《體外循環(huán)或非體外循環(huán)心臟手術(shù)加速康復(fù)指南》解讀

Interpretation of \"the Guidelines for Enhanced Recovery after Cardiac Surgery under Cardiopulmonary bypass or off-pump\"

1.SchoolofMedicine，Sias University，Henan4511ooChina;2.TheFirstAfiliated Hospitalof Zhengzhou University

*Corresponding Author CHEN Yu，E-mail： 2569795205@qq.com

AbstractTheFrench Societyof Anesthesiologyand IntensiveCareMedicine（SFAR）andtheFrench Societyof Thoracicand CardiovascularSurgery（SFCTCV）jointlyreleasedthefirsttheGuidelinesforEnhancedRecoveryafterCardiacSurgeryunder Cardiopulmonarybypassoroff-pump\"inO22，whichprovdedsomeevidence-basedbasesforacceleratedrecoveryafteradultcardiac surgery.ThisarticeiterpretedthenewevidenceandnewrecommendationsintheguidelinesinightofChina'snationalconditiosto provide an evidence-based basis for clinical practice and medical staff to make relevant decisions in China.

Keywordsdacgerydergerypuar，ppai;tepeatielines

摘要2022年，法國麻醉和重癥監(jiān)護醫(yī)學協(xié)會（SFAR）聯(lián)合法國胸心血管外科協(xié)會（SFCTCV）發(fā)布首個《體外循環(huán)或非體外循環(huán)心臟手術(shù)加速康復(fù)指南》，為成人心臟手術(shù)加速康復(fù)提供了多項循證依據(jù)。現(xiàn)結(jié)合我國國情，對該指南中的新證據(jù)和新推薦進行解讀，為我國臨床實踐和醫(yī)護人員制定相關(guān)決策提供循證依據(jù)。

關(guān)鍵詞 心臟手術(shù)；加速康復(fù)外科；體外循環(huán)；非體外循環(huán)；指南解讀

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2025.09.001

心臟手術(shù)具有難度大、風險高等特點，由于病人術(shù)式、合并癥和身體虛弱程度不同，術(shù)后發(fā)病率和死亡率為 5%～75%^[1] ，要求臨床治療和護理更加全面和安全。加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是一種多模式和多學科的圍術(shù)期管理優(yōu)化方案[2]，是外科領(lǐng)域的新趨勢[3]。心臟手術(shù)加速康復(fù)（enhanced recoveryaftercardiac surgery，ERACS）為一系列促進心臟外科手術(shù)后快速康復(fù)圍術(shù)期管理方案的綜合措施，可促進病人早期康復(fù)、減少住院時間和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生[4-7]。2019年，歐洲加速康復(fù)外科協(xié)會發(fā)布了《心臟手術(shù)圍術(shù)期管理指南》1，推動了ERACS的發(fā)展，但涉及體外循環(huán)（cardiopulmonarybypass，CPB）的內(nèi)容不多，CPB心臟手術(shù)技術(shù)難度大、復(fù)雜程度和風險性高且創(chuàng)傷大，導致目前ERAS模式在CPB心臟手術(shù)中的應(yīng)用研究有限[8]。因此，2022年法國麻醉和重癥監(jiān)護醫(yī)學協(xié)會（The French Society of AnesthesiologyandIntensiveCareMedicine，SFAR）聯(lián)合法國胸心血管外科 協(xié)會（TheFrench Societyof ThoracicandCardiovascularSurgery，SFCTCV）首次發(fā)布了《體外循環(huán)或非體外循環(huán)心臟手術(shù)加速康復(fù)指南》，主要針對成人ERACS的綜合管理，對病人路徑及信息、術(shù)前管理和預(yù)康復(fù)、麻醉和鎮(zhèn)痛、手術(shù)和搭橋管理策略、血液管理和加速康復(fù)外科6個方面提出科學指導，旨在優(yōu)化心臟手術(shù)圍術(shù)期管理。由于我國大型醫(yī)療中心手術(shù)病人較多，床位周轉(zhuǎn)越來越快，ERACS的應(yīng)用還處于起步階段及其在國內(nèi)的開展主要目的為降低術(shù)后并發(fā)癥?，F(xiàn)對該指南中的新證據(jù)和新推薦進行詳細解讀，并結(jié)合我國國情進行分析，以期為我國臨床ERACS相關(guān)管理和實踐提供參考。

1指南概況

SFAR聯(lián)合SFCTCV在指南中使用證據(jù)質(zhì)量分級和推薦強度（GRADE）系統(tǒng)1°進行證據(jù)分級評估，證據(jù)質(zhì)量分為高、中、低和極低4級；推薦強度分為強推薦和弱推薦。 ¹⁺ \"代表“建議做”，“1一\"代表“不建議做”，“ ²⁺ ”代表“可能建議做”，“2一\"代表“可能不建議做”。在缺乏高質(zhì)量證據(jù)的情況下，可能會成為“專家意見”，其代表“專家建議做”。該指南形成了33項建議，其中有10項證據(jù)級別較高（7項為 1+ ，3項為1一），19項證據(jù)水平中等（15項為 ^2+，4 項為2-），4項為專家意見。主要包括6個領(lǐng)域：1）病人路徑及信息；2）術(shù)前管理與預(yù)康復(fù)；3）麻醉和鎮(zhèn)痛；4）心臟手術(shù)和搭橋管理策略;5）血液管理;6）加速康復(fù)外科。具體建議內(nèi)容詳見表1。

2 指南內(nèi)容解讀

2.1病人路徑及信息

指南給出3個方面的建議：1）將病人納入ERACS計劃，以縮短術(shù)后機械通氣持續(xù)時間和住院時間。ERACS路徑下，可使病人快速恢復(fù)肌力、安全早期拔出氣管插管，縮短機械通氣時間，實現(xiàn)早期經(jīng)口進食、早期下床活動和加速術(shù)后康復(fù)。目前，在我國心臟手術(shù)圍術(shù)期管理中將病人納人ERACS的研究較少，一方面ERAS理念在心臟手術(shù)圍術(shù)期缺乏足夠的經(jīng)驗；另一方面緊張的醫(yī)患關(guān)系導致醫(yī)院重癥管理過程中優(yōu)先選擇穩(wěn)妥的常規(guī)治療和護理模式。2）為病人提供術(shù)前教育，以降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。研究表明，術(shù)前3d由臨床護士進行支持教育的病人組中，肺炎和心律失常發(fā)生病例較少，教育內(nèi)容包括學習腹式呼吸、咳嗽技巧以及有關(guān)其住院和護理的詳細信息[11]。個體化的術(shù)前教育能將接受心臟手術(shù)的病人術(shù)后譫妄發(fā)生率從 24% 降低至 10%^12] 。因此，基于信息化平臺，建議我國醫(yī)護人員積極構(gòu)建病人健康交流平臺，為病人提供完整的術(shù)前信息和個性化建議，從而降低病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。3）建議心臟手術(shù)病人在重癥監(jiān)護室進行術(shù)后恢復(fù)，以減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。在ERACS方案中，建議使用專門的重癥監(jiān)護病房，并配備醫(yī)護人員和輔助醫(yī)療人員[13]。目前，我國心臟手術(shù)圍術(shù)期管理中，由于醫(yī)療資源有限，將病人納入重癥監(jiān)護室進行術(shù)后恢復(fù)或成立專門的重癥監(jiān)護病房并未引起充分的重視，未來此策略或可嘗試應(yīng)用于心臟手術(shù)病人中。

2.2 術(shù)前管理和預(yù)康復(fù)

指南從8個方面給出建議：1）術(shù)前對營養(yǎng)缺乏進行評估和治療，以減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。SFAR于2010年發(fā)布了《圍術(shù)期營養(yǎng)指南》[14]。2018年，美國加速康復(fù)協(xié)會和圍術(shù)期質(zhì)量倡議聯(lián)合共識聲明發(fā)表了《關(guān)于營養(yǎng)不良篩查和治療的共識》，作為ERAS方案的一部分[15]。這些指南強烈建議所有病人在心臟手術(shù)前應(yīng)從評估營養(yǎng)狀況、補充蛋白質(zhì)和管理熱量攝入不足中獲益。然而，國內(nèi)心臟手術(shù)快速康復(fù)管理中，術(shù)前營養(yǎng)篩查和治療往往被忽視，未來應(yīng)將營養(yǎng)篩查和治療納入心臟手術(shù)病人術(shù)前管理中。2）術(shù)前盡早戒煙，以減少術(shù)后并發(fā)癥，特別是呼吸道并發(fā)癥。一項關(guān)于心臟手術(shù)的薈萃分析顯示，戒煙減少了肺部并發(fā)癥發(fā)生率[16]。3）對于糖尿病或代謝綜合征病人，建議術(shù)前應(yīng)基于近3個月內(nèi)的糖化血紅蛋白（HbA1c）檢測結(jié)果，并在 HbAlcgt;8% 的情況下推廣專門的糖尿病治療方法，以盡早改善術(shù)前血糖控制，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生和住院時間。4）術(shù)前執(zhí)行心肺和肌肉康復(fù)計劃，以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生和住院時間。歐洲ERAS協(xié)會支持術(shù)前 4～8 周的多模式心臟預(yù)康復(fù)[1]。呼吸功能預(yù)康復(fù)治療中，為提高術(shù)后氣道廓清即排痰能力，需要提高峰流速。而最大吸氣/呼氣容積增大，則代表肺功能儲備增加，能夠降低術(shù)后低氧血癥發(fā)生率。同時，吸氣肌訓練應(yīng)提倡采用漸進式訓練[17]，如使用激勵式肺量計或球儀呼吸訓練器。目前，國內(nèi)心臟手術(shù)圍術(shù)期管理中早期漸進式心肺和肌肉康復(fù)計劃尚缺乏規(guī)范性，未來有必要根據(jù)指南建議，為心臟手術(shù)病人制訂至少4周的心臟、呼吸和肌肉預(yù)康復(fù)計劃。5）在沒有微生物篩查的情況下，對攜帶金黃色葡萄球菌的病人進行鼻腔去定植菌，從手術(shù)前至少 48h 開始，持續(xù) 5～7d ，以減少術(shù)后感染。6）預(yù)防術(shù)后心房顫動，建議通過圍術(shù)期的嚴密觀察或術(shù)后早期應(yīng)用抗心律失常藥物，以減少術(shù)后腦率中風險和住院時間。無禁忌證的情況下，應(yīng)使用 β 受體阻滯劑作為一線治療。7）無事先治療的情況下，不建議在心臟手術(shù)前開始使用他汀類藥物，以減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生并縮短住院時間。8）將固體食物禁食時間限制在6h，透明液體禁食時間限制在2h，并在術(shù)前飲用碳水化合物溶液，以減少術(shù)后并發(fā)癥和住院時間。目前，國內(nèi)心臟手術(shù)的術(shù)前營養(yǎng)管理模式應(yīng)借鑒ERACS方案，改善病人營養(yǎng)狀況和免疫力，提高手術(shù)耐受力[18]。

2.3心臟手術(shù)的麻醉和鎮(zhèn)痛

指南從5個方面提出建議：1）與靜脈用藥相比，不建議選擇揮發(fā)性麻醉劑，以減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生并縮短住院時間。2）采用保護性通氣策略，包括 6～8mL/kg 預(yù)計體重的低潮氣量、呼氣末正壓和反復(fù)肺復(fù)張操作，不建議在CPB期間保持肺通氣，因停止通氣會對肺組織灌注產(chǎn)生不同程度影響。3）使用術(shù)中和術(shù)后血流動力學優(yōu)化策略，包括系統(tǒng)監(jiān)測每搏輸出量并考慮病人的術(shù)中和術(shù)后體液平衡，以減少術(shù)后并發(fā)癥并縮短住院時間。Aya等19研究發(fā)現(xiàn)，使用血流動力學優(yōu)化策略顯示術(shù)后并發(fā)癥顯著減少。在心臟手術(shù)中，液體管理必須考慮術(shù)中和術(shù)后的液體平衡，以避免液體超負荷[20]。目前，國內(nèi)心臟手術(shù)圍術(shù)期管理較多采用目標導向液體治療，隨著醫(yī)療技術(shù)進步，醫(yī)護人員應(yīng)開發(fā)智能液體管理系統(tǒng)，優(yōu)化ERACS方案。4）局部鎮(zhèn)痛，超聲引導的胸壁筋膜平面阻滯技術(shù)，作為單次或連續(xù)注射以改善鎮(zhèn)痛管理，不建議進行胸骨前浸潤或通過胸骨前導管輸送局部麻醉藥物[21-22]。目前，胸壁筋膜平面阻滯技術(shù)因操作簡單且并發(fā)癥風險低，國內(nèi)常將其用于微創(chuàng)心臟外科手術(shù)，未來可考慮將其大規(guī)模應(yīng)用于開胸手術(shù)中。5）心臟手術(shù)后使用多模式阿片類藥物節(jié)制鎮(zhèn)痛策略，改善術(shù)后疼痛控制；不建議將加巴噴丁作為多模式鎮(zhèn)痛策略的一部分，以減少心臟手術(shù)后并發(fā)癥。多模式鎮(zhèn)痛利用多重協(xié)同作用的鎮(zhèn)痛措施改善鎮(zhèn)痛效果，由于心臟手術(shù)往往疼痛劇烈且鎮(zhèn)痛要求高，國內(nèi)在心臟手術(shù)鎮(zhèn)痛管理中應(yīng)積極響應(yīng)減少阿片類藥物的多模式鎮(zhèn)痛理念。

2.4心臟手術(shù)和搭橋管理的外科策略

指南從5個方面提出建議：1采用視頻輔助二尖瓣置換術(shù)，以減少輸血量和住院時間。與常規(guī)正中開胸相比，視頻輔助二尖瓣置換術(shù)即腔鏡下右胸側(cè)切口手術(shù)，優(yōu)點主要是避免了胸骨損傷，缺點則是術(shù)中單肺通氣導致的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥、手術(shù)視野導致的止血不確切及后續(xù)止血困難，因此，對手術(shù)團隊有更高層次的要求。2）手術(shù)在常溫下開展CPB，減少術(shù)后輸血的風險。Rees等[23]的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，使用常溫，降低了21% 的輸血風險。目前，術(shù)中執(zhí)行保溫技術(shù)，尤其是變溫毯的應(yīng)用，更有利于減少體溫波動所致生理應(yīng)激，減少機體耗氧量。3）不建議進行非CPB冠狀動脈旁路移植術(shù)，以減少術(shù)后死亡率和發(fā)病率，即使是年齡最大的受試者 （gt;75 羅），建議在主動脈有廣泛的動脈粥樣硬化或鈣化病變的病人中考慮非CPB冠狀動脈搭橋術(shù)，以限制與主動脈阻斷相關(guān)的腦卒中風險。4）建議采用優(yōu)化的 CPB^[24] ，以減少術(shù)后并發(fā)癥和住院死亡率。5）不建議選擇一種類型的停搏液，以減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生和住院時間。

2.5 血液管理

指南從3個方面提出建議：1采用“病人血液管理\"方案，特別是篩查和糾正術(shù)前缺鐵性貧血，以減少圍術(shù)期輸血需求、減少術(shù)后發(fā)病率及住院時間。在心臟手術(shù)中實施病人血液管理計劃是為了促進胰蛋白酶作用，優(yōu)化術(shù)前血紅蛋白水平，避免不必要的術(shù)前失血。2）建議術(shù)中使用細胞保護器限制紅細胞輸注。細胞保護器將限制同源紅細胞輸注在心臟手術(shù)圍術(shù)期中的使用。3）建議考慮每個病人的需要（個人情況、手術(shù)風險、氧氣供應(yīng)和組織提取之間的平衡），而不是理論上的輸液閾值。心臟手術(shù)血液保護不僅減少了輸血，而且改善了臨床結(jié)局，還具有成本效益[25]，我國心臟手術(shù)圍術(shù)期管理中應(yīng)進一步推行病人血液管理和血液保護策略。

2.6 加速康復(fù)外科

指南從3個方面提出建議：1）心臟手術(shù)病人盡早拔管（術(shù)后6h內(nèi)），減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生和在重癥監(jiān)護室及醫(yī)院的住院時間。早期拔管與重新插管、出血過多、圍術(shù)期心肌梗死、腦卒中、急性腎衰竭、敗血癥甚至死亡的風險增加無關(guān)[26-27]。同時，早期氣管拔管可降低心臟手術(shù)病人患肺炎和菌血癥風險[28]。2）心臟手術(shù)后早期活動，盡早拔除胸腔引流管、導尿管和動/靜脈導管，以減少術(shù)后并發(fā)癥并縮短住院時間。為促進早期活動，盡快安全地移除心臟手術(shù)后病人通路的重要組成部分，如胸腔引流管、導尿管以及動脈和中心靜脈導管[29]。3）術(shù)后2周內(nèi)開始執(zhí)行術(shù)后康復(fù)方案（包括心血管、呼吸和運動康復(fù)），以減少術(shù)后并發(fā)癥并縮短住院時間。多數(shù)評估心臟手術(shù)后康復(fù)影響的研究均報告了早期康復(fù)計劃對功能性呼吸參數(shù)的有益影響[30-31]。國內(nèi)研究表明，盡早拔管、早期活動和盡早實施康復(fù)計劃均能有效減少病人術(shù)后不良反應(yīng)和并發(fā)癥的發(fā)生，促進病人康復(fù)[32]。因此，國內(nèi)心臟手術(shù)圍術(shù)期管理中應(yīng)將病人納人ERAS路徑，盡早實施、盡早拔管、早期活動以及術(shù)后2周內(nèi)執(zhí)行心血管、呼吸和運動康復(fù)的康復(fù)計劃，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進病人康復(fù)。

3 小結(jié)

《體外循環(huán)或非體外循環(huán)心臟手術(shù)加速康復(fù)指南》為改善心臟手術(shù)病人的管理提供了一個框架，包括6個領(lǐng)域、33項建議，首次對CPB、非CPB成人心臟手術(shù)加速康復(fù)管理進行詳細闡述，為CPB、非CPB心臟手術(shù)圍術(shù)期管理提供直接的循證依據(jù)，促進心臟手術(shù)病人的快速康復(fù)。目前，雖然ERACS在我國心臟手術(shù)外科的應(yīng)用有限，但這一前沿理念值得進一步發(fā)展和探索。

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