敘事教學(xué)法在臨床護(hù)理倫理培訓(xùn)中的應(yīng)用進(jìn)展

[中圖分類(lèi)號(hào)]R-052 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號(hào)]1001-8565(2025)06-0704-08

DOI:10.12026/j.issn.1001-8565.2025.06.04

Application progress of narrative pedagogy in clinical nursing ethics training

ZHU Xiangwei， LU Gendi (Clinical Research Center， Shuguang Hospital Afliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai2Ol2O3，China)

Abstract: With the increasing demand for clinical nursing ethics training and the growing exposure to ethical problems，the managers of medical institutions have begun to attach great importance to clinical nursing ethics training.Narative pedagogy is an emerging educational method in the field of nursing humanistic education. It emphasizes the subjectivity of the narative and the individual's inner experiences，prompting nurses to constantly reflecton themselves in“narative practice，”accumulate experience，and stimulate innovative thinking. Simultaneously，it also enhances nurses’moral literacyand comprehensive abilities，effctively compensating for the shortcomings of traditional nursing ethics training andimproving the overallquality of clinical nursing ethics training. This paper reviewed the overview of narrative pedagogy，its suitability for nursing ethics training，its application status in nursing ethics training，possible obstacles，prospects，and other aspects，thereby providing references for further promoting the application of narrative pedagogy in clinical nursing ethics training.

Keywords: narrative pedagogy; narrative education; nursing ethics; ethical training; nursing education

由于職業(yè)的特殊性，護(hù)士經(jīng)常遇到基于自我道德認(rèn)知與現(xiàn)實(shí)護(hù)理工作相悖的倫理問(wèn)題，如患者生命神圣與生命質(zhì)量之間的決策沖突、知情權(quán)與保密之間的倫理抉擇、稀缺醫(yī)療資源的公正分配等，這些“倫理兩難\"極易使護(hù)士陷人倫理困境，產(chǎn)生道德困擾[1]。美國(guó)護(hù)士協(xié)會(huì)專(zhuān)家組建議，應(yīng)通過(guò)建立護(hù)士臨床倫理教育機(jī)制，以提高護(hù)士識(shí)別倫理問(wèn)題及解決工作中倫理困境的能力，將倫理困境造成的負(fù)面影響降到最低[2。護(hù)理倫理培訓(xùn)是有計(jì)劃和有步驟的職業(yè)道德教育活動(dòng)，目的是使護(hù)理人員能以倫理學(xué)的原則、理論和規(guī)范等指導(dǎo)護(hù)理實(shí)踐，對(duì)護(hù)理實(shí)踐中的倫理問(wèn)題進(jìn)行分析、討論并提出解決方案。護(hù)理倫理具有內(nèi)隱性、抽象性、實(shí)踐性、情境性等特征，這些特征決定了護(hù)理倫理培訓(xùn)的復(fù)雜性，僅靠說(shuō)教很難達(dá)到教育的目的[3]。敘事教學(xué)法是護(hù)理人文教育領(lǐng)域中的新興教育方法，注重?cái)⑹碌闹黧w性和個(gè)體的內(nèi)心體驗(yàn)，促使護(hù)士在“敘事實(shí)踐\"中進(jìn)行不斷地自我反思、積累經(jīng)驗(yàn)、激發(fā)創(chuàng)新思維，同時(shí)也提高護(hù)士的道德素養(yǎng)和綜合能力，可以有效彌補(bǔ)傳統(tǒng)護(hù)理倫理培訓(xùn)的不足，提高臨床護(hù)理倫理培訓(xùn)整體質(zhì)量[4]。因此，本文從敘事教學(xué)法的概述、敘事教學(xué)法與護(hù)理倫理培訓(xùn)的適配性、敘事教學(xué)法在護(hù)理倫理培訓(xùn)中的運(yùn)用現(xiàn)狀、可能面臨的阻礙、未來(lái)展望等方面進(jìn)行綜述，為進(jìn)一步推廣敘事教學(xué)法在臨床護(hù)理倫理培訓(xùn)中的應(yīng)用提供參考。

1敘事教學(xué)法的概述

1.1敘事教學(xué)法的介紹

敘事教學(xué)法源于敘事醫(yī)學(xué)，是一種描述經(jīng)驗(yàn)、解釋現(xiàn)象的教學(xué)方法和教學(xué)研究方法，即通過(guò)敘事的形式深人挖掘參與護(hù)理教育的學(xué)生、教師以及醫(yī)務(wù)人員的生活經(jīng)歷或護(hù)理教學(xué)事件，促使學(xué)生進(jìn)行反思性思考和分享經(jīng)驗(yàn)，加深學(xué)生對(duì)抽象概念的理解和掌握，從而培養(yǎng)其行為、態(tài)度和價(jià)值觀[5。20世紀(jì)90年代，美國(guó)護(hù)理教育領(lǐng)域的先驅(qū)Diekelmann開(kāi)創(chuàng)性地將敘事思維納人護(hù)理教育之中，認(rèn)為敘事教學(xué)側(cè)重于解釋人們的經(jīng)歷并探索他們共同的意義和理解，以便于解決教學(xué)過(guò)程中具有挑戰(zhàn)性的問(wèn)題，為護(hù)理教育注人了全新的洞見(jiàn)[6]。敘事教學(xué)法為護(hù)理人員創(chuàng)造一種視覺(jué)和感知體驗(yàn)，通過(guò)護(hù)理故事、詩(shī)歌、音樂(lè)、圖片和其他豐富的藝術(shù)表現(xiàn)形式來(lái)感知和體驗(yàn)人文關(guān)懷[7]。Gazarian等[8認(rèn)為將敘事教學(xué)法融人護(hù)理教育環(huán)境可以培養(yǎng)護(hù)理人員解決問(wèn)題的能力、批判性思維、情感溝通技巧和同理心，并增強(qiáng)他們?cè)谧o(hù)理生涯中的職業(yè)認(rèn)同感。

1.2與敘事教學(xué)法有關(guān)的理論基礎(chǔ)

研究9發(fā)現(xiàn)，敘事教學(xué)法背后蘊(yùn)含著豐富的理論基礎(chǔ)，如建構(gòu)主義理論、情景學(xué)習(xí)理論、轉(zhuǎn)化學(xué)習(xí)理論等，這些理論為護(hù)理倫理培訓(xùn)提供了強(qiáng)有力的支持。在實(shí)施護(hù)理培訓(xùn)時(shí)，可以融合多種理論增強(qiáng)教學(xué)效果。

肖樂(lè)等[10]將敘事教學(xué)法聯(lián)合以建構(gòu)主義理論為基礎(chǔ)的項(xiàng)目驅(qū)動(dòng)教學(xué)法應(yīng)用于老年護(hù)理學(xué)課程的教學(xué)設(shè)計(jì)中，結(jié)果顯示此教學(xué)方法有效增進(jìn)了學(xué)生對(duì)老化的認(rèn)知，改善了學(xué)生對(duì)老年人的態(tài)度。建構(gòu)主義理論在瑞士心理學(xué)家皮亞杰的認(rèn)知發(fā)展理論的基礎(chǔ)上被提出，該理論認(rèn)為學(xué)習(xí)不是被動(dòng)接收信息的刺激過(guò)程，而是在一定的情境中通過(guò)交流、反思和體驗(yàn)主動(dòng)建構(gòu)自已的理解的過(guò)程[11]。敘事教學(xué)法和建構(gòu)主義理論均強(qiáng)調(diào)學(xué)生是知識(shí)的構(gòu)建者和創(chuàng)造者，而教育工作者扮演著促進(jìn)者的角色。教育工作者應(yīng)該創(chuàng)造一種真實(shí)情境或接近真實(shí)的情境，讓學(xué)生在學(xué)習(xí)過(guò)程中積極參與護(hù)理倫理問(wèn)題的討論，并通過(guò)批判性思維和反思，來(lái)重構(gòu)知識(shí)。

楊璐遙等[12]基于情景學(xué)習(xí)理論應(yīng)用虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)對(duì)護(hù)士進(jìn)行突發(fā)性公共衛(wèi)生事件應(yīng)對(duì)能力的規(guī)范化培訓(xùn)，結(jié)果顯示培訓(xùn)后的護(hù)士自主學(xué)習(xí)能力和臨床思維能力得到顯著提升。原因在于情境學(xué)習(xí)理論指導(dǎo)下構(gòu)建的復(fù)雜、緊急和高風(fēng)險(xiǎn)場(chǎng)景，讓學(xué)習(xí)者感受到真實(shí)環(huán)境下的壓力和挑戰(zhàn)，通過(guò)“真實(shí)性學(xué)習(xí)”的方式，激發(fā)學(xué)生對(duì)培訓(xùn)的興趣和積極性，從而提高其應(yīng)對(duì)突發(fā)性公共衛(wèi)生事件的能力和信心。情景學(xué)習(xí)理論認(rèn)為知識(shí)并非脫離實(shí)際的抽象概念，它根植于情景中的實(shí)踐行動(dòng)，是人與環(huán)境互動(dòng)的產(chǎn)物[13]。敘事教學(xué)法與情景學(xué)習(xí)理論均強(qiáng)調(diào)學(xué)習(xí)情境的重要性以及學(xué)習(xí)是一個(gè)社會(huì)性的互動(dòng)過(guò)程。敘事教學(xué)法可以聯(lián)合情景學(xué)習(xí)理論共同指導(dǎo)護(hù)理倫理培訓(xùn)，以真實(shí)的臨床情景為基礎(chǔ)，創(chuàng)造學(xué)習(xí)者真實(shí)體驗(yàn)，指導(dǎo)其與環(huán)境和社會(huì)互動(dòng)，同時(shí)鍛煉多樣化情境下解決倫理問(wèn)題的能力。

轉(zhuǎn)化學(xué)習(xí)理論由美國(guó)成人教育學(xué)家Mezirow提出，該理論是成人教育研究領(lǐng)域最具影響力的理論之一，在國(guó)外被廣泛應(yīng)用于護(hù)理教育。該理論認(rèn)為人們?cè)诠ぷ髦杏龅綗o(wú)法解決的迷惘困境時(shí)可以通過(guò)批判性反思、與他人展開(kāi)理性對(duì)話(huà)等形式改變?cè)械乃季S方式和認(rèn)知結(jié)構(gòu)，從而產(chǎn)生新的行為方式，重新融入當(dāng)下生活的過(guò)程[14]。敘事教學(xué)法通過(guò)故事的敘述和解構(gòu)，為學(xué)生提供了一個(gè)情境化學(xué)習(xí)和反思的空間，這與轉(zhuǎn)化學(xué)習(xí)理論中提倡的通過(guò)批判性反思來(lái)實(shí)現(xiàn)認(rèn)知結(jié)構(gòu)的轉(zhuǎn)變是相契合的，兩者聯(lián)合應(yīng)用有利于解決臨床上的難題，實(shí)現(xiàn)個(gè)人成長(zhǎng)與發(fā)展。Laver等[15]以敘事的方式向護(hù)生講述了一對(duì)老年夫婦的真實(shí)案例，再借鑒轉(zhuǎn)化學(xué)習(xí)理論的原則鼓勵(lì)護(hù)生批判性分析和思考他們面臨的情境，直到找到老年夫婦認(rèn)可的護(hù)理措施。該研究融合了敘事教學(xué)法和轉(zhuǎn)化學(xué)習(xí)兩種理論，以敘事為授課形式，以老年夫婦的經(jīng)歷作為引發(fā)轉(zhuǎn)化式學(xué)習(xí)的“觸發(fā)器”，讓護(hù)生接觸到老年持續(xù)性護(hù)理的概念，掌握以人為本的整體護(hù)理方法，有利于培訓(xùn)護(hù)士的職業(yè)素養(yǎng)和倫理道德行為。

1.3敘事教學(xué)程序

2001年，Charon[5提出“敘事醫(yī)學(xué)”的概念，倡導(dǎo)將精細(xì)閱讀、反思性寫(xiě)作、與患者對(duì)話(huà)等方法作為敘事醫(yī)學(xué)教育的關(guān)鍵教學(xué)策略。2002年，Alterio和McDrury[1進(jìn)一步發(fā)展了敘事教學(xué)的范式，提出了“講故事形式的反思性學(xué)習(xí)模式”，并將其作為敘事護(hù)理教學(xué)程序的方法論指導(dǎo)，包括選擇故事、講述故事、延伸故事、加工故事、重構(gòu)故事5個(gè)階段。高晨晨等1最早將敘事醫(yī)學(xué)教育引入中國(guó)的護(hù)理教育中，在此基礎(chǔ)上對(duì)敘事護(hù)理教學(xué)程序進(jìn)行了本土化改進(jìn)，提出5個(gè)階段的內(nèi)容： ① 選擇素材，設(shè)計(jì)教學(xué)； ② 呈現(xiàn)素材，創(chuàng)設(shè)情境； ③ 啟發(fā)討論，共情體驗(yàn)； ④ 引導(dǎo)反思，分享感悟； ⑤ 拓展延伸，躬行實(shí)踐，并根據(jù)敘事素材設(shè)計(jì)了相匹配的應(yīng)用指導(dǎo)，為院校和臨床教學(xué)培訓(xùn)提供了一套切實(shí)可行的教學(xué)策略和詳盡的實(shí)踐指導(dǎo)。本研究基于以上教學(xué)程序總結(jié)了一套適用于護(hù)理倫理培訓(xùn)的敘事教學(xué)程序，詳細(xì)內(nèi)容如下：

第一步：“選擇故事”。故事即敘事素材，它是開(kāi)展敘事教學(xué)的基本條件，好的素材有助于吸引護(hù)士融入故事情境，引發(fā)共鳴。與“護(hù)理人文關(guān)懷\"“護(hù)理倫理”“護(hù)士的權(quán)利與義務(wù)\"“臨終關(guān)懷倫理\"等主題相關(guān)的作品都可以被當(dāng)作敘事素材。護(hù)理教育者可以在培訓(xùn)準(zhǔn)備階段通過(guò)網(wǎng)絡(luò)資源和圖書(shū)館館藏資源搜集培訓(xùn)素材，自行開(kāi)發(fā)一套涵蓋不同培訓(xùn)主題的敘事素材庫(kù)，為培訓(xùn)內(nèi)容提供素材來(lái)源和現(xiàn)實(shí)依據(jù)。

第二步：“呈現(xiàn)故事”。護(hù)理教育者可以在課堂上以多種形式呈現(xiàn)敘事素材。如通過(guò)播放電影或視頻的形式對(duì)護(hù)生進(jìn)行死亡教育，在電影《遺愿清單》中，男主角在家人面前照料死者的尸體，整個(gè)過(guò)程莊嚴(yán)而溫馨，讓學(xué)生直觀地體驗(yàn)到對(duì)照護(hù)者生命的尊重[18]。同時(shí)，護(hù)士也可以通過(guò)自身敘事或角色扮演形式“再現(xiàn)”高度仿真的場(chǎng)景，產(chǎn)生真實(shí)的反應(yīng)和體會(huì)，從而加深對(duì)知識(shí)的理解。

第三步：“小組討論”。提出一個(gè)好問(wèn)題是決定討論價(jià)值的重要因素，護(hù)士對(duì)“故事\"進(jìn)行深入剖析，找出突出的倫理問(wèn)題，通過(guò)小組討論作出合理的倫理決策，再由教師評(píng)判，得到解決策略。

第四步：“反思感悟”。反思感悟以書(shū)寫(xiě)反思日記的形式展現(xiàn)。Miller等[19]指出，反思性寫(xiě)作是對(duì)自身經(jīng)歷進(jìn)行反思的寫(xiě)作，具有改變行為的潛力。反思性寫(xiě)作有助于護(hù)士對(duì)自身經(jīng)歷進(jìn)行評(píng)價(jià)和分享，包括疾病知識(shí)和抽象概念的理解，個(gè)人想法和感受的表達(dá)。這種寫(xiě)作過(guò)程表面上體現(xiàn)的是個(gè)人對(duì)情感的反映，實(shí)際是知識(shí)的內(nèi)化吸收過(guò)程。

第五步：“體驗(yàn)故事”。護(hù)士直接參與患者的溝通過(guò)程，利用每一個(gè)與患者接觸的機(jī)會(huì)在臨床中尋找“倫理問(wèn)題”，再運(yùn)用課堂中所學(xué)的認(rèn)知行為療法、暴露療法等技能投身倫理實(shí)踐解決倫理問(wèn)題。同時(shí)，護(hù)士的親身實(shí)踐和臨床典型案例也可以作為敘事素材?！绑w驗(yàn)故事\"讓護(hù)士在實(shí)踐中體驗(yàn)知識(shí)外化的過(guò)程，有利于增強(qiáng)對(duì)患者的臨床關(guān)懷品質(zhì)。

1.4評(píng)價(jià)方式

為全面、準(zhǔn)確了解護(hù)士在整個(gè)培訓(xùn)過(guò)程中的倫理素養(yǎng)、培訓(xùn)效果以及反思后的成長(zhǎng)，倫理培訓(xùn)評(píng)價(jià)應(yīng)采用多種評(píng)價(jià)方式相結(jié)合、分階段進(jìn)行的方式，通過(guò)在培訓(xùn)過(guò)程中實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)、多次評(píng)價(jià)，可以從根本上促進(jìn)護(hù)士倫理素養(yǎng)的提升。Brady等[20]基于文獻(xiàn)研究梳理了敘事教學(xué)法的學(xué)習(xí)成果，得到“思考，賦權(quán)，相互聯(lián)系，學(xué)習(xí)是一個(gè)創(chuàng)造意義的過(guò)程，倫理道德判斷\"五個(gè)主題，并提出要評(píng)價(jià)這些學(xué)習(xí)成果，必須采用多種評(píng)價(jià)方式的觀點(diǎn)。因此，以敘事教學(xué)法為教學(xué)策略的護(hù)理倫理培訓(xùn)借鑒美國(guó)教育學(xué)家本杰明·布盧姆的診斷性、形成性和總結(jié)性多元化評(píng)價(jià)方式21作為培訓(xùn)效果考查方式。

診斷性評(píng)價(jià)是了解護(hù)士的實(shí)際情況和基本能力，評(píng)估其是否能夠開(kāi)展新單元的培訓(xùn)活動(dòng)以及確定某一特定階段對(duì)知識(shí)或技能的掌握程度，可以在培訓(xùn)前和培訓(xùn)后即刻及培訓(xùn)后一段時(shí)間使用問(wèn)卷或量表評(píng)估護(hù)士的倫理能力；形成性評(píng)價(jià)更加關(guān)注整個(gè)培訓(xùn)過(guò)程中護(hù)士的學(xué)習(xí)情況和反思后成長(zhǎng)，并明確培訓(xùn)活動(dòng)中存在的問(wèn)題，及時(shí)修改或調(diào)整培訓(xùn)計(jì)劃，以期讓護(hù)士獲得理想的培訓(xùn)效果，可以將護(hù)士每次課后的反思日記和培訓(xùn)反饋訪(fǎng)談作為形成性評(píng)價(jià)指標(biāo)；而總結(jié)性評(píng)價(jià)則是對(duì)一段時(shí)間內(nèi)的培訓(xùn)效果進(jìn)行總結(jié)，包括理論、技能考核以及培訓(xùn)滿(mǎn)意度調(diào)查。

2敘事教學(xué)法與護(hù)理倫理培訓(xùn)的適配性

護(hù)理倫理屬于人文護(hù)理類(lèi)學(xué)科，具備極強(qiáng)的人文屬性和哲學(xué)屬性，傳統(tǒng)的教育模式單靠理論輸出，難以表達(dá)臨床倫理問(wèn)題的真實(shí)性和復(fù)雜性，容易產(chǎn)生現(xiàn)實(shí)情境與理論認(rèn)知的偏差。敘事教學(xué)法作為人文護(hù)理教育方法可以從真實(shí)情境、反思成長(zhǎng)、傳遞經(jīng)驗(yàn)、職業(yè)道德這四個(gè)方面促進(jìn)護(hù)理倫理培訓(xùn)的開(kāi)展，以不同于傳統(tǒng)教學(xué)模式的倫理培訓(xùn)活動(dòng)滿(mǎn)足臨床護(hù)士的護(hù)理倫理培訓(xùn)需求，將倫理踐行落到實(shí)處。

2.1創(chuàng)造真實(shí)情境，增強(qiáng)內(nèi)心體驗(yàn)

護(hù)理倫理學(xué)是塑造護(hù)士職業(yè)道德和人文素養(yǎng)的重要課程，涉及辯證概念和視角，要求護(hù)士在客觀的臨床情境中作出合理決策，展現(xiàn)護(hù)士職業(yè)素養(yǎng)和倫理決策能力。Liu等運(yùn)用敘事教學(xué)法培養(yǎng)護(hù)生的人文關(guān)懷能力，培訓(xùn)結(jié)束后對(duì)其進(jìn)行訪(fǎng)談，受訪(fǎng)者表示敘事教學(xué)法將生動(dòng)的護(hù)理故事帶入課堂，為其創(chuàng)造現(xiàn)實(shí)生活或準(zhǔn)現(xiàn)實(shí)生活中的臨床情境，讓他們體驗(yàn)到患者和家屬的緊張焦慮感，有助于其在真實(shí)情境下踐行正確的人文關(guān)懷和倫理行為。

2.2促進(jìn)反思行為，外化倫理知識(shí)

敘事教學(xué)法除了使用“敘述故事”作為教學(xué)策略，它還強(qiáng)調(diào)反思性思維對(duì)個(gè)人和集體的重要性。護(hù)士通過(guò)書(shū)寫(xiě)反思日記來(lái)反思自己的價(jià)值觀和行為，探索和評(píng)估自己或他人的經(jīng)歷，有助于將內(nèi)在的倫理知識(shí)外化為倫理行為，從而提升道德判斷及倫理決策能力。Tsuruwaka等[22]對(duì)參加護(hù)理倫理課程的90名研究生實(shí)施書(shū)寫(xiě)反思日記練習(xí)，以探索護(hù)理倫理學(xué)習(xí)的有效性，結(jié)果表明反思日記有助于揭示護(hù)士的思想以及他們對(duì)患者的態(tài)度和方法，澄清臨床環(huán)境中的倫理問(wèn)題，從而指導(dǎo)護(hù)理倫理實(shí)踐。

2.3傳遞臨床經(jīng)驗(yàn)，獲得榜樣力量

美國(guó)教育學(xué)家約翰·杜威曾說(shuō)過(guò)：“教育即經(jīng)驗(yàn)的重構(gòu)”。在護(hù)理倫理領(lǐng)域中，知識(shí)與理論構(gòu)成了培訓(xùn)的基石，可以通過(guò)培訓(xùn)傳播和分享，但是教師、臨床護(hù)士、學(xué)生親歷的倫理實(shí)踐往往具有唯一性和不可重復(fù)性，無(wú)法直接傳遞。高晨晨等3認(rèn)為敘事教學(xué)法允許所有學(xué)習(xí)者分享個(gè)體的臨床經(jīng)驗(yàn)，也為所有學(xué)習(xí)者提供模仿榜樣的機(jī)會(huì)，通過(guò)分享臨床經(jīng)驗(yàn)誘導(dǎo)和啟發(fā)部分倫理能力較低的護(hù)士，有助于其形成持久的道德行為推動(dòng)力，正確踐行倫理行為。

2.4深化道德教育，培養(yǎng)職業(yè)素養(yǎng)

鄒穎等[23]將課程思政教學(xué)融人護(hù)理倫理學(xué)課程，將專(zhuān)業(yè)知識(shí)和思政教育有機(jī)結(jié)合，助力學(xué)生實(shí)現(xiàn)專(zhuān)業(yè)成長(zhǎng)與精神成人，充分落實(shí)護(hù)理倫理的專(zhuān)業(yè)價(jià)值。敘事教學(xué)法能夠表達(dá)情感和價(jià)值觀，有助于深化護(hù)理人員的道德教育。Xue等[24對(duì)85名護(hù)生進(jìn)行基于網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的敘事醫(yī)學(xué)理論學(xué)習(xí)和敘事寫(xiě)作培訓(xùn)，結(jié)果證實(shí)敘事性醫(yī)學(xué)理論教育和敘事性寫(xiě)作在護(hù)生專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)的培養(yǎng)中起著積極作用。基于敘事的醫(yī)學(xué)教育促進(jìn)護(hù)生自我探索能力、反思能力和專(zhuān)業(yè)認(rèn)同感的提升，有助于其職業(yè)價(jià)值觀的養(yǎng)成。

3敘事教學(xué)法在護(hù)理倫理培訓(xùn)中的應(yīng)用現(xiàn)狀

3.1敘事教學(xué)法有助于提高護(hù)士的人文關(guān)懷能力

人文關(guān)懷是護(hù)理的核心，是貫穿于整個(gè)護(hù)理過(guò)程中愛(ài)的體驗(yàn)和行為，也是護(hù)理倫理原則的具體表現(xiàn)。研究表明，敘事教學(xué)法有助于培養(yǎng)護(hù)士的人文關(guān)懷能力。Kuo等[25]指導(dǎo)35名護(hù)生采用敘事學(xué)習(xí)方法為患有慢性病的老年人提供人文關(guān)懷，要求學(xué)生在課程結(jié)束后反思他們的經(jīng)歷，描述他們的看法和內(nèi)心感受，最后通過(guò)主題分析法得到三個(gè)主題：直接互動(dòng)取代書(shū)本知識(shí)、提高人文關(guān)懷的框架以及內(nèi)化人文關(guān)懷在護(hù)理中的重要性，說(shuō)明敘事教學(xué)策略可以促進(jìn)護(hù)生的專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)和人文關(guān)懷能力的提升。宋濤等[26依據(jù)敘事教學(xué)程序開(kāi)發(fā)了一套集精神科人文關(guān)懷敘事素材和敘事護(hù)理教學(xué)實(shí)施方案于一體的網(wǎng)絡(luò)教學(xué)系統(tǒng)，并在68名精神科護(hù)士中實(shí)施，結(jié)果表明干預(yù)組護(hù)士的人文關(guān)懷能力顯著高于對(duì)照組，說(shuō)明通過(guò)敘事教學(xué)系統(tǒng)開(kāi)展護(hù)理教學(xué)有利于護(hù)士人文關(guān)懷能力的培養(yǎng)。以上研究表明敘事教學(xué)法能夠表達(dá)和分享與情感、道德、價(jià)值觀相關(guān)的情境經(jīng)驗(yàn)，將護(hù)理知識(shí)轉(zhuǎn)化為人文實(shí)踐，改變學(xué)習(xí)者的外在行為，提升其人文關(guān)懷能力。

3.2敘事教學(xué)法有助于培養(yǎng)護(hù)士的批判性思維

美國(guó)護(hù)理學(xué)院協(xié)會(huì)將批判性思維定義為“使用邏輯和推理來(lái)識(shí)別臨床問(wèn)題的解決方案、結(jié)論、方法的優(yōu)點(diǎn)或缺點(diǎn)”，其核心為獨(dú)立作出對(duì)臨床問(wèn)題的最準(zhǔn)確判斷以及最優(yōu)化決策，在臨床護(hù)理的倫理判斷和倫理決策中起著關(guān)鍵作用。敘事教學(xué)法突破了傳統(tǒng)教學(xué)方法的局限，不是簡(jiǎn)單地向?qū)W生灌輸知識(shí)，而是通過(guò)“敘事”激發(fā)學(xué)生的好奇心和探究欲，引導(dǎo)其深入挖掘問(wèn)題的內(nèi)在意義，在應(yīng)對(duì)挑戰(zhàn)的過(guò)程中培養(yǎng)批判性思維。趙悠27將敘事護(hù)理模式應(yīng)用于護(hù)理人員的帶教學(xué)習(xí)中，通過(guò)設(shè)定計(jì)劃、專(zhuān)業(yè)技能培訓(xùn)、創(chuàng)設(shè)敘事情景、討論敘事情景，觀察并記錄護(hù)理人員批判性思維和人文關(guān)懷意識(shí)的變化，結(jié)果表明護(hù)理人員的批判性思維和人文關(guān)懷意識(shí)顯著提高。以上實(shí)證研究表明敘事教學(xué)法對(duì)培養(yǎng)護(hù)士的批判性思維具有積極作用。究其原因，可能因?yàn)閿⑹陆虒W(xué)法兼?zhèn)洹办`活性”和“互動(dòng)性”兩大優(yōu)勢(shì)，一方面為學(xué)員提供自主學(xué)習(xí)的彈性空間，另一方面借助與同伴互動(dòng)的動(dòng)態(tài)過(guò)程，促使學(xué)員對(duì)個(gè)人和同伴的思考過(guò)程進(jìn)行深入分析，有利于提高整體思維的清晰度和邏輯推理的嚴(yán)謹(jǐn)性，增強(qiáng)學(xué)員的批判性思維能力。

3.3敘事教學(xué)法有助于增強(qiáng)護(hù)士的同理心

具有同理心是做好護(hù)理工作的重要素養(yǎng)，也是護(hù)士對(duì)患者生命存在和生命價(jià)值、對(duì)他人正當(dāng)權(quán)利和人格的尊重等道德情感的外在表露。Sharifnia等[28]通過(guò)現(xiàn)況調(diào)查發(fā)現(xiàn)同理心是影響倫理決策能力的獨(dú)立因素，具有較高同理心的臨床護(hù)士具有更強(qiáng)的倫理敏感性，可以作出適當(dāng)?shù)膫惱頉Q策，協(xié)調(diào)患者的潛在風(fēng)險(xiǎn)和益處。研究表明，同理心可以通過(guò)教育和反思來(lái)教授和訓(xùn)練，而敘事教學(xué)法有利于培養(yǎng)護(hù)士的同理心。Xue等24將敘事教學(xué)法運(yùn)用到中國(guó)兩所高等院校的護(hù)生培養(yǎng)中，通過(guò)閱讀敘事作品、分享敘事寫(xiě)作等內(nèi)容培養(yǎng)護(hù)生的專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)、同理心和人文關(guān)懷能力，結(jié)果表明，接受敘事醫(yī)學(xué)教育計(jì)劃的學(xué)生比未接受該計(jì)劃的學(xué)生表現(xiàn)出更多的同理心。從敘事醫(yī)學(xué)三要素“關(guān)注、再現(xiàn)、歸屬”的角度來(lái)看，護(hù)生通過(guò)閱讀敘事作品，互相交流寫(xiě)作內(nèi)容，再現(xiàn)故事發(fā)生的情境，挖掘故事背后的含義，有利于增強(qiáng)其與患者之間的情感聯(lián)系或歸屬感，更容易與患者感同身受從而作出符合患者利益的醫(yī)療決策。同時(shí)，敘事教學(xué)中的反思性寫(xiě)作也是增強(qiáng)同理心的重要方式，通過(guò)記錄患者的故事，護(hù)生有更多的視角來(lái)接觸患者的情緒，對(duì)患者的心理體驗(yàn)有更深入的理解，從而增強(qiáng)了同理心。

3.4敘事教學(xué)法有助于緩解護(hù)士的倫理道德困擾

護(hù)士作為患者的第一接觸者，每天需要作出并執(zhí)行諸多涉及倫理的治療決策。然而在護(hù)理工作中，他們并不總是按照自己的信念行事，可能會(huì)因?yàn)獒t(yī)療資源的不恰當(dāng)使用、醫(yī)患溝通不暢、忽視患者意愿等因素?zé)o法作出恰當(dāng)?shù)牡赖聸Q策行為而遭受道德困擾。研究29表明，基于敘事教學(xué)的倫理培訓(xùn)能夠輔助護(hù)士根據(jù)護(hù)理倫理原則、職業(yè)價(jià)值觀、道德判斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)臨床倫理問(wèn)題作出適當(dāng)?shù)臎Q策，進(jìn)而減輕道德壓力。一項(xiàng)針對(duì)護(hù)士進(jìn)行敘事寫(xiě)作培訓(xùn)的描述性質(zhì)性研究[22顯示，敘述性寫(xiě)作使護(hù)士深刻認(rèn)識(shí)到自己的思想傾向和對(duì)待患者的態(tài)度、方法，激發(fā)他們對(duì)醫(yī)療保健中日常倫理的思考，清晰地識(shí)別出與道德挑戰(zhàn)相關(guān)的組織和行政問(wèn)題。通過(guò)敘事反思，護(hù)士會(huì)把平時(shí)遇到的“懸而未決”的倫理兩難問(wèn)題記錄下來(lái)，反思自己在特定情境下的行為和感受，這有助于提升他們的道德敏感度。當(dāng)其他人閱讀并回應(yīng)這些敘述時(shí)，討論的過(guò)程形成一個(gè)支持性交流空間，通過(guò)集體智慧對(duì)道德困擾案例進(jìn)行深度剖析，為臨床實(shí)踐中的道德困境提供解決路徑，最終緩解護(hù)士群體所面臨的道德壓力。

4敘事教學(xué)法運(yùn)用于護(hù)理倫理培訓(xùn)可能面臨的阻礙

4.1過(guò)于沉浸\"故事文學(xué)”而弱化現(xiàn)實(shí)

敘事教學(xué)法作為一種教學(xué)模式，涵蓋了閱讀與寫(xiě)作的敘述過(guò)程，呈現(xiàn)內(nèi)容和方法難免帶有一點(diǎn)“文學(xué)色彩”。對(duì)于缺乏經(jīng)驗(yàn)的初級(jí)護(hù)士而言，他們可能會(huì)被這種文學(xué)性的故事所吸引，從而在情感上過(guò)度投入，以至于忽視了現(xiàn)實(shí)的需求，難以在敘事藝術(shù)和技術(shù)之間找到平衡。然而，敘事教學(xué)法在護(hù)理倫理培訓(xùn)中的應(yīng)用，旨在提升護(hù)士處理臨床倫理問(wèn)題的能力，幫助他們擺脫倫理困境。如果護(hù)士過(guò)分沉迷于故事的文學(xué)或情感層面，可能會(huì)進(jìn)一步加劇他們的困境。因此，護(hù)士需要在他們的整個(gè)職業(yè)生涯中投入大量的時(shí)間和精力，不斷學(xué)習(xí)，以掌握敘事藝術(shù)與現(xiàn)實(shí)需求之間的平衡。護(hù)理管理者應(yīng)該協(xié)同護(hù)理教育者建立敘事教學(xué)研究小組，深人剖析敘事教學(xué)法的內(nèi)在機(jī)制，厘清敘事故事與實(shí)際護(hù)理需求之間的差異，并為接受培訓(xùn)的護(hù)士提供相應(yīng)指導(dǎo)和支持。

4.2特殊情境影響護(hù)士的參與度

培訓(xùn)課堂以接受培訓(xùn)的護(hù)士為中心。護(hù)士作為課堂的主導(dǎo)者需以角色扮演、案例分析、課堂辯論等形式參與“敘事”的過(guò)程。但是從青澀的護(hù)生到肩負(fù)責(zé)任的護(hù)士，他們接受的教育模式傾向于單向、被動(dòng)接收的過(guò)程，而非積極參與和互動(dòng)，護(hù)理教育者需考慮護(hù)士的參與度和積極性。敘事教學(xué)是一種主動(dòng)學(xué)習(xí)的方式，護(hù)士可能對(duì)此持保留態(tài)度。此外，面對(duì)特殊情境下的倫理挑戰(zhàn)，如在突發(fā)重大傳染病事件中，醫(yī)療資源的緊張、防護(hù)裝備的不足、職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)與個(gè)人安全之間的沖突等會(huì)使部分護(hù)士遭受生理和心理的雙重傷害，導(dǎo)致長(zhǎng)期的情感、心理、精神及道德創(chuàng)傷，不愿意主動(dòng)分享經(jīng)歷或者逃避相關(guān)話(huà)題。因此，護(hù)理管理者應(yīng)在日常業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)中關(guān)注護(hù)士的心理和道德健康，提供必要的心理支持，培養(yǎng)護(hù)士的道德韌性，鼓勵(lì)其以合理方式表達(dá)內(nèi)心的消極體驗(yàn)，減少因特殊情境造成的痛苦和恐懼。

4.3缺乏專(zhuān)業(yè)的敘事教學(xué)師資隊(duì)伍

雖然部分醫(yī)院的護(hù)理管理者和院校教育工作者已經(jīng)將敘事教學(xué)法應(yīng)用于護(hù)士的人文關(guān)懷和道德修養(yǎng)培訓(xùn)中，但是這種教學(xué)方法在中國(guó)的護(hù)理倫理教育領(lǐng)域仍然屬于新興事物，缺乏系統(tǒng)化的護(hù)理倫理敘事教學(xué)素材和培訓(xùn)大綱。另外，運(yùn)用敘事教學(xué)法進(jìn)行護(hù)理倫理培訓(xùn)的護(hù)理管理者和教育者大多具有人文護(hù)理相關(guān)課程的教學(xué)背景，只有部分人接受過(guò)專(zhuān)業(yè)的敘事教學(xué)培訓(xùn)。建議醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者和高校教育者合作建立一支專(zhuān)業(yè)化的敘事教學(xué)人才隊(duì)伍，共同開(kāi)發(fā)一套適用于臨床護(hù)理倫理培訓(xùn)的敘事教學(xué)方案，將敘事教學(xué)法作為臨床護(hù)理倫理培訓(xùn)落地的工具，積極推廣與應(yīng)用。

5未來(lái)展望

5.1將敘事教育融入虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)，實(shí)現(xiàn)沉浸式倫理培訓(xùn)

隨著人工智能技術(shù)和智慧醫(yī)療的高速發(fā)展，虛擬現(xiàn)實(shí)（VirtualReality，VR)技術(shù)在醫(yī)療教學(xué)培訓(xùn)中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，虛實(shí)融生的教學(xué)模式也給臨床護(hù)理培訓(xùn)帶來(lái)了新的契機(jī)。敘事教學(xué)理念也要順應(yīng)新的技術(shù)潮流，與VR技術(shù)相融合還原真實(shí)世界的敘事場(chǎng)景，為臨床護(hù)士設(shè)置全身心沉浸式的培訓(xùn)環(huán)境，實(shí)現(xiàn)具身體驗(yàn)和情感感知。Sivanathan等[30]開(kāi)發(fā)了由VR組成的數(shù)字技術(shù)平臺(tái)，以了解和減輕道德困擾對(duì)醫(yī)護(hù)人員的影響。在VR模擬中，參與者是一名新手護(hù)士，需要在醫(yī)療資源短缺的情境下對(duì)兩名處于危急、瀕死狀態(tài)的患者進(jìn)行“醫(yī)療競(jìng)選”和搶救，結(jié)果一個(gè)沒(méi)有得到及時(shí)救治的患者死亡，而責(zé)任護(hù)士陷入痛苦和自責(zé)，然后“虛擬同事”以干預(yù)的形式向該護(hù)士講解減輕道德痛苦的方法。VR技術(shù)讓參與培訓(xùn)的護(hù)士在虛擬環(huán)境中體驗(yàn)到與真實(shí)情況相似的倫理困境，有助于護(hù)士更好地理解復(fù)雜情境，提高其應(yīng)對(duì)突發(fā)狀況的能力。通過(guò)VR培訓(xùn)，護(hù)士在模擬結(jié)束后進(jìn)行反思，評(píng)估自己在模擬中的決策和行為，從而促進(jìn)個(gè)人專(zhuān)業(yè)成長(zhǎng)和倫理意識(shí)的提升，也加強(qiáng)了與其他醫(yī)療專(zhuān)業(yè)人員之間的溝通和協(xié)作。但是，VR提供的虛擬場(chǎng)景只是“敘事\"的配合要素，基于敘事場(chǎng)景后的內(nèi)心體驗(yàn)、反思行為及知識(shí)的內(nèi)化才是培訓(xùn)的主要目的，培訓(xùn)者應(yīng)該合理利用。

5.2制作護(hù)理倫理學(xué)習(xí)清單，為倫理培訓(xùn)提供指導(dǎo)框架

培訓(xùn)清單是用于規(guī)劃、組織和跟蹤培訓(xùn)活動(dòng)的管理工具，包含培訓(xùn)目標(biāo)、內(nèi)容、方式、參與者、時(shí)長(zhǎng)、所需資源和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等關(guān)鍵信息，能夠協(xié)助教學(xué)者和參與者清晰地理解培訓(xùn)的重點(diǎn)和要求，同時(shí)便于跟蹤培訓(xùn)的進(jìn)展。已有研究將其運(yùn)用到臨床護(hù)理培訓(xùn)中，并獲得了積極的成效。沈小芬等[31通過(guò)文獻(xiàn)檢索和專(zhuān)家小組會(huì)議構(gòu)建了達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)配合操作清單，并將其運(yùn)用到達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)護(hù)士的培訓(xùn)中，結(jié)果顯示基于清單管理的培訓(xùn)有效提高了護(hù)士的培訓(xùn)效果，規(guī)范了護(hù)理操作，提高了工作效率。護(hù)理教育者可以根據(jù)敘事教學(xué)程序構(gòu)建護(hù)理倫理培訓(xùn)清單，將倫理知識(shí)與技能分為不同的培訓(xùn)板塊，在每一板塊中設(shè)置獨(dú)立的培訓(xùn)目標(biāo)和培訓(xùn)內(nèi)容，并將不同形式的敘事素材融人培訓(xùn)內(nèi)容中，使培訓(xùn)課堂更加生動(dòng)和貼近實(shí)際，充分發(fā)揮學(xué)習(xí)者敘事的主體性，提高教育者和學(xué)習(xí)者共同參與的積極性。以培訓(xùn)清單形式構(gòu)建的培訓(xùn)方案有助于參與培訓(xùn)的護(hù)士迅速掌握臨床須具備的倫理知識(shí)、技能和素養(yǎng)，有效踐行倫理實(shí)踐，從而增強(qiáng)培訓(xùn)效果，減輕培訓(xùn)負(fù)擔(dān)，同時(shí)也為護(hù)理管理者和教育者實(shí)施護(hù)理倫理培訓(xùn)提供了一份指導(dǎo)框架。

5.3搭建多學(xué)科交流平臺(tái)，發(fā)揮跨專(zhuān)業(yè)敘事影響力

世界衛(wèi)生組織將“跨專(zhuān)業(yè)教育\"定義為“來(lái)自?xún)蓚€(gè)或兩個(gè)以上專(zhuān)業(yè)的醫(yī)療人員相互了解、相互學(xué)習(xí)，實(shí)現(xiàn)有效合作并改善患者健康結(jié)局的一種合作模式”。在教育目標(biāo)方面，跨專(zhuān)業(yè)教育旨在使不同專(zhuān)業(yè)的學(xué)生了解彼此的專(zhuān)業(yè)范圍、角色和責(zé)任，并促進(jìn)溝通和團(tuán)隊(duì)合作，以保護(hù)患者的健康和安全。臨床環(huán)境中出現(xiàn)的倫理困境往往需要通過(guò)多個(gè)學(xué)科的合作來(lái)解決，在跨專(zhuān)業(yè)合作中提高護(hù)士的道德決策能力和道德推理能力應(yīng)該成為護(hù)理倫理教育的重點(diǎn)。中國(guó)護(hù)理管理者和教育者開(kāi)展臨床護(hù)理倫理培訓(xùn)時(shí)可借鑒“跨專(zhuān)業(yè)合作\"理念，構(gòu)建一個(gè)多學(xué)科交流平臺(tái)，讓不同專(zhuān)業(yè)的醫(yī)療保健人員參與臨床倫理問(wèn)題的討論，在慢病護(hù)理、老年護(hù)理、危重癥護(hù)理、臨終關(guān)懷等“敘事\"場(chǎng)景中發(fā)表觀點(diǎn)，從自己的專(zhuān)業(yè)角度解讀疾病故事和倫理問(wèn)題，以促進(jìn)醫(yī)生、護(hù)士、患者、家屬和其他醫(yī)療保健人員之間的人際關(guān)系，培養(yǎng)不同專(zhuān)業(yè)人員的合作精神和敘事能力，充分發(fā)揮跨專(zhuān)業(yè)敘事影響力。

6結(jié)語(yǔ)

敘事教學(xué)法運(yùn)用于護(hù)理倫理培訓(xùn)具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，當(dāng)前該理論在中國(guó)護(hù)理教育中的應(yīng)用處于發(fā)展階段。未來(lái)中國(guó)關(guān)于敘事教學(xué)法的研究應(yīng)重視臨床護(hù)理人員參與護(hù)理倫理培訓(xùn)的內(nèi)心體驗(yàn)和反思成長(zhǎng)，并將敘事教學(xué)理念與其他合適的理論框架相融合，構(gòu)建敘事教學(xué)模式下的多元化護(hù)理倫理培訓(xùn)方案，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展護(hù)理倫理培訓(xùn)提供依據(jù)。

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收稿日期：2025-01-09修回日期：2025-04-08編輯：張茜