護士倫理氛圍感知現(xiàn)狀及其影響因素

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2025.12.024

醫(yī)院倫理氛圍（hospitalethicalclimate，HEC）是醫(yī)務(wù)人員對倫理環(huán)境的認(rèn)知與描述以及對倫理道德行為的看法，直接或間接地影響醫(yī)護人員處理倫理問題的態(tài)度、決策與行為[1。道德傷害（moral injury，MI）最初在軍事人員違反道德信念和價值觀的關(guān)系中被提出，近年來已逐漸應(yīng)用于護理領(lǐng)域2，是指護士在工作中因自身或目睹他人違反道德準(zhǔn)則而產(chǎn)生內(nèi)疚、自責(zé)、羞愧等的一種心理傷害，其發(fā)生率高達 45%^[3] 。因此，當(dāng)與個人的道德信仰發(fā)生強烈沖突時，很容易造成持久的社會心理以及精神倫理傷害，進而影響護士對倫理氛圍的感知。良好的倫理氛圍在一定程度上能夠增加護士在工作中反抗不道德行為的勇氣，使其在面臨道德問題時保持更高的誠信，有助于捍衛(wèi)專業(yè)及個人的道德原則，并采取有力的行動，從而減少道德傷害帶來的負(fù)面影響。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進步和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的增加，護士面臨的倫理道德問題越發(fā)復(fù)雜。目前，我國相關(guān)研究主要集中在企業(yè)管理領(lǐng)域，而關(guān)于護士群體倫理氛圍感知和道德傷害的研究較少[4-5]。因此，本研究旨在通過橫斷面調(diào)查了解護士群體倫理氛圍感知與道德傷害的現(xiàn)狀，并探索其相關(guān)性及倫理氛圍感知的影響因素，為今后醫(yī)院進行護士倫理、道德相關(guān)研究提供指導(dǎo)?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

采用方便抽樣的方式選取2024年5月1日一6月1日四川省遂寧市某三級甲等醫(yī)院的203名臨床護士作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）具有護士執(zhí)業(yè)資格證的護士；2）臨床工作時間 ?1 年；3）身體健康、無精神類疾??；4）自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）不在崗、即將離職或本次休假 ?3 個月者；2）近3個月家庭或生活遭受重大變故，如父母離世等。按照樣本量應(yīng)為變量數(shù) 5～10 倍的原則計算樣本量，本研究涉及18個變量，同時考慮20% 的脫落率，計算得到樣本量應(yīng)為 108～216 例。本研究經(jīng)過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查批準(zhǔn)（審批號：KYLLKS20240077），且納入的研究對象均知情同意并自愿加入本研究。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1一般資料調(diào)查問卷

由本研究團隊自行設(shè)計，內(nèi)容包括性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、科室、職稱、職務(wù)等。

1.2.2 醫(yī)院倫理氛圍感知量表（Ethical ClimateScale，HECS）

HECS由Olson6于1998年開發(fā)，并由王璐于2018年進行漢化。該量表包括護士關(guān)系、病人關(guān)系、管理者關(guān)系、醫(yī)院關(guān)系、醫(yī)生關(guān)系5個維度，共26個條目，采用Likert5級評分法， 1～5 分分別對應(yīng)“完全不是”至“完全是”，總分為 26～130 分，得分越高表明護士感知到的醫(yī)院倫理氛圍越好。該量表的Cronbach'sα系數(shù)為0.91，重測信度為0.79。

1.2.3醫(yī)務(wù)人員道德傷害調(diào)查表（Moral Injury Symptom Scale-HealthcarePressionalsVersion，MISS-HP）

MISS-HP由Mantri等8于2020年開發(fā)，并由我國學(xué)者Wang等9進行漢化。該量表包括恥辱和有罪、不信任、寬恕3個維度，共10個條目，每個條目計 1～10 分，分別代表“完全不同意到”至“完全同意”，總分為 10～ 100分，條目5、6、7、10為反向計分， ?50 分被視為存在中等及以上程度的道德傷害。該量表的Cronbach'sα系數(shù)為0.71，單個條目的重測信度為 0.41～0.74 。

1.3資料收集方法

本研究采用網(wǎng)絡(luò)平臺編制電子問卷，并在醫(yī)院護理部的協(xié)助下，通過微信平臺進行數(shù)據(jù)收集。在發(fā)放問卷前，所有參與者均簽署知情同意書。問卷通過微信平臺一對一發(fā)送二維碼，確保問卷發(fā)放的精準(zhǔn)性，并保護參與者的隱私。對于問卷中可能存在疑問的條目，研究人員使用統(tǒng)一的術(shù)語進行解釋，以保證數(shù)據(jù)的一致性和準(zhǔn)確性。本研究共發(fā)放220份問卷，回收有效問卷203份，問卷有效回收率為 92.27% 。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Excel軟件導(dǎo)出并整理數(shù)據(jù)，采用SPSS26.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。定性資料以頻數(shù)和百分比（% 描述，組間比較采用 χ² 檢驗；符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 表示，非正態(tài)分布的定量資料則采用中位數(shù)和四分位數(shù) [M（P₂₅，P₇₅） ]表示，組間比較采用t檢驗或方差分析。對于滿足正態(tài)分布的連續(xù)型變量，采用Pearson相關(guān)性分析；否則采用Spearman相關(guān)性分析。進一步通過多重線性回歸分析探究護士倫理氛圍感知的影響因素。檢驗水準(zhǔn)α=0.05 。

2 結(jié)果

2.1護士倫理氛圍感知和道德傷害現(xiàn)狀

203名護士倫理氛圍感知得分為 （104.59±16.08） 分，條目均分為 （4.02±0.62） 分；道德傷害得分為L （39.91±11.42） 分，條目均分為 （3.99±1.14） 分，43名中 21.18% 出現(xiàn)中等及以上程度道德傷害。見表1。

2.2護士倫理氛圍感知的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，年齡、婚姻狀況、職稱、層級、工作年限、過去1年是否在醫(yī)院發(fā)生過肢體沖突是護士倫理氛圍感知的影響因素 （Plt;0.05） ，見表2。

2.3護士倫理氛圍感知與道德傷害的相關(guān)性（見表3）

2.4護士倫理氛圍感知影響因素的多重線性回歸分析

將護士倫理道德氛圍感知得分作為因變量（原值代入），將單因素分析及相關(guān)性分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的因素作為自變量進行多重線性回歸分析，自變量賦值方式為：性別（男 =0 ，女 =1× ，年齡（ lt;30 歲 =0，30～lt; 40歲 =1 1，40～lt;50 歲 =2 ?50 歲 =3 ，婚姻狀況（已婚 =0 ，未婚1，離異 =2? ，護士層級（NO級 =0，N1 級

1，N2級 =2，N3 級 =3 ，N4級 =4 ），道德傷害總分及寬恕維度得分以原值輸入。多重線性回歸分析結(jié)果顯示，性別、年齡、婚姻狀況、層級、道德傷害及寬恕是護士倫理氛圍感知的影響因素 （Plt;0.05） ；且方差膨脹因子（VIF）為 1.030～5.885 ，滿足殘差無自相關(guān)性、共線性弱的前提，模型質(zhì)量總體上可接受，可解釋護士倫理氛圍感知總變異的 23.8% 。見表4。

3 討論

3.1護士倫理氛圍感知、道德傷害現(xiàn)狀

本研究結(jié)果顯示，護士倫理氛圍感知得分為（104.59±16.08） 分，條目均分為 （4.02±0.62） 分，處于中等偏上水平，低于黃永慧等[10]的研究結(jié)果［ （4.28± 0.56）分]，高于王立萍等[11的研究結(jié)果[ （3.43±0.86） ）分]，可能與調(diào)查對象的經(jīng)歷、工作環(huán)境等因素不同有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，護士道德傷害得分為 （39.91± 11.42）分，43例 （21.18%） 存在中等及以上程度道德傷害，低于Mantri等[12-13]的研究結(jié)果。在倫理氛圍感知的5個維度中，醫(yī)生的關(guān)系維度得分最高[ （4.20± 0.72）分]，病人關(guān)系維度得分最低[ （3.65±0.71） 分]，這與之前的研究結(jié)果[14]不同，表明護士與醫(yī)生之間的關(guān)系較為和諧，能夠互相理解和支持，有助于提升護士的倫理氛圍感知。而護士與病人之間的信任度仍需進一步提升。在實際臨床工作中，多數(shù)病人及家屬只是被動接受治療，而較少參與相關(guān)護理決策，病人的護理健康教育需求未得到完全滿足，為了加強與病人之間的聯(lián)系，護理人員還需要進一步提升以病人體驗為導(dǎo)向的健康教育與人文關(guān)懷能力，實現(xiàn)以人為本的臨床決策[15]。而不同研究結(jié)果之間的差異可能與醫(yī)院的就醫(yī)環(huán)境和管理模式有關(guān)，這提示醫(yī)院要充分重視護患關(guān)系，深化優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。

3.2 護士倫理氛圍感知的影響因素

本研究結(jié)果顯示，女性、層級越高的護士倫理氛圍感知越高 （Plt;0.05） 。這可能是因為女性的倫理敏感性更高[16]，有更高的同理心與同情心。而醫(yī)院高層級護士接受的培訓(xùn)內(nèi)容不僅包括基礎(chǔ)的臨床技能和溝通技巧，還包含了護理管理、教學(xué)、科研、心理及道德倫理等方面的培訓(xùn)，其臨床能力、社會經(jīng)驗和閱歷更加豐富，能夠?qū)εR床實踐中的倫理問題有更多的思考[17-18]。本研究結(jié)果顯示，道德傷害與護士的倫理氛圍感知呈負(fù)相關(guān)，與離異、未婚人群相比，已婚護士的倫理氛圍感知得分高于未婚與離異護士群體，這可能與已婚護士在處理人際、家庭等關(guān)系中有更豐富的經(jīng)驗，因此具備更高的護理人文執(zhí)業(yè)能力有關(guān)[19]。而護士倫理氛圍感知越高，識別到不道德行為的能力就越強，面對和處理不道德行為的勇氣就越高。因此，醫(yī)院應(yīng)該積極采取措施提升護士倫理氛圍感知水平，避免在復(fù)雜的臨床背景下滋生過高的道德傷害，導(dǎo)致護理人員出現(xiàn)焦慮、抑郁等情緒[20]，并造成職業(yè)倦怠。

3.3 不足與展望

1）擴大研究范圍：目前，大多數(shù)關(guān)于護士倫理氛圍感知、道德傷害的研究集中在美國或其他西方國家，我國對于護士倫理道德等方面的研究仍處于起步階段，近幾年逐漸出現(xiàn)遞增趨勢，研究者越來越注重醫(yī)療群體倫理氛圍感知與道德傷害等倫理道德指標(biāo)的變化[21]。2）擴大研究樣本量：受時間、地域等因素限制，本研究僅納入了1所醫(yī)院的203名在職護士，未來研究需要進行多中心研究并將地域、經(jīng)濟、文化、宗教信仰等因素納人研究范圍，深人探究其與道德傷害的聯(lián)系及影響因素。3）構(gòu)建本土化倫理氛圍感知基本框架，進一步豐富其內(nèi)涵：倫理氛圍感知和道德傷害在醫(yī)療健康領(lǐng)域運用較少，其概念較為抽象，而問卷調(diào)查屬于主觀數(shù)據(jù)，只能初步確定二者間存在關(guān)聯(lián)，但無法確定因果關(guān)系，未來還應(yīng)納入更多變量進行中介效應(yīng)和回歸分析；同時，應(yīng)用質(zhì)性研究進行補充，并積極探索相應(yīng)的干預(yù)方案，以提高醫(yī)療保健工作人員對倫理道德的認(rèn)知與決策。

4小結(jié)

綜上所述，現(xiàn)階段護士倫理氛圍感知處于中等偏上水平，護士倫理氛圍感知與道德傷害呈負(fù)相關(guān)，醫(yī)院管理者要善于引導(dǎo)護理人員樹立正向的價值觀和道德信仰，正確認(rèn)識道德傷害帶來的困擾，避免其落入過度的內(nèi)疚、羞愧、不信任和遣責(zé)的情緒而影響日常工作，進一步改善護理人員對待職業(yè)相關(guān)倫理道德問題的態(tài)度和行為，體現(xiàn)人文關(guān)懷。

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（收瓊?cè)掌?20240722.修回日期.20250320）

（本文編輯 趙奕雯）