早產(chǎn)兒及低出生體重兒袋鼠式護理的最佳證據(jù)總結(jié)

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2025.12.001

據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）統(tǒng)計，早產(chǎn)及其并發(fā)癥是全球新生兒死亡的首要原因，我國早產(chǎn)兒人數(shù)達75萬例，位居世界第4位[1]。由于各器官、系統(tǒng)發(fā)育不成熟，早產(chǎn)兒易發(fā)生各類并發(fā)癥，如發(fā)生神經(jīng)功能障礙、生長發(fā)育落后、智力發(fā)育遲緩等的風(fēng)險較高，影響其長期生存質(zhì)量，甚至導(dǎo)致死亡，造成沉重的家庭及社會負擔(dān)[2]。袋鼠式護理（kangaroo mother care，KMC）是指早產(chǎn)兒或低出生體重兒（lowbirthweight infant，LBWI）俯臥于母親裸露的胸前，早期、持續(xù)進行皮膚接觸，包括皮膚接觸、母乳喂養(yǎng)、早期出院及隨訪4個部分[3]。

有研究表明，袋鼠式護理具有降低患兒死亡率、維持患兒生命體征平穩(wěn)、促進患兒生長發(fā)育、提高母乳喂養(yǎng)率、緩解父母焦慮等諸多益處[4-6]。作為一種低成本、高效益的護理措施， WHO^[7] 在《改善早產(chǎn)結(jié)局的干預(yù)措施》中推薦對早產(chǎn)兒和LBWI實施袋鼠式護理；我國《早產(chǎn)兒保健工作規(guī)范》《健康兒童行動計劃（2018一2020年）》等中也明確推薦了袋鼠式護理[8-9]。然而，目前我國袋鼠式護理的臨床實踐推廣情況尚不理想，接受袋鼠式護理的早產(chǎn)兒比例僅為23.8%～27.7%[10]。袋鼠式護理的實踐不僅需要相關(guān)政策推動，更需要科學(xué)及高質(zhì)量的證據(jù)支撐。目前，袋鼠式護理相關(guān)指南及證據(jù)總結(jié)推薦意見存在差異，且未同時包含袋鼠式護理的4個部分，缺乏完整且標(biāo)準的實施流程，其可操作性與臨床實踐尚存在一定差異[11-12]。因此，本研究通過系統(tǒng)地檢索、提煉與總結(jié)早產(chǎn)兒及LBWI實施袋鼠式護理的最佳證據(jù)，以期為臨床醫(yī)護人員開展袋鼠式護理臨床實踐及后續(xù)研究提供內(nèi)容詳細且完整的循證證據(jù)支持?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 循證問題的確立

采用PIPOST模式明確循證問題。目標(biāo)人群（population，P）：早產(chǎn)兒及LBWI;干預(yù)措施（intervention，I）：實施袋鼠式護理模式或措施；證據(jù)應(yīng)用人群（professional，P）：醫(yī)護人員及照顧者；結(jié)局指標(biāo)（outcome，O）：包括生命體征、母乳喂養(yǎng)率、家屬滿意度等；證據(jù)應(yīng)用場所（setting，S）：各醫(yī)療機構(gòu)、社區(qū)、家庭；證據(jù)類型（typeofevidence，T）：中英文公開發(fā)表的臨床決策、指南、最佳實踐、專家共識、證據(jù)總結(jié)和系統(tǒng)評價。本研究已在復(fù)旦大學(xué)循證護理中心注冊（注冊號：ES20245072）。

1.2文獻檢索策略

遵循“6S”證據(jù)金字塔模型從上至下依次檢索UpToDate、BMJ Best Practice、澳大利亞 Joanna BriggsInstitute（JBI）循證衛(wèi)生保健中心、國際指南協(xié)作網(wǎng)、美國衛(wèi)生健康研究與質(zhì)量機構(gòu)、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所、加拿大醫(yī)學(xué)會臨床實踐指南文庫、蘇格蘭學(xué)院間指南網(wǎng)絡(luò)、新西蘭指南研究組、加拿大安大略注冊護士協(xié)會、澳大利亞指南網(wǎng)、醫(yī)脈通、WHO、梅斯醫(yī)學(xué)網(wǎng)、加拿大兒科協(xié)會、美國兒科學(xué)會、中國醫(yī)師學(xué)會新生兒科醫(yī)師分會、中華護理學(xué)會兒科專業(yè)委員會、海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會新生兒分會、中國醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會、theCochraneLibrary、EMbase、PubMed、CINAHL、WebofScience、EBSCO、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、中華醫(yī)學(xué)期刊網(wǎng)等。檢索時限為建庫至2024年7月27日。以“kangaroo-mother care method/kangaroo care/motherchildcontact/mother-infantcontact/mother-child attachment/early contact/skin to skin care/SSC/skin to skin contact/maternal-infant contact/KMC/KC/family-centered care/FCC/skin-to-skin care\"\"preterm/premature/low birthweight/PI/LBWI/ELBWI/ VLBWI/LBW infant/newborn*/neonat*/infant，small for gestational age\"\"guideline/bestpractice/clinical decision /consensus/recommendation/evidencesummary/systematicreview/Meta-analysis\"為檢索詞檢索英文網(wǎng)站及數(shù)據(jù)庫。以“母親撫觸療法/袋鼠媽媽護理/袋鼠式護理/早接觸/皮膚接觸/發(fā)育支持性護理/皮膚接觸護理/接觸式護理/袋鼠照護/母嬰接觸/以家庭為中心的護理”“早產(chǎn)/低出生體重/未足月產(chǎn)/過早分娩/未成熟兒/新生兒”“最佳實踐/臨床決策/指南/證據(jù)總結(jié)/專家共識/系統(tǒng)評價”為檢索詞檢索中文網(wǎng)站及數(shù)據(jù)庫。

1.3文獻納入與排除標(biāo)準

納入標(biāo)準：1）研究對象為早產(chǎn)兒及LBWI；2）研究內(nèi)容涉及袋鼠式護理；3）文獻類型為公開發(fā)表的中英文最佳實踐、臨床決策、指南、證據(jù)總結(jié)、專家共識、系統(tǒng)評價。排除標(biāo)準：1）質(zhì)量評價較低的文獻；2）無法獲得全文或信息不全的文獻；3）僅報告實施袋鼠式護理所帶來的臨床效果的文獻；4）重復(fù)發(fā)表、指南解讀的文獻。

1.4文獻質(zhì)量評價

根據(jù)文獻類型選擇合適的質(zhì)量評價標(biāo)準進行質(zhì)量評價。1）指南采用臨床指南研究與評價系統(tǒng)Ⅱ（AppraisalofGuidelinesforResearchandEvaluation II，AGREEⅡ）進行評價[13]，其包括6個領(lǐng)域，共23個條目，每個條自得分為 1～7 分，根據(jù)每個領(lǐng)域得分的標(biāo)準化百分比確定證據(jù)等級，6個領(lǐng)域得分標(biāo)準化百分比 360% 為A級；3個領(lǐng)域得分標(biāo)準化百分比 360% 為B級；3個及以上領(lǐng)域得分標(biāo)準化百分比 lt;30% 為C級。2）證據(jù)總結(jié)采用證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評價工具（Critical Appraisal forSummariesofEvidence，CASE）進行評價[14，共11個條目，每個條目評價為“是\"“部分是”“否”。3）系統(tǒng)評價及專家共識采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心系統(tǒng)評價方法學(xué)質(zhì)量評價工具進行評價[15]，系統(tǒng)評價的評價工具共11個條目，專家共識評價工具共6個條目，每個條目評價為“是”“否”“不清楚”“不適用”。由參加過循證系統(tǒng)培訓(xùn)的研究者對所有納入的文獻獨立進行質(zhì)量評價，指南評價由4名研究者評價；證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價、專家共識由2名研究者評價，當(dāng)出現(xiàn)分歧時邀請第3名研究者討論，形成統(tǒng)一結(jié)論。

1.5證據(jù)提取、匯總及分級

由2名經(jīng)過循證專業(yè)培訓(xùn)的研究者逐篇反復(fù)閱讀文獻，獨立進行證據(jù)的提取和整合。整合原則為：1）若證據(jù)內(nèi)容一致，選擇簡潔易懂的證據(jù);2）若證據(jù)內(nèi)容互補，根據(jù)邏輯關(guān)系進行整合；3）若證據(jù)結(jié)論存在沖突，遵循循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)表優(yōu)先的原則。由2名研究者采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)預(yù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)（2014版）獨立確定證據(jù)等級，證據(jù)等級分為Level1～Level5，Level1為最高等級，Level5為最低等級[16]。同時，召開專家論證會，根據(jù)可行性（feasibility）適宜性（appropriateness）、臨床意義（meaningfulness）和有效性（effectiveness）確定證據(jù)的推薦級別。

2 結(jié)果

2.1文獻檢索結(jié)果

初步檢索網(wǎng)站及數(shù)據(jù)庫獲得相關(guān)文獻2346篇，使用NoteExpress軟件去除重復(fù)文獻，并根據(jù)納入及排除標(biāo)準進行初篩和復(fù)篩，最終納入18篇文獻，包括6篇[12.17-21]指南、2篇[22-23]專家共識、1篇[11]證據(jù)總結(jié)、9篇[24-32]系統(tǒng)評價。文獻篩選流程及結(jié)果見圖1。

初步檢索網(wǎng)站及數(shù)據(jù)庫獲得相關(guān)文獻 （n=2346 小UpToDate（ n=5 BMJBestPractice （n=7） 澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心 （n=22 美國衛(wèi)生健康研究與質(zhì)量機構(gòu) （n=8） 加拿大安大略注冊護士協(xié)會 （n=38） 醫(yī)脈通 （n=5） 、梅斯醫(yī)學(xué)網(wǎng) （n=1 WHO n= 4）、PubMed n=289 、EMbase（ n=377 、CINAHL（ n=257 ）、theCochraneLibrary（ n=64） 、WebofScience（ n= 952）、EBSCO（ n=262 中國知網(wǎng) （n=20） 、萬方數(shù)據(jù)庫 （n=8） 維普數(shù)據(jù)庫 （n=7） 、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫 （n=18） 、中華醫(yī)學(xué)期刊網(wǎng) （n=2） 其他 （n=0）。

2.3 納人文獻的質(zhì)量評價

2.3.1 指南（見表2）

2.3.2 專家共識

共納人2篇[22-23]專家共識，條目6\"提出的觀點與以往文獻是否有不一致的地方”均被評為“不清楚”，其他條目均被評為“是”，2篇專家共識質(zhì)量較高，予以納人。

2.3.3 系統(tǒng)評價

共納入9篇[24-32]系統(tǒng)評價，質(zhì)量均較高，予以納入。見表3。

2.3.4 證據(jù)總結(jié)

共納入1篇11證據(jù)總結(jié)，其條目3\"證據(jù)的審稿人或編輯是否透明？\"被評為“部分是”，其余條目均被評為“是”，質(zhì)量較高，予以納入。

2.4最佳證據(jù)匯總

最終從人員組成及準備、環(huán)境支持、實施內(nèi)容、營養(yǎng)喂養(yǎng)、出院及隨訪管理、效果評價6個方面共匯總了29條最佳證據(jù)，見表4。

3 討論

本研究匯總證據(jù)并深入闡述了袋鼠式護理的4個核心組成部分及其具體實施流程，證據(jù)內(nèi)容涵蓋袋鼠式護理啟動階段各參與人員、用物、環(huán)境的準備工作；袋鼠式護理實施階段皮膚接觸的具體措施，如啟動時間、持續(xù)時長、體位擺放、中斷指標(biāo)、貫穿實施全程的心理支持、監(jiān)測、醫(yī)院感染防控措施及喂養(yǎng)指導(dǎo)等；袋鼠式護理結(jié)束階段效果評價、出院及隨訪管理?？偨Y(jié)內(nèi)容詳細、完整，且針對匯總證據(jù)召開了專家論證會，結(jié)合專家臨床實踐經(jīng)驗對證據(jù)合理性及證據(jù)推薦級別進行判斷，具有良好的臨床可操作性，可以為臨床實踐提供規(guī)范化的指導(dǎo)。

3.1明確參與人員、做好實施前準備是精準實施袋鼠 式護理的重要前提

第1條～第6條證據(jù)總結(jié)了袋鼠式護理參與人員的組成及實施前的準備，明確實施對象是精準實施的前提，本研究結(jié)果顯示，所有早產(chǎn)兒及LBWI均可進行袋鼠式護理。目前，在晚期早產(chǎn)兒和近足月兒中實施袋鼠式護理更為普遍，而袋鼠式護理同樣適用于超早產(chǎn)兒及極低出生體重兒，具有縮短并達到完全腸道內(nèi)喂養(yǎng)時間、縮短無創(chuàng)機械通氣時間、提高純母乳喂養(yǎng)率的效果[3-34]。有研究表明，針對進行有創(chuàng)機械通氣、外周動脈導(dǎo)管留置、佩戴造瘺袋的患兒，經(jīng)評估病情穩(wěn)定后均可進行袋鼠式護理[35-37]。在患兒疾病種類豐富、病情復(fù)雜的情況下，醫(yī)護人員實施前應(yīng)對患兒進行充分的評估，并做好相應(yīng)準備，避免脫管等意外事件的發(fā)生。同時，隨著以家庭為中心的護理模式逐漸應(yīng)用于臨床實踐，袋鼠式護理的關(guān)注點由個體向家庭轉(zhuǎn)變[38]。建立由新生兒科醫(yī)護人員主導(dǎo)，產(chǎn)科、心理衛(wèi)生等各專業(yè)醫(yī)護人員協(xié)作的多學(xué)科團隊實施對患兒及家屬生理、心理、親子關(guān)系建立、角色轉(zhuǎn)換等多方面的照護，提高袋鼠式護理的實施率[39]。有調(diào)查顯示，醫(yī)護人員知識與技能培訓(xùn)不足阻礙了袋鼠式護理的實施[30]，未來應(yīng)重點關(guān)注多學(xué)科團隊建設(shè)及人才培養(yǎng)，開展多樣化袋鼠式護理培訓(xùn)，持續(xù)對醫(yī)護人員的知識與技能進行審核，進一步提高團隊照護水平及能力。此外，本研究結(jié)果顯示，家庭成員皆可實施袋鼠式護理。目前，我國主要由母親實施袋鼠式護理。但有研究發(fā)現(xiàn)，其他家庭成員與母親實施袋鼠式護理在減輕患兒疼痛的效果方面無差別[40]。因此，未來可進一步探究不同家庭成員實施袋鼠式護理時患兒及其家屬的獲益程度。

3.2優(yōu)化外部環(huán)境、促進多方支持是持續(xù)實施袋鼠式護理的重要保障

第7條～第10條證據(jù)總結(jié)了袋鼠式護理的實施環(huán)境及支持系統(tǒng)。Vesel等[41]的研究對亞洲、非洲國家進行分析發(fā)現(xiàn)，缺乏國家及地區(qū)的衛(wèi)生資金是實施和擴大袋鼠式護理的主要障礙因素。目前，袋鼠式護理主要在NICU進行，暫未納入我國早產(chǎn)兒及LBWI的常規(guī)護理實踐，實施者除住宿、交通及治療費用外，還承擔(dān)著照顧患兒及家庭其他成員、工作等多種責(zé)任，進一步阻礙了袋鼠式護理的實踐。政府及醫(yī)院管理者應(yīng)加大資金投入，進一步促進多方支持系統(tǒng)，通過與社會組織合作、發(fā)展同伴支持小組、鼓勵家屬提供生活支持、推動社區(qū)袋鼠式護理發(fā)展等方式給予支持。目前，我國大多數(shù)醫(yī)院暫無或僅有少量母嬰同室房間，進行袋鼠式護理時需要臨時分隔出相對獨立的空間，不利于保護家屬隱私[42]。且由于產(chǎn)后恢復(fù)慢及長期維持同一姿勢易增加實施者身體不適感[25]，實施體驗感不佳。因此，除本研究指出的基本設(shè)備、用物及空間外，醫(yī)護人員可進行更多高質(zhì)量研究以探究袋鼠式護理專用服裝、零重力椅、符合人體工程學(xué)的嬰兒背帶等設(shè)施的可用性[43-45]。

3.3把握皮膚接觸、關(guān)注母乳喂養(yǎng)是規(guī)范與系統(tǒng)實施袋鼠式護理的重要環(huán)節(jié)

第11條～第22條證據(jù)總結(jié)了袋鼠式護理的主要實施內(nèi)容及喂養(yǎng)方式。有研究表明，文化觀念與袋鼠式護理觀念間存在的差異阻礙了其臨床實踐[46]，制定計劃時護理人員應(yīng)充分考慮文化因素，以其特定的價值觀和需求為中心實現(xiàn)雙方共同決策。同時，由于家屬常面臨照護經(jīng)驗缺乏、對患兒預(yù)后的擔(dān)憂、病情掌握程度不足等壓力4，可考慮結(jié)合創(chuàng)造父母賦權(quán)機會（creating opportunities for parent empowerment， COPE）、新生兒個性化發(fā)展護理和評估程序（neonatalindividualizeddevelopmental care and assessment program，NIDCAP）等個性化照護工具，協(xié)助袋鼠式護理計劃的制定48。啟動時機、監(jiān)測、體位及時長是實施袋鼠式護理的重點，生命體征平穩(wěn)的患兒出生后應(yīng)立即實施袋鼠式護理?？紤]到產(chǎn)婦傷口處理以及產(chǎn)房空間、人員的限制等因素，即刻實施袋鼠式護理存在一定困難，對于產(chǎn)后早期皮膚接觸與袋鼠式護理亦沒有進行嚴格的概念區(qū)分，醫(yī)護人員應(yīng)根據(jù)實際情況選擇合適的啟動時機。一項回顧性研究表明，袋鼠式護理可能是嬰兒發(fā)生猝死綜合征的危險因素之一[49]。因此，護理人員在實施過程中應(yīng)全程密切監(jiān)測患兒生命體征，及時識別異常并充分掌握袋鼠式護理中斷指征。目前，已有研究證明，相對于常規(guī)體位，患兒背部與實施者胸部接觸對患兒血氧飽和度及心率的影響無差異[50]，該體位有利于觀察患兒狀態(tài)，未來應(yīng)進行深入研究。針對實施時長，持續(xù)或間歇實施袋鼠式護理在促進母乳喂養(yǎng)、減少感染等方面均有效[51]。目前，關(guān)于“持續(xù)\"的定義尚未完全統(tǒng)一 ?，WHO^[18] 最新指南指出，持續(xù)實施應(yīng)達到 8～24h □該指南質(zhì)量較高，本研究采納了其推薦的內(nèi)容。因此，在實施過程中可靈活安排稱體重、抽血等常規(guī)護理操作的時間節(jié)點，盡可能延長袋鼠式護理持續(xù)時間，未來可基于實際情況進一步探究實施袋鼠式護理的最佳時長。母乳喂養(yǎng)是袋鼠式護理的重要組成部分，皮膚接觸不僅能刺激患兒的觸覺、味覺以及建立吸吮、覓食的動作，同時能刺激乳頭促進產(chǎn)婦泌乳，有利于早產(chǎn)兒過渡到直接母乳喂養(yǎng)[52-53]。因此，護理人員應(yīng)鼓勵產(chǎn)婦進行母乳親授，患兒無法耐受時進行非營養(yǎng)性吸吮以促進吸吮、吞咽、消化功能成熟，為后續(xù)營養(yǎng)性吸吮做準備。

3.4完善出院隨訪、重視效果評價是提升袋鼠式護理質(zhì)量的重要舉措

第23條～第29條證據(jù)總結(jié)了袋鼠式護理的出院隨訪及效果評價。出院后繼續(xù)實施袋鼠式護理是院內(nèi)袋鼠式護理的延續(xù)，實施以家庭訪視為基礎(chǔ)的袋鼠式護理有利于提高母親心理彈性水平，促進早產(chǎn)兒綜合發(fā)育[54]。目前，出院后袋鼠式護理相關(guān)工作以出院宣教、視頻推送、宣傳手冊為主，僅有少數(shù)醫(yī)院給予出院后家庭訪視、電話及門診隨訪55，家屬出院后常因缺乏專業(yè)指導(dǎo)停止實施袋鼠式護理[56]。護理人員應(yīng)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)提供者建立聯(lián)系，共同制定支持計劃，定期進行隨訪，直至矯正胎齡40周。此外，效果評價是推動袋鼠式護理質(zhì)量不斷優(yōu)化的重要舉措。Guenther等[的研究使用出生時體重、袋鼠式護理出院狀態(tài)（體重增加、健康狀況、喂養(yǎng)等）、袋鼠式護理隨訪率3項指標(biāo)評價袋鼠式護理的效果。而本研究指出，醫(yī)護人員應(yīng)從患兒、實施者、機構(gòu)3個角度進行評價，較為全面。目前，袋鼠式護理評價指標(biāo)尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準，缺乏對袋鼠式護理評價指標(biāo)體系的深入研究，未來可進一步構(gòu)建各層級袋鼠式護理評價指標(biāo)體系，為臨床醫(yī)護人員提供科學(xué)有效的評估工具。

4小結(jié)

本研究通過系統(tǒng)、科學(xué)的方法總結(jié)了早產(chǎn)兒及LBWI袋鼠式護理的最佳證據(jù)，包括人員組成及準備、環(huán)境支持、實施內(nèi)容、營養(yǎng)喂養(yǎng)、出院及隨訪管理、效果評價6個方面，為袋鼠式護理的臨床實踐提供了證據(jù)支持。由于本研究僅納入了中英文文獻，且大部分文獻來自國外，醫(yī)療系統(tǒng)存在一定的地域及文化差異。我國醫(yī)護人員應(yīng)充分評估臨床情境，有針對性地開展證據(jù)應(yīng)用。同時，建議未來基于我國醫(yī)療系統(tǒng)政策下進一步探究早產(chǎn)兒及LBWI實施袋鼠式護理的最佳時長，構(gòu)建袋鼠式護理評價指標(biāo)體系，為完善袋鼠式護理實踐提供科學(xué)的依據(jù)。

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（收稿日期：2024-08-01；修回日期：2025-03-26）