全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人術(shù)前期望與護(hù)理研究進(jìn)展

Research progress on preoperative expectations and nursing of patients undergoing total knee replacement

YIXueping，MENGHuan*

The Affiliated Hospitalof Shandong Universityof Traditional Chinese Medicine，Shandong 25oo14 China *Corresponding Author MENG Huan，E-mail：623141895@qq.com

Keywordstotalkneereplacement; preoperativeexpectations;asessment tols; expectationmanagement; nursing;review

摘要綜述全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)前期望評(píng)估工具、影響因素、期望管理，以期為醫(yī)護(hù)人員制訂符合我國(guó)醫(yī)療文化背景的臨床期望管理策略提供參考。

關(guān)鍵詞 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；術(shù)前期望；評(píng)估工具;期望管理；護(hù)理；綜述

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2025.09.013

研究顯示，2022年我國(guó)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（kneeosteoarthritis，KOA）患病率為 21.51% ，約占全球骨關(guān)節(jié)炎疾病負(fù)擔(dān)的 85% ，以關(guān)節(jié)疼痛、畸形、活動(dòng)受限為主要臨床表現(xiàn)[1-3]。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total kneearthroplasty，TKA）是終末期KOA病人主要選擇的手術(shù)方式4，通過(guò)手術(shù)治療可以達(dá)到緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)功能、矯正畸形、提高生活質(zhì)量的目的，但仍有 20% 的病人術(shù)后長(zhǎng)期承受疼痛和功能限制，未達(dá)到預(yù)期治療效果，導(dǎo)致病人對(duì)手術(shù)結(jié)果不滿意。部分病人術(shù)前不切實(shí)際的期望導(dǎo)致術(shù)后感到失落，從而降低治療依從性和健康行為[5-7]。以上情況在缺少術(shù)前期望管理的情況下，容易引發(fā)醫(yī)患矛盾，但國(guó)內(nèi)鮮見(jiàn)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道?，F(xiàn)對(duì)TKA病人術(shù)前期望現(xiàn)狀、術(shù)前期望測(cè)評(píng)工具、影響因素及期望管理進(jìn)行綜述，以期為病人術(shù)前期望管理提供參考。

TKA病人術(shù)前期望的概念

病人的期望是疾病認(rèn)知和健康信念的核心組成部分，也是健康心理學(xué)中公認(rèn)的概念。Kravitz8將病人的期望分為概率期望和價(jià)值期望兩種，概率期望也被稱為預(yù)測(cè)期望，主要用于評(píng)估病人對(duì)功能結(jié)果的期望，如TKA術(shù)后病人膝功能恢復(fù)的程度；價(jià)值期望也被稱為理想期望，是病人對(duì)手術(shù)的欲望或愿望。Uhlmann等[9認(rèn)為，術(shù)前期望是病人對(duì)術(shù)中或術(shù)后發(fā)生的某些事件的預(yù)期。Haanstra等[1o將期望定義為期待的行為或狀態(tài)，內(nèi)涵分為結(jié)果期望、過(guò)程期望和自我效能期望，不同階段的期望對(duì)病人的影響不同。田瑞瑞[11]認(rèn)為，對(duì)于TKA病人來(lái)說(shuō)，術(shù)前他們從醫(yī)護(hù)人員、網(wǎng)絡(luò)媒體、街坊鄰居、親朋好友那里了解過(guò)手術(shù)效果、花費(fèi)、危險(xiǎn)性等，結(jié)合自身狀況，內(nèi)心對(duì)手術(shù)效果有個(gè)期望值，即TKA病人的結(jié)果期望。雖然國(guó)內(nèi)外尚無(wú)術(shù)前期望的一致性概念及共識(shí)，但在一定程度上這些定義均反映了病人期望借助手術(shù)緩解關(guān)節(jié)疼痛、改善畸形、提高生活質(zhì)量的預(yù)期。

2 TKA病人術(shù)前期望測(cè)量工具

2.1醫(yī)院特殊外科膝關(guān)節(jié)置換病人期望調(diào)查表（Hospital for Special Surgery Knee Replacement ExpectationsSurvey，HSS-KRES）

該量表由Mancuso等[12學(xué)者針對(duì)TKA病人術(shù)前期望編制而成，包括19個(gè)條目，各條目采用Likert5級(jí)評(píng)分法，每個(gè)條目由“不適用于我”至“完全恢復(fù)正?！狈謩e計(jì) 0～4 分，總分為 0～76 分。得分越高，代表病人的期望水平越高。該量表的Cronbach'sα系數(shù)為 0.79 。田瑞瑞[1]將該量表進(jìn)行漢化形成中文版HSS-KRES，并在TKA病人中進(jìn)行驗(yàn)證。結(jié)果顯示，該量表?xiàng)l目數(shù)適中， 10min 內(nèi)可以完成測(cè)評(píng)，測(cè)評(píng)過(guò)程簡(jiǎn)便，無(wú)需使用其他輔助工具。目前，國(guó)內(nèi)學(xué)者普遍采用該量表評(píng)估TKA病人術(shù)前期望水平。

2.2膝關(guān)節(jié)術(shù)感知問(wèn)卷（Knee SurgeryPerception Questionnaire，KSPQ）

該問(wèn)卷由Levinger等[13]于2016年編制，用于評(píng)估病人接受膝關(guān)節(jié)置換術(shù)前的期望與實(shí)際能力之間的差異。KSPQ包括兩個(gè)部分，其中A部分用于評(píng)估病人對(duì)其功能和疼痛程度的感知，可在術(shù)前或術(shù)后的任何時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行評(píng)估，B部分用于評(píng)估病人對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的期望水平，在術(shù)前進(jìn)行評(píng)估。B部分由步行、運(yùn)動(dòng)、日?；顒?dòng)、健康和疼痛5個(gè)維度組成，采用Likert7級(jí)評(píng)分法（ （0～6 分），總分為 0～120 分，總分越高，表示病人對(duì)手術(shù)的期望值越高。B部分總分減去A部分總分，即為病人手術(shù)期望與術(shù)前自身能力和功能感知之間的KSPQ差異。分值越大，說(shuō)明病人對(duì)手術(shù)的期望與實(shí)際能力之間的差異越大。使用KSPQ可以讓護(hù)士根據(jù)TKA病人的期望水平進(jìn)行術(shù)前教育，幫助病人根據(jù)自身?xiàng)l件確立清晰、現(xiàn)實(shí)的預(yù)期。該問(wèn)卷僅測(cè)量了校標(biāo)關(guān)聯(lián)效度，尚未進(jìn)行信度檢驗(yàn)。

2.3病人自我報(bào)告期望實(shí)現(xiàn)問(wèn)卷（PatientReported Fulfilmentof ExpectationQuestionnaire，PROFEX）

Kumar等[14]對(duì)523例TKA病人進(jìn)行了一項(xiàng)期望問(wèn)卷調(diào)查，并對(duì)其進(jìn)行驗(yàn)證，形成PROFEX問(wèn)卷，該問(wèn)卷由期望問(wèn)卷（E-2OQuestionnaire）和期望實(shí)現(xiàn)問(wèn)卷（F-20Questionnaire）兩部分組成，每份問(wèn)卷20個(gè)條目，各條目采用Likert4級(jí)評(píng)分法（1～4分），得分越高，表示病人期望水平越高。該量表Cronbach'sα系數(shù)為0.93，不僅適用于評(píng)估TKA病人對(duì)治療結(jié)果改善的期望，而且還可直接評(píng)價(jià)病人術(shù)后的滿意度，其中部分條目（如測(cè)評(píng)病人術(shù)后活動(dòng)時(shí)對(duì)關(guān)節(jié)疼痛不適的接受程度及期望術(shù)后日常生活活動(dòng)改善程度等）內(nèi)容可為護(hù)理人員提供參考，進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)。由于不同人群之間經(jīng)濟(jì)、地理、種族、社會(huì)文化差異，會(huì)對(duì)治療前預(yù)期產(chǎn)生不同影響，該量表在國(guó)內(nèi)較少使用，尚未見(jiàn)漢化版中文量表。

2.4其他測(cè)量工具

除了常用測(cè)量工具外，國(guó)外學(xué)者已經(jīng)開發(fā)了多種預(yù)期工具，用于骨科手術(shù)病人術(shù)前期望管理，但其中部分工具未經(jīng)測(cè)試和驗(yàn)證，故限制了對(duì)病人期望數(shù)據(jù)的分析和解釋。如肌肉骨骼結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)評(píng)價(jià)和管理系統(tǒng)（Musculoskeletal OutcomesData Evaluation and ManagementSystem，MODEMS）適用于一系列肌肉骨骼疾病的病人術(shù)前期望評(píng)估，但目前使用MODEMS評(píng)估膝關(guān)節(jié)手術(shù)病人的研究有限[15]。膝關(guān)節(jié)損傷和骨關(guān)節(jié)炎評(píng)分（Knee Injury and OsteoarthritisOutcome Score，KOOS）[16-17]最早針對(duì)行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)病人編制而成，該量表?xiàng)l目數(shù)較多，僅由病人主觀報(bào)告，更適合評(píng)估對(duì)體育活動(dòng)有較高期望的病人。牛津膝關(guān)節(jié)評(píng)分（Oxford Knee Score，OKS）[18]、膝關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分（KneeSocietyPainScore，KSPS）[19]等被修改后用于TKA病人期望評(píng)估，但國(guó)內(nèi)鮮見(jiàn)該量表的使用和漢化。

3 TKA病人術(shù)前期望研究現(xiàn)狀

目前，國(guó)內(nèi)外針對(duì)TKA病人術(shù)前期望的研究多集中在病人對(duì)術(shù)后疼痛緩解、功能恢復(fù)、生活質(zhì)量改善的期望方面，并分析病人術(shù)前期望與術(shù)后實(shí)際結(jié)果之間的差異，幫助護(hù)士了解病人的期望水平。Mooiweer等[20]進(jìn)行了一項(xiàng)病人術(shù)前期望對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后療效系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究，結(jié)果顯示，疼痛和其他特定結(jié)局（如膝關(guān)節(jié)功能、僵硬和滿意度）與術(shù)前期望呈正相關(guān)。Stevens等15對(duì)399例TKA病人進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)病人術(shù)前期望水平較高，膝關(guān)節(jié)手術(shù)病人術(shù)前預(yù)期與既往膝關(guān)節(jié)手術(shù)史、收入、心理健康、活動(dòng)和疼痛有關(guān)。Nilsdotter等21進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性研究，對(duì)102例TKA病人進(jìn)行為期5年的隨訪，僅有 14% 的病人能夠達(dá)到期望目標(biāo)。Lutzner等[22]對(duì)352例TKA病人術(shù)前期望結(jié)果和術(shù)后期望實(shí)現(xiàn)程度進(jìn)行調(diào)查， 40% 的病人認(rèn)為超出了預(yù)期， 34% 的病人認(rèn)為達(dá)到了預(yù)期， 26% 的病人認(rèn)為沒(méi)有達(dá)到預(yù)期，如進(jìn)行需要高運(yùn)動(dòng)量的膝關(guān)節(jié)密集活動(dòng)（如爬樓梯、園藝、跳舞、深蹲）的能力差。Pua等[23]研究發(fā)現(xiàn)，超過(guò) 20% 病人術(shù)后因?yàn)樘弁春蜕眢w功能受限，導(dǎo)致術(shù)前期望未達(dá)到滿足，因此建立一個(gè)預(yù)測(cè)TKA術(shù)后6個(gè)月膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、膝關(guān)節(jié)疼痛和行走受限的模型，用于識(shí)別術(shù)前期望較高的高危病人，可以幫助病人設(shè)定更現(xiàn)實(shí)的術(shù)前期望。國(guó)內(nèi)針對(duì)TKA病人術(shù)前期望的研究相對(duì)較少，姚梁怡等[24]研究發(fā)現(xiàn)，TKA病人術(shù)前期望水平較高，且術(shù)前期望與功能鍛煉依從性呈正相關(guān)。一項(xiàng)TKA病人術(shù)前結(jié)果期望管理體驗(yàn)的質(zhì)性研究發(fā)現(xiàn)，病人對(duì)術(shù)前結(jié)果期望管理的認(rèn)知一般，存在術(shù)前結(jié)果期望偏差和應(yīng)對(duì)不足[25]。韓瑞娟等[26]為提高病人期望值與實(shí)際情況的匹配程度，以自我調(diào)節(jié)常識(shí)模型為基礎(chǔ)，構(gòu)建TKA病人術(shù)前期望管理方案，目前正在開展此方案的臨床對(duì)照研究。我國(guó)本土一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前膝關(guān)節(jié)功能越差，病人結(jié)果期望值越高[27]。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前膝關(guān)節(jié)功能好的病人期望值越高[28]。目前，國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果均提示，TKA病人術(shù)前期望并不符合實(shí)際情況，提示護(hù)士應(yīng)重視TKA病人的術(shù)前期望管理，開展健康教育和心理干預(yù)來(lái)進(jìn)行病人的期望管理，以提升病人術(shù)后滿意度和恢復(fù)效果。

1 TKA病人術(shù)前期望的影響因素

4.1人口社會(huì)學(xué)因素

影響TKA病人術(shù)前期望的人口社會(huì)學(xué)因素有年齡、性別、文化水平等。其中年齡被認(rèn)為是TKA病人術(shù)前期望的重要影響因素。Hawker等[29]一項(xiàng)針對(duì)2037例TKA的橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，與老年人相比，年輕的KOA病人術(shù)前期望越高。這與Hepinstall等[30研究結(jié)果一致。國(guó)內(nèi)學(xué)者同樣證實(shí)，年齡是TKA病人術(shù)前期望的影響因素[28]。病人年齡越大，膝關(guān)節(jié)功能越差，術(shù)后鍛煉依從性較差，只期望通過(guò)手術(shù)緩解疼痛，對(duì)回歸社會(huì)活動(dòng)、娛樂(lè)活動(dòng)等熱情逐漸減退，導(dǎo)致術(shù)前期望相應(yīng)降低。Tolk等31研究發(fā)現(xiàn)，女性TKA病人術(shù)前期望水平較男性病人低，與Clement等[32]研究結(jié)果一致。男性病人為家庭中的主要?jiǎng)趧?dòng)力，期望通過(guò)手術(shù)提高關(guān)節(jié)功能，重回工作場(chǎng)所，手術(shù)期望值較高。另外，不同文化程度病人術(shù)前期望得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Rlt;0.05） ，其中初中及以下病人的術(shù)前期望得分高于高中或以上病人（ ?Plt;0.05）^[33]

4.2 心理因素

影響TKA病人術(shù)前期望的心理因素有抑郁、疼痛災(zāi)難化、述情障礙。Kazarian等[34]研究表明，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人期望程度與抑郁情緒有關(guān)，抑郁評(píng)分高的病人的期望值更低，這與國(guó)內(nèi)一項(xiàng)質(zhì)性研究[35]結(jié)論一致。分析原因，抑郁使老年人情緒低下、失眠、焦慮、活動(dòng)減少，導(dǎo)致病人對(duì)術(shù)后康復(fù)鍛煉依從性差，對(duì)手術(shù)帶來(lái)的創(chuàng)傷產(chǎn)生悲觀情緒，從而采用消極態(tài)度對(duì)待手術(shù)效果。國(guó)內(nèi)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前期望與疼痛災(zāi)難化程度呈負(fù)相關(guān) （Plt;0.05）^[36] 。KOA為慢性疾病，病人術(shù)前經(jīng)歷數(shù)十年的疼痛和關(guān)節(jié)畸形帶來(lái)的病恥感，常會(huì)導(dǎo)致疼痛災(zāi)難化，疼痛災(zāi)難化程度越高，導(dǎo)致病人的術(shù)前期望越低。此外，Tolk等31發(fā)現(xiàn)，述情障礙與TKA病人術(shù)前期望相關(guān)。因此，護(hù)士進(jìn)行期望管理時(shí)，應(yīng)格外關(guān)注病人的心理狀態(tài)，進(jìn)行心理疏導(dǎo)，避免負(fù)性情緒的發(fā)展。

4.3其他因素

除了人口社會(huì)學(xué)因素和心理因素外，治療成本、關(guān)節(jié)置換手術(shù)史、家庭角色、宗教信仰等也與術(shù)前期望相關(guān)。由于不同國(guó)家之間的社會(huì)和文化差異，導(dǎo)致研究結(jié)果存在較大差異。一項(xiàng)研究顯示，較高的醫(yī)療花費(fèi)導(dǎo)致病人有較高的術(shù)前期望，受中國(guó)傳統(tǒng)的“物有所值\"觀念的影響。獨(dú)居病人需要自己做所有家務(wù)、外出購(gòu)物，對(duì)術(shù)后活動(dòng)有更高的需求和期望。在中國(guó)， 58% 的祖父母為孫輩提供托兒服務(wù)，生活在三代家庭中的老年人，期望術(shù)后仍能承擔(dān)照顧家人的任務(wù)，因而術(shù)前期望較高[37]。中國(guó)病人獨(dú)特的習(xí)俗，如拜佛、拜謝長(zhǎng)輩等，使得其對(duì)跪下、蹲下和其他高性能運(yùn)動(dòng)能力的期望值較高。有研究發(fā)現(xiàn)，第2次進(jìn)行膝關(guān)節(jié)置換病人，對(duì)待手術(shù)過(guò)程比較放松，術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練依從性較高，術(shù)前期望目標(biāo)更符合實(shí)際結(jié)果[38]。提示研究者未來(lái)應(yīng)基于我國(guó)文化背景和期望特征，納入更多可能的影響因素，構(gòu)建期望管理方案。

5 TKA病人術(shù)前期望管理策略

5.1 健康教育

病人術(shù)前從不同的溝通形式中獲取疾病相關(guān)知識(shí)，如短視頻宣傳、就診時(shí)醫(yī)護(hù)人員告知、同病室病友交流等，是病人形成疾病認(rèn)知、產(chǎn)生術(shù)前期望的外在因素，但信息偏差使病人對(duì)期望存在過(guò)高或過(guò)低的期望。Tolk等39將2O4例研究對(duì)象隨機(jī)分為試驗(yàn)組與對(duì)照組，探究術(shù)前教育對(duì)TKA病人術(shù)后滿意度和期望實(shí)現(xiàn)效果的影響，結(jié)果顯示，術(shù)后12個(gè)月試驗(yàn)組病人術(shù)后期望完成率更高，滿意度也更高。Hodden等[40]對(duì)老年膝關(guān)節(jié)置換病人進(jìn)行術(shù)前程序、手術(shù)要點(diǎn)、術(shù)后護(hù)理、術(shù)后并發(fā)癥、疼痛管理等多模式健康教育，結(jié)果顯示，干預(yù)后試驗(yàn)組與對(duì)照組期望變化差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05） ，證實(shí)健康教育可有效降低TKA病人的結(jié)果期望。提示護(hù)士可以組織術(shù)前教育班，向病人介紹手術(shù)流程、康復(fù)計(jì)劃、術(shù)后自我護(hù)理等內(nèi)容，確保他們對(duì)手術(shù)全流程的理解；同時(shí)利用不同形式的媒介，開展線上教育，以提高病人疾病感知和健康水平，協(xié)助病人建立合理的期望值。

5.2 制訂康復(fù)計(jì)劃

為病人制定圍術(shù)期康復(fù)計(jì)劃，可以改善病人的術(shù)前期望水平，同時(shí)提高病人術(shù)后對(duì)假體的適應(yīng)，減少術(shù)前期望與術(shù)后實(shí)際結(jié)果之間的差異。An等[41]將71例老年女性病人分為試驗(yàn)組與對(duì)照組，試驗(yàn)組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上制訂聯(lián)合運(yùn)動(dòng)方案和開放式運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練計(jì)劃，共進(jìn)行4周的分階段式訓(xùn)練，主要包括仰臥位肌肉拉伸強(qiáng)化訓(xùn)練、坐位訓(xùn)練、起立行走訓(xùn)練，每次總運(yùn)動(dòng)時(shí)間 30min ，強(qiáng)度循序漸進(jìn)，干預(yù)后結(jié)果表明，有計(jì)劃的康復(fù)訓(xùn)練對(duì)病人手術(shù)期望具有積極的影響，同時(shí)可以改善病人的身體功能，增加膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。提示護(hù)士應(yīng)在術(shù)前幫助病人進(jìn)行自身康復(fù)目標(biāo)設(shè)定，包括術(shù)前簡(jiǎn)單的康復(fù)鍛煉，增強(qiáng)病人的身體素質(zhì)，以幫助他們?cè)谛g(shù)后更快恢復(fù)，教授安全的關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練方法，以提高病人對(duì)自身能力的信心，同時(shí)鼓勵(lì)病人家屬參與到康復(fù)計(jì)劃中，減輕病人壓力，提高歸屬感，同時(shí)起到居家鼓勵(lì)和監(jiān)督的作用。綜上，護(hù)士在TKA病人的術(shù)前期望管理中，承擔(dān)著信息提供、心理支持、教育訓(xùn)練、個(gè)性化計(jì)劃及持續(xù)溝通的重要角色。通過(guò)全面的管理策略，護(hù)士不僅可以幫助病人更好地理解手術(shù)過(guò)程，還能有效減輕他們的焦慮，提升術(shù)后滿意度，最終促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。因此，加強(qiáng)護(hù)士在期望管理中的作用，是提高TKA護(hù)理質(zhì)量的重要舉措。

6 小結(jié)

隨著醫(yī)療水平和人們生活質(zhì)量的提高，TKA病人對(duì)手術(shù)期望不斷發(fā)生改變。目前，國(guó)內(nèi)研究主要集中在影響因素探究，對(duì)術(shù)前期望管理仍有待完善，尤其是術(shù)前管理、術(shù)后結(jié)果實(shí)現(xiàn)與實(shí)際結(jié)果存在的差異。提示研究者應(yīng)進(jìn)一步編制符合我國(guó)文化背景的TKA術(shù)前期望測(cè)量工具，并結(jié)合測(cè)評(píng)工具對(duì)TKA病人術(shù)前期望進(jìn)行深入探討，制定符合我國(guó)人群臨床期望管理模式，合理調(diào)整病人術(shù)前期望水平。未來(lái)，可以將病人家屬作為研究對(duì)象納人期望管理中去，幫助病人家庭順利度過(guò)手術(shù)期及康復(fù)階段，提高病人居家康復(fù)訓(xùn)練的成效，減少病人術(shù)前期望與術(shù)后回歸家庭的差異。

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（收稿日期：2024-08-01；修回日期：2025-04-06）

（本文編輯 張建華）