基于判決文書分析定向醫(yī)學(xué)生違約行為及應(yīng)對策略的質(zhì)性研究

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2025.12.017

2010年6月，國家發(fā)展改革委、教育部、國家衛(wèi)生健康委員會（原衛(wèi)生部）等5個部門聯(lián)合啟動農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生（以下簡稱“定向醫(yī)學(xué)生”）的免費培養(yǎng)工作，重點為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及以下的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)培養(yǎng)從事全科醫(yī)療的衛(wèi)生人才[1]。引導(dǎo)專業(yè)人才回流農(nóng)村、服務(wù)基層，執(zhí)行就業(yè)定向協(xié)議是這一工作的關(guān)鍵所在。但根據(jù)部分省份的公開信息，定向醫(yī)學(xué)生違約數(shù)量逐年增加且呈上升態(tài)勢。如甘肅省衛(wèi)生健康委（2019年）河南省衛(wèi)生健康委（2019年）四川省衛(wèi)生健康委（2020年）統(tǒng)計的定向醫(yī)學(xué)生違約人數(shù)分別為85、92、93人[2]。在眾多違約事件中，若是締約雙方私下協(xié)商未果而訴諸法律手段，不僅使多方主體在漫長過程中的人才培養(yǎng)努力化為泡影，更容易引發(fā)社會公眾輿論，直接消解定向醫(yī)學(xué)生免費培養(yǎng)政策長期以來樹立的權(quán)威性與社會公信力。目前，我國定向醫(yī)學(xué)生履約情況整體良好，平均履約率較高，職業(yè)發(fā)展態(tài)勢積極正向[3]。但部分定向醫(yī)學(xué)生出現(xiàn)違約行為，不論是雙方私下協(xié)商解除就業(yè)定向協(xié)議，還是訴諸法律手段終止協(xié)議合同效力，均不能掩蓋其違約的既定事實；這不僅是對政策本身權(quán)威性的侵蝕，也是對廣大如期履約定向醫(yī)學(xué)生利益的侵害。因此，本研究運用質(zhì)性研究方法對中國裁判文書網(wǎng)中的35份違約判決書（含一審和二審）進行分析，厘清定向醫(yī)學(xué)生違約案件中違約行為的主觀和客觀因素，并嘗試提出應(yīng)對策略，以期為我國定向醫(yī)學(xué)生的違約行為治理提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料

中國裁判文書網(wǎng)是最高人民法院建設(shè)的司法公開平臺，收錄了全國各級法院的裁判文書，其數(shù)據(jù)來源具有較高的權(quán)威性與可信度。本研究檢索中國裁判文書網(wǎng)中的相關(guān)信息，檢索時限為2017年9月25日一2024年6月1日；以“定向醫(yī)學(xué)生\"為主題詞，采用該網(wǎng)站自帶的高級檢索功能進行檢索，初步檢索共發(fā)現(xiàn)43條文本記錄。結(jié)合已有研究者對定向醫(yī)學(xué)生違約行為的界定明確納入和排除標準。納入標準：1）主體為定向醫(yī)學(xué)生與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或縣級衛(wèi)生行政管理部門；2）判決書內(nèi)容與定向醫(yī)學(xué)生履約、違約高度相關(guān)；3）判決案由為人事爭議或合同爭議。排除標準：1）主體僅為定向醫(yī)學(xué)生、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣級衛(wèi)生行政管理部門其中一方；2）判決書內(nèi)容與定向醫(yī)學(xué)生履約、違約關(guān)聯(lián)性較低；3）案由非人事爭議與合同糾紛。2名研究者根據(jù)納入和排除標準交叉核對后，最終確定35份判決書，包括一審27份和二審8份。

1.2 研究方法

將判決文書整理好逐一編號后導(dǎo)人Nvivo12Plus軟件進行質(zhì)性分析。為保證編碼結(jié)果效度，由2名研究員負責編碼，1名研究員負責審核，采取“初步分析十類屬分析\"相結(jié)合的方式，借助主題維度進行自動編碼形成詞云，進一步開展一級、二級、三級的編碼工作。

2 結(jié)果

借助主題維度進行自動編碼形成詞云，見圖1。然后根據(jù)自由節(jié)點逐段編碼，完成開放式編碼登錄，共獲得一級編碼59個；2名編碼成員交叉對構(gòu)建的自由節(jié)點進行調(diào)整、聚類、合并以形成樹狀節(jié)點，完成關(guān)聯(lián)式編碼后共獲得8個二級編碼；再從已有編碼和概念類屬之間進行整理和歸納，形成核心樹狀模型后共得到4個三級編碼。見圖2。

2.1個人期待與實際境遇的心理落差

我國在求學(xué)時、畢業(yè)后、住培期間、服務(wù)期內(nèi)的各階段圍繞定向醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)成本、就業(yè)收入、職業(yè)發(fā)展形成了政策層面的確定性承諾，這種確定性承諾是定向醫(yī)學(xué)生的個人期待，既是他們權(quán)利行使的一種提前確認，也是預(yù)定承諾兌換的實然結(jié)果[4]。一旦定向醫(yī)學(xué)生個人期待與實際境遇出入較大，他們在期望和現(xiàn)實的對比中會產(chǎn)生負面情緒體驗。定向醫(yī)學(xué)生因感受到自身權(quán)益遭受侵害，抑制了后續(xù)定向服務(wù)的個人決策與主體行動。從判決文書的文本分析結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，定向醫(yī)學(xué)生與鄉(xiāng)村衛(wèi)生院、縣級衛(wèi)生主管部門在畢業(yè)報到、崗位安置、辦理入編、繳納五險一金方面存在爭議；同時，住培期間鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院難以持續(xù)保障定向醫(yī)學(xué)生應(yīng)有的權(quán)益，如按期發(fā)放工資、繳納社保等。在判決文書原被告雙方陳述中，這些爭議最初只是引發(fā)各自工作上的誤解，但若出現(xiàn)如發(fā)放工資不及時、繳納五險一金滯后的消極行為，雙方各執(zhí)一詞便會直接上升為無法調(diào)和的矛盾與沖突。定向醫(yī)學(xué)生在其漫長的培養(yǎng)周期中，社交圈主要以城市為主，部分定向醫(yī)學(xué)生在此過程中甚至已經(jīng)成家立業(yè)，造成生活“城鄉(xiāng)兩頭跑”的局面。鄉(xiāng)鎮(zhèn)在工作環(huán)境、基礎(chǔ)設(shè)施、薪資待遇以及職業(yè)發(fā)展等難以與城市相比，原本就對現(xiàn)實生活存在落差與不滿，內(nèi)心失落感進一步加劇，違約的潛在風(fēng)險便會增加。

2.2自我規(guī)劃與定向服務(wù)的現(xiàn)實沖突

定向醫(yī)學(xué)生在系統(tǒng)接受了完整的“ 5+3 醫(yī)學(xué)臨床教育”后，絕大多數(shù)定向醫(yī)學(xué)生“四證合一（畢業(yè)證、學(xué)位證、住培證、執(zhí)醫(yī)證）”，人力資源價值大幅提升。與報考定向醫(yī)學(xué)生之初相比，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的編制吸引力顯得不足，甚至成為他們后續(xù)職業(yè)發(fā)展的枷鎖，嚴重限制了很長一段時間內(nèi)個體的自由選擇。從判決文書資料分析結(jié)果來看，報考定向醫(yī)學(xué)生未必是自己的選擇，而更多是在家長、教師等各方勸說下作出的決定；經(jīng)過高等教育、住培后，部分定向醫(yī)學(xué)生認為自身并不適合從事醫(yī)療行業(yè)，部分定向醫(yī)學(xué)生則渴望繼續(xù)進人高等學(xué)府深造或是留在城市的綜合醫(yī)院繼續(xù)跟崗學(xué)習(xí)，為后續(xù)留在城市發(fā)展打下基礎(chǔ)。但這些個人規(guī)劃背后，無疑與按時返回鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行定向服務(wù)存在直接的現(xiàn)實沖突。此外，部分定向醫(yī)學(xué)生在大學(xué)生活尚未結(jié)束便已經(jīng)萌生退意，出現(xiàn)不確定性的心理暗示，直到演變?yōu)槿缙诼募s的心理阻力[5]。從已有裁判文書內(nèi)容來看，存在畢業(yè)不報到、報到后不到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作、到院后不按有關(guān)要求參加住培等違約現(xiàn)象。同時，在住培時，定向醫(yī)學(xué)生進入組建家庭的年齡節(jié)點，承擔著孕育和撫養(yǎng)子女、養(yǎng)老人的“人生大事”，在兼顧家庭與工作之間難以平衡，住培結(jié)束之際出現(xiàn)離職情況。部分定向醫(yī)學(xué)生住培結(jié)束后與人事單位在調(diào)離崗位、提高薪資待遇、求學(xué)深造等方面進行磋商，由于各自訴求無法達成一致而埋下“違約伏筆”。就業(yè)協(xié)議自身具有強制效力，無法修改契約條款和重新進行締約；當個人規(guī)劃與定向服務(wù)發(fā)生直接沖突而又無更好選擇時，定向醫(yī)學(xué)生便主動選擇以法律手段單方解約。

2.3 定向協(xié)議中的預(yù)約規(guī)制力不足

定向醫(yī)學(xué)生在入學(xué)前簽訂的定向就業(yè)協(xié)議，其協(xié)議規(guī)制力成為各方執(zhí)行契約的重要參照。定向就業(yè)協(xié)議引發(fā)的一切爭議，締約方可友好協(xié)商解決；一旦進入訴訟程序，往往意味著雙方“和平談判\(zhòng)"宣告破裂，需強行解除協(xié)議。但協(xié)議規(guī)制力并不完全等同于法律效力，規(guī)制力不足會影響其法律效力。在漫長的人才培養(yǎng)和政策實踐探索過程中，任何一方都無法事前將與之相關(guān)信息全部寫入?yún)f(xié)議條款，對于相關(guān)事宜的權(quán)責規(guī)定未能高度完善而導(dǎo)致契約相對性不完備，影響政策約束定向醫(yī)學(xué)生違約行為的規(guī)制力，進而造成政策效力及效用遭到削弱[6。從部分協(xié)議內(nèi)容來看，協(xié)議中的某些條款無法獲得法律認可，甚至屬于法律范疇內(nèi)的無效條款（如對違約乙方參加國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試報名時不予受理等），難以在司法實踐中取得法律支持。定向協(xié)議的規(guī)制約束力在于締約方，雙方各有權(quán)利與義務(wù)。因此，在簽訂協(xié)議的過程中，縣級衛(wèi)生行政部門有義務(wù)對協(xié)議內(nèi)容進行解讀、對簽約人資質(zhì)進行審查以及對簽約過程進行存檔留痕，確保定向醫(yī)學(xué)生或其監(jiān)護人理解協(xié)議的規(guī)制效力。但從判決文書內(nèi)容來看，各地有關(guān)部門在執(zhí)行此項工作中規(guī)范性欠缺，定向協(xié)議簽訂時存在代簽、授權(quán)性行為不足等亂象，致使在庭審現(xiàn)場中縣級衛(wèi)生管理部門、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院舉證較難，無法充分發(fā)揮定向協(xié)議的規(guī)制約束力，甚至難以抑制違約行為中的某些投機行為。

2.4縣管鄉(xiāng)用模式下的隱匿加碼

目前，“縣管鄉(xiāng)用、下沉到村\"的人事管理新機制成為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的主要用人模式[。從判決書文本分析結(jié)果來看，部分縣級衛(wèi)生行政部門、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在延長服務(wù)年限、限制報考資格等隱匿加碼現(xiàn)象；定向醫(yī)學(xué)生報到后，縣級衛(wèi)生管理部門在安排定向服務(wù)單位及簽訂事業(yè)單位聘用合同的過程中帶有附加條款（如延長服務(wù)年限或扣押個人檔案等），本意可能是延長定向醫(yī)學(xué)生的服務(wù)年限與規(guī)制違約行為發(fā)生，確保定向醫(yī)學(xué)生能長期留在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。定向醫(yī)學(xué)生違約行為背后意味著與培養(yǎng)政策制度的博弈，需對比違約成本與收益?？h級衛(wèi)生管理部門、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院會增加違約成本以減少自身損失與放大違約代價，在定向醫(yī)學(xué)生退還已享受的教育費用、繳納違約金的基礎(chǔ)上，要求其歸還此前的全部收益。部分索賠金額不在退繳費用范圍內(nèi)自然無法得到法律支持，但彼此間矛盾激化又進一步加劇違約行為的潛在風(fēng)險。定向醫(yī)學(xué)生選擇以法律手段強行解除定向協(xié)議的強制約束力，但這絕不是一時沖動而發(fā)起的違約行為；自身合法權(quán)益受到侵害，違約意愿與想法進一步加深。由于縣級衛(wèi)生主管部門“隱匿加碼”的形式無法公開于眾，非但達不到應(yīng)有效果，反而會成為定向醫(yī)學(xué)生違約過程中的正當性支撐，使管理方與用人方陷入被動局面，最終在庭審現(xiàn)場中的賠償金額計算與違約責任劃分時倒向不利一方。

3 討論

基于35份判決書的文本分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，定向醫(yī)學(xué)生訴諸法律手段解除就業(yè)定向協(xié)議或事業(yè)單位聘用合同（除不可抗力與身體原因不宜從事醫(yī)療衛(wèi)生職業(yè)外）所引發(fā)的違約行為，既存在個人期待、自我規(guī)劃等自身主觀因素，也包括隱匿加碼等外界客觀因素。防范與規(guī)避定向醫(yī)學(xué)生違約行為是一個系統(tǒng)性的治理工作，需找到更加精準有效的政策思路和工具。

3.1完善就業(yè)協(xié)議管理，優(yōu)化定向醫(yī)學(xué)生免費培養(yǎng)政策

定向就業(yè)協(xié)議所蘊含的規(guī)制約束力是定向醫(yī)學(xué)生與縣級衛(wèi)生行政管理部門及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在庭審過程中發(fā)起訴訟請求的關(guān)鍵支撐，也是各級法院進行事實認定和現(xiàn)場判決的重要依據(jù)。定向就業(yè)協(xié)議文本內(nèi)容以及執(zhí)行過程中存在的問題削弱了其規(guī)制約束力，進而影響其法律效力。就業(yè)定向協(xié)議約定須與國家層面法律法規(guī)以及定向醫(yī)學(xué)生免費培養(yǎng)的相關(guān)政策規(guī)定或精神保持高度一致，確保各協(xié)議條款符合相關(guān)法律法規(guī)的認可范疇，強化其法律效力。這需要國家層面責任有關(guān)部門因時制宜地為各省份擬定就業(yè)定向協(xié)議并出臺專門工作方案，督促省級衛(wèi)生管理行政部門為下級職能部門擬定、簽訂協(xié)議進行科學(xué)準確的意見指導(dǎo)。地方政府在推進定向醫(yī)學(xué)生就業(yè)協(xié)議簽署工作過程中，要立足已有違約案件的司法實踐程序，規(guī)范就業(yè)協(xié)議的政策解讀環(huán)節(jié)與簽訂流程，確保締約雙方的權(quán)利盡享得享、義務(wù)落到實處。定向就業(yè)協(xié)議是國家與定向醫(yī)學(xué)生契約精神的具象化，也是國家政策意志的體現(xiàn)8。因此，在發(fā)揮定向協(xié)議法律效力、政策規(guī)制力的基礎(chǔ)上，還要彰顯其道德約束力，在鄉(xiāng)村振興的時代背景下優(yōu)化定向醫(yī)學(xué)生免費培養(yǎng)政策，確保與國家宏觀規(guī)劃相關(guān)聯(lián)，呼呼廣大定向醫(yī)學(xué)生投身我國中西部農(nóng)村地區(qū)；引導(dǎo)定向醫(yī)學(xué)生回流鄉(xiāng)村、扎根農(nóng)村，肩負起服務(wù)農(nóng)村、改造農(nóng)村的職責使命，成為新時期我國中西部廣大農(nóng)村地區(qū)的“新鄉(xiāng)賢”。隨著國家精準扶貧政策與教育資助政策的不斷推進，可以考慮適當調(diào)整定位，將定向醫(yī)學(xué)生免費培養(yǎng)升級為定向醫(yī)學(xué)生公費培養(yǎng)，拔高該政策在公共衛(wèi)生事業(yè)的榮譽定位，提升定向醫(yī)學(xué)生的榮譽感與使命感，強化定向協(xié)議在法律與道德上的多重效力[9]。

3.2 明確相關(guān)責任主體，切實保障締約方實際利益

我國定向醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)政策實施已有十余年，各級各類政府、高等醫(yī)學(xué)院校、醫(yī)院等組織實體共同投入定向醫(yī)學(xué)生的人才培養(yǎng)工作之中，為我國廣大中西部農(nóng)村地區(qū)源源不斷地輸送基層全科醫(yī)療人才，定向醫(yī)學(xué)生免費培養(yǎng)政策深入人心[4]。但從部分判決書內(nèi)容與近幾年各地披露的定向醫(yī)學(xué)生違約事件綜合來看，違約者并非因為對政策產(chǎn)生誤解而產(chǎn)生違約行為，而是在對比違約成本后做出的選擇。導(dǎo)致愿意到農(nóng)村地區(qū)從事基層醫(yī)療工作的學(xué)生無法進入免費定向醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)體系，各地不應(yīng)僅局限在定向醫(yī)學(xué)生“招得來、留得住、留得下”的層面，更應(yīng)把“水平高、發(fā)展好、有前景\"放在首要位置[10]。在確保農(nóng)村生源性質(zhì)不變的前提下增加定向醫(yī)學(xué)生招募數(shù)量，同時鼓勵有條件的省份探索具有開放性的進入與退出機制，提高生源質(zhì)量，將那些來自農(nóng)村、熱愛農(nóng)村又愿意回歸農(nóng)村的優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué)生招錄到農(nóng)村全科醫(yī)生隊伍。明確相關(guān)主體責任，締約方應(yīng)切實遵守就業(yè)協(xié)議中明確規(guī)定的義務(wù)，尤其是作為甲方的縣級衛(wèi)生管理行政部門應(yīng)主動增強政策承諾的確定性，把政策層面的文件精神真正落到定向醫(yī)學(xué)生的實際生活之中。在地方政府的引領(lǐng)下，有關(guān)職能部門都能做到按時上編并及時繳納社保，如期委派定向醫(yī)學(xué)生參加住培，彰顯人文關(guān)懷，扮演好消除后顧之憂的“娘家人角色”。在定向醫(yī)學(xué)生住培結(jié)束返回基層服務(wù)時，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院既要引導(dǎo)定向醫(yī)學(xué)生按照協(xié)議完成服務(wù)期工作，又要在其人力資源價值提升的同時給予補償[4]。還應(yīng)完善績效獎勵機制，以落到實處的制度保障定向醫(yī)學(xué)生的福利待遇與職業(yè)發(fā)展，為其走上管理崗位創(chuàng)造條件，發(fā)揮高素質(zhì)全科醫(yī)療人才的專項作用；對于其心境變化以及個人訴求的轉(zhuǎn)變，及時與其進行磋商與溝通，以柔性管理手段化解不必要的沖突與糾紛?？h級政府應(yīng)對定向醫(yī)學(xué)生個人生活、職業(yè)發(fā)展問題提供必要的支持，充分考慮跨區(qū)域定向醫(yī)學(xué)生照顧家庭、老人、子女以及家庭成員求學(xué)就醫(yī)需求，助力定向醫(yī)學(xué)生維系好各種社會關(guān)系，增強其職業(yè)獲得感和生活幸福感，從而促使主動扎根農(nóng)村、服務(wù)農(nóng)村，成為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)穩(wěn)定久存的高素質(zhì)專業(yè)人才。

3.3發(fā)揮輿論監(jiān)督作用，擴大政策監(jiān)督覆蓋影響力

防范定向醫(yī)學(xué)生違約風(fēng)險的產(chǎn)生不僅需依托于制度層面的精心設(shè)計，更要借助社會力量，充分發(fā)揮社會主流價值規(guī)范與輿論監(jiān)督的引導(dǎo)作用，促進定向醫(yī)學(xué)生契約精神的有效養(yǎng)成[6。個體總是在不同時間受到社會關(guān)系、社會結(jié)構(gòu)等因素的塑形，并直接作用于日常生活之中；定向醫(yī)學(xué)生難免受到時代背景與社會環(huán)境的影響。違約者因傾向于將自我利益放在首位而背棄承諾，隨之而來的便是輕視契約精神，這便使得即便簽訂了協(xié)議，也無法彰顯協(xié)議本身的契約精神與法律效力。應(yīng)堅守主流社會文化價值“誠實守信\"的觀念，營造濃厚的社會誠信氛圍，引導(dǎo)定向醫(yī)學(xué)生在“誠信者光榮、違約者可恥”的輿論氛圍中自覺樹立責任擔當與契約意識。為規(guī)避因政策誤解而引發(fā)的違約事件建立配套的處理機制，基于權(quán)威性與人性化相融合原則建立輿論引導(dǎo)機制，既可以達到宣傳定向醫(yī)學(xué)生免費培養(yǎng)政策的正面效果，又能糾正定向醫(yī)學(xué)生觀念上的認知誤區(qū)。國家衛(wèi)生健康委等八部門聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于做好農(nóng)村訂單定向免費培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生就業(yè)安置和履約管理工作的通知》，該文件并未表示對違約者一票否定；相反，對于已違約定向醫(yī)學(xué)生若是愿意繼續(xù)履約，且服務(wù)期滿后進行誠信檔案修復(fù)，個人人事檔案中也不再記錄違約情況。在移動互聯(lián)時代下，大眾媒體成為社會力量發(fā)揮重要作用的媒介；對那些惡意違約且拒不履約的定向醫(yī)學(xué)生應(yīng)在官方媒體上及時發(fā)布，不侵犯其隱私信息的情況下闡明其違約具體內(nèi)容，及時面向社會大眾披露信息。政府層面可以通過社會輿論監(jiān)督力量彌補定向醫(yī)學(xué)生免費教育監(jiān)督上的不足，抑制機會主義者的投機行為8。在“政府-社會-民眾\"三方的共同監(jiān)督之下幫助定向醫(yī)學(xué)生在有形的法律效力與無形的輿論力量中規(guī)范自身行為，遵守契約精神并如期履約。

4小結(jié)

綜上所述，契約執(zhí)行的先決條件須以締約雙方誠信履約為前提，若一方失信，則契約本身的效力便會淪為空談，定向醫(yī)學(xué)生違約行為本身就是一種契約精神失真的表現(xiàn)。留住定向醫(yī)學(xué)生不能僅靠一紙合約，需要增強定向醫(yī)學(xué)生免費培養(yǎng)政策的拉力、吸引力與規(guī)制力，促使其主動投身于我國廣大中西部農(nóng)村地區(qū)的基層醫(yī)療事業(yè)。

參考文獻：

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（收稿日期：2024-11-20；修回日期：2025-05-26）

（本文編輯 趙奕雯）