重癥病人腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受風(fēng)險預(yù)測模型的范圍綜述

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2025.12.009

腸內(nèi)營養(yǎng)（enteralnutrition，EN）是維持重癥病人正常腸道功能和營養(yǎng)攝入的關(guān)鍵措施[1]。然而，最新的系統(tǒng)評價結(jié)果顯示，約有 55% 的重癥病人在腸內(nèi)營養(yǎng)過程中發(fā)生喂養(yǎng)不耐受（feedingintolerance，F(xiàn)I），出現(xiàn)如高胃潴留、腹瀉、嘔吐等癥狀，嚴(yán)重影響病人營養(yǎng)目標(biāo)達(dá)標(biāo)率和預(yù)后結(jié)局[2。腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受（enteralfeedingintolerance，EFI）風(fēng)險預(yù)測模型可協(xié)助臨床醫(yī)護(hù)人員早期識別、預(yù)防和干預(yù)高危病人，降低重癥病人喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率，改善病人的預(yù)后結(jié)局[3]。

目前，重癥病人腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的風(fēng)險預(yù)測模型相關(guān)研究迅速增加，但各研究對喂養(yǎng)不耐受的診斷標(biāo)準(zhǔn)、預(yù)測因子、整體性能及方法學(xué)質(zhì)量不一，使腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受風(fēng)險預(yù)測模型的臨床適用性尚未達(dá)成共識[4]。因此，本研究通過對國內(nèi)外重癥病人腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受風(fēng)險預(yù)測模型的構(gòu)建、預(yù)測因子選擇、整體性能及偏倚風(fēng)險等進(jìn)行范圍綜述，以期為重癥護(hù)理工作和相關(guān)研究提供借鑒。

T 資料與方法

本研究已在OSF（OpenScienceFrame）網(wǎng)站公開注冊（https：//osf.io），注冊號為10.17605/OSF.IO/8FTZY。

1.1文獻(xiàn)檢索策略

計算機檢索PubMed、EMbase、CINAHL、Web ofScience、中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫（WanFangDatabase）維普數(shù)據(jù)庫（VIP）。采用主題詞和自由詞進(jìn)行檢索，英文檢索詞為：intensivecareunits，criticalcare，ICU，feeding intolerance，gastrointestinal intolerance，risk，score，factor，prediction，model;中文檢索詞為重癥監(jiān)護(hù)室、ICU、危重、重癥、喂養(yǎng)不耐受、不耐受、風(fēng)險預(yù)測模型、列線圖等。檢索時限從建庫至2024年1月4日，并通過人工檢索納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)作為補充。

1.2文獻(xiàn)篩選及資料提取

由2名經(jīng)過循證護(hù)理系統(tǒng)培訓(xùn)的研究人員根據(jù)文獻(xiàn)的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)獨立篩選文獻(xiàn)，并進(jìn)行數(shù)據(jù)提取和匯總，意見不統(tǒng)一時由第3名研究人員進(jìn)行裁決。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：1研究對象年齡 ?18 歲；2）研究內(nèi)容為構(gòu)建或驗證重癥病人腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受風(fēng)險預(yù)測模型；3）原始研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）結(jié)局指標(biāo)僅為單個胃腸道癥狀；2）會議摘要、重復(fù)發(fā)表、無法獲取全文的文獻(xiàn)；3）非中英文文獻(xiàn)。采用統(tǒng)一的數(shù)據(jù)提取表進(jìn)行內(nèi)容提取，包括作者、發(fā)表年份、國家、研究類型、樣本量、預(yù)測因子、模型構(gòu)建及呈現(xiàn)方式、模型效能等。

1.3 偏倚風(fēng)險和適用性評價

由2名研究人員采用預(yù)測模型偏倚風(fēng)險評價工具（Prediction Model Risk of Bias Assessment Tool，PROBAST）對納入的研究進(jìn)行偏倚風(fēng)險和適用性評價。該評價工具主要包括研究對象、預(yù)測因子、結(jié)局和統(tǒng)計分析4個領(lǐng)域，共20個條目。每個領(lǐng)域的具體評估方法參考劉婷等[5的研究。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索共獲得577篇文獻(xiàn)，經(jīng)查重和篩選后，最終納入17篇[6-22]文獻(xiàn)，包括13篇中文文獻(xiàn)和4篇英文文獻(xiàn)。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

2.2 納入研究的基本特征

17項研究共涉及17個重癥病人腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受風(fēng)險預(yù)測模型，僅1項22來自以色列，其余均來自中國。建模組樣本量為 100～1584 例，驗證組樣本量為50～143 例。納入研究最常使用的判斷標(biāo)準(zhǔn)為歐洲重癥醫(yī)學(xué)會（European Societyof IntensiveMedicine，ESICM）喂養(yǎng)不耐受的標(biāo)準(zhǔn)，喂養(yǎng)不耐受診斷差異主要與胃潴留量閾值設(shè)定不一致有關(guān)。在建模組和驗證組中，喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率分別為 26.2%～67.1% 和 20.0%～ 52.1% 。納人研究最常見的模型構(gòu)建方式為Logistic回歸分析（ 82.35% ）。納入研究的基本特征見表1。

2.3文獻(xiàn)質(zhì)量評價結(jié)果

納入研究偏倚風(fēng)險整體較高，主要由于12項研究為病例對照研究，無法確定預(yù)測因子的測量方式是否一致，且多數(shù)研究每個變量事件數(shù)（eventspervariable，EPV）不達(dá)標(biāo)，9項研究的結(jié)果事件發(fā)生數(shù)lt;100例，具體偏倚風(fēng)險評估結(jié)果見表2。

2.4模型的預(yù)測因子

最終納入的重癥病人腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受風(fēng)險預(yù)測模型共涉及3～24個變量，本研究將被 ?2 個模型納入的預(yù)測因子劃分為六大類，包括社會人口學(xué)因素、量表評估指標(biāo)、治療相關(guān)因素、腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)因素、實驗室及檢查指標(biāo)、合并癥。納人模型中出現(xiàn)頻次最高的居前5位的預(yù)測因子為急性生理與慢性健康系統(tǒng)評分Ⅱ（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II，APACHEⅡ）年齡、開始腸內(nèi)營養(yǎng)的時間、機械通氣、腹內(nèi)壓。見表3、表4。

2.5模型的預(yù)測性能

納入的17個模型呈現(xiàn)形式共有3種，12項研究[6113.15-17，19.21]采用列線圖，3項研究[14.18.22]采用風(fēng)險評分公式，1項研究[20采用評分表，1項研究12采用網(wǎng)頁應(yīng)用程序。最常見的模型驗證方法為內(nèi)部驗證[7，10-113，16-17，22]（7項），其次為外部驗證[12.18-19，21]4項），還有3項[8-9.14]完成了內(nèi)部驗證和外部驗證。納人模型的性能主要通過H-L檢驗、AUC和校準(zhǔn)曲線來評價，已報告的模型AUC為 0.700～0.906 ，提示模型具有良好的預(yù)測性能；報告的H-L檢驗 P 均 gt;0.05 ，展示的校準(zhǔn)曲線均近似于對角線，提示模型具有較好的校準(zhǔn)能力。

3 討論

3.1重癥病人腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受風(fēng)險預(yù)測模型整體偏倚風(fēng)險較高

共納人17個模型，盡管模型開發(fā)時間較新、預(yù)測性能較好（ ，但納入研究均存在較高的偏倚風(fēng)險，有較大的改進(jìn)空間。主要原因為：1）樣本數(shù)據(jù)。恰當(dāng)且具有代表性的樣本是保障模型質(zhì)量及避免模型過度擬合等問題的關(guān)鍵[23]。納入的17個模型中，12項研究[7-8.0-2.14-15.17-19，2-2]數(shù)據(jù)來源于病例回顧，存在高度選擇偏倚問題。EPV原則上強調(diào)如果結(jié)局事件發(fā)生率為 20%～80% ，EVP至少 gt;20 才具有說服力，本研究納入模型中，9項研究[6-14]的結(jié)果事件發(fā)生數(shù) lt; 100例，僅Raphaeli等22的研究滿足EPV原則。2）結(jié)局事件判斷。盡管喂養(yǎng)不耐受是腸內(nèi)營養(yǎng)最常見的并發(fā)癥之一，但腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的定義仍處在爭議中[24]。納人研究多以歐洲重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)會（EuropeanSocietyofIntensiveCareMedicine，ESICM中關(guān)于腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的定義為診斷標(biāo)準(zhǔn)[25]，但研究存在胃潴留量的閾值不一等問題。如董雪等[18]的研究中，規(guī)定胃潴留量 ?500mL/d 為發(fā)生腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受，而劉佳欣的研究中，該值為每次 200mL 或6h潴留250mL 。Raphaeli等22的研究則以每次 250mL 為標(biāo)準(zhǔn)。定義的不同使得各研究腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率各異，且模型的推廣性及可靠性受限。建議未來研究按照國內(nèi)相關(guān)指南進(jìn)行規(guī)范定義及測量。3）模型開發(fā)與驗證。本研究 82.35% （14/17）的模型采用Logistic回歸分析構(gòu)建模型，構(gòu)建方式較為單一。納入模型絕大多數(shù)經(jīng)過內(nèi)部或外部驗證，但外部驗證方法均為同人群、同地點的不同時間點進(jìn)行驗證，模型外推能力大幅度受限[23]。機器學(xué)習(xí)和人工智能等大數(shù)據(jù)技術(shù)方法在處理復(fù)雜的非線性模式上存在優(yōu)勢，并能在一定程度上彌補傳統(tǒng)模型構(gòu)建方法存在的偏差和過度擬合問題，故建議未來研究應(yīng)綜合考慮樣本情況，選擇恰當(dāng)?shù)姆绞綐?gòu)建模型，以保障模型的可靠性和推廣性。

3.2 重癥病人腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的高危因素

本研究納入17個模型共涉及3～24個預(yù)測因子，大部分預(yù)測因子的收集具備臨床可行性。最常見的預(yù)測因子包括APACHEⅡ評分、年齡、腸內(nèi)營養(yǎng)開始時間、機械通氣、腹內(nèi)壓等。社會人口學(xué)因素中，以年齡和性別最多見，盡管有16項[6-12.14-22]研究最初納人性別作為潛在的預(yù)測因子，但最后僅2項[12.22]研究將其納入最后的預(yù)測模型中。最新的Meta分析結(jié)果顯示，性別、年齡均是重癥病人腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的影響因素[26]?？紤]到納入模型預(yù)測因子的選擇多采用單因素分析法篩選變量，這可能導(dǎo)致重要變量的遺漏，故建議未來研究應(yīng)結(jié)合臨床專家、高質(zhì)量文獻(xiàn)分析結(jié)果和其他預(yù)測變量篩選方法（如LASSO回歸等）來綜合進(jìn)行預(yù)測因子的選擇。本研究出現(xiàn)頻次最高的預(yù)測因子為APACHEI評分。APACHEⅡ評分可有效衡量重癥病人的疾病嚴(yán)重程度，是重癥病人不同預(yù)后模型中的重要預(yù)測因素，具有良好的敏感性和準(zhǔn)確性[27]。APACHEⅡ評分越高提示病人的病情越重，越易誘發(fā)病人胃腸道損傷或功能障礙，引起病人出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受等癥狀[27]。既往研究顯示，相較于未發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的重癥病人，發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的重癥病人APACHEⅡ評分更高[28]。臨床醫(yī)護(hù)人員可重點關(guān)注APACHEⅡ評分較高的病人，設(shè)計個性化的腸內(nèi)營養(yǎng)方案以改善此類病人的預(yù)后。有研究表明，機械通氣病人的胸腔內(nèi)壓力增加可導(dǎo)致病人的心輸出量降低，進(jìn)一步影響病人腸系膜動脈供血[29]。大量研究證實早期腸內(nèi)營養(yǎng)有助于增加腸道血流灌注，維持病人腸道菌群環(huán)境，促進(jìn)胃腸道運動，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍[30]。重癥病人由于呼吸機使用和長期臥床等因素影響，其腹內(nèi)壓常高于正常值，可引起病人胃腸道黏膜損傷[31]。目前，以腹內(nèi)壓監(jiān)測為導(dǎo)向的腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理已被證實可有效降低重癥病人的腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率[32]。然而，重癥護(hù)士對于腹內(nèi)壓監(jiān)測行為及認(rèn)知尚有待加強[33]，提示臨床醫(yī)護(hù)人員在為行腸內(nèi)營養(yǎng)的重癥病人采集腹內(nèi)壓數(shù)據(jù)時應(yīng)確保腹內(nèi)壓監(jiān)測操作的規(guī)范性和數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

3.3重癥病人腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受風(fēng)險預(yù)測模型未來研究的發(fā)展趨勢與挑戰(zhàn)

本研究結(jié)果表明，現(xiàn)有的重癥病人腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受風(fēng)險預(yù)測模型未完全滿足預(yù)測模型的質(zhì)量和適用性要求。故建議未來研究在模型方法選擇上可運用機器學(xué)習(xí)、決策樹及隨機森林等方法，并對比不同方式構(gòu)建模型的性能差異，以提高預(yù)測模型的整體性能及外推能力；在模型構(gòu)建過程中應(yīng)嚴(yán)格按照PROBAST條目對模型構(gòu)建過程進(jìn)行完善；在模型樣本量選擇中可根據(jù)莫航灃等[23研究中提及的二分類結(jié)局預(yù)測模型樣本量計算公式，確保研究擁有足夠的樣本量來避免過度擬合問題；在潛在預(yù)測因子選擇方面，傳統(tǒng)的單因素分析容易忽略變量間的交互作用和共線性問題，建議研究篩選變量時應(yīng)結(jié)合高質(zhì)量文獻(xiàn)和臨床專家意見；在模型驗證方面，研究應(yīng)重視模型開發(fā)后的驗證過程，可開展多中心、大樣本的研究對模型進(jìn)行多次驗證，加大模型的可靠性和推廣性；在模型呈現(xiàn)形式上，應(yīng)結(jié)合臨床實際工作情況，選擇便于操作和計算的呈現(xiàn)方式，如將模型改為評估網(wǎng)頁、評估小程序或可直接嵌入臨床電子病歷系統(tǒng)，以提高模型的臨床可用性。

4 小結(jié)

本研究對17個重癥病人腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受預(yù)測模型進(jìn)行了系統(tǒng)且全面的審查。結(jié)果表明，盡管目前開發(fā)的模型整體性能較好，但模型偏倚風(fēng)險整體較高、可推廣性較低。重癥病人腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的影響因素主要有APACHEI評分、年齡、腸內(nèi)營養(yǎng)開始時間、機械通氣、腹內(nèi)壓等，且模型的驗證方式單一，缺乏廣泛、可靠的外部驗證。未來研究應(yīng)結(jié)合文獻(xiàn)和專家意見納人合適的預(yù)測因子并采用統(tǒng)一、規(guī)范化的數(shù)據(jù)收集流程，嚴(yán)格按照PROBAST報告規(guī)范步驟開展多中心、大樣本的模型構(gòu)建及驗證研究，創(chuàng)新模型構(gòu)建方式，開發(fā)高質(zhì)量和臨床實用性強的重癥病人腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受風(fēng)險預(yù)測模型，為改善重癥病人營養(yǎng)狀況和疾病預(yù)后提供臨床決策依據(jù)。

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（收稿日期：2024-11-14;修回日期：2025-05-27）