精神科保護(hù)性約束觀察巡視記錄單的設(shè)計(jì)與運(yùn)用

Design and application of protective restraint observation and inspection record sheet in the psychiatricdepartment

TheAffiliated Brain Hospital ofNanjingMedical University，Jiangsu 21oo29China*Corresponding Author LIU Shoujuan，E-mail：1375564734@qq.comKeywordspsychiatric department; protective restraint; observation and inspection record sheet; nursing

摘要目的：設(shè)計(jì)精神科保護(hù)性約束觀察巡視記錄單并探討其應(yīng)用效果。方法：參考精神衛(wèi)生法、專家共識、大量文獻(xiàn)，結(jié)合精神科的特殊性設(shè)計(jì)精神科保護(hù)性約束觀察巡視記錄單，采用便利抽樣法，選取2023年5月—10月我院精神科收治的100例均行保護(hù)性約束的病人，將應(yīng)用保護(hù)性約束觀察巡視記錄單前（2023年5月—7月）收治的50例病人設(shè)為對照組，將應(yīng)用保護(hù)性約束觀察巡視記錄單后（2023年8月—10月）收治的50例病人設(shè)為觀察組，采用前瞻性類實(shí)驗(yàn)性研究方法，觀察約束單應(yīng)用前后病人約束時(shí)間、約束病人并發(fā)癥發(fā)生情況、各個(gè)班次護(hù)士對于保護(hù)性約束的規(guī)范執(zhí)行情況及家屬對護(hù)理工作滿意率。結(jié)果：應(yīng)用保護(hù)性約束觀察巡視記錄單后約束時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率均低于使用前，且各個(gè)班次護(hù)士約束規(guī)范執(zhí)行率及家屬對護(hù)理工作滿意度均高于運(yùn)用前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ?Plt;0.05） 。結(jié)論：精神科保護(hù)性約束觀察巡視記錄單的運(yùn)用能縮短病人約束時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高約束護(hù)理質(zhì)量。

關(guān)鍵詞精神科；保護(hù)性約束；觀察巡視記錄單；護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2025.09.031

精神科病人因疾病本身的特點(diǎn)易出現(xiàn)傷人毀物、自傷自殺和不配合治療的現(xiàn)象，為了及時(shí)控制危害行為的發(fā)生甚至升級，保護(hù)性約束成為精神科病房對急性期病人實(shí)施的強(qiáng)制性保護(hù)措施，中華護(hù)理學(xué)會精神衛(wèi)生專業(yè)委員會制訂的《精神科保護(hù)性約束實(shí)施及解除專家共識》等[1-2]建議，在沒有其他可替代措施的情況下，采取最低程度和最短時(shí)間的約束措施，用來及時(shí)控制危害行為的發(fā)生和進(jìn)一步升級。在病人有沖動、自殺等行為時(shí)，保護(hù)性約束可以起到有效的保護(hù)作用，另一方面也會對病人的日常生活活動能力、認(rèn)知功能和心理等造成不良影響，如導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員受到傷害[3-4]，產(chǎn)生挫敗感[5]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，國外精神科保護(hù)性約束的使用率為 3.8%～34.1%^[6-7] ，我國精神科保護(hù)性約束率為 32.05%～65.48%^[8-9] 。已有研究顯示，目前保護(hù)性約束普遍使用，精神科的約束病人由于精神癥狀比較重、護(hù)士能級和能力的差異，特別是護(hù)理事項(xiàng)的瑣碎和精神科病房管理的特殊性，往往導(dǎo)致護(hù)理交接內(nèi)容繁雜，需要交接的重點(diǎn)內(nèi)容不同，容易出現(xiàn)交接事項(xiàng)不清，出現(xiàn)遺漏、責(zé)任不明等問題。為此，我院精神科針對此弊端自行設(shè)計(jì)了保護(hù)性約束觀察巡視記錄單（以下簡稱約束單），用于臨床工作中取得了良好的效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

T 資料與方法

1.1一般資料

采用便利抽樣法，選取2023年5月一10月我院精神科收治的100例行保護(hù)性約束的病人，其中精神分裂癥44例，雙相情感障礙20例，抑郁癥16例，躁狂癥12例，心境障礙8例。將應(yīng)用約束單前（2023年5月一7月）收治的50例病人設(shè)為對照組，將應(yīng)用約束單后（2023年8月一10月）收治的50例病人設(shè)為觀察組。對照組50例病人中，男22例、女28例，年齡（ 35.78±

6.46）歲；觀察組50例病人中，男29例、女21例，年齡（35.22±6.91） 歲。兩組病人性別、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ （Pgt;0.05） ，具有可比性。兩組病人診斷符合國際疾病分類（ICD-10）精神與行為障礙分類診斷標(biāo)準(zhǔn)[1°，均因精神癥狀所致暴力傷人、毀物、自傷、自殺、出走和拒絕治療等危險(xiǎn)性行為而接受約束。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合ICD-10相應(yīng)的精神疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡 18～ 60歲；均因精神癥狀出現(xiàn)暴力傷人、毀物、自傷、自殺、出走和拒絕治療等危險(xiǎn)性行為而接受約束；家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：家屬拒絕簽署知情同意書；因特殊原因不適合約束身體任何部位的病人。

1.2方法

1.2.1 成立精神科約束單課題組

科室成立精神科約束單課題組，由2名醫(yī)生（主任醫(yī)師1名、主治醫(yī)師1名）6名護(hù)士（科護(hù)士長1名、護(hù)士長1名、主管護(hù)師2名、N2級及以上護(hù)師2名）組成，其中3名為精神科專科護(hù)士。組長的主要任務(wù)是對約束單使用情況進(jìn)行質(zhì)控，約束單設(shè)計(jì)參考精神衛(wèi)生法及專家共識，并查閱大量文獻(xiàn)，結(jié)合精神科的特殊性，經(jīng)過頭腦風(fēng)暴，設(shè)計(jì)表格，確保表格內(nèi)容盡可能涵蓋約束病人的各項(xiàng)狀況，小組討論修改后達(dá)成一致，確定初稿。經(jīng)過臨床試用，征求精神科全科護(hù)士意見，課題組對核查單進(jìn)行了再次討論和修改，最終設(shè)計(jì)約束單的最終版本。由3部分組成，包括表首、約束相關(guān)內(nèi)容和備注。表首為一般資料，包括姓名、科室、病區(qū)、床號、住院號；約束相關(guān)內(nèi)容包括日期、時(shí)間、約束原因（沖動、自殺自傷、出走、不合作、行為紊亂、意識障礙）約束帶數(shù)、約束部位（備注：雙肩、雙手、雙足）松緊度（備注：松、正常、緊）肢體血運(yùn)（備注：紅潤、瘀紫、腫脹）、皮膚（備注：完整、擦傷、破潰）病人臥位（備注：平臥、坐位、左側(cè)臥、右側(cè)臥）意識（備注：清醒、嗜睡、昏迷）、行為表現(xiàn)（備注：平靜、興奮、抑制）生活護(hù)理（備注：洗臉、口腔護(hù)理、喂水、喂食、如廁、擦?。┢渌昂灻?4個(gè)子項(xiàng)。在病人約束期內(nèi)，護(hù)士需按照約束單上的項(xiàng)目逐條觀察、評定、落實(shí)，采取具體情況具體書寫的形式，做到書寫簡便、一目了然、節(jié)約時(shí)間，達(dá)到實(shí)用、明了、方便的目的。

1.2.2 約束單的應(yīng)用

管理約束病人的護(hù)士必須是N2級及以上能級的護(hù)士（高年資護(hù)士），采取大夜班與白班、白班與小夜班、小夜班與大夜班順序交接班，交接班護(hù)士逐個(gè)解開約束工具，仔細(xì)檢查約束部位的皮膚和肢體活動情況，重點(diǎn)檢查腋窩、手肘、手指、手腕、足踝處皮膚有無破損、發(fā)紅、血運(yùn)障礙等，每班接班護(hù)士提前 15min 到崗進(jìn)行床頭交接班，了解約束病人的基本情況，接班的高年資護(hù)士根據(jù)病人實(shí)際情況，逐項(xiàng)填寫約束單內(nèi)容，特殊事項(xiàng)在其他欄目中填寫，防止漏填現(xiàn)象發(fā)生。如實(shí)際情況與交班內(nèi)容不符，向交班護(hù)士核實(shí)情況，如實(shí)填寫核對項(xiàng)目，并在全部選項(xiàng)填寫完成后簽字確認(rèn)。

1.2.3 使用約束單的質(zhì)量控制

約束單正式使用前，全科護(hù)理人員進(jìn)行了3次集中培訓(xùn)，了解及時(shí)、準(zhǔn)確記錄約束單的重要性和使用注意事項(xiàng)，掌握約束相關(guān)知識和操作技能，要求全體護(hù)士認(rèn)真貫徹執(zhí)行，確保知曉率和落實(shí)率均達(dá)到 100% ○約束單護(hù)理項(xiàng)目由病區(qū)高年資護(hù)士執(zhí)行后，再由護(hù)士長和病區(qū)質(zhì)控小組成員檢查，評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照2013年我國頒布實(shí)施的《中華人民共和國精神衛(wèi)生法》1的相關(guān)指南和2017年美國、芬蘭等國家發(fā)布的《約束專家共識》12]，以及2022年中華護(hù)理學(xué)會發(fā)布的《精神科保護(hù)性約束實(shí)施及解除專家共識》[13]。約束單由精神科各病區(qū)組長每天統(tǒng)計(jì)整理使用情況，對上周使用情況進(jìn)行歸納總結(jié)，對使用中存在的疑點(diǎn)及難點(diǎn)進(jìn)行討論，并將其列為科室質(zhì)控重點(diǎn)，提出整改意見。如使用約束單后護(hù)士建議：手部統(tǒng)一使用磁扣型約束帶；護(hù)理約束病人的護(hù)士必須是高年資護(hù)士。討論后精神科病區(qū)購買了5副磁扣型約束帶，使用磁扣型約束帶有助于提高病人的舒適度，利于觀察局部的血液循環(huán)，能有效降低病人自行掙脫的概率，從而避免了對病人本身及其他病人的二次傷害；執(zhí)行護(hù)理約束的護(hù)士必須是能級在N2級及以上的高年資護(hù)士，高年資護(hù)士掌握更多的知識和技能，能更高效地完成急癥發(fā)病期病人的診療任務(wù)，提高護(hù)理水平，更好地為病人服務(wù)。約束單使用后，每日由白班高年資護(hù)士統(tǒng)一放在所在床位標(biāo)注的約束冊內(nèi)，病人出院時(shí)科室按病人的約束日期順序整理歸檔，保存半年。

1.3 效果評價(jià)

1.3.1 評價(jià)方法

1）約束時(shí)間：以身體約束解除時(shí)間減去身體約束開始時(shí)間計(jì)算；同時(shí)約束多個(gè)部位時(shí)，不需要重復(fù)記錄；如果多次使用身體約束，需要記錄累積時(shí)間。2）規(guī)范執(zhí)行情況：記錄每次護(hù)理交接內(nèi)容，包括約束帶數(shù)、約束部位、松緊度、肢體血運(yùn)、皮膚、病人臥位、意識、行為表現(xiàn)、生活護(hù)理9項(xiàng)。遺漏或與實(shí)際情況不符1項(xiàng)按遺漏1次計(jì)算。3）約束相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況：記錄松緊度不規(guī)范，約束部位淤血、腫脹，肢體未處于功能位，皮膚擦傷或破潰情況。4）家屬對護(hù)理工作滿意度情況：采用我院自制的護(hù)理滿意度調(diào)查表評估病人家屬對護(hù)理工作的滿意程度，滿分為100分， ?80 分為非常滿意， 60～79 分為滿意， lt;60 分為不滿意，護(hù)理滿意率= （非常滿意例數(shù) + 滿意例數(shù)）/總例數(shù) ×100% ，采取問卷調(diào)查方法讓病人家屬評分，評估病人家屬滿意率。

1.3.2 臨床護(hù)理效果

約束單記錄準(zhǔn)確及約束的規(guī)范程度，是指護(hù)士在約束單上所記錄的內(nèi)容與病人實(shí)際情況符合程度，護(hù)理記錄準(zhǔn)確性 = 護(hù)理約束單書寫準(zhǔn)確份數(shù)/護(hù)理約束單抽查總份數(shù) ×100% ，護(hù)士質(zhì)控小組每周隨機(jī)抽查高年資護(hù)士所管約束病人約束單的記錄情況，約束單使用前后抽查護(hù)理記錄單各100份。抽查內(nèi)容包括：1）身份識別情況，根據(jù)病人面貌特征每次提問能準(zhǔn)確說出約束病人的姓名、床號、住院號為規(guī)范，有1項(xiàng)回答不出來即視為不規(guī)范。2）約束部位及帶數(shù)：病人約束期間約束部位記錄與實(shí)際情況一致視為規(guī)范，反之則視為不規(guī)范。3）松緊度：約束用具松緊度以能容納 1～ 2橫指及約束用具應(yīng)固定在病人不可及處，固定于不可移動物體上視為規(guī)范，反之視為不規(guī)范。4）肢體血運(yùn)：紅潤為規(guī)范，淤紫或腫脹為不規(guī)范。5）皮膚情況：皮膚完整為規(guī)范，皮膚擦傷或破潰即為不規(guī)范。6）病人臥位：臥位與時(shí)間節(jié)點(diǎn)相一致為規(guī)范，反之即為不規(guī)范。7）生活護(hù)理：巡視單上記錄的時(shí)間與實(shí)際情況和護(hù)理文書記錄一致為規(guī)范，反之即為不規(guī)范。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)士標(biāo)準(zhǔn)差 描述，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；定性資料以例數(shù)、百分比（% 描述，組間比較采用 χ² 檢驗(yàn)；檢驗(yàn)水準(zhǔn) α=0.05 。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人一般資料比較（見表1）

2.2約束時(shí)間及規(guī)范執(zhí)行情況（見表2）

2.3兩組約束相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較（見表3）

2.4兩組家屬對護(hù)理工作滿意情況比較（見表4）

3 討論

3.1約束單的應(yīng)用有助于縮短病人的約束時(shí)間，提高家屬對約束護(hù)理的滿意率

約束單的應(yīng)用使護(hù)士能動態(tài)地掌握病人的病情變化，并依此增減約束帶的數(shù)量或解除約束，從而縮短病人被保護(hù)性約束的時(shí)間。本研究結(jié)果顯示，觀察組約束時(shí)間短于對照組（ ?Plt;0.001） ，家屬滿意度高于對照組（ Plt;0.05） 。分析原因：約束單應(yīng)用前，全科護(hù)理人員進(jìn)行了3次集中培訓(xùn)，確保知曉率和落實(shí)率達(dá)到100% ，高年資護(hù)士、護(hù)士長、病區(qū)質(zhì)控小組成員形成三級質(zhì)控；在執(zhí)行、記錄約束單的過程中，N2級及以上能級的護(hù)士逐條查對執(zhí)行，家屬探視期間，護(hù)士能利用巡視單詳細(xì)、快速地讓家屬了解病人一天的動態(tài)變化，并快速解答家屬關(guān)心的問題。

3.2約束單的應(yīng)用有助于降低并發(fā)癥發(fā)生率

本研究結(jié)果表明，約束單的應(yīng)用可降低并發(fā)癥發(fā)生率，這可能是由于約束單給予護(hù)理人員清晰的指引，提高了護(hù)士獨(dú)立解決問題的能力。眾所周知，護(hù)士在病人身體約束的使用中占據(jù)著主導(dǎo)地位[14]，不恰當(dāng)、不合理的約束會導(dǎo)致約束并發(fā)癥的發(fā)生。Salehi等[15]在伊朗的一項(xiàng)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)：大多數(shù)臨床護(hù)理人員缺乏約束知識及在職培訓(xùn)。本研究要求護(hù)士在病人保護(hù)性約束期間 15min 評估1次約束帶的松緊度、肢體血液循環(huán)及行為表現(xiàn)， 2h 內(nèi)根據(jù)病人的具體情況采取不同的松解方式松解1次。約束單作為提醒工具及時(shí)幫助引導(dǎo)護(hù)士完成各項(xiàng)措施，避免護(hù)士日常工作的隨意性。在長期記錄過程中，促使護(hù)士對約束相關(guān)工作內(nèi)容執(zhí)行發(fā)生質(zhì)的改變。

3.3約束單的應(yīng)用可提高護(hù)士約束規(guī)范執(zhí)行率

Gu等[16]研究發(fā)現(xiàn)， 48.69% 使用約束的病人無相關(guān)護(hù)理記錄，護(hù)士主要記錄確認(rèn)約束時(shí)間、約束部位和類型，但沒有記錄約束解除時(shí)間以及約束并發(fā)癥，知情同意的病人不足 1/3 。Dos等[17]對重癥監(jiān)護(hù)病房成人病人使用身體約束的適應(yīng)證、并發(fā)癥、護(hù)理和替代策略的證據(jù)總結(jié)發(fā)現(xiàn)，護(hù)理人員因缺乏約束知識出現(xiàn)不規(guī)范約束使用現(xiàn)象。Mayerl等[18]研究發(fā)現(xiàn)，影響約束的因素還包括護(hù)士的約束態(tài)度和信念。目前，臨床護(hù)士對病人身體約束存在誤區(qū)，認(rèn)為身體約束的作用是利大于弊而忽視了對病人造成的傷害，部分護(hù)士認(rèn)為使用約束是一種自我保護(hù)，可以減輕工作量[19-20]。因此，積極引導(dǎo)護(hù)理人員認(rèn)識約束對病人可能產(chǎn)生的危害，形成約束的正確認(rèn)知，掌握約束指征和操作技巧等，是十分必要的[21]?？傊苿右?guī)范化約束使用的必要保障就是應(yīng)用約束單。

4小結(jié)

本研究應(yīng)用的約束單是根據(jù)過程評估的結(jié)果制訂的優(yōu)化版本，體現(xiàn)了“以人為本”的理念，可以減少身體約束的使用，同時(shí)能夠?qū)ψo(hù)士執(zhí)行約束流程進(jìn)行針對性的指導(dǎo)，優(yōu)化了流程，使用更方便，記錄功能發(fā)揮更充分。除其他外，增添了“約束原因”相關(guān)內(nèi)容，能簡單明了地提醒護(hù)理人員在護(hù)理此類病人時(shí)重點(diǎn)關(guān)注病人的\"五防\"動態(tài)（精神科“五防”：沖動指暴力即“防黑”，自殺自傷指流血即“防紅”，出走指外跑即不安心住院即“防綠”，不合作是不配合服藥即“防藏藥”，行為紊亂和意識障礙即“防跌倒”），評估潛在的不安全行為，提前對病人可能出現(xiàn)的突發(fā)情況制訂應(yīng)急處理流程?！安∪伺P位”一欄不再是簡單的臥位，“生活護(hù)理\"后面增加了“其他”一欄，這些都能全面、人性化的記錄。約束單規(guī)定 15min 記錄1次病人的情況，區(qū)別于原來半小時(shí)巡視1次，充分體現(xiàn)護(hù)理人員給予保護(hù)性約束病人的一級護(hù)理，且符合精神衛(wèi)生法的要求，同時(shí)準(zhǔn)確、及時(shí)、描述性記錄對于醫(yī)療、護(hù)理非常重要。但紙質(zhì)版約束單也存在一定的缺陷，不僅增加了護(hù)理人員書寫的工作量，且易破壞，保存期限僅半年，在信息化的時(shí)代，將約束單納入醫(yī)院文書系統(tǒng)中，便于查閱及延長保存期限。

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（收稿日期：2024-10-17；修回日期：2025-04-06）

（本文編輯 張建華）