高級實(shí)踐護(hù)士發(fā)展現(xiàn)狀及啟示

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2025.12.013

隨著社會(huì)老齡化的不斷發(fā)展，老年人口的醫(yī)療保健需求急劇上升，其各種新增的服務(wù)需求對我國護(hù)理事業(yè)發(fā)展提出了更高的要求。高級護(hù)理實(shí)踐（advancednursingpractice，ANP）作為經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、醫(yī)療、衛(wèi)生服務(wù)不斷發(fā)展的產(chǎn)物，區(qū)別于基本護(hù)理實(shí)踐，高級護(hù)理實(shí)施者在思考、看待和體驗(yàn)臨床實(shí)踐的方式上與其他形式的護(hù)理實(shí)踐有較大不同[12]。作為高級護(hù)理實(shí)踐的實(shí)施者，高級實(shí)踐護(hù)士（advanced practicenurse，APN）擁有專業(yè)自主權(quán)及先進(jìn)的知識和技能，參與各種健康促進(jìn)實(shí)踐活動(dòng)，有利于提高護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量，優(yōu)化醫(yī)療資源的分配，緩解衛(wèi)生服務(wù)資源短缺的問題，確保照護(hù)對象獲得積極的治療結(jié)果[3-5]。然而，我國APN起步相對較晚，發(fā)展不成熟；本研究旨在通過概括國內(nèi)外APN發(fā)展現(xiàn)狀，為進(jìn)一步促進(jìn)我國APN的發(fā)展以滿足人群對高質(zhì)量護(hù)理服務(wù)的需要提供借鑒。

1 APN的定義

國際護(hù)士理事會(huì)（International Council forNurse，ICN）[6和美國護(hù)士協(xié)會(huì)（AmericanNursesAssociation，ANA）對APN提出了不同的定義，ICN指出：APN是專業(yè)護(hù)士在碩士研究生及以上教育中獲得專業(yè)的基礎(chǔ)知識、復(fù)雜的決策技能和臨床能力，擴(kuò)大其護(hù)理實(shí)踐，其特征取決于獲得執(zhí)業(yè)資格的背景。而ANA則指出：APN應(yīng)參與診斷和治療疾病，向公眾提供健康問題的建議，管理慢性病，堅(jiān)持參與繼續(xù)教育，以保持技術(shù)、方法等處于該領(lǐng)域的領(lǐng)先水平；除獲得初始護(hù)理教育和職業(yè)資格外，還需擁有碩士研究生學(xué)位。綜合來看，APN是取得碩士研究生學(xué)位的護(hù)士進(jìn)一步通過高級護(hù)理實(shí)踐的教育培訓(xùn)掌握該領(lǐng)域先進(jìn)的技術(shù)或方法，參與疾病的預(yù)防、診斷和治療的全過程。在我國，APN發(fā)展起步較晚，其概念相對模糊，仍需繼續(xù)進(jìn)行探索。

2 國外APN發(fā)展現(xiàn)狀

2.1美國

20世紀(jì)60年代，隨著醫(yī)學(xué)專業(yè)化程度不斷提高，為更好滿足民眾對醫(yī)療保健提出的新需求，美國開始拓展APN角色。截至目前，美國經(jīng)過認(rèn)證的APN總數(shù)已超過36萬人，其角色包括：執(zhí)業(yè)護(hù)士（nurse practitioner，NP）、臨床護(hù)理專家（clinical nursespecialist，CNS）、認(rèn)證助產(chǎn)護(hù)士（certifiednursemidwife，CNM）、認(rèn)證注冊麻醉 護(hù)士（certifiedregistered nurseanesthetists，CRNA）[8-9]。APN教育以碩士研究生教育為主，繼續(xù)教育則主要針對NP，CNS的繼續(xù)教育相對缺乏[10]作為醫(yī)療保健和護(hù)理認(rèn)證的權(quán)威機(jī)構(gòu)之一，美國護(hù)士認(rèn)證中心（AmericanNursesCredentialingCenter，ANCC）承擔(dān)NP和CNS教育后的認(rèn)證工作[1]。其他協(xié)會(huì)如美國執(zhí)業(yè)護(hù)士協(xié)會(huì)（AmericanAcademy ofNursePractitioners Certification Board，AANPCB）[12]、國家麻醉護(hù)士認(rèn)證和再認(rèn)證委員會(huì)（theNationalBoardofCertification and Recertification for Nurse Anesthetists，NBCRNA）[13]、美國助產(chǎn)士認(rèn)證委員會(huì)（AmericanMidwiferyCertificationBoard，AMCB）[14]等提供包括NP、CNM、CRNA的認(rèn)證。獲得認(rèn)證的護(hù)士均取得了碩士研究生學(xué)位，但未來的APN培養(yǎng)正向獲得博士研究生學(xué)位的人群發(fā)展。美國各個(gè)州分別對APN教育、執(zhí)照和執(zhí)業(yè)范圍制定了相關(guān)規(guī)定，獲得認(rèn)證的護(hù)士可在法律規(guī)定范圍內(nèi)自主開展執(zhí)業(yè)，如CNS可圍繞病人-家庭、護(hù)士-護(hù)理實(shí)踐、組織-系統(tǒng)3個(gè)領(lǐng)域開展實(shí)踐以改善病人預(yù)后和臨床護(hù)理質(zhì)量，促進(jìn)跨團(tuán)隊(duì)合作模式的發(fā)展[15-17]。但APN在實(shí)際執(zhí)業(yè)時(shí)仍面臨一些問題，如CNM在執(zhí)業(yè)時(shí)會(huì)面臨執(zhí)業(yè)范圍受限、執(zhí)業(yè)地點(diǎn)以醫(yī)院或擁有醫(yī)生的診所為主以及執(zhí)業(yè)內(nèi)容主要為臨床護(hù)理而研究工作較少等[14]。

2.2 加拿大

20世紀(jì)40年代，由于部分農(nóng)村和偏遠(yuǎn)地區(qū)長期缺乏醫(yī)生，加拿大高級護(hù)理實(shí)踐角色開始萌芽，第二次世界大戰(zhàn)爆發(fā)激發(fā)了其對經(jīng)驗(yàn)豐富護(hù)士的需求。發(fā)展初期主要出現(xiàn)兩種角色，即NP和CNS，其對加拿大醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展起到重要作用[18-20]。其中，NP角色經(jīng)歷了從學(xué)士水平或?qū)W士后水平再到研究生水平的發(fā)展，目前關(guān)于NP的教育仍有一定爭議，但加拿大護(hù)理學(xué)校協(xié)會(huì)（the Canadian Association of Schools of Nursing，CASN）始終致力于建立規(guī)范的碩士研究生教育課程，規(guī)范人才培養(yǎng)。加拿大護(hù)理學(xué)會(huì)（CanadianNursesAssociation，CNA）主要負(fù)責(zé)完成APN的考試認(rèn)證，明確高級護(hù)理實(shí)踐的角色職能并進(jìn)行監(jiān)督[19，21-22]。2021年，CNA[23]發(fā)布的《Regulated Nursing in Canada：theLandscapein2021》對APN的角色、教育、實(shí)踐等方面進(jìn)行了規(guī)范。在參與臨床護(hù)理工作中，NP擁有法律授予的自主診斷、安排及解釋診斷、開治療處方、執(zhí)行其范圍內(nèi)特定診療程序的權(quán)利，如醫(yī)學(xué)美容NP可基于專業(yè)知識對病人進(jìn)行全面評估，作出相關(guān)診斷、制訂病人治療計(jì)劃，并開具適合的處方；而CNS雖不直接參與病人的護(hù)理，但作為更具自主權(quán)的護(hù)理提供者可參與優(yōu)化健康教育、制定健康制度、開展健康研究等工作，如監(jiān)督診所工作、為臨床護(hù)士編訂學(xué)習(xí)資源等[24-26]。

2.3 澳大利亞

澳大利亞的APN發(fā)展起源于工業(yè)社會(huì)的發(fā)展以及有限的醫(yī)療資源限制。發(fā)展之初，APN角色的頭銜和職務(wù)缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，各州對確定角色的頭銜和職責(zé)具有較大的自主性，不同角色的責(zé)任由行業(yè)決定，缺乏有效的立法保護(hù)[27]。APN的實(shí)踐與其他護(hù)理實(shí)踐并未得到有效區(qū)分，ICN對APN的定義雖具有普遍意義，但缺乏實(shí)用性[28]。隨著國家對專業(yè)監(jiān)督的重視和發(fā)展，提出了根據(jù)角色對病人預(yù)后潛在的積極影響來定義新角色或職位的分類。目前，澳大利亞出現(xiàn)的APN角色包括NP、CNS、臨床護(hù)士顧問（clinicalnurseconsultant，CNC）等[28-29]；其中，NP在各州實(shí)施相對廣泛。以NP為中心的APN需完成碩士研究生教育計(jì)劃，NP以外的APN則要求至少獲得護(hù)理領(lǐng)域的證書[30]。NP只有在完成高級護(hù)理實(shí)踐認(rèn)可的教育課程后才能獲得澳大利亞護(hù)理和助產(chǎn)士委員會(huì)（theNursingandMidwiferyBoardofAustralia，NMBA）的認(rèn)證。通過認(rèn)證的NP可為病人提供高級評估、診斷、護(hù)理計(jì)劃和藥物處方等，降低病人預(yù)后不良結(jié)果的發(fā)生率[31-32]，如由NP主導(dǎo)的基于多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作的生活方式干預(yù)可以有效改善慢性腎病病人心肺健康，降低病人心血管疾病結(jié)局的危險(xiǎn)因素[33]。

2.4英國

20世紀(jì)80年代，為了更好地緩解初級醫(yī)療保健實(shí)踐中醫(yī)生和護(hù)士不足的問題，先后引入APN和醫(yī)師助理（physician associates，PA）[34-35]。在英國，高級護(hù)理實(shí)踐相關(guān)的法律法規(guī)建設(shè)相對不足，角色執(zhí)業(yè)缺乏法律保護(hù)，且在很長一段時(shí)間，APN都缺乏明確的角色頭銜[36-37]。隨著護(hù)士角色在醫(yī)療保健中的作用越來越突出，角色專業(yè)化不斷提升，英國采用高級臨床實(shí)踐（advancedclinicalpractice，ACP）角色來規(guī)范和定義護(hù)士和其他非醫(yī)療衛(wèi)生保健專業(yè)人員提供的自主、連續(xù)的護(hù)理工作，一些法律政策也被制定以更好地規(guī)范和保護(hù)護(hù)士工作[38]。APN完成規(guī)定教育培訓(xùn)后可通過皇家護(hù)理學(xué)院進(jìn)行認(rèn)證，與美國、加拿大規(guī)定的APN需每5年進(jìn)行再認(rèn)證的規(guī)定不同，英國調(diào)整限定每3年認(rèn)證1次[37.39]，一定程度上更好地促進(jìn)了英國APN的發(fā)展。值得注意的是，雖然英國皇家護(hù)理學(xué)院強(qiáng)調(diào)ACP要滿足碩士研究生教育，但在具體實(shí)踐中滿足執(zhí)業(yè)注冊資格和既往有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士也可獲得ACP職位[40]。英國ACP角色主導(dǎo)參與的健康服務(wù)領(lǐng)域眾多，主要從事初級或二級保健工作，包括但不限于重癥監(jiān)護(hù)[41]、癲癇[42]、臨終關(guān)懷[43]等，充分體現(xiàn)了APN在臨床護(hù)理實(shí)踐中的自主性及連續(xù)性。

3 國內(nèi)APN發(fā)展現(xiàn)狀

隨著民眾對醫(yī)療健康服務(wù)需求的增加；1984年，我國臺(tái)灣省首次設(shè)定?？谱o(hù)理師職位，創(chuàng)建?？谱o(hù)理師制度[44]。1993年，我國香港開始試行護(hù)理專家角色，后繼續(xù)發(fā)展APN角色，同時(shí)在開展醫(yī)院臨床護(hù)理和高級護(hù)理管理的工作中將APN分為臨床和管理兩類[45-46]。中華人民共和國衛(wèi)生部[47]在2005年7月20日發(fā)布的《中國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2005一2010年）》中首次提出?？谱o(hù)理，強(qiáng)調(diào)挖掘?qū)？谱o(hù)士角色的作用。在香港護(hù)士管理局推出的《?？谱o(hù)士自愿認(rèn)可計(jì)劃》中明確了具備碩士研究生及以上學(xué)歷、滿足臨床實(shí)踐要求、獲得教育培訓(xùn)資格的專科護(hù)士通過考核可獲得APN資質(zhì)[48]。我國大陸臨床?？谱o(hù)士學(xué)歷水平以本科為主，APN人才培養(yǎng)的儲(chǔ)備較弱，而滿足碩士研究生學(xué)歷的護(hù)理畢業(yè)生大多缺乏臨床實(shí)踐能力，對APN角色定位不清晰，尚未達(dá)到APN的標(biāo)準(zhǔn)，具備APN資格的護(hù)士多為護(hù)理管理者，而在實(shí)踐中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)更希望APN能投身臨床，推動(dòng)護(hù)理高質(zhì)量發(fā)展[49-50]。各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)都表達(dá)了對開展APN培訓(xùn)的需求，但受醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施有限、?？撇》N有限、培訓(xùn)需求差異等因素影響，開展APN教育培訓(xùn)相對困難。有關(guān)APN的教育培養(yǎng)處于專科護(hù)士培訓(xùn)和碩士研究生教育交接的階段，有關(guān)APN的教育認(rèn)證體系以及法律制度規(guī)范還需不斷探索[51-52]。APN的發(fā)展順應(yīng)了社會(huì)老齡化發(fā)展，更好地滿足了不斷多樣化及復(fù)雜化的醫(yī)療服務(wù)需求。在角色實(shí)踐方面，李春燕等[53]的研究調(diào)查了護(hù)理管理者對NP的期望，結(jié)果顯示護(hù)理管理者期望NP可以開展健康教育、專業(yè)咨詢和整體護(hù)理服務(wù)，實(shí)施并解讀診斷檢查以及提供急慢性病治療方法等執(zhí)業(yè)內(nèi)容，促進(jìn)病人康復(fù)和醫(yī)療保健服務(wù)的發(fā)展。張文蕓等[54]將APN應(yīng)用于肝硬化病人的再生性社區(qū)護(hù)理，充分發(fā)揮APN具備的專科知識及復(fù)雜問題的決策能力，改善了病人的自我管理能力，增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心，提高其生活質(zhì)量。

4 對我國APN發(fā)展的主要啟示

4.1 明確APN在專科治療中的角色

不同國家或地區(qū)的健康消費(fèi)群體存在差異，圍繞APN角色的共性特征，根據(jù)我國國情，APN在臨床?？浦委熤械慕巧菍?shí)現(xiàn)我國APN持續(xù)健康發(fā)展的重要途徑。我國?？谱o(hù)理起步早、發(fā)展時(shí)間長、覆蓋領(lǐng)域廣，為高級護(hù)理實(shí)踐在國內(nèi)發(fā)展奠定基礎(chǔ)[47.49]。Sastre-Fullana等[55]的研究對全球APN進(jìn)行可視化分析，提出全球APN的綜合護(hù)理在實(shí)踐過程中存在廣泛差異，結(jié)合我國國情，如何將APN角色融入?？谱o(hù)理身份、明確角色職業(yè)定位是推動(dòng)APN發(fā)展的重要途徑。田君葉等[49]調(diào)查了1287所醫(yī)療機(jī)構(gòu)對APN培訓(xùn)的需求，結(jié)果發(fā)現(xiàn)危重癥、急診和靜脈治療領(lǐng)域?qū)PN的需求位居前3位；其中，危重癥護(hù)理居首位，可能因我國危重癥?？谱o(hù)士培訓(xùn)起步早，相比其他?？凭哂懈渥愕娜瞬艃?chǔ)備。然而，現(xiàn)有研究中仍較少發(fā)現(xiàn)危重癥領(lǐng)域的APN角色發(fā)展。因此，我國應(yīng)該基于對ICN關(guān)于APN角色定義的正確解讀，結(jié)合臨床對APN發(fā)展的需要，從我國?？谱o(hù)理出發(fā)明確APN在?？浦委熤械慕巧砬褰巧l(fā)展的定義及概念。談曉紅等[56]的研究從危重癥護(hù)理出發(fā)探討APN角色在危重病人腸內(nèi)營養(yǎng)治療中承擔(dān)的工作及具體實(shí)踐方式，從危重病人腸內(nèi)營養(yǎng)的?？谱o(hù)理角度理清APN角色的定義和實(shí)踐內(nèi)容。只有明確了APN角色在我國的定義和發(fā)展范圍才能更好促進(jìn)該角色在臨床推廣。

4.2健全APN的教育培訓(xùn)機(jī)制

規(guī)范的教育培訓(xùn)有利于保障人才培養(yǎng)的質(zhì)量，促進(jìn)高級護(hù)理實(shí)踐事業(yè)的發(fā)展。?？谱o(hù)士的專業(yè)知識及實(shí)踐能力介于一般護(hù)士和APN之間，還需接受繼續(xù)教育才能成為合格的APN，從而從事高級護(hù)理實(shí)踐[7]，從?？谱o(hù)士到成為APN是一個(gè)多重、動(dòng)態(tài)和非線性的發(fā)展過程，在此過程中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供及時(shí)、有效的教育培訓(xùn)是關(guān)鍵，而大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都不具備開展APN教育培訓(xùn)的教育資源，制約了?？谱o(hù)理向更高層次發(fā)展[58-59]。此外，與國外成熟的教育培訓(xùn)體系相比，我國圍繞碩士研究生教育為核心的APN教育培訓(xùn)路徑仍處于探索階段[51]。劉雨薇等[57]的研究提出了“兩類人才并行”以培養(yǎng)APN，即由專家團(tuán)隊(duì)針對不同學(xué)歷護(hù)士設(shè)計(jì)并開展教學(xué)培訓(xùn)，但就專家團(tuán)隊(duì)的選定及具體課程的設(shè)計(jì)仍缺乏規(guī)范。因此，未來開展?？谱o(hù)士及碩士研究生的教育培訓(xùn)還需關(guān)注培訓(xùn)人員的資質(zhì)及課程的規(guī)范設(shè)計(jì)，健全人才教育培訓(xùn)機(jī)制，如基于APN核心能力設(shè)計(jì)學(xué)員實(shí)訓(xùn)內(nèi)容，通過科學(xué)的評估方法提升學(xué)員的核心能力，設(shè)立專業(yè)且權(quán)威的機(jī)構(gòu)或團(tuán)隊(duì)完成課程的教學(xué)及監(jiān)督，從而提高教育培訓(xùn)的質(zhì)量[60]。

4.3完善APN的監(jiān)督與管理

制定有關(guān)高級護(hù)理實(shí)踐的法律政策及實(shí)踐規(guī)范，加強(qiáng)對APN的監(jiān)督與管理，促進(jìn)高級護(hù)理實(shí)踐的規(guī)范化發(fā)展。ICN強(qiáng)調(diào)應(yīng)針對具體國家國情完善APN的立法監(jiān)督和管理，保護(hù)APN從事高級護(hù)理實(shí)踐工作的合法性[61]。有研究顯示，缺乏明確的組織結(jié)構(gòu)及政策是影響APN發(fā)展的重要障礙之一，APN缺乏法律層面的認(rèn)可則無法執(zhí)業(yè)[62-63]。根據(jù)專業(yè)特點(diǎn)和工作任務(wù)制定流動(dòng)、靈活的法律條令有利于為從業(yè)者提供靈活的工作指導(dǎo)[64]。大多數(shù)國家或地區(qū)的APN政策法規(guī)由國家或地方層面參與制定，政府承擔(dān)對高級護(hù)理實(shí)踐的主要監(jiān)管責(zé)任，一些獲得授權(quán)的專業(yè)委員會(huì)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)也可參與監(jiān)督和指導(dǎo)具體實(shí)踐[36.64]。建議我國圍繞現(xiàn)有的APN工作特點(diǎn)，聯(lián)合專業(yè)協(xié)會(huì)或機(jī)構(gòu)靈活制定高級護(hù)理實(shí)踐的政策和指南；同時(shí)，協(xié)調(diào)政府、專業(yè)協(xié)會(huì)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的監(jiān)管關(guān)系，完善APN執(zhí)業(yè)的監(jiān)督框架。

4.4加強(qiáng)APN的國際交流與合作

促進(jìn)國際交流與合作，實(shí)現(xiàn)高級護(hù)理實(shí)踐項(xiàng)目“引進(jìn)來”與“走出去\"相結(jié)合。國外在APN實(shí)施項(xiàng)目中強(qiáng)調(diào)拓展APN培養(yǎng)的國際交流與合作，積極獲取ICN和全球研究與企業(yè)學(xué)院的支持和指導(dǎo)，實(shí)現(xiàn)地區(qū)APN的專業(yè)化和可持續(xù)性發(fā)展[65]。Spies等[66]在一項(xiàng)關(guān)于國家層面的APN指導(dǎo)的案例研究中也談到，跨國參與模式有利于更好地獲取其他國家建設(shè)APN的豐富經(jīng)驗(yàn)，消除建設(shè)APN過程中遇到的障礙，獲取對APN角色的正確理解，滿足人口健康需求。因此，建議我國積極開展APN培養(yǎng)的跨國合作，可通過與APN發(fā)展較好的國家或地區(qū)的專業(yè)協(xié)會(huì)、高校、醫(yī)院等搭建APN交流合作的國際平臺(tái)，建立長期、穩(wěn)定的合作伙伴關(guān)系，形成開放的APN教育系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)APN人才的引進(jìn)和培養(yǎng)；同時(shí)，充分利用“互聯(lián)網(wǎng) + ”技術(shù)，實(shí)現(xiàn)線上和線下雙通道交流，開展遠(yuǎn)程交流指導(dǎo)，實(shí)現(xiàn)APN建設(shè)和發(fā)展的利益最大化。

5小結(jié)

APN的發(fā)展是提高我國未來護(hù)理人才隊(duì)伍質(zhì)量的關(guān)鍵。與國外相比，我國在APN的角色探索、教育培訓(xùn)及認(rèn)證等方面仍存在諸多的問題和挑戰(zhàn)，未來APN的發(fā)展應(yīng)明確符合國家需要的APN?？浦委熃巧∪逃嘤?xùn)機(jī)制，加強(qiáng)角色執(zhí)業(yè)的監(jiān)督與管理，積極探索跨國交流合作模式。

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（收稿日期：2024-10-17修回日期：2025-05-27）

（本文編輯 趙奕雯）