婦科手術(shù)后發(fā)生靜脈血栓風(fēng)險評估工具的研究進(jìn)展

戴誠　王東紅

[摘要] 靜脈血栓栓塞癥是婦科手術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，顯著影響了患者的術(shù)后轉(zhuǎn)歸和預(yù)后，尤其是近年來婦科惡性腫瘤根治術(shù)后靜脈血栓的發(fā)生率呈上升趨勢，引起了婦科學(xué)界的重視。相關(guān)的評估工具有助于早期預(yù)測婦科手術(shù)后靜脈血栓發(fā)生的風(fēng)險，提供針對不同病情的危險分層，為術(shù)后及時采取個體化預(yù)防措施提供理論指導(dǎo)。目前針對婦科手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥可借鑒的評估工具主要包括，①國外評估工具：如Caprini評估量表、Autar評估量表和ACCP靜脈血栓預(yù)防指南；②國內(nèi)評估工具：如LDVT婦科臨床評估量表和外科手術(shù)后LDVT風(fēng)險評估表。

[關(guān)鍵詞] 婦科手術(shù)；靜脈血栓；風(fēng)險；評估工具

[中圖分類號] R713 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2016）11（c）-0060-04

Research progress of risk assessment tool for venous thrombosis after gynecological surgery

DAI Cheng WANG Donghong

Graduate school of Zunyi Medical College， Guizhou Province， Zunyi 563003， China

[Abstract] Venous thromboembolism is one of the most serious complications of gynecologic surgery， which significantly affects postoperative recovery and prognosis. Especially the recent years have witnessed the rising incidence of postoperative venous thrombosis after radical synergy of gynecological malignant neoplasms， which is attracting more and more attention in gynecology field. Relevant assessment tools can contribute to the early predictions of the occurrence of venous thrombosis after gynecologic surgeries， provide different risk stratification based on different conditions， thus theoretically guiding the timely individualized preventions after operation. Currently， the main assessment tools for postoperative venous thrombosis include， ①Foreign tools： Caprini assessment scale， Aura assessment scale and Guide for prevention of venous thrombosis ACCP； ②Domestic tools： LDVT scale and clinical evaluation of gynecological surgery and LDVT risk assessment table.

[Key words] Gynecologic surgery； Venous thrombosis； Risk； Assessment tool

靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）包括深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism，PTE）。Nevelsteen[1]報道，未采取預(yù)防措施的婦科手術(shù)后VTE的發(fā)生率約為25%。VTE起病兇險且多預(yù)后不良，可使患者下肢發(fā)生完全或部分功能喪失而致殘，甚至發(fā)生致命的肺栓塞或猝死[2]。早期評估及診斷VTE并采取相應(yīng)的預(yù)防措施，是降低婦科術(shù)后VTE發(fā)生的關(guān)鍵！目前尚缺乏快速、較準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)婦科手術(shù)后VTE的評估工具，這也是長期困擾婦科臨床的難題之一。

1 國外VTE風(fēng)險評估工具

1.1 Caprini評估量表

該量表由美國學(xué)者Caprini[3]于1986年提出，1991年應(yīng)用于臨床，2005年通過更新得到較為成熟的風(fēng)險評估模型[4]。其包含了一般情況、BMI、DVT病史等39個危險因素，據(jù)累積評分將患者發(fā)生DVT的風(fēng)險分為低危（0～1分）、中危（2分）、高危（3～4分）、極高危（≥5分），以指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員采取不同的干預(yù)措施。此評估量表在VTE風(fēng)險評估和預(yù)防中進(jìn)行了大量驗證，并取得明顯的效果，研究人員分別針對肺癌行肺葉切除術(shù)后的患者[5]、外科危重患者[6]、靜脈功能不全在顯微下行下肢重建后的患者[7]等應(yīng)用該模型來預(yù)測VTE形成的潛在性，多數(shù)學(xué)者肯定了其預(yù)測VTE的效能。Lobastov等[8-9]針對腹部大手術(shù)以及高危手術(shù)（腹部、顱或脊柱）患者應(yīng)用了該評估量表，認(rèn)為Caprini評分≥11分可以識別極高風(fēng)險患者。然而有部分學(xué)者持不同觀點[10]，認(rèn)為還必須考慮種族差異、地域差異等，如針對發(fā)展中國家的患者需對極高危組進(jìn)一步分層，尤其是7分以上組的大型手術(shù)患者需要將風(fēng)險重新進(jìn)一步分層。Barber等[11]對婦科惡性腫瘤根治術(shù)后患者進(jìn)行研究認(rèn)為，該量表與VTE無明顯相關(guān)性，其高風(fēng)險組需進(jìn)一步進(jìn)行評估。另有學(xué)者在觀察非ICU患者VTE發(fā)生率過程中，認(rèn)為其無法識別正在接受治療患者的VTE風(fēng)險[12]。國內(nèi)臨床應(yīng)用該量表對婦科手術(shù)圍術(shù)期[13]和婦科腫瘤術(shù)后患者[14]進(jìn)行VTE評估后分級采取相應(yīng)的預(yù)防措施后，有效減少了VTE的發(fā)生。Caprini評估量表是目前應(yīng)用較廣泛的VTE評估工具，但其應(yīng)用價值仍存在一定爭議，需要根據(jù)疾病性質(zhì)、創(chuàng)傷程度、高危因素等完善分層管理。

1.2 Autar評估量表

該量表由英格蘭學(xué)者Autar[15]于1996年提出，是目前應(yīng)用較廣泛的VTE風(fēng)險評估工具。該量表經(jīng)過最佳實踐、系統(tǒng)評價及Meta分析，較全面地將DVT形成的高危因素分為年齡、活動情況、BMI等7個模塊。將每個患者的危險分層分為低危組（7～10分）、中危組（11～14分）、高危組（≥15分）。該量表所預(yù)測的效度實現(xiàn)了100%的敏感度和81%的特異度，陽性預(yù)測值為37%，陰性預(yù)測值為83%[15]，較全面地涵蓋了多種DVT危險因素并統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化計量，尤其對大型、危重手術(shù)術(shù)后DVT形成風(fēng)險的預(yù)測有較強(qiáng)的針對性，可有效分層管理。Autar[16]于2003年完善和修改了該量表，強(qiáng)調(diào)了年齡、手術(shù)等因素對血栓形成的影響。Büyüky等[17]的研究表明，該量表危險因素中如年齡、肥胖指數(shù)、運動受限等，與骨科患者術(shù)后發(fā)生DVT形成有密切的關(guān)聯(lián)，同時肯定了該量表預(yù)測的可靠性。國內(nèi)對婦科經(jīng)腹手術(shù)和婦科腹腔鏡手術(shù)后的患者應(yīng)用該量表進(jìn)行了評估[18-21]，篩選出高?；颊卟⒉扇€性化的治療及護(hù)理措施，降低了婦科手術(shù)后患者VTE的發(fā)生率。鑒于近年來該評分量表對預(yù)測婦科手術(shù)后VTE的文獻(xiàn)報道較少，尚不能對其評估效能做出全面判斷，仍有待多中心、大樣本數(shù)據(jù)的研究。

1.3 美國胸科醫(yī)師學(xué)會（ACCP）靜脈血栓預(yù)防指南

該指南自1982年發(fā)表以來已經(jīng)改版了9次，是美國醫(yī)院中認(rèn)可度最高、應(yīng)用最廣泛的VTE評估方式[22]。該指南是唯一的一種團(tuán)體風(fēng)險評估方法。根據(jù)高危因素將高危人群分為低危、中危、高危3組。其評估方法簡單易行、操作方便，主要應(yīng)用于外科及婦科手術(shù)患者，尤其適用于整形外科手術(shù)的評估[23]。但有研究者認(rèn)為，該指南具有一定的局限性，不適于患者的個體風(fēng)險評估，對于內(nèi)科及非整形外科患者的評價效能有限[24]。近期未見到該指南在婦科領(lǐng)域應(yīng)用的報道。

1.4 Geneva評估量表

Geneva評估量于2001年由Wicki等[25]提出，其納入的風(fēng)險因素包括年齡、心率、血氣分析等。據(jù)累加總評分將患者分為低、中、高3個風(fēng)險度。2006年Le Gal等[26]對該表進(jìn)行修正，調(diào)整了高危因素和風(fēng)險度。凌燕君等[27]研究認(rèn)為，Geneva評分≥6.5分同時血漿D-二聚體陽性者，應(yīng)高度懷疑肺栓塞。另外有研究認(rèn)為，相對診斷可疑肺栓塞而言，Geneva評估量表不如Wells評估量表有效[28]。對術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓風(fēng)險的評估均未見相關(guān)報導(dǎo)，未見到該量表在婦科手術(shù)應(yīng)用的報道。

1.5 Wells評估量表

該量表是目前在門診中應(yīng)用最廣泛的臨床評估模型，包括Wells DVT評分法和Wells PE評分法[29]，分為低危、中危、高危3個風(fēng)險度。Wells DVT評分法包括3個評估主題，即DVT的臨床癥狀體征、相關(guān)危險因素及患者可能的主要診斷。Wells PE評分法的評估項目包括靜脈血栓史、制動、心動過速等。2000年Wells等[30]對Wells PE評分法進(jìn)行修訂，將風(fēng)險度精簡成2個，即不太可能和很有可能。Wells量表若結(jié)合肺動脈造影和D-二聚體，可用于診斷可疑性肺栓塞[30]。Mos等[31-32]首次將該量表應(yīng)用于創(chuàng)傷患者的研究，認(rèn)為Wells評分<1分可以排除創(chuàng)傷患者發(fā)生DVT的可能性。該預(yù)測系統(tǒng)多設(shè)置在門診，在婦科手術(shù)中未見相關(guān)報道。

2 國內(nèi)VTE風(fēng)險評估工具

2.1 LDVT婦科患者臨床評估量表

該量表是2008年浙江省婦幼保健院借鑒Wells臨床評估量表、參考骨科手術(shù)后VTE形成的危險分級等基礎(chǔ)上制定的[33-35]，包括病史、年齡、下肢水腫等11個危險因素。危險程度判斷標(biāo)準(zhǔn)：低風(fēng)險（≤0分），中風(fēng)險（1～2分），高風(fēng)險（≥3分）。唐萍等[33]在應(yīng)用此量表過程中發(fā)現(xiàn)，術(shù)后未發(fā)生DVT的對照組中也存在15%高風(fēng)險患者，故認(rèn)為雖然該量表有較高的陽性預(yù)測值，但其靈敏度和特異度有待進(jìn)一步提高。由于鮮有應(yīng)用此量表的報道，尚不能評估其在婦科術(shù)后發(fā)生VTE風(fēng)險的預(yù)測效能。

2.2 外科手術(shù)患者術(shù)后下肢深靜脈血栓風(fēng)險評估表

此量表于2012年解放軍總醫(yī)院參考修正的Geneva評估量表、Wells評估量表及ACCP推薦的術(shù)前DVT 危險因素評分標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)20位專家（包括骨科、婦科、普外科、血管外科、神經(jīng)外科、胸外科）論證及反復(fù)測評與修改后制定的[36]。其評估指標(biāo)由5部分組成：第1部分包括年齡、住院號、診斷等；第2部分包括10個條目（共51個指標(biāo)）；第3部分包括評估結(jié)果、評估人及評估日期；第4部為危險度分級及其分值范圍；第5部分是VTE標(biāo)準(zhǔn)的預(yù)防方案。分低危、中危、高危和極度危組。低度危險為0～4分，中度危險為5～8分，高度危險為9～12分，極度危險為>12分。該量表通過將危險度增加到四個級別使該量表靈敏度和特異度得到提高[36]。但對其評估的可靠性均未見相關(guān)報道，需進(jìn)一步研究證實。

3 小結(jié)

探索VTE風(fēng)險評估模型或工具是近年研究的熱點之一。理想的VTE評估工具應(yīng)具有快速、預(yù)測效能高、可操作性強(qiáng)等特點。尋找科學(xué)、有效、快捷的VTE風(fēng)險評估工具也成為臨床醫(yī)師及相關(guān)學(xué)者的研究重點。早期有效地應(yīng)用VTE評估工具，對改善患者預(yù)后以及生存質(zhì)量具有長遠(yuǎn)的意義。在應(yīng)用VTE評估工具時應(yīng)注意以下問題，如遺傳因素、種族、疾病譜、生活方式、手術(shù)設(shè)備及條件、手術(shù)醫(yī)師的技能水平等均可能影響其評估效能。國外的VTE風(fēng)險評估工具是否適合我國婦科臨床仍需進(jìn)一步求證。目前國內(nèi)外針對婦科手術(shù)后VTE評估的工具各有利弊，總結(jié)如下：①Caprini評估量表可能具有較好的預(yù)測價值，但對其應(yīng)用仍存爭議，還需對極高危組進(jìn)一步分層管理和研究。②Autar評估量表是目前應(yīng)用較廣泛的VTE風(fēng)險評估工具，對大型、危重手術(shù)后DVT形成風(fēng)險的預(yù)測有較強(qiáng)的針對性，可有效分層管理，但在婦科領(lǐng)域的報道少見，仍需多中心、大樣本的研究。③ACCP靜脈血栓預(yù)防指南簡單易行、操作方便，主要適用于整形外科手術(shù)的相關(guān)評估，不適于個體的風(fēng)險評估。④LDVT婦科患者臨床評估量表為我國自創(chuàng)，有較高的陽性預(yù)測值，但其靈敏度和特異度有待進(jìn)一步提高，尚無廣泛應(yīng)用的報道。⑤外科手術(shù)患者術(shù)后下肢深靜脈血栓風(fēng)險評估表也系我國首創(chuàng)，其靈敏度和特異度較高，因未廣泛應(yīng)用故而無法評估其可靠性。

綜上所述，以上評估量表的側(cè)重點、評估指標(biāo)均不同且各有特點。從評估指標(biāo)和預(yù)測效能出發(fā)，針對婦科手術(shù)，尤其是婦科惡性腫瘤根治術(shù)后VTE發(fā)生風(fēng)險的預(yù)測建議首推Autar評估量表。

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（收稿日期：2016-07-26 本文編輯：王紅雙）