住培醫(yī)師敘事能力培養(yǎng)的實(shí)踐方式及意義探究

[關(guān)鍵詞]醫(yī)學(xué)敘事能力；敘事醫(yī)學(xué)教育；產(chǎn)科；住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)；醫(yī)學(xué)人文[中圖分類號(hào)]R-05 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號(hào)]1001-8565（2025）06-0695-09DOI：10.12026/j.issn. 1001-8565.2025.06.03

Exploring thepractical waysand significanceof narrativeability training for residentphysicians

DULijia’，ZHENGRui1，NAJia2，ZHUXiaoxiong1，YANG Zhifen1

（1.Obstetrical Department，East Campus，the Fourth Hospital ofHebei Medical University，Shijiazhuang

， China;2.Research CenterforMedical Education Collaboration and Medical Education，Hebei Medical University，Shijiazhuang O5oo1l，China）

Abstract： Objective：To evaluate the impact of narrative medicine education on the narrative ability of resident physicians undergoing standardized residency training，and to explore its application value in clinical practice.Methods：A total of 23 obstetricians and gynecologists who participated in residency training at the Fourth Hospital of Hebei Medical University from October 2O2l to June 2O24 were randomly selected to receive a 3-month residency training program integrated with narrative medicine education，including narrative theory learning，text reading，reflective writing，and scenario-based case analysis.A questionnaire survey was conducted to analyze the personal situation of resident physicians，their narrative ability before and after receiving narative medicine education，and their satisfaction with teaching.Results： The results of the questionnaire survey showed that resident physicians who had received narative medicine education scored higher on the narative ability assessment scale than before training，including improved narrative abilities in the dimensions of life and health narrative awareness，professional narrative thinking，professional development narrative behavior，peer communication narrtive behavior，and doctor-patient interaction narrative behavior （ .Plt;0.05 ）.However，there were no statistically significant differences in the dimensions of life and health narrative behavior and family connection narrative behavior （ Pgt;0.05） . Meanwhile，residentphysicians' interest inactive learning，clinical thinkingability，doctor-patientcommunication ability，and satisfaction with teaching methods have also been improved Plt;0.05） .Conclusion：Narrative medicine education can effectively enhance the narative ability of resident physicians and make up for the current deficiencies in humanistic literacy and ethical education in current medical education.It is of great significance for improving doctor-patient relationshipsand the qualityof medical services.Therefore，it is recommended to integrate narrative medicine education into the regular training curriculum for resident physicians.

Keywords： medical narrative ability；narrative medicine education； obstetrics； standardized residency training；medical humanities

0 引言

醫(yī)學(xué)教育是一個(gè)終身連續(xù)的教育過程，包括院校醫(yī)學(xué)教育、畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育三個(gè)階段[1]。其中，畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育是醫(yī)學(xué)畢業(yè)生成長(zhǎng)為合格臨床醫(yī)師的必經(jīng)之路，是中國(guó)培養(yǎng)同質(zhì)化臨床醫(yī)師、加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)、提高醫(yī)療衛(wèi)生工作質(zhì)量的治本之策。中國(guó)的畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育事業(yè)也發(fā)展到了一個(gè)新階段，采用臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生（以下簡(jiǎn)稱“專碩”與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡(jiǎn)稱“住培”）雙軌合一的培養(yǎng)模式。在這一成長(zhǎng)轉(zhuǎn)變過程中，住培發(fā)揮著十分重要的作用，其效果的好壞，不僅影響著臨床醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力，更與醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、患者的就醫(yī)安全密切相關(guān)[2]。在臨床實(shí)踐中，住培醫(yī)師同時(shí)面臨學(xué)習(xí)任務(wù)和工作壓力，需要適應(yīng)并軌培養(yǎng)模式下的學(xué)習(xí)和工作節(jié)奏，這可能對(duì)他們的學(xué)習(xí)壓力和心理承受能力提出更高的要求。事實(shí)上，隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，醫(yī)學(xué)教育不再僅僅關(guān)注知識(shí)的傳授，而是更加注重醫(yī)學(xué)生職業(yè)能力和素質(zhì)的培養(yǎng)，尤其是在住培階段。醫(yī)學(xué)教育注重醫(yī)學(xué)生的職業(yè)道德、人文素養(yǎng)和溝通技巧等，對(duì)醫(yī)生的職業(yè)行為和價(jià)值觀念具有深遠(yuǎn)影響。

在產(chǎn)科住培實(shí)踐中，人文素養(yǎng)的培育是核心要素。這不僅要求醫(yī)師理解患者的情感和心理需求，還要求他們尊重患者的個(gè)性化選擇，并提供細(xì)致入微的醫(yī)療服務(wù)。產(chǎn)科的特殊性要求醫(yī)師具備出色的溝通技巧和同理心，以便在處理孕產(chǎn)婦及其家庭的敏感問題時(shí)，能夠展現(xiàn)出深切的情感理解和關(guān)懷。然而，當(dāng)前部分教學(xué)偏重技能訓(xùn)練，忽視了人文關(guān)懷的重要性，教學(xué)方法也缺乏創(chuàng)新和實(shí)踐，導(dǎo)致住培醫(yī)師在同理心、共情能力和溝通能力方面的潛能未能得到充分挖掘[3-4]。產(chǎn)科工作節(jié)奏快、任務(wù)繁重，醫(yī)生在高壓環(huán)境中工作，容易變得急躁和缺乏耐心，此時(shí)醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷顯得尤為重要。加之公眾維權(quán)意識(shí)和健康意識(shí)的不斷提升，孕產(chǎn)婦在妊娠分娩期間不愿意配合臨床教學(xué)，進(jìn)一步減少了實(shí)習(xí)醫(yī)師的實(shí)踐機(jī)會(huì)。產(chǎn)科住培面臨的挑戰(zhàn)包括臨床資源分配不均、教學(xué)方法單一、考核評(píng)價(jià)體系不完善、時(shí)間與工作壓力大，以及職業(yè)發(fā)展與規(guī)劃的不確定性[5-6]。分娩對(duì)女性來說既是幸福的時(shí)刻，也伴隨著身體和心理的挑戰(zhàn)。孕產(chǎn)婦面對(duì)分娩的未知、胎兒的安危以及妊娠期并發(fā)癥時(shí)，容易產(chǎn)生焦慮、恐懼甚至抑郁。這些心理應(yīng)激事件是圍產(chǎn)期抑郁癥的危險(xiǎn)因素，可能對(duì)孕產(chǎn)婦及其子代造成不良后果。因此，產(chǎn)科住培應(yīng)重視人文素養(yǎng)的培養(yǎng)，創(chuàng)新教學(xué)方法，完善考核評(píng)價(jià)體系，并關(guān)注住培醫(yī)師的職業(yè)發(fā)展與規(guī)劃。通過加強(qiáng)醫(yī)學(xué)人文教育，可以提升住培醫(yī)師的同理心和溝通能力，更好地滿足孕產(chǎn)婦的需求，促進(jìn)母嬰健康。

敘事醫(yī)學(xué)是一種將醫(yī)學(xué)實(shí)踐與文學(xué)、藝術(shù)、哲學(xué)等人文科學(xué)相結(jié)合的醫(yī)學(xué)教育和臨床實(shí)踐方式，倡導(dǎo)醫(yī)生進(jìn)行終身學(xué)習(xí)，不斷更新醫(yī)學(xué)知識(shí)和技能，同時(shí)也要學(xué)習(xí)文學(xué)、藝術(shù)等人文知識(shí)，以豐富自己的人文素養(yǎng)。在循證醫(yī)學(xué)時(shí)代成功過渡到精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時(shí)代的過程中敘事醫(yī)學(xué)提供了重要支持，它強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的人文關(guān)懷和情感交流，進(jìn)而提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，增進(jìn)醫(yī)患之間的溝通和理解8，同時(shí)為醫(yī)學(xué)生人文素養(yǎng)的培養(yǎng)提供了切實(shí)可行的方案[9]。

2001年，哥倫比亞大學(xué)麗塔·卡倫教授提出敘事醫(yī)學(xué)（narrativemedicine）的概念，以敘事能力為基礎(chǔ)，采用精細(xì)閱讀（closereading），結(jié)合反思性寫作（reflectivewriting）與書寫平行病歷（parallelchart）等方式，同時(shí)具備對(duì)醫(yī)生、患者、同事及公眾高度復(fù)雜敘事情境理解力的醫(yī)學(xué)實(shí)踐活動(dòng)[10]。2011年敘事醫(yī)學(xué)理論進(jìn)人中國(guó)，先后有多位學(xué)者對(duì)其概念、內(nèi)涵、發(fā)展與臨床應(yīng)用進(jìn)行了學(xué)術(shù)探討，并繼承與發(fā)展麗塔·卡倫經(jīng)典的敘事醫(yī)學(xué)理論，著重用文學(xué)來培養(yǎng)從醫(yī)者的敘事能力[11]。麗塔·卡倫[12]指出醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)具備以共情和反思為核心的敘事能力，即傾聽接受、消化吸收、分析解讀他人的故事和困境并給予回應(yīng)的能力。賦予醫(yī)護(hù)人員良好的“敘事能力”能夠融合醫(yī)患視角，有助于提升醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)精神、對(duì)患者的共情能力，并對(duì)自我行為進(jìn)行反思[13-14]，這也正是醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)的重要組成部分。良好的溝通技巧是醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)的重要體現(xiàn)，敘事醫(yī)學(xué)通過故事講述和傾聽，培養(yǎng)醫(yī)生的溝通技巧。鼓勵(lì)醫(yī)生從患者的角度出發(fā)，體驗(yàn)和理解患者的情感和經(jīng)歷，這種能力是醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)的核心。中國(guó)現(xiàn)階段敘事醫(yī)學(xué)落地實(shí)效，總體而言，走入工作崗位的醫(yī)護(hù)工作者雖切身感受到敘事能力的重要性[15]，但囿于時(shí)間和精力限制，自覺開展細(xì)讀和寫作提升敘事能力的人相對(duì)較少。因此，越來越多學(xué)者建議關(guān)口前移，開設(shè)相關(guān)課程和培訓(xùn)，使醫(yī)學(xué)從業(yè)者在專業(yè)初始階段就培養(yǎng)敘事能力。如果能夠深度挖掘課程中醫(yī)患溝通和人文關(guān)懷，并引起住培醫(yī)師共鳴，是實(shí)現(xiàn)知識(shí)傳授和立德樹人的關(guān)鍵所在。

在探討住培的實(shí)踐活動(dòng)中，為培養(yǎng)具備全面崗位勝任力的醫(yī)學(xué)人才，必須將基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)、臨床技能和醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷三者有機(jī)結(jié)合，以實(shí)現(xiàn)知識(shí)、技能與正確態(tài)度的和諧統(tǒng)一，確保培訓(xùn)的高效、專業(yè)和實(shí)用。敘事醫(yī)學(xué)作為一種創(chuàng)新教學(xué)方法，其核心在于提升醫(yī)師的人文關(guān)懷意識(shí)。通過敘事醫(yī)學(xué)，住培醫(yī)師不僅學(xué)習(xí)理論知識(shí)和臨床技能，還學(xué)會(huì)了關(guān)注患者的整體體驗(yàn)，理解醫(yī)生的同理心和關(guān)懷在患者康復(fù)過程中的重要作用[16]。本研究以河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院婦產(chǎn)科專業(yè)基地的培訓(xùn)實(shí)踐為基礎(chǔ)，將敘事醫(yī)學(xué)的理念和實(shí)踐融入臨床教學(xué)中?；卦O(shè)計(jì)了一套課程培訓(xùn)體系，圍繞“專業(yè)實(shí)踐”“醫(yī)患溝通”和“人文素養(yǎng)”三個(gè)關(guān)鍵維度展開。在“專業(yè)實(shí)踐”中，醫(yī)師需要掌握臨床技能和診療流程，“醫(yī)患溝通”則側(cè)重于提升醫(yī)師的溝通技巧和交流方法，而人文素養(yǎng)的培養(yǎng)則為有效溝通提供了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。這三個(gè)維度相互交織，同時(shí)又各自獨(dú)立，構(gòu)成了住培教學(xué)的完整框架（見圖1）。為提升住培醫(yī)師的敘事能力，采取了包括“敘事閱讀”將敘事醫(yī)學(xué)融人傳統(tǒng)教學(xué)，以及課后復(fù)盤和反思性寫作等教學(xué)策略。這些方法旨在探索敘事能力如何增強(qiáng)臨床實(shí)踐，以及如何通過提升敘事素養(yǎng)、崗位勝任力和醫(yī)學(xué)人文意識(shí)，來提高住培醫(yī)師的整體素質(zhì)。本研究的流程圖（見圖2）詳細(xì)展示了敘事能力培養(yǎng)的研究步驟和方法，旨在為住培醫(yī)師的培養(yǎng)提供新的視角和實(shí)踐指導(dǎo)。

1資料與方法

1. 1 研究對(duì)象

選取2021年10月—2024年6月于河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院婦產(chǎn)科參加住培的醫(yī)師作為研究對(duì)象，所有研究對(duì)象均按照住培要求每學(xué)年于產(chǎn)科完成至少為期3個(gè)月的臨床輪轉(zhuǎn)，且對(duì)本研究?jī)?nèi)容知情同意。

1.2 研究方法

納入標(biāo)準(zhǔn)： ① 已取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書； ② 按照住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)輪轉(zhuǎn)計(jì)劃已完成一學(xué)年產(chǎn)科亞基地規(guī)范化培訓(xùn)； ③ 積極配合研究，認(rèn)真、按時(shí)完成問卷調(diào)查； ④ 出科時(shí)完成理論及技能考核。

排除標(biāo)準(zhǔn)： ① 未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書； ② 首次進(jìn)入產(chǎn)科亞專業(yè)基地培訓(xùn)的住院醫(yī)師； ③ 中途出科、未能完成問卷調(diào)查或調(diào)查問卷作答時(shí)間短、出現(xiàn)規(guī)律性答案； ④ 出科時(shí)不能完成理論及技能考核。

研究于2024年1月1日正式開始，完成3個(gè)月培訓(xùn)時(shí)間，嚴(yán)格依照納入排除標(biāo)準(zhǔn)篩選23例研究對(duì)象，23例研究對(duì)象進(jìn)入產(chǎn)科亞專業(yè)基地時(shí)應(yīng)用楊曉霖的《中國(guó)醫(yī)者敘事素養(yǎng)量表》進(jìn)行敘事素養(yǎng)評(píng)估，結(jié)束本學(xué)年產(chǎn)科輪轉(zhuǎn)后再次應(yīng)用《中國(guó)醫(yī)者敘事素養(yǎng)量表》進(jìn)行敘事素養(yǎng)評(píng)估，并調(diào)查對(duì)本研究中敘事醫(yī)學(xué)教育的滿意度。23名住培醫(yī)師均知情并自愿參與本次研究。

1.3教學(xué)實(shí)施

1.3.1產(chǎn)科住培亞專業(yè)基地傳統(tǒng)教學(xué)方法

傳統(tǒng)教學(xué)方法按照住培培養(yǎng)制度要求進(jìn)行，住培醫(yī)學(xué)生正常產(chǎn)科輪轉(zhuǎn)，參與臨床實(shí)踐工作學(xué)習(xí)。在此基礎(chǔ)上，每周安排1次統(tǒng)一授課（2小時(shí)/次），授課內(nèi)容包括：理論講座、技能實(shí)操、教學(xué)查房、病歷討論。

1.3.2本研究采取融合敘事醫(yī)學(xué)的教學(xué)方法

在傳統(tǒng)教學(xué)方式基礎(chǔ)上，分三階段融入敘事醫(yī)學(xué)教育，具體教學(xué)實(shí)施如下：

課前：課余時(shí)間通過線上教學(xué)進(jìn)行敘事醫(yī)學(xué)理論學(xué)習(xí)、精讀文學(xué)作品等。每周1次線上敘事能力培訓(xùn)（2小時(shí)/次），包含專業(yè)導(dǎo)師講授敘事醫(yī)學(xué)知識(shí)、開展敘事閱讀、分享和記錄閱讀感悟，通過討論、反思、寫作提升敘事素養(yǎng)。推薦閱讀的文學(xué)作品包括《一個(gè)醫(yī)生的故事》《從醫(yī)第一年》《生活之道》。課中：在傳統(tǒng)的小講座、技能實(shí)操的教學(xué)過程中融入敘事醫(yī)學(xué)內(nèi)容，比如通過角色扮演、模擬真實(shí)的臨床案例，學(xué)會(huì)如何理解患者的情感和需求，以加強(qiáng)醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)和醫(yī)患溝通能力；并通過提出序列問題引導(dǎo)住院醫(yī)師小組討論，探討在醫(yī)患溝通中可能遇到的治療、溝通、倫理等問題，充分發(fā)揮住培醫(yī)師的主觀能動(dòng)性，培養(yǎng)住培醫(yī)師思考和探索的能力，最后由教師點(diǎn)評(píng)。課后：課余時(shí)間住培醫(yī)師進(jìn)行小組復(fù)盤及反思性寫作，并提供參考資料，鼓勵(lì)其持續(xù)關(guān)注敘事醫(yī)學(xué)的最新研究進(jìn)展和發(fā)展，拓展臨床診療思維、培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)能力。

1.4教學(xué)效果評(píng)價(jià)

1.4.1敘事素養(yǎng)評(píng)價(jià)

采用《中國(guó)醫(yī)者敘事素養(yǎng)量表》進(jìn)行敘事素養(yǎng)評(píng)估，包含：《敘事認(rèn)知能力量表》和《敘事行為能力量表》兩個(gè)部分。其中《敘事認(rèn)知能力量表》用于測(cè)量中國(guó)醫(yī)者敘事認(rèn)知的基本情況，其中包含2個(gè)維度，23個(gè)條目；《敘事行為能力量表》用于測(cè)量中國(guó)醫(yī)者敘事實(shí)踐的能力，其中包含5個(gè)維度，38個(gè)條目。兩個(gè)量表均設(shè)有4個(gè)選項(xiàng)作為答案：完全不贊同（表示你對(duì)這一表述 0% 認(rèn)同），極少贊同（表示你對(duì)這一表述 25% 認(rèn)同），大多贊同（表示你對(duì)這一表述 75% 認(rèn)同），完全贊同（表示你對(duì)這一表述100% 認(rèn)同）。兩個(gè)量表均有良好的信度，2030年）》強(qiáng)調(diào)了加強(qiáng)Cranbach's a 系數(shù)均在0.9以上。在效度方面，各條目水平內(nèi)容效度均大于0.78，量表的水平內(nèi)容效度均大于0.8；驗(yàn)證性因子分析結(jié)果表明兩個(gè)量表模型擬合指數(shù)較為良好。

1.4.2對(duì)教學(xué)滿意度的主觀評(píng)價(jià)

對(duì)比產(chǎn)科規(guī)培亞基地既往教學(xué)模式，對(duì)融合敘事醫(yī)學(xué)的教學(xué)方法進(jìn)行主觀評(píng)價(jià)，包括提高主動(dòng)學(xué)習(xí)興趣、提高臨床思維能力、提高醫(yī)患溝通能力以及對(duì)教學(xué)方法的滿意度4項(xiàng)，每項(xiàng)均設(shè)“是、否\"兩個(gè)選項(xiàng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS26.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以（均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差）表示，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析。將計(jì)量資料采用卡方檢驗(yàn)（檢驗(yàn)法）或Fisher確切概率法進(jìn)行分析。均以 Plt;0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1基本資料

嚴(yán)格依照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選出23例作為本課題研究對(duì)象，基本資料見表1。

2.2 問卷調(diào)查結(jié)果

本研究所涉及的調(diào)查問卷分別在兩個(gè)時(shí)間段進(jìn)行了問卷調(diào)查，即住培醫(yī)師進(jìn)入產(chǎn)科開始培訓(xùn)前和結(jié)束產(chǎn)科輪轉(zhuǎn)時(shí)，通過問卷星小程序進(jìn)行填寫。

共23名住培醫(yī)師填寫問卷，收回有效問卷23份，有效問卷回收率 100% 。

2.2.1 敘事能力評(píng)價(jià)

表2所示，經(jīng)過本學(xué)年融合敘事醫(yī)學(xué)的教學(xué)培訓(xùn)，住培醫(yī)師在生命健康敘事意識(shí)維度、職業(yè)敘事思維維度、職業(yè)發(fā)展敘事行為維度、同行交流敘事行為維度以及醫(yī)患互動(dòng)敘事行為維度的敘事能力有所提升，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ?Plt;0.05? ；但在生命健康敘事行為維度、家庭連接敘事行為維度的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ ?Pgt;0.05） 。

2.2.2對(duì)教學(xué)滿意度的主觀評(píng)價(jià)

對(duì)比產(chǎn)科規(guī)培亞基地既往教學(xué)模式，對(duì)融合敘事醫(yī)學(xué)的教學(xué)方法進(jìn)行主觀評(píng)價(jià)，如表3所示。

3討論

3.1產(chǎn)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的挑戰(zhàn)與現(xiàn)狀

在住培背景下，產(chǎn)科醫(yī)師面臨一系列挑戰(zhàn)。這些挑戰(zhàn)包括在緊張和繁忙的工作環(huán)境中快速反應(yīng)和處理緊急情況，同時(shí)要保持耐心和細(xì)致。然而，現(xiàn)實(shí)中醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷常常被邊緣化，導(dǎo)致孕產(chǎn)婦對(duì)臨床教學(xué)的配合度下降，進(jìn)而限制了實(shí)習(xí)醫(yī)師的臨床實(shí)踐機(jī)會(huì)。本研究的樣本顯示，參與的住院醫(yī)師主要是21～30歲的女性，大多數(shù)處于第二或第三年的住培階段。這一分布提供了研究對(duì)象的基本情況，并幫助理解敘事醫(yī)學(xué)教育在不同背景住院醫(yī)師中的適用性。值得注意的是，大多數(shù)住院醫(yī)師在參與研究前對(duì)敘事醫(yī)學(xué)知之甚少，這表明在住培中推廣敘事醫(yī)學(xué)教育具有廣闊的空間。

未來產(chǎn)科住培應(yīng)進(jìn)一步強(qiáng)化敘事醫(yī)學(xué)教育，創(chuàng)新教學(xué)方法，完善考核評(píng)價(jià)體系，并關(guān)注住培醫(yī)師的職業(yè)發(fā)展與規(guī)劃。此外，分娩對(duì)女性而言是一把“雙刃劍”，它既帶來幸福感，也伴隨著身體和心理的不適。孕產(chǎn)婦在面對(duì)分娩的未知、胎兒的安危、妊娠期并發(fā)癥時(shí)，容易產(chǎn)生焦慮、恐懼甚至抑郁的心理。因此，圍產(chǎn)期抑郁癥的預(yù)防和干預(yù)應(yīng)成為產(chǎn)科住培教育的重要組成部分?！督】抵袊?guó)行動(dòng)（2019—2030年）》強(qiáng)調(diào)了加強(qiáng)產(chǎn)科、助產(chǎn)等急需緊缺人才培養(yǎng)的重要性，并提倡在醫(yī)療服務(wù)中加強(qiáng)人文關(guān)懷。一項(xiàng)對(duì)湘雅醫(yī)學(xué)院學(xué)生的問卷調(diào)查研究顯示，超過一半的學(xué)生認(rèn)為敘事醫(yī)學(xué)有益于他們的臨床實(shí)踐[18]。這表明，現(xiàn)代化的教學(xué)應(yīng)融合敘事醫(yī)學(xué)的教學(xué)方法，以提升住培醫(yī)師的敘事能力和醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)。

3.2敘事醫(yī)學(xué)在住培教學(xué)中的有效性分析

傳統(tǒng)的臨床教學(xué)方法常常因?yàn)榻虒W(xué)模式的單一性和學(xué)生學(xué)習(xí)的被動(dòng)性，難以激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情和教師的教學(xué)動(dòng)力。這種教學(xué)方式可能導(dǎo)致住院醫(yī)師忽視患者的全面需求，不利于其長(zhǎng)期職業(yè)發(fā)展和職業(yè)精神的培育。本研究通過將敘事醫(yī)學(xué)融入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，實(shí)施的有效教學(xué)策略涵蓋： ① 案例式教學(xué)。讓住培醫(yī)師通過剖析真實(shí)案例來掌握提取患者故事中的關(guān)鍵信息，并理解其情感與需求，提供更人性化的醫(yī)療服務(wù)。 ② 文學(xué)作品閱讀。推薦與醫(yī)學(xué)相關(guān)的文學(xué)作品，如小說、詩(shī)歌，以深化醫(yī)師對(duì)疾病全貌的理解，培育同理心。 ③ 反思性寫作。鼓勵(lì)醫(yī)師撰寫病例報(bào)告或反思日記，增進(jìn)自我認(rèn)知和職業(yè)素養(yǎng)。 ④ 角色扮演。讓醫(yī)師通過模擬體驗(yàn)患者和家屬的感受，學(xué)習(xí)有效溝通技巧，增強(qiáng)共情。 ⑤ 敘事醫(yī)學(xué)課程。系統(tǒng)講授敘事醫(yī)學(xué)，以促進(jìn)全面學(xué)習(xí)。 ⑥ 專業(yè)教師指導(dǎo)。通過個(gè)性化輔導(dǎo)幫助醫(yī)師深入理解敘事醫(yī)學(xué)。 ⑦ 跨學(xué)科合作。推動(dòng)醫(yī)學(xué)與其他學(xué)科如文學(xué)、心理學(xué)的交流，提升醫(yī)師的綜合素質(zhì)。

與傳統(tǒng)教學(xué)方法相比，上述策略的實(shí)施，為住院醫(yī)師提供了更為豐富和互動(dòng)的學(xué)習(xí)體驗(yàn)。這種教學(xué)模式的創(chuàng)新之處在于它不僅傳授知識(shí)，還提供了豐富的學(xué)習(xí)體驗(yàn)，更加重視住院醫(yī)師主觀能動(dòng)性和自主學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)。問卷調(diào)查結(jié)果顯示，融合敘事醫(yī)學(xué)的教學(xué)方法在多個(gè)敘事能力維度上顯著提升了住院醫(yī)師的敘事素養(yǎng)，包括生命健康敘事意識(shí)、職業(yè)敘事思維、職業(yè)發(fā)展敘事行為、同行交流敘事行為以及醫(yī)患互動(dòng)敘事行為。這表明敘事醫(yī)學(xué)教育能夠有效地提升住院醫(yī)師在臨床實(shí)踐中的敘事能力，尤其是在認(rèn)知和行為層面。研究中，住院醫(yī)師對(duì)融合敘事醫(yī)學(xué)的教學(xué)方法表現(xiàn)出了高度的滿意度，特別是在提高主動(dòng)學(xué)習(xí)興趣、臨床思維能力和醫(yī)患溝通能力方面。這表明住院醫(yī)師普遍認(rèn)為這種教學(xué)方法有助于提升他們的臨床技能和職業(yè)素養(yǎng)。

3.3敘事醫(yī)學(xué)教育的實(shí)踐意義與未來方向

敘事醫(yī)學(xué)教育致力于塑造醫(yī)師的全面技能，使他們不僅擅長(zhǎng)提供專業(yè)的醫(yī)療技術(shù)，還能夠在情感和精神層面給予患者深切的支持，全面提升醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。本研究發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)教學(xué)方法相比，融合敘事醫(yī)學(xué)的教學(xué)方法在多個(gè)敘事能力維度上顯著提升了住院醫(yī)師的敘事素養(yǎng)；但在生命健康敘事行為維度和家庭連接敘事行為維度方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與住培醫(yī)師大多處于學(xué)生階段，校內(nèi)的學(xué)習(xí)生活使其閱歷尚淺，且 82.61% 的住培醫(yī)師與朋友或同學(xué)同住，致使其在生命健康敘事行為維度、家庭連接敘事行為維度實(shí)踐及運(yùn)用敘事素養(yǎng)受阻，同時(shí)也提示需繼續(xù)加強(qiáng)住培醫(yī)師的敘事素養(yǎng)培訓(xùn)，實(shí)現(xiàn)敘事素養(yǎng)的內(nèi)化。盡管本研究取得了積極的結(jié)果，但仍有進(jìn)一步研究的空間。未來的研究可以擴(kuò)大樣本量，增加對(duì)照組，以進(jìn)一步驗(yàn)證敘事醫(yī)學(xué)教育的效果。同時(shí)，可以探索敘事醫(yī)學(xué)教育在不同醫(yī)學(xué)專業(yè)和不同培訓(xùn)階段的應(yīng)用，以及其對(duì)醫(yī)師職業(yè)發(fā)展和患者健康結(jié)果的長(zhǎng)期影響。

年輕醫(yī)者在塑造職業(yè)敘事意識(shí)和提升敘事能力方面，需經(jīng)歷一個(gè)逐步發(fā)展的過程，包含四個(gè)階段，即：第一階段是“對(duì)缺乏職業(yè)敘事能力毫無意識(shí)\"（unconscious narrative incompetence）的階段，醫(yī)者被動(dòng)地參加職業(yè)人文和職業(yè)發(fā)展相關(guān)的講座與活動(dòng)，還沒有意識(shí)到自己敘事素養(yǎng)方面的不足，甚至對(duì)相關(guān)活動(dòng)不認(rèn)同，還不能從眼前的狹隘知識(shí)圈里走出來。第二階段是“逐漸自覺職業(yè)敘事能力的缺乏\"（consciousnarrative incompetence）的階段，屬于“知道自己不行”階段，需要尋找更多方法，或者借助導(dǎo)師和周邊對(duì)敘事素養(yǎng)有了解的人來幫助自己。第三階段是“感受到職業(yè)敘事能力帶來變化”（consciousnarrativecompetence）的階段，敘事素養(yǎng)提升并且應(yīng)用到自己的職業(yè)和生活中，體會(huì)到敘事素養(yǎng)帶來的好處，但是仍需要時(shí)刻提醒自己。第四階段是“無意識(shí)狀態(tài)發(fā)揮職業(yè)敘事能力”（unconsciousnarrativecompetence）的階段，敘事素養(yǎng)已內(nèi)化為醫(yī)者內(nèi)在的一部分，能夠自如地運(yùn)用敘事能力[19]

住院醫(yī)師借助敘事醫(yī)學(xué)訓(xùn)練，深化了對(duì)疾病全人關(guān)懷的理解，實(shí)現(xiàn)了與循證醫(yī)學(xué)的有機(jī)結(jié)合。他們的敘事素養(yǎng)顯著提高，體現(xiàn)在同理心、溝通、倫理意識(shí)、決策能力、反思深度、自我認(rèn)知及滿意度的全面提升，激發(fā)了終身學(xué)習(xí)的熱情[20]。醫(yī)學(xué)教育中融入敘事能力的培養(yǎng)，不僅豐富了傳統(tǒng)生物醫(yī)學(xué)模式，也為臨床實(shí)踐提供了提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的新途徑。

4結(jié)語

敘事醫(yī)學(xué)更加強(qiáng)調(diào)人文和社會(huì)維度，不僅可以提高住培醫(yī)師的綜合素質(zhì)，還能避免不必要的醫(yī)患矛盾，有助于住培醫(yī)師全面發(fā)展，提升整體醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[21]。本研究發(fā)現(xiàn)敘事醫(yī)學(xué)教育顯著提升了住培醫(yī)師的敘事能力，加強(qiáng)了同理心和溝通技巧，使他們能夠更好地理解患者的故事，從而在臨床實(shí)踐中提供更加人性化的醫(yī)療服務(wù)。此外，敘事醫(yī)學(xué)教育還強(qiáng)調(diào)了醫(yī)學(xué)倫理和法律知識(shí)的重要性，幫助住培醫(yī)師在臨床實(shí)踐中作出符合倫理和法律要求的決策。因此，建議將敘事醫(yī)學(xué)教育納入住培醫(yī)師的常規(guī)培訓(xùn)課程中，以實(shí)現(xiàn)“知識(shí)，能力，素養(yǎng)”三維人才培養(yǎng)目標(biāo)，助力住培醫(yī)師在住培結(jié)束后順利走上臨床崗位。

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收稿日期：2024-12-04修回日期：2025-04-10編輯：張茜