圍手術(shù)期綜合血液管理在心臟手術(shù)中的應(yīng)用

陳振航+蔣密+邵孟平

摘 要 目的：探討應(yīng)用圍手術(shù)期綜合血液管理方法降低心臟手術(shù)中輸血量的可行性和效果。方法：收集中山醫(yī)院2015年9月—2016年3月接受心臟手術(shù)患者148例，分為對(duì)照組76例，采取常規(guī)管理；研究組72例（未輸血48例，輸血24例），采用圍手術(shù)期綜合血液管理。比較兩組的主要臨床指標(biāo)，并采用多因素回歸法分析影響輸血的危險(xiǎn)因素。結(jié)果：兩組均無死亡病例。研究組輸血率為33.33%，平均輸血量327.08 ml；對(duì)照組輸血率為67.11%，平均輸血量608.55 ml；兩組患者輸血率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。未輸血組和輸血組患者的性別、年齡、身高、體重、術(shù)前血紅蛋白和血球壓積、術(shù)后血紅蛋白和血球壓積差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。多因素回歸分析顯示體重為輸血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。結(jié)論：圍手術(shù)期綜合血液管理方法能有效降低心臟手術(shù)輸血量。

關(guān)鍵詞 輸血 心臟手術(shù) 血液保護(hù) 血液管理

中圖分類號(hào)：R457.1 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2016）12-0016-03

Application of integrated perioperative blood management in cardiac surgery

CHEN Zhenhang1， JIANG Mi2， SHAO Mengping1

（1. Department of Cardiac Surgery， Zhongshan Hospital affiliated to Fudan University， Shanghai 200032， China； 2. Department of Blood Transfusion， Zhongshan Hospital affiliated to Fudan University， Shanghai 200032， China）

ABSTRACT Objective： To investigate the effect and feasibility of integrated perioperative blood management in cardiac surgery to reduce the amount of blood transfusion. Methods： A total of 148 patients， who underwent cardiac surgery in Zhongshan Hospital from September 2015 to March 2016， were enrolled and divided into two groups. The control group with 76 patients underwent routine procedure management， while the study group with 72 patients underwent integrated operative blood management. In the study grouop， 24 patients received blood transfusion and 42 patients didnt. The major clinical indicators were compared between the two groups. And multi-factor regression was used to analyze the risk factors impacting on blood transfusion. Results： No perioperative death was found in both groups. The blood transfusion rate and average amount of blood transfusion was 33.3% and 327.08 ml in the study group， respectively. Meanwhile the blood transfusion rate and average amount of blood transfusion was 67.11% and 608.55 ml in the control group. There were significant differences between two groups（P<0.05）.The factors such as sex， age， body height and weight， preoperative hemoglobin and hematocrit， postoperative hemoglobin and hematocrit were significantly different in non-transfusion patients and transfusion patients（P<0.05）. Multi-factor logistic regression analysis suggested that the body weight was the independent risk factor related to blood transfusion（P<0.05）. Conclusion： The application of integrated perioperative blood management is a beneficial approach in reducing the amount of blood transfusion.

KEY WORDS blood transfusion； cardiac surgery； blood conservation； blood management

隨著我國心臟手術(shù)數(shù)量與難度的不斷增加，臨床用血需求量日益提高。由于血液供應(yīng)經(jīng)常不能滿足臨床需求，迫使心臟外科團(tuán)隊(duì)尋找能減少臨床用血量的綜合管理方法。本文探討應(yīng)用圍手術(shù)期綜合血液管理方法降低臨床用血的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年9月—2016年3月在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心臟外科接受體外循環(huán)心臟手術(shù)患者148例，排除術(shù)前顯著貧血[血紅蛋白（Hb）<105 g/L]、凝血功能障礙、肝腎功能不全、再次手術(shù)或大血管手術(shù)者。將148例患者分為綜合血液管理組（簡(jiǎn)稱研究組）72例和常規(guī)組（簡(jiǎn)稱對(duì)照組）76例。研究組中男性35例，女性37例，年齡17～79歲，平均50.56歲；接受瓣膜修復(fù)或置換術(shù)49例，先天性心臟病矯治術(shù)17例，心臟腫瘤切除術(shù)5例，冠狀動(dòng)脈旁路術(shù)1例。對(duì)照組中，男性34例，女性42例，平均年齡54.01歲；接受瓣膜修復(fù)或置換術(shù)61例，先天性心臟病矯治術(shù)12例，冠狀動(dòng)脈旁路術(shù)3例。

1.2 方法

對(duì)照組采取臨床常規(guī)處理。①不常規(guī)術(shù)前放出自體血；②心臟插管前予以全身肝素化；③體外循環(huán)中不常規(guī)應(yīng)用改良超濾，體外循環(huán)結(jié)束后儲(chǔ)血罐、過濾器及管道內(nèi)殘余血液約200 ml丟棄；④術(shù)中魚精蛋白中和肝素后應(yīng)用去氨加壓素1次，入監(jiān)護(hù)室時(shí)給予氨甲苯酸1次；⑤監(jiān)護(hù)室內(nèi)不進(jìn)行嚴(yán)格血壓控制，也不積極應(yīng)用利尿藥物及白蛋白；⑥術(shù)后不常規(guī)給予促紅細(xì)胞生成素（EPO）和鐵劑；⑦不嚴(yán)格把握輸血指征。

研究組采用圍手術(shù)期綜合血液管理，具體方法如下。

術(shù)前：①初次門診即行血常規(guī)檢查，對(duì)Hb<120 g/L、體重<45 kg及素食患者囑予優(yōu)質(zhì)蛋白進(jìn)食2～4周后收入院。②入院前及入院后予以積極抗心功能不全治療，減輕患者因心功能不全引起的胃納不佳。③入院后停用華法林等抗凝或抗血小板藥物，并予以維生素K拮抗，使患者術(shù)前國際比值比<1.2。如合并心房顫動(dòng)、冠心病等危險(xiǎn)因素者予以低分子肝素抗凝。④對(duì)于入院時(shí)Hb<120 g/L患者術(shù)前給予EPO治療。

術(shù)中：①麻醉誘導(dǎo)后，除Hb<120 g/L、體重<50 kg、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者，予以常規(guī)經(jīng)頸靜脈放血200～400 ml，儲(chǔ)存入專用枸櫞酸抗凝儲(chǔ)血袋。②鋸開胸骨前經(jīng)靜脈全身肝素化，將出血回收入體外儲(chǔ)血罐。③開始體外循環(huán)，完成心內(nèi)操作后，盡早開始恢復(fù)體溫，撤離體外循環(huán)時(shí)體溫接近37.5℃。④停體外循環(huán)后仔細(xì)止血，包括心臟切口及胸骨縱隔，確認(rèn)無活動(dòng)性出血后，魚精蛋白中和肝素。將體外儲(chǔ)血罐內(nèi)血液通過主動(dòng)脈灌注管緩緩注入患者體內(nèi)，此過程中應(yīng)控制收縮壓<110 mmHg。⑤體外循環(huán)過程中，常規(guī)應(yīng)用改良超濾技術(shù)，將術(shù)前預(yù)充液盡可能超濾排出，以提高血液膠體滲透壓，促進(jìn)凝血功能恢復(fù)，減輕組織水腫滲出，減少心臟過度充盈引起的切口滲血。⑥將體外儲(chǔ)血罐、過濾器及管道內(nèi)剩余肝素化血回收入專用儲(chǔ)血袋，并以5 mg/100 ml比例加入魚精蛋白拮抗。⑦術(shù)前常規(guī)心外吸引器接自體血回輸器，若靜脈應(yīng)用魚精蛋白后出血較多，可將出血收集洗滌后回輸；若出血較少可不進(jìn)行洗滌以減少醫(yī)療費(fèi)用。⑧除冠狀脈動(dòng)旁路移植術(shù)患者外，在靜脈魚精蛋白中和肝素后，麻醉師開始常規(guī)應(yīng)用去氨加壓素、氨甲苯酸、維生素K和凝血酶原復(fù)合物，并在控制血壓前提下緩慢輸注術(shù)前放出的自體血。⑨關(guān)胸前仔細(xì)止血，適當(dāng)應(yīng)用創(chuàng)面止血材料。復(fù)查活化凝血時(shí)間（ACT），根據(jù)術(shù)后復(fù)測(cè)ACT數(shù)值及術(shù)野凝血情況適當(dāng)補(bǔ)充魚精蛋白。

術(shù)后：①術(shù)后患者轉(zhuǎn)入心臟外科監(jiān)護(hù)室，早期應(yīng)力求血壓平穩(wěn)，避免較大波動(dòng)，將收縮壓控制在90～110 mmHg。②入監(jiān)護(hù)室后，根據(jù)患者動(dòng)脈血?dú)夥治黾m正缺氧、酸中毒、電解質(zhì)異常等內(nèi)環(huán)境紊亂，再次給予氨甲苯酸和維生素K防止出血。③術(shù)后盡早應(yīng)用利尿藥物，其目的與術(shù)中體外循環(huán)改良超濾類似。若患者血壓偏低，可在糾正內(nèi)環(huán)境紊亂前提下適量應(yīng)用血管活性藥物以維持有效循環(huán)。④術(shù)后2 h，在凝血功能恢復(fù)、引流不多情況下，緩慢輸注術(shù)后體外儲(chǔ)血罐放出的機(jī)血。⑤于術(shù)后第1天起常規(guī)隔天應(yīng)用EPO和靜脈滴注鐵劑，促進(jìn)患者造血功能恢復(fù)。⑥術(shù)后早期鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，改善患者胃腸道活動(dòng)，以達(dá)增強(qiáng)營養(yǎng)的目的。

記錄兩組患者年齡、體重、身高、體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、是否輸血及輸血量、術(shù)后第1天心包縱隔引流量、術(shù)前Hb及Hct水平、術(shù)后入監(jiān)護(hù)室第1次Hb及Hct水平、術(shù)后第1天Hb及Hct水平和出院時(shí)Hb及Hct水平。

1.3 術(shù)后輸血指征

以保證患者安全為前提，一旦出現(xiàn)下述情況，立即輸血。①Hb<7～7.5 g/L或Hct<22%～25%；②術(shù)后3 h內(nèi)心包縱隔引流>400 ml。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，連續(xù)性變量采用t檢驗(yàn)，分類變量采用卡方檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)；多因素危險(xiǎn)性分析采用Logistic回歸。所有統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)算均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

148例患者無圍手術(shù)期死亡和再次手術(shù)；術(shù)后均未應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏、血液透析或體外膜肺氧合。兩組主要臨床指標(biāo)見表1。將研究組中未輸血組及輸血組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)進(jìn)行Logistic多因素回歸分析得體重為輸血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P=0.025）。

3 討論

據(jù)報(bào)道，心臟手術(shù)用血量占所有手術(shù)的20%以上[1]。在我國，接受心臟手術(shù)的患者每年已超過16萬例，輸血率高達(dá)70%以上[2]。然而，伴隨血液需求量激增的是血液資源的減少。據(jù)報(bào)道2006—2011年，以北京為例年用血量上升接近14倍，而在2011年上半年，獻(xiàn)血人數(shù)卻減少6% [3]。

異體血輸血目前仍是糾正大量失血、改善貧血的有效方法，但仍有醫(yī)師認(rèn)為輸血能改善患者營養(yǎng)狀況，甚至提高抵抗力。輸血作為廣義上的器官移植，其危害往往是隱匿的。越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，輸血增加了術(shù)后感染、腦卒中、腎功能不全的發(fā)生率，甚至是死亡率[4-6]。

劉琛等[7]曾報(bào)道一種綜合省血方法，使單瓣膜手術(shù)患者輸血率降為30.8%。本研究在此基礎(chǔ)上進(jìn)行擴(kuò)展和優(yōu)化，探討從患者入院前開始至出院后仍延續(xù)的一種綜合血液管理方式，在保護(hù)患者血液和避免圍手術(shù)期輸血方面效果顯著，近半數(shù)患者施行多瓣膜置換或修復(fù)、復(fù)雜先天性心臟病糾治等手術(shù)時(shí)的輸血率降為33.3%，達(dá)到了單瓣膜手術(shù)的類似輸血率。但這一綜合方法不僅需要外科醫(yī)師的努力，同時(shí)需要體外循環(huán)醫(yī)師、麻醉師、監(jiān)護(hù)室醫(yī)師及護(hù)士，甚至患者及其家屬的積極配合。血液保護(hù)已從一項(xiàng)技術(shù)逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橐酝饪漆t(yī)師為主導(dǎo)、多部門協(xié)作的管理方式，無論從行動(dòng)上還是觀念上都需要進(jìn)行革新。

本研究并未引入：①術(shù)前自體血分次采集儲(chǔ)存，術(shù)后回輸技術(shù)；②引流液回輸技術(shù)；③體外循環(huán)自體血逆行預(yù)充技術(shù)；④快速自體血等容稀釋技術(shù)；⑤血液洗滌回輸技術(shù)僅用于魚精蛋白中和肝素后出血較多患者，若出血不多則無需洗滌；⑥體外循環(huán)離心泵；⑦昂貴的止血藥物，如重組人凝血因子Ⅶa等耗費(fèi)人力、物力的藥物或技術(shù)，而是應(yīng)用簡(jiǎn)單有效的藥物和技術(shù)，嚴(yán)格把握輸血指征，在降低用血量的同時(shí)，不顯著增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，本研究的圍手術(shù)期綜合血液管理措施推廣難度并不大。

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