縣級醫(yī)院臨床專科能力評估指標體系構(gòu)建與應(yīng)用

中圖分類號：R197 文獻標識碼：A

Abstract ObjectiveTo construct a clinical specialty capability evaluation idex system applicable to county一level hospitals，providing reference for the clinical specialtycapacity building of primary medical institutions.MethodsA literatureanalysis wasconducted toretrieverelevant documents，and preliminary classificationand screningof indicators were performed with reference tothe\"General Indicators for National Clinical Specialty Capacity Assessment\".The Delphi method was employed to optimize the indicator system，and the Analytic Hierarchy Process was used to determine the weightsof theindicators.Thespecialtycapabilitylevelsof32clinical departments inacounty-levelhospital were calculated through scoring.ResultsThe positive coefficients of the two rounds of Delphi experts were both 100% ， withauthoritycoefficientsrangingfrom0.795to0.995，andcoordinationcoeficients increasingfromO.369 to0.43，al with Plt;0.05 . The constructed indicator system comprises 5 first—level indicators，including service capability，technical capability，qualityand safety，service eficiency，andsustainable developmen，as wellas16 second-level indicators， and 43 third—level indicators. The CR values for all levels of indicators are less than O.1. After application， the evaluationresultsobjectivelyreflect the specialtycapabilitylevelsofthesample hospital.ConclusionTheconstructed evaluationsystem issuitableforassssng the specialtycapabilities ofcounty-level hospitals andcan provideabaseline surveyand quantitativeevaluationtolforlater efects，contributing tothe high-qualitydevelopmentofcounty—level hospitals.

Keywords

County—Level Hospitals;Clinical Specialty Capability；Evaluation Indicators

First-authorsaddress Shanghai First People's Hospital Jintan Branch/The First People's Hospital of Jintan，Chan gzhou，Jiangsu，213200，China

縣級醫(yī)院在我國城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)體系中發(fā)揮著橋梁和紐帶作用，其臨床專科能力建設(shè)水平關(guān)系到基層醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率。為了引導(dǎo)和促進醫(yī)療機構(gòu)開展臨床?？颇芰ㄔO(shè)，2024年2月，國家衛(wèi)生健康委出臺《國家臨床?？颇芰υu估辦法（試行）》（以下簡稱《評估辦法》），為構(gòu)建以患者為中心、以疾病診療為鏈條的多學(xué)科融合型臨床專科指明了方向。參考《評估辦法》中提出的“國家臨床?？颇芰υu估通用指標”，各級衛(wèi)生健康行政部門和醫(yī)療機構(gòu)逐步制訂個性化的臨床?？颇芰υu價指標[1-3]。然而，這些評估指標主要面向大型三甲醫(yī)院，相關(guān)指標更側(cè)重于服務(wù)范圍、技術(shù)能力、研發(fā)創(chuàng)新等，難以反映縣級醫(yī)院的實際情況。本研究結(jié)合縣級醫(yī)院的功能定位、醫(yī)療水平及疾病譜等特征，構(gòu)建適用于縣級醫(yī)院的臨床?？颇芰υu估指標體系，并且以常州某醫(yī)院為例開展實證研究，旨在加強基層醫(yī)療機構(gòu)?？颇芰ㄔO(shè)，促進醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

資料與方法

1.1 文獻檢索

以“縣級醫(yī)院”“?？颇芰Α薄霸u估/評價”“指標體系”等為關(guān)鍵詞，在中國知網(wǎng)、萬方、維普以及中華醫(yī)學(xué)期刊全文數(shù)據(jù)庫等檢索近10年相關(guān)文獻，獲取與縣級醫(yī)院?？颇芰ο嚓P(guān)的評估指標[4-6]。在此基礎(chǔ)上，對照《評估辦法》提出的國家通用指標，按照內(nèi)涵一致性原則進行篩選，初步構(gòu)建符合縣級醫(yī)院特點的臨床專科能力評估指標池，包括4個一級指標12個二級指標74個三級指標。

1.2 德爾菲法

1.2.1選取咨詢專家

從本地衛(wèi)生健康主管部門、縣級醫(yī)療機構(gòu)、高校/科研院所選取12名權(quán)威專家。專家選取標準：（1）具備高級職稱；（2）本科及以上學(xué)歷；（3）從事10a以上相關(guān)工作；（4）熟悉本研究背景，對研究內(nèi)容表現(xiàn)出較高積極性，并自愿參與。

1.2.2編制咨詢問卷

基于縣級醫(yī)院專科能力評估指標池，編制專家咨詢問卷，問卷由致專家信、基本信息、專家自評、指標咨詢表4個部分組成。其中：專家自評要求專家對評估指標的熟悉程度和重要程度進行判斷；指標咨詢表采用Likert5級評分法，邀請專家對各級指標進行重要性賦分，同時充許專家刪減其認為不重要的指標或提出修改意見。

1.2.3實施專家咨詢

通過電子郵件將咨詢問卷發(fā)送給各位專家，咨詢工作分兩輪實施。在收到專家第一輪反饋結(jié)果后，對重要性賦值平均值 lt;4.0 、變異系數(shù) gt; 0.25的指標進行刪減，同時結(jié)合專家意見對部分指標進行增補或合并。在此基礎(chǔ)上，制訂第二輪咨詢問卷。在第二輪專家咨詢時，首先將第一輪咨詢結(jié)果反饋給所有專家，然后邀請專家按照第一輪調(diào)查程序再次對指標進行評價，最終形成具有共識性的評估體系。

1.3 層次分析法

各項指標權(quán)重根據(jù)第二輪專家咨詢結(jié)果確定，采用 1～5 標度法對各層級指標的相對重要性進行賦值，利用層次分析法構(gòu)建判斷矩陣確定各指標權(quán)重，并進行一致性檢驗。按照滿分為1000分在各層級指標間進行分配，為了消除不同單位或量綱的影響，采用極差標準化方法進行處理，將所有指標的權(quán)重與對應(yīng)的標準化值相乘得到指標賦分。

1.4 統(tǒng)計分析方法

將咨詢問卷數(shù)據(jù)輸入Excel2016軟件進行分析。使用SPSSStatistics26軟件對結(jié)果數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計算肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)（W）及其漸近顯著性（ P 值）。通過計算專家權(quán)威系數(shù)和協(xié)調(diào)系數(shù)，判斷咨詢問卷的專家權(quán)威性和評分一致性，進而綜合判定專家咨詢的可信度。其中：專家權(quán)威系數(shù) （Cr） 是由專家判斷依據(jù) （Ca） 和專家對問題的熟悉程度 （Cs） 共同決定，即 （Cs+Ca）/2，Cr?0.7 即可接受；協(xié)調(diào)系數(shù)用于衡量專家對于特定問題的回答是否具有一致性，可以通過肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)（W）和變異系數(shù)0 （CV） 來表示[7]。此外，還采用專家積極系數(shù)，即咨詢問卷的回收率，反映專家積極程度。

2 結(jié)果

2.1 專家基本情況

第一輪咨詢共向12名專家發(fā)放問卷，收回有效問卷12份；第二輪咨詢共向10名專家發(fā)放問卷，收回有效問卷10份，兩輪咨詢專家積極系數(shù)均為 100% ，說明專家參與積極性較高。專家基本情況見表1。

2.2 專家權(quán)威系數(shù)和協(xié)調(diào)系數(shù)

Cr 值介于 0.795～0.995 之間，均值為0.904，表示專家權(quán)威性普遍較強，咨詢結(jié)果可靠。兩輪咨詢中，肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)（W）從0.369增加至0.443，且 Plt;0.05 ，同時專家對各級指標重要性評分的 CV 值從0.097減小至0.083，表明專家之間的意見趨于一致，咨詢結(jié)果可信。

3 體系應(yīng)用

3.1 評估對象與方法

3.1.1評估對象

常州某醫(yī)院是常州市金壇區(qū)唯一的三級公立醫(yī)院，承擔(dān)著區(qū)域內(nèi)醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防、保健等任務(wù)，是江蘇省首批16所公立醫(yī)院綜合改革試點縣醫(yī)院。2021年底，上海市第一人民醫(yī)院與常州市JT區(qū)人民政府簽約，合作共建“上海市第一人民醫(yī)院JT醫(yī)院”。本研究評估對象為JT醫(yī)院32個臨床科室（除麻醉科、急診科外）。

2.3 指標篩選情況

第一輪專家咨詢的重點是對原始指標池進行精簡和優(yōu)化，刪除了不適用于縣級醫(yī)院的三級指標，如“核心病種關(guān)鍵技術(shù)”“疑難及危重癥患者占比\"“科技創(chuàng)新高層次人才\"\"輻射能力\"等11個指標，以及部分存在交叉重疊的相似指標，如“剔除藥耗的住院均次費用”“住院均次費用”等30個指標。增加了“住院患者縣外轉(zhuǎn)診率\"\"四級（微創(chuàng)）手術(shù)比例\"“患者滿意度\"3個三級指標，最終保留36個三級指標。

第二輪專家咨詢的重點是對第一輪結(jié)果進行修正，結(jié)合專家反饋意見，增加了“持續(xù)發(fā)展”一級指標，“技術(shù)隊伍”“安全類”“合理用藥”“人才培養(yǎng)”等4個二級指標，“臨床技術(shù)項目數(shù)”等7個三級指標，刪除了三級指標“縱向臨床研究經(jīng)費”。同時還調(diào)整了部分三級指標，將“住院手術(shù)（病種/技術(shù)）譜\"調(diào)整為“?？崎_展診治的病種數(shù)”設(shè)置亞專科數(shù)”，“外地患者吸引能力\"改為“本地患者就診比例”，“RW?2 （或3）的病例占比”改為“ 0.5lt; RW ?2 的病例占比”。最終構(gòu)建縣級醫(yī)院臨床專科能力評估指標體系包含5個一級指標16個二級指標43個三級指標，見表2。

2.4 指標權(quán)重及賦分結(jié)果

各指標權(quán)重CR值均 lt;0.1 ，表明各項指標權(quán)重具有較好的一致性。指標權(quán)重及賦分見表2。

3.1.2評估方法

首先，各臨床科室根據(jù)指標體系從信息系統(tǒng)調(diào)取每季度數(shù)據(jù)及部分自填數(shù)據(jù)開展自評，羅列各項指標實際數(shù)值；其次，質(zhì)管部門對臨床科室自評結(jié)果進行核實并匯總，對各項指標數(shù)值進行極差標準化處理并計算總得分；最后，質(zhì)管部門將評估結(jié)果以報告的形式呈現(xiàn)，包括科室得分、排名、優(yōu)勢和不足，以及?？平ㄔO(shè)改進建議。

3.2 評估結(jié)果

結(jié)果（表3）顯示，位于第一梯隊的優(yōu)勢?？瓢ü强?、消化內(nèi)科、普外科（肝膽外科、胃腸外科）、神經(jīng)內(nèi)科等5個?？?，均為市重點?？苹蚴袇^(qū)共建重點學(xué)科，整體競爭力和認可度較高。第二梯隊涵蓋12個?？?，這些專科展現(xiàn)出良好的發(fā)展?jié)摿?。第三梯隊涵蓋7個專科，雖然涉及多個臨床領(lǐng)域，但仍需進一步提升醫(yī)療服務(wù)能力和技術(shù)水平。第四梯隊涵蓋8個?？?，它們普遍具有較大提升空間。通過與實際對比分析發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用結(jié)果與各專科實際情況基本相符，說明本研究構(gòu)建的指標體系能夠揭示縣級醫(yī)院臨床專科能力的真實水平。

面性，又能區(qū)分不同指標之間的權(quán)重，提高了結(jié)果的可靠性[8]；二是評估體系內(nèi)容上，納入了技術(shù)能力、質(zhì)量安全、服務(wù)效率和持續(xù)發(fā)展等多維指標，為縣級醫(yī)院臨床?？聘哔|(zhì)量發(fā)展提供了更具針對性的指導(dǎo)；三是評估體系應(yīng)用上，采用科學(xué)量化的方式對案例醫(yī)院各項指標進行標準化賦分，通過縱向比較能夠更好地識別自身優(yōu)勢與不足，采取相應(yīng)的改進措施，橫向比較有助于明確醫(yī)院內(nèi)部科室之間的差距，為醫(yī)療機構(gòu)最大限度提升服務(wù)質(zhì)量和效率提供參考[9]。

4.2 評估體系內(nèi)容分析

本研究充分考慮了基層醫(yī)院的臨床特點，構(gòu)建了一套科學(xué)、有效、操作性較強的臨床?？颇芰υu估標準。一級指標中，“服務(wù)能力”（272分）和“質(zhì)量安全”（257分）賦分排前兩位，該兩項指標是醫(yī)療機構(gòu)和臨床?？瞥掷m(xù)健康發(fā)展的基礎(chǔ)，既反映了醫(yī)院對各類患者的救治水平，又體現(xiàn)出診治過程中對效果和質(zhì)量的把控能力。二級指標中：“質(zhì)量安全”中的“安全類”（86分）賦分最高，通過監(jiān)控和改進安全類指標，可以提升醫(yī)療服務(wù)的整體質(zhì)量和效率，保障患者權(quán)益；“服務(wù)能力\"中的“服務(wù)量”（81分）賦分較高，強調(diào)了基層醫(yī)院向患者提供住院治療和手術(shù)操作服務(wù)的供給能力；“技術(shù)能力”中的“診療技術(shù)”（77分）賦分也較高，反映縣級醫(yī)院要注重主要病種的診斷及治療能力，體現(xiàn)縣級醫(yī)院的?？贫ㄎ缓吞厣夹g(shù)。同時，本研究設(shè)計了符合縣級醫(yī)院特點的指標內(nèi)容，如三級指標中的“ 0. 5

4.3 縣級醫(yī)院臨床專科能力建設(shè)改進策略

本研究構(gòu)建的臨床?？颇芰υu估指標體系，為縣級醫(yī)院開展臨床?？颇芰ㄔO(shè)提供了實用工具，醫(yī)院管理部門可依據(jù)該指標體系對臨床科室進行績效考核，如將?？品譃閮?yōu)勢專科、潛力專科、普通?？?、弱勢?？疲槍Σ煌燃壟R床?？拼嬖诘暮诵膯栴}，開展分類指導(dǎo)[8]。從該院實際來看：（1）優(yōu)勢?？圃诟黜椫笜松峡傮w領(lǐng)先，但是在服務(wù)能力、持續(xù)發(fā)展方面與三甲醫(yī)院還存在一定差距，需要在鞏固現(xiàn)有服務(wù)能力基礎(chǔ)上，對標更高層次醫(yī)療服務(wù)水平，積極規(guī)劃成為省級重點?？?。（2）潛力?？频谋∪醐h(huán)節(jié)主要體現(xiàn)在技術(shù)能力維度，如診療技術(shù)開展情況相對滯后、創(chuàng)新研發(fā)成果數(shù)量偏少等，需要盡快克服關(guān)鍵短板，通過引進新技術(shù)、跨學(xué)科合作等途徑，提升重點技術(shù)開展比例，增加新技術(shù)新項目例數(shù)。（3）普通?？瞥嗽谠\療技術(shù)方面存在缺陷，質(zhì)量安全上也稍顯不足，如診療質(zhì)量、

4討論

4.1 評估體系的科學(xué)性

本研究構(gòu)建的評估體系在三個方面體現(xiàn)科學(xué)性：一是評估指標篩選上，綜合運用文獻研究和專家咨詢等方法，既保證了指標內(nèi)容的全合理用藥等指標的得分較低。對此，普通專科需加強學(xué)科帶頭人培養(yǎng)，制訂診療技術(shù)開展計劃，加強質(zhì)量安全管理，完善考核和獎懲機制。（4）弱勢專科在各個評價維度上均存在不同程度的劣勢，如口腔科費用消耗較高、皮膚科亞?？圃O(shè)置不夠齊全、中醫(yī)科人才流失嚴重等。對此，弱勢?？朴绕涫荂MI得分較低和重點技術(shù)開展比例低的專科，需要積極調(diào)整發(fā)展方向，強化組織保障和醫(yī)療質(zhì)量管理。除此之外，衛(wèi)生健康行政部門也可依據(jù)該評估體系對基層醫(yī)療機構(gòu)進行客觀評價，針對部分?？拼嬖诘幕A(chǔ)薄弱、發(fā)展遲緩、整體醫(yī)療質(zhì)量和技術(shù)水平不高等問題開展精準幫扶。

4.4 評估體系的局限性

一是評估體系中大多數(shù)為定量指標，可能在一定程度上忽視了醫(yī)院實際運營中的定性因素，并且部分指標缺乏對應(yīng)的建設(shè)或評審標準；二是指標權(quán)重根據(jù)縣級醫(yī)院當(dāng)前發(fā)展?fàn)顩r確定，未來還需要根據(jù)醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)模式的變化進行動態(tài)調(diào)整；三是評估體系應(yīng)用范圍較窄，如能在更多地區(qū)推廣，獲取更大樣本量，則可以增加標桿值的代表性，進而更加科學(xué)地評價縣級醫(yī)院臨床?？颇芰Γ凰氖窃u價方法相對單一，在未來研究中，可以考慮納入臨床路徑管理、平衡計分卡等方法，通過比較增強研究結(jié)果的可信度。

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通信作者：

徐穎：上海市第一人民醫(yī)院金壇醫(yī)院/常州

市金壇第一人民醫(yī)院黨委書記、副研究員

E-mail：xy@jtrmyy.com

蔡鄭東：上海市第一人民醫(yī)院金壇醫(yī)院/常州

市金壇第一人民醫(yī)院院長，上海交通大學(xué)醫(yī)

學(xué)院附屬第一人民醫(yī)院二級教授

E-mail：czd856@vip.163.com

收稿日期：2024—10—16修回日期：2024—12-23責(zé)任編輯：黃海鳳