超越權(quán)力支配：疾痛敘事中的自我技術(shù)與主體性建構(gòu)

[關鍵詞]疾痛敘事；權(quán)力支配；自我技術(shù)；主體性

[中圖分類號]R-05 [文獻標志碼]A [文章編號]1001-8565（2025）06-0739-06

DOI：10.12026/j.issn.1001-8565.2025.06.09

Transcending power domination：self-technology and subjectivity construction in illness narratives

XIE Chunyan

（Shanghai Health Development Research Center/Shanghai Institute ofMedical Science and Technology Information，Shanghai 201199，China）

Abstract： Ilness narratives serve as an entry point that combines patients’micro-level experiences with macro-level power structures inthe medical field and are alsoan important aspectof medical ethics and narrative medicine research.Based on the existing meaning of illness narratives，，the significant importance of focusing on the broader concept of illness naratives was emphasized.Drawing on Foucault's theory of power，it was found thatillness narratives，beyond reflecting the pain caused by the disease itself，should also focus on the dominant role of power structures in the modern medical field over illess naratives，and explore how to reduce the domination of power. Inspired by the concepts of ethics and survival aesthetics in Foucault's late thought，this paper explored the possibility of transcending power domination and reconstructing subjectivity through selftechnology reinforcement such as patient illness narratives in the medical field.Finally，from the perspectives of both medical service provision and patient needs，illess narratives and the practice of narrative medicine were reflected and summarized，hoping that narrative medicine can contribute to the return of individual subjectivity with a broad ethical meaning in the medical field.

Keywords： illness narrative;power domination; self-technology ; subjectivity

隨著“以患者為中心”和“患者參與”等概念在醫(yī)療領域的興起，越來越多的研究者開始關注患者的體驗和感受，疾痛敘事也成為醫(yī)學倫理學研究的一個重要面向。

1疾痛敘事及其意義

疾痛（illness）和疾?。╠isease）的含義有根本的區(qū)別，疾病是臨床醫(yī)學意義上的，是一種生物結(jié)構(gòu)或生理功能的變異；而疾痛更多地與人們的日常生活世界關聯(lián)，意在表現(xiàn)難以避免的患病經(jīng)驗和切身感受[]54-55。疾痛敘事是患者講述的與其患病經(jīng)歷和病痛體驗有關的故事2，這些故事植根于他們的個體體驗、臨床遭遇，以及他們的家庭、單位和社區(qū)中[3]。

從廣義上講，疾痛敘事除了與個體病痛體驗有關，還與更加宏觀的社會結(jié)構(gòu)和文化環(huán)境有關，因為疾痛體驗也被衛(wèi)生政策、醫(yī)療保健體系、醫(yī)學知識進展、患者組織和媒體等多種社會力量所支配與形塑[1]303-309.[4-5]。疾痛體現(xiàn)了多種社會因素的交互作用，對疾痛敘事的研究是將微觀體驗和宏觀社會結(jié)構(gòu)聯(lián)系起來的有效切入點。疾痛敘事一方面反映慢性疾病本身給患者帶來的身心痛苦，將個體的病痛體驗感受與人們的生命歷程和生活世界聯(lián)系起來；另一方面通過患者求醫(yī)問藥的過程和患病經(jīng)歷敘事，可以探尋慢性病患者疾痛敘事中因結(jié)構(gòu)化、制度性因素所遭受的痛苦，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)代醫(yī)藥市場、醫(yī)學權(quán)力技術(shù)和醫(yī)療衛(wèi)生制度等現(xiàn)代權(quán)力結(jié)構(gòu)的支配及其權(quán)力技術(shù)的運作。

國內(nèi)外醫(yī)療臨床實踐中的很多研究表明，與患者談論病情，談論生病后的個人感受是非常重要的，通過患者的疾痛敘事可以幫助人們緩解病痛，增加抵抗病痛的勇氣[1]2-5。醫(yī)學人類學領域有著大量的有關疾痛敘事的研究與討論，奠定了這一研究領域的理論基礎，也對醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變作出了貢獻?；谖膶W和醫(yī)學在疾痛敘事領域的交融，同時也涵蓋了人類學等多學科的理論貢獻，敘事醫(yī)學研究逐漸興起?，F(xiàn)代醫(yī)學借鑒了敘事理論和方法，通過研究和思考如何提升醫(yī)生在臨床實踐中的敘事能力，經(jīng)歷了從理論建構(gòu)到應用推廣，再到實證驗證的研究演進邏輯6，已經(jīng)形成了一套較為完善的敘事醫(yī)學理論和方法。其相關研究多集中于醫(yī)學人文領域，尤其是醫(yī)學哲學、醫(yī)學倫理學等方向的討論較多[7-8]，例如王一方[9]提出，在現(xiàn)代醫(yī)學中必須關注患者的感受體驗，倡導一種具有人文關懷的醫(yī)學，否則就會陷入韋伯所說的科層制的風險中，敘事醫(yī)學的宗旨是將醫(yī)學技術(shù)和醫(yī)學人文關懷結(jié)合起來，將醫(yī)生疾病的觀察與患者病痛敘事體驗相結(jié)合，將科學與人學，將關注疾病與關懷生命相統(tǒng)一。

2疾痛敘事中的權(quán)力結(jié)構(gòu)

患者的疾痛除了疾病本身帶來的痛苦，還有宏觀的結(jié)構(gòu)性力量起著支配作用，如果對疾痛敘事刨根究底，就會發(fā)現(xiàn)其中種種權(quán)力關系的運作。

2.1權(quán)力與權(quán)力技術(shù)

?？抡J為，權(quán)力關系深深地根植于各種社會關系中。“權(quán)力是策略游戲，是告訴其他人去做什么、教育他們并且向他們傳授知識和技巧?！?0]權(quán)力的運作沒有中心，應該從外圍關注權(quán)力技術(shù)的細枝末節(jié)。權(quán)力技術(shù)是權(quán)力得以運作的策略、方式或手段。每一種技術(shù)都與某類型的支配性相關聯(lián)，包含著針對個體的某種類型的訓練及調(diào)整模式。例如，規(guī)訓權(quán)力是作用于個體的微觀物理學，通過層級監(jiān)視、規(guī)范化裁決、檢查、紀律等技術(shù)從微觀層面對身體進行馴服和改造。正如?？略凇兑?guī)訓與懲罰》中所分析的，隨著大工業(yè)的發(fā)展，社會中的權(quán)力結(jié)構(gòu)，不再是通過公開處決中制造過度痛苦和公開羞辱的儀式游戲運用于身體，而是運用于精神，從懲罰的形象邁向了規(guī)訓的形象。從單純的鎮(zhèn)壓、禁止、排斥等手段，轉(zhuǎn)向了監(jiān)視、操練、編排等新的技術(shù)和策略。

規(guī)訓方式細致周全、具體可操作，廣泛地滲透到社會的各個領域，進入醫(yī)療衛(wèi)生、教育、工業(yè)生產(chǎn)等社會制度的各個方面。眾多的權(quán)力機制通過實證主義等種種的科學方法來建立“正?！迸c否的評判標準，并通過規(guī)訓技術(shù)來生產(chǎn)正常人，限制、禁閉異常成員。規(guī)訓技術(shù)借助現(xiàn)代科學分科精細的各種專業(yè)知識和技術(shù)，將真理化的科學知識作為規(guī)訓技術(shù)的運作策略，對個體的身體進行精細的監(jiān)視、觀察、紀律、編排調(diào)控，把不正常的人改造為正常的人，鼓勵生產(chǎn)和創(chuàng)造新的馴順的主體[11]。在醫(yī)療衛(wèi)生領域的表現(xiàn)就是個人的身體、心理、觀念和行為都成為現(xiàn)代生物醫(yī)學和醫(yī)療衛(wèi)生制度規(guī)訓與監(jiān)控的對象，不斷地檢查和發(fā)現(xiàn)身體或心理不正常的個體，生產(chǎn)出正?；纳眢w。

2.2現(xiàn)代醫(yī)療場域中的權(quán)力支配

福柯在《臨床醫(yī)學的誕生》一書中運用知識考古學考察了18世紀末到19世紀初的西方醫(yī)學從古典醫(yī)學到現(xiàn)代醫(yī)學演變的歷史，對醫(yī)療機構(gòu)的變化、現(xiàn)代醫(yī)學視角的興起和知識一權(quán)力關系進行了詳盡的論述。臨床醫(yī)學的誕生過程，也是現(xiàn)代醫(yī)學權(quán)力“凝視”方式及其真理體制不斷制度化的過程[12]。

現(xiàn)代社會的權(quán)力結(jié)構(gòu)彌散在社會的每一個角落，消費主義與權(quán)力技術(shù)合謀，生產(chǎn)出新的身體和欲望?，F(xiàn)代權(quán)力支配下的醫(yī)療衛(wèi)生體系也是一樣，人們變成醫(yī)療服務的“消費者”，醫(yī)學權(quán)力從控制和規(guī)訓變?yōu)榱藴厍槊}脈、潛移默化的誘導和縱容，現(xiàn)代醫(yī)學高舉著科學至上的旗幟，內(nèi)化為日常生活世界中人們的“信仰”，人們實現(xiàn)了自我規(guī)訓，過度迷信醫(yī)學專家與醫(yī)藥技術(shù)。發(fā)展主義的醫(yī)療制度安排，科學主義的衛(wèi)生發(fā)展話語，醫(yī)療機構(gòu)科層異化、醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的利益鏈條、大眾媒體的熱點炒作和錯誤宣傳，在資本驅(qū)動金錢至上的經(jīng)濟邏輯下，與民眾的自我規(guī)訓與對健康的無限需求在現(xiàn)實生活世界中實現(xiàn)了共謀。

隨著醫(yī)療領域科技進步、工具理性及市場化、商品化的發(fā)展，現(xiàn)代醫(yī)學和醫(yī)療制度權(quán)力對人的支配總體上由直接規(guī)訓轉(zhuǎn)向間接規(guī)訓，由顯性規(guī)訓轉(zhuǎn)向隱性規(guī)訓[13]。這個變化過程，使個體在醫(yī)療體系中獲得某種程度的自由（就醫(yī)自由選擇，醫(yī)療糾紛發(fā)生后與醫(yī)院的對話與談判）的同時，也面臨被不斷醫(yī)療體系異化和醫(yī)學權(quán)力殖民同化的境地（誘導消費、過度醫(yī)療、新醫(yī)藥技術(shù)濫用）；在不斷規(guī)訓下，個人健康意識和身體管理能力得以增強的同時，現(xiàn)代醫(yī)學話語和醫(yī)療權(quán)力也得以不斷鞏固。正如凱博文對疾痛敘事的探討中，醫(yī)療系統(tǒng)本身造成的疾痛也占了相當一部分，失去人性的治療方式會加深患者的疾痛。盡管當代生物醫(yī)學在治療疾病上有巨大的進步，卻已背棄了醫(yī)學的目的。這種由外在社會力量和內(nèi)在職業(yè)動因共同造成的扭曲，給患者及其家人，以及治療他們的醫(yī)生，增添了很大負擔[1]142-161，304 O

然而，?？聦ξ磥聿⒉皇峭耆^的，“權(quán)力關系要想起作用，雙方至少存在某種程度的自由?！备？抡J為權(quán)力關系和對抗策略之間的關系最為重要，“在權(quán)力關系的核心，以及作為它們存在的永恒條件，存在著來自自由方面的反抗…如果沒有逃脫或可能的逃離手段，如果不存在反抗的可能性，那么根本就不會存在權(quán)力關系。每一種權(quán)力關系至少潛在地暗示著斗爭策略，即使這些策略永遠無法顛覆被支配的現(xiàn)狀問題的關鍵在于認識到反抗活動會從何處發(fā)展起來。\"[10]130，268-269

3疾痛敘事中的自我技術(shù)與主體性建構(gòu)

?？抡J為，盡可能地減少權(quán)力的“支配”狀態(tài)，是“倫理關懷和政治斗爭的關鍵，這種斗爭追求的是對權(quán)利和批判性思想的尊重，旨在為個人自由奠定基礎而反對濫用統(tǒng)治技巧，并進行倫理學研究?！盵10]280

3.1自我技術(shù)的倫理學和生存美學

?？略谕砥谵D(zhuǎn)向了對古希臘-羅馬文化的研究，發(fā)現(xiàn)在西方古代文化的發(fā)展過程中，一個重大的變化使這種生活的藝術(shù)逐漸演變成為自我技術(shù)，生活的藝術(shù)從保護城邦、照顧同伴轉(zhuǎn)變?yōu)殛P注自我。在古希臘倫理中，人們對自己的道德行為更加關注，古希臘人對生命的關切是自我關切，通過言說、行動和修身等方式不斷地自我塑造和自我改造，從而形成一個自我關注的道德主體，這是一種倫理學或生存美學的建構(gòu)[10]144-153 O

?？聦@種自我關系倫理學和生存美學極為推崇，認為這種自我主體性的形式對于當今社會人的解放和自由有著重要意義。在其晚期著作中，福柯認為新的自我主體性的構(gòu)建要依靠“自我技術(shù)”來完成。自我技術(shù)是人們思考生活方式、生存意義選擇、控制行為的方式，以及為自身確定目標和手段的方式等[14]。人們通過“自我技術(shù)\"來關注自我，處理好自我與自我的關系[15]。這種自我技術(shù)是具有一定倫理或道德意義的，這種道德意義超出了狹隘地域道德中所強調(diào)的個體所受的被動限制或約束，而是一種個人的主動選擇?！白晕壹夹g(shù)”也與權(quán)力相關，但?？赂鼜娬{(diào)“生產(chǎn)性\"權(quán)力，主體是能動的、積極的、自主的，主體作為自我技術(shù)的生產(chǎn)性主人進行一系列的技術(shù)實踐以形塑自身[16]，通過自我實踐活動等積極的方式建構(gòu)自我，主體成為自我技術(shù)的生產(chǎn)者。

這種“自我技術(shù)\"類似于中國傳統(tǒng)語境中的“修身”概念，通過種種針對身體、心靈和生活方式等的實踐和行動，自我獲得某種蛻變甚至升華，達到某些理想中的人生境界。例如孔子主張的仁術(shù)，就是提倡克己復禮，人人成為君子，追求“盡美矣，又盡善也”的人生境界。我們通過深入患者的生活世界，考察有血有肉的活生生的疾痛敘事，或許可以窺見醫(yī)療領域主體性自我建構(gòu)的端倪。

3.2醫(yī)療場域中主體性重構(gòu)的可能性

在日益被資本市場、科學技術(shù)和工具理性等強大的現(xiàn)代性力量所規(guī)訓的醫(yī)療領域里，個人的主體性在社會結(jié)構(gòu)的重重包圍中是否還有幸存并發(fā)展的可能性？迫切地需要找到這種主體性，并探究這種主體性如何建構(gòu)并發(fā)展壯大的路徑。

支配性的權(quán)力技術(shù)并沒有完全消滅主體，它反而激發(fā)了主體自我意識的不斷覺醒。技術(shù)與權(quán)力的合謀盡管塑造了規(guī)訓化的身體，但身體不僅是莫斯所言的“技術(shù)手段”，更是一個具有經(jīng)驗、感知和反思能力的主體。當患者“以一種出于權(quán)力意料之外的形式參與，或全部或部分的拒絕參與，就是抵抗的標志?！盵17]在這種情形下，外在的各種權(quán)力網(wǎng)絡固然存在，但自我思維和行動的依據(jù)就不再是被外在的各種權(quán)力關系所支配和規(guī)訓，而是轉(zhuǎn)向立足于內(nèi)在的自我意識，關注自我與自我的關系，依據(jù)自我倫理認同來思維和行動。這種倫理實踐強調(diào)“關注或關懷自己”，關注自我的倫理主體地位，也許可以作為現(xiàn)代權(quán)力籠罩下緩解身心痛苦和主體性重建的理論來源。

人的主體性就體現(xiàn)在其“有血有肉的身體”之上的自我效能感。臨床醫(yī)療中醫(yī)生用科學技術(shù)的單一解釋取代了患者基于自身體驗的豐富解釋。已有的關注疾痛體驗和敘事的研究中，身體是一個重要概念，行動者通過“身體體驗”和日常生活中的“身體實踐”來體現(xiàn)和表達主體性，并通過日常身體實踐來適應和抵抗疾病及醫(yī)療制約的環(huán)境，相關研究都對這些經(jīng)驗和策略進行了諸多探討[18-20]

“自我技術(shù)旨在通過自我認知或自我控制，根據(jù)特定目的來確定、維持或改變個體的身份一個人應該如何通過特定的行為來管理自己？在這些行為中，人自身就是行為的對象，是行為工具，也是行為主體[10]13。\"這與中國優(yōu)秀傳統(tǒng)文化中的自我修行的精神不謀而合，患者在疾痛敘事中所表達出的生命情感和生活反思即這種自我修行、自我技術(shù)的體現(xiàn)?；颊呙鎸︻净技膊〖半S之而來的求醫(yī)問藥經(jīng)歷遭受的一系列痛苦，既有妥協(xié)、順從與認命，也有反思、應對與抗爭，其中暗含著個體行動的自我技術(shù)與主體性力量。通過疾痛體驗的敘事作為一種反思實踐，患者能夠?qū)ΜF(xiàn)代醫(yī)療場域中的權(quán)力結(jié)構(gòu)進行反思性批判，即使在疾痛中也能夠掌握自己的命運，維護自身的生存權(quán)利，不被外界的主流話語所左右，從而實現(xiàn)個人主體性的回歸。很多慢性病患者把經(jīng)歷疾病的苦痛作為人生“修行”的必經(jīng)之路，在病痛的經(jīng)歷和體驗感受中鍛煉自己從容生活的勇氣和平和心態(tài)，是一種對自我主體性進行重新塑造的技術(shù)，蘊含著豐富的自我反思、自我超越的主體情感，從中可升華為具有美學意味的生存藝術(shù)或人生哲學。

4對敘事醫(yī)學的啟示

在《道德的重量一在無常與危機前》著作中，凱博文提出了一種超越狹隘個體中心主義和地方環(huán)境及其集體主義道德的具有倫理意義的個體主體性回歸的可能性，即每一個個體都可以努力過一種符合普遍性倫理的有道德的生活，有指導自身生活的價值觀，有最基本的是非好壞的判斷標準，實現(xiàn)自己的道德承諾，履行自身的責任[21]。

4.1對醫(yī)者的啟示

從醫(yī)療服務來說，醫(yī)學科學技術(shù)的發(fā)展不能與人類的價值觀相悖，要倡導以人為本，擺脫人與技術(shù)、環(huán)境之間的工具性關系，逐漸將倫理道德關系引人其中。技術(shù)要服務于人的價值，要追求不被科技神話所支配的醫(yī)療體系和醫(yī)患關系，用新的技術(shù)去創(chuàng)造新的醫(yī)療模式和社會關系。不僅要用高精尖的技術(shù)治療疾病，還要將其用于預防保健、康復照護和健康管理，關注人在醫(yī)療健康鏈條上各個節(jié)點的健康需求和感受體驗，促進人在生理、心理和社會等各方面的健康發(fā)展。

在現(xiàn)代醫(yī)學科學和醫(yī)療制度的支配下，醫(yī)護人員作為醫(yī)療服務的主要提供者，給無數(shù)患者帶來了希望和奇跡，但他們也是現(xiàn)代醫(yī)療權(quán)力結(jié)構(gòu)種種問題制約下的“客體”，也同樣需要回歸倫理道德意義的自我反思與自我認同。敘事醫(yī)學不僅服務于患者，還能為醫(yī)護人員服務，不斷引導和傳播超越權(quán)力結(jié)構(gòu)的、具有普遍倫理道德意義的主體性醫(yī)療實踐的可能性。在這里，敘事醫(yī)學實踐不僅僅是知識生產(chǎn)的過程，與患者共同創(chuàng)造新的敘事和意義的過程，同時也是傳播知識、教育引導、提升意識、引發(fā)行動和推動社會改變的過程。

4.2對患者的啟示

從患者需求來看，疾痛的苦難在一些特定情形下可以轉(zhuǎn)化為積極超越的精神力量。每一位患者所遭受的疾痛折磨，一方面來自疾病帶來的軀體疼痛與不適，另一方面是來自政治、經(jīng)濟、文化等社會因素帶來的道德壓力與心理創(chuàng)傷?，F(xiàn)代醫(yī)學關注軀體的治療，對患者其他的痛苦無能為力，甚至在疾病治療過程中增加了患者的痛苦和創(chuàng)傷，醫(yī)學的局限恰恰給疾痛敘事和敘事醫(yī)學帶來了機遇。從倫理意義上看情緒和心理感受，可以保護患者不在深層的自我中迷失自己，深層的自我往往掩蓋了狹隘的道德觀與政治、經(jīng)濟、文化等社會力量之間的關系[1183-184，正如?？聦Φ赖潞蛡惱磉M行的區(qū)分，道德是人們被迫去服從的規(guī)范、律令和規(guī)則，這些外在的力量對人的主體性形成了軟性的枷鎖；而倫理才是有利于主體性精神的自我選擇和自我實踐，也是值得去追求的完善自身的自我技術(shù)[22]。而當代敘事醫(yī)學往往局限于微觀的改善個人痛苦的理論方法和工作技巧，卻可能忽略了醫(yī)療權(quán)力等結(jié)構(gòu)性力量對疾痛的支配與規(guī)訓。在大的社會環(huán)境發(fā)生改變之前，人們需要改變自己看待和感受疾痛的方式，過一種有普遍倫理價值和意義的生活，成為促進社會改變發(fā)生的力量。

4.3對敘事醫(yī)學的啟示

當前的敘事醫(yī)學實踐大多還是基于微觀個案，應從日常工作中局限于微觀技術(shù)的干預手段中跳脫出來，對全球主要國家的醫(yī)藥衛(wèi)生制度的歷史、現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢有所了解，甚至對更加宏觀的影響健康與疾病的政治、經(jīng)濟、文化和社會結(jié)構(gòu)有所覺察，看到宏觀社會力量和患者疾痛之間的聯(lián)系。進而引發(fā)自身的理論方法和實踐工作變化，就具有了改變他人和改變世界的潛能，可以廣泛地影響服務對象的疾痛體驗和日常生活，引導人們認識到正是社會文化、醫(yī)學權(quán)力和狹隘的道德觀塑造了思想觀念進而引發(fā)了心理的痛苦和社會意義上的疾痛，人們所體驗和感受到疾痛敘事是在現(xiàn)代性、全球化等時代背景下醫(yī)療權(quán)力結(jié)構(gòu)和個體人生境遇等多種力量交互作用的復雜結(jié)果。倫理世界和自我反思，可以使人們更加樂觀，帶來希望，使他們在緊張和焦慮的疾痛苦海中得到安慰。

敘事醫(yī)學在實踐中可以借用生存美學等倫理學的理念，引導患者放下心理包袱，解放自我意識，從當下患者角色和社會身份的沉重負擔中解脫出來，對更加宏觀的經(jīng)濟、社會、文化和醫(yī)學制度情境有所察覺。使人們看到國家健康中國建設、新醫(yī)改和醫(yī)保改革等舉措對人民健康福祉的保護，也能夠意識到醫(yī)藥市場、醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)學制度織就的權(quán)力之網(wǎng)對人的支配和規(guī)訓。并以這種宏觀視角進行自我診斷、自我反思，從更加普遍的倫理意義上加強自我認知和對自身所處環(huán)境的認識，從而擺脫自我恥辱、自責、愧疚和悔恨等內(nèi)在自我攻擊的負性情緒，尋找一種緩解社會結(jié)構(gòu)和心理因素所導致痛苦的方法，發(fā)現(xiàn)自身的內(nèi)在力量和能力，勇敢地面對生活，從而實現(xiàn)具有廣義倫理意義的個體主體性的回歸。

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收稿日期：2024-12-26修回日期：2025-04-03編輯：張茜