛，繼續(xù)發(fā)展可導(dǎo)致全身中毒、截肢甚至死亡。NSTI的臨床表現(xiàn)主要包括：沒(méi)有清晰界限的紅斑、可蔓延至紅斑外的水腫、與體征不相稱的劇烈疼痛、發(fā)熱、患處捻發(fā)音、皮膚大皰、壞死或瘀斑等。按照侵犯軟組織的深度的不同，NSTI可分為壞死性蜂窩織炎、壞死性筋膜炎和壞死性肌炎[14]。在老年人中，壞死性蜂窩織炎較為常見(jiàn)，其危險(xiǎn)因素主要是伴有糖尿病、肝腎功能不全等合并癥，見(jiàn)圖5。壞死性筋膜炎是一種深部軟組織感染，可進(jìn)行性破壞皮下脂肪和肌肉筋膜，最常累及四肢，其次為會(huì)陰（Fournier壞疽）[15]。肌肉筋膜的血供相對(duì)較差，因此感染通常沿著該組織間隙播散；而肌肉組織血供豐富，故通常不受累及[16]。壞死性肌炎極為罕見(jiàn)，且與壞死性筋膜炎難以鑒別。

鑒于NSTI的嚴(yán)重后果，通過(guò)臨床表現(xiàn)早期識(shí)別NSTI至關(guān)重要。如果臨床懷疑為NSTI，在等待放射影像學(xué)結(jié)果、細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果或其他診斷信息的同時(shí)可進(jìn)行手術(shù)探查。NSTI的治療包括早期積極的手術(shù)探查和壞死組織清創(chuàng)，同時(shí)進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性廣譜抗生素治療和輸液維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。僅應(yīng)用抗生素而不進(jìn)行手術(shù)清創(chuàng)的患者死亡率接近100%[16]。手術(shù)治療的目標(biāo)是積極清除所有感染壞死組織直至健康組織。對(duì)于四肢的重度壞死性感染，必要時(shí)需要截肢以控制感染[17]。NSTI多需進(jìn)行反復(fù)多次的清創(chuàng)手術(shù)，清創(chuàng)后創(chuàng)面放置抗菌敷料有助于降低局部細(xì)菌負(fù)荷、控制創(chuàng)面感染。此外，NPWT是改善NSTI患者預(yù)后的重要治療手段，除了能在清創(chuàng)期間引流創(chuàng)面滲出物、控制感染外，后期封閉創(chuàng)面時(shí)也是良好的移植皮片支撐固定裝置，見(jiàn)圖6。

1.4 其他損傷治療：臨床常見(jiàn)的其他急性創(chuàng)面還有壞疽性膿皮?。≒yoderma gangrenosum，PG）和寵物咬傷（Pet bite）所致創(chuàng)面，而自身免疫性（大皰性）皮膚創(chuàng)面的發(fā)生率相對(duì)較低。

1.4.1 PG治療：PG是一種少見(jiàn)的、非感染性的、最常表現(xiàn)為炎性潰瘍的嗜中性皮病。PG可發(fā)生于任何年齡，最常發(fā)生于中青年，平均發(fā)病年齡40～60歲，女性較男性多見(jiàn)。PG發(fā)病原因尚不明確，其臨床表現(xiàn)多樣，最常見(jiàn)的是潰瘍型（經(jīng)典型）PG，表現(xiàn)為快速進(jìn)展的、疼痛性、化膿性潰瘍，潰瘍邊緣呈紫羅紅色，不斷外擴(kuò)（潛行性邊界）[18]；亦可為大皰型、膿皰型和增殖型。PG也可發(fā)生于造瘺口周圍皮膚、生殖器和皮膚以外的器官。PG的臨床表現(xiàn)和組織學(xué)表現(xiàn)均不特異，因此PG的診斷屬于排除性診斷。PG治療缺乏明確指南，通常涉及使用一種或多種外用或全身用的免疫調(diào)節(jié)藥物，對(duì)于輕度PG患者局部應(yīng)用皮質(zhì)類固醇或鈣調(diào)磷酸酶抑制劑便已足夠，皮損廣泛的PG患者通常有必要進(jìn)行全身治療。

1.4.2 寵物咬傷治療：隨著人民生活水平的不斷提高，對(duì)于寵物飼養(yǎng)的熱情也逐漸高漲，尤其是老年人，在此環(huán)境下，寵物咬傷事件也與日俱增。其中，最常見(jiàn)的是犬咬傷和貓咬傷。寵物咬傷可導(dǎo)致從小創(chuàng)面到較大且復(fù)雜的創(chuàng)面，如劃傷、穿刺傷、撕裂傷等多種損傷。其中，大型犬的咬合可產(chǎn)生強(qiáng)大力量并伴有撕扯，可導(dǎo)致嚴(yán)重?fù)p傷。寵物咬傷創(chuàng)口感染率高達(dá)18%～25%，其臨床表現(xiàn)包括發(fā)熱、紅腫、壓痛、膿性分泌物和淋巴管炎，并發(fā)癥包括皮下膿腫、手部間隙感染、骨髓炎、膿毒性關(guān)節(jié)炎和菌血癥。由于寵物咬傷創(chuàng)面為污染創(chuàng)面，是狂犬病及破傷風(fēng)的高風(fēng)險(xiǎn)暴露，因此，在穩(wěn)定生命體征后，需及時(shí)對(duì)創(chuàng)面內(nèi)部進(jìn)行徹底的沖洗、消毒以及進(jìn)行合適的創(chuàng)面修復(fù)措施，同時(shí)，立即接種狂犬病疫苗并完成暴露后預(yù)防程序，結(jié)合破傷風(fēng)主動(dòng)免疫史，評(píng)估是否需要注射破傷風(fēng)被動(dòng)免疫制劑。以上措施能夠有效預(yù)防感染、狂犬病和破傷風(fēng)的發(fā)生。

2" 急性創(chuàng)面的預(yù)防

2.1 健康教育：指導(dǎo)老年人學(xué)習(xí)自我監(jiān)護(hù)知識(shí)，知曉各種常見(jiàn)意外損傷與自我防護(hù)知識(shí)；了解各種電器的正確用法，掌握逃生及求救方法；了解老年人常見(jiàn)病發(fā)病危險(xiǎn)因素及預(yù)防知識(shí)，早期發(fā)現(xiàn)和規(guī)范治療疾病，合理應(yīng)用藥物；一旦發(fā)生皮膚軟組織損傷應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，以防創(chuàng)面感染及其并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 治療基礎(chǔ)疾病[19]：老年人尤其高齡老年人皮膚松弛、皮脂少、皮膚防御能力下降，加之行動(dòng)不便、認(rèn)知能力減退，如再合并高血壓、糖尿病、心臟病、關(guān)節(jié)炎、慢性阻塞性肺病等慢性病，其出現(xiàn)皮膚損傷、創(chuàng)面感染、急性創(chuàng)面轉(zhuǎn)為慢性創(chuàng)面的風(fēng)險(xiǎn)大大增加。因此，積極治療基礎(chǔ)疾病對(duì)預(yù)防急性損傷、減少感染、防止創(chuàng)面遷延不愈十分重要。

2.3 預(yù)防跌倒損傷：①進(jìn)行健康鍛煉，評(píng)估老年人的行動(dòng)靈敏度及平衡能力，特別是有腦卒中后遺癥的患者，應(yīng)針對(duì)個(gè)體進(jìn)行肌力康復(fù)訓(xùn)練，配合手杖保持步態(tài)平穩(wěn)；②消除周圍環(huán)境危險(xiǎn)因素，如鋪設(shè)防滑地板或地毯，拆除不必要的門(mén)檻或臺(tái)階，保持環(huán)境明亮等；③改善營(yíng)養(yǎng)狀況，研究顯示營(yíng)養(yǎng)狀況與跌倒風(fēng)險(xiǎn)高度相關(guān)，營(yíng)養(yǎng)不良的老年人跌倒發(fā)生率更高[20]；④增設(shè)保護(hù)設(shè)施，如安裝樓梯扶手、防護(hù)圍欄，穿防滑鞋，配置拐杖或助行器等。

2.4 預(yù)防燒燙傷：①消除燒傷/燙傷源頭，如使用底座穩(wěn)固的水杯、水壺、鍋具，將熱水器溫度降至安全范圍，不在沙發(fā)或床上吸煙，及時(shí)熄滅煙頭，經(jīng)常檢查并更換老化電器/電線，將火柴、打火機(jī)、燃料罐等放置在陰涼且不易取到的位置等；②配備火災(zāi)預(yù)防裝置，如在住宅配備火災(zāi)煙霧探測(cè)器、滅火器、滅火毯或自動(dòng)噴水滅火系統(tǒng)以防止火勢(shì)變大，預(yù)防火焰燒傷。

2.5 預(yù)防寵物咬傷：①加強(qiáng)寵物管理，同時(shí)老年人應(yīng)盡量避免飼養(yǎng)大型寵物；②不要隨意觸摸陌生的寵物；③不要干擾正在進(jìn)食、休息的寵物；④不要對(duì)寵物大聲喊叫、挑逗或激怒它們；⑤如飼養(yǎng)寵物，需進(jìn)行人用狂犬病疫苗的免疫接種，并為寵物接種狂犬病疫苗。

3" 小結(jié)

隨著社會(huì)人口老齡化，老年人急性創(chuàng)面的發(fā)生率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)，基于老年人皮膚生理和損傷修復(fù)的特點(diǎn)，以及合并基礎(chǔ)疾病多的特點(diǎn)，需要我們對(duì)這一特殊人群給予足夠重視。在日常生活中，注意對(duì)老年人進(jìn)行健康教育，積極治療各種基礎(chǔ)疾病，做好個(gè)人防護(hù)，適度健康鍛煉，消除周圍環(huán)境中可能對(duì)其造成損傷的危險(xiǎn)因素；在臨床上接診老年急性創(chuàng)面患者時(shí)，需全面評(píng)估病情，重視基礎(chǔ)疾病，對(duì)可能的并發(fā)癥和合并癥仔細(xì)問(wèn)診、檢查，去除或糾正影響創(chuàng)面愈合的不利因素，加強(qiáng)個(gè)性化治療，綜合評(píng)估創(chuàng)面適合一期閉合還是二期手術(shù)封閉，全身治療與局部治療相結(jié)合，盡量減少老年患者住院時(shí)間、臥床時(shí)間，從而有效減少肺炎、尿路感染、靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生，緩解老年人軀體和精神痛苦，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、家庭負(fù)擔(dān)和社會(huì)負(fù)擔(dān)。

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[收稿日期]2024-04-01

本文引用格式：趙潔，王超，張基勛，等.老年人急性創(chuàng)面的防治現(xiàn)狀及思考[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2025，34（7）：35-38.