全身麻醉患兒術(shù)后譫妄危險(xiǎn)因素的Meta分析

Risk factors for postoperative delirium in children with general anesthesia：a Meta-analysis LU Ruining12，CHENG Jing1.，2*

1.Tongji Hospital，Tongji MedicalCollgeofHUST，Hubei 430030China;2.SchoolofNursing，Tongji Medical College of HUST

*Corresponding Author CHENGJing，E-mail：chengjingtj@163.com

AbstractObjective：Tosystematicallevauatetheriskfactorsforpostoperativedeliruminchildrenwithgeneralanesthesiaandto provideareferenceforthepreventionandcontrolofpostoperativedeliriuminhospitalizedchildren.Methods：Relevantliteraturewas retrievedfromCNKI，WanFangDatabase，VIP，CBM，PubMed，WebofSience，theCochraneLibrary，andEMbasefromthe establishmentoftedatabasetoay3l，O4.woesearhersindependentlysreeedtheliteratureextracteddataandevaatedte quaityf theliterature.TheRevMan5.4software wasusedforanalysis.Results：Atotalof15articles wereicluded，nvolving483 patients，of which1O57childrenhadpostoperativedelirium.TheMeta-analysisresultsshowedthatage，developmental delay， preoperativeanxiety，ostoperativepain，mechanicalventlation，anddwelingcatheters wereriskfactorsforposoperatiedlumin childrenwithgeneralanesthesia.Conclusions：Existingevidenceshowesthatage，developmentaldelay，preoperativeanxiety， postoperativepain，echanicalventilation，ndidwelingathetersereriskfctorsforpostoperativedeliumincdenwitheal anesthesia.Nursesshouldconductearlyscreeninganddynamicevaluationofchildrenandtaketargetedandindividualizedintervention measures to prevent the occurrence of postoperative delirium.

Keywordschildren;general anesthesia;postoperativedelirium; riskfactors;Meta-analysis; evidence-based nursing

摘要目的：系統(tǒng)評價全身麻醉患兒術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素，為住院患兒術(shù)后譫妄的預(yù)防和控制提供參考依據(jù)。方法：計(jì)算機(jī)檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、PubMed、WebofScience、the Cochrane Library、EMbase等數(shù)據(jù)庫，檢索時限為建庫至2024年3月31日，由2名研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料并進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價，運(yùn)用RevMan5.4軟件進(jìn)行分析。結(jié)果：共納入15篇文獻(xiàn)，涉及4383例病人，其中1057例患兒出現(xiàn)術(shù)后譫妄。Meta分析結(jié)果顯示，年齡、發(fā)育遲緩、術(shù)前焦慮、術(shù)后疼痛、機(jī)械通氣、留置管路是全身麻醉患兒術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素。結(jié)論：現(xiàn)有證據(jù)顯示，年齡、發(fā)育遲緩、術(shù)前焦慮、術(shù)后疼痛、機(jī)械通氣和留置管路是全身麻醉患兒術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素，護(hù)理人員應(yīng)對患兒進(jìn)行早期篩查、動態(tài)評估，采取針對性、個體化干預(yù)措施，預(yù)防術(shù)后譫妄的發(fā)生。

關(guān)鍵詞 兒童；全身麻醉；術(shù)后譫妄；危險(xiǎn)因素；Meta分析；循證護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2025.09.007

術(shù)后譫妄（postoperativedelirium，POD）是以短時間意識障礙或注意力障礙為特征的急性精神狀態(tài)改變綜合征[1]，是術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，可發(fā)生在從兒童到老年人的全年齡段人群，小兒外科的發(fā)病率為10%～80%^（2] ，多發(fā)生在麻醉清醒至術(shù)后5d內(nèi)，其中最常發(fā)生的時間段為術(shù)后 72h 內(nèi)。POD發(fā)作時可能給患兒帶來潛在的傷害效應(yīng)[3-5]，如切口污染、手術(shù)部位出血、氣管導(dǎo)管異位、引流及靜脈管路拔出、跌倒、墜床等。譫妄的遠(yuǎn)期不良后果表現(xiàn)為術(shù)后適應(yīng)不良、行為改變、住院時間延長、機(jī)械通氣時間延長、住院費(fèi)用和死亡率增加等[6-8]。明確手術(shù)患兒術(shù)后譫妄危險(xiǎn)因素，進(jìn)行早期識別及干預(yù)，對改善手術(shù)預(yù)后、降低護(hù)理不良事件發(fā)生率具有重要意義。本研究旨在對手術(shù)患兒發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)因素進(jìn)行系統(tǒng)評價，以確定與住院兒童譫妄相關(guān)的不可改變因素（如年齡、發(fā)育遲緩）和潛在可改變因素（如吸入性麻醉的使用、術(shù)前焦慮），從而為臨床高風(fēng)險(xiǎn)人群篩查、制定相應(yīng)預(yù)防措施以及治療干預(yù)提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對象為0～18羅手術(shù)患兒；采用公認(rèn)的評價工具進(jìn)行譫妄評估，如兒童麻醉蘇醒期譫妄量表（Pediatric Anesthesia Emergence Delirium Scale，PAED）康奈爾兒童譫妄量表（CornellAssessmentofPediatricDelirium，CAPD）、兒科重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）譫妄診斷的意識評估法（PediatricConfusionAssessmentMethodfortheICU，PCAM-ICU）及學(xué)齡前兒童ICU譫妄診斷的意識評估法（PreschoolConfusionAssessmentMethodfortheICU，PSCAM-ICU））;結(jié)局指標(biāo)為譫妄發(fā)生率和（或）其影響因素；研究類型為隊(duì)列研究、病例對照研究或橫斷面研究；文獻(xiàn)來源為已發(fā)表的關(guān)于兒科病人術(shù)后譫妄發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素研究的中文或英文文獻(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：無法獲取全文及原始數(shù)據(jù)或重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；數(shù)據(jù)不完整或數(shù)據(jù)有誤、前后不一致的文獻(xiàn)；綜述、摘要、病例報(bào)道及非中英文文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫、PubMed、EMbase、WebofScience、theCochraneLibrary;檢索過程輔以參考文獻(xiàn)追溯法，檢索時限為建庫至2024年3月31日。采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式，經(jīng)反復(fù)預(yù)檢后確定中文檢索詞為：小兒/兒童/青少年/患兒/嬰幼兒、術(shù)后譫妄/蘇醒期躁動/蘇醒期譫妄/術(shù)后躁動、危險(xiǎn)因素/影響因素/相關(guān)因素。以CNKI為例，中文檢索式為：（主題 °leddash 術(shù)后譫妄 + 蘇醒期躁動 + 蘇醒期譫妄十術(shù)后躁動）AND（主題 = 危險(xiǎn)因素 + 影響因素 + 相關(guān)因素）AND（篇關(guān)摘 = 兒童 + 小兒 + 青少年十患兒 + 兒科）NOT（篇關(guān)摘 = 研究進(jìn)展 + 綜述 + Meta分析）。英文檢索詞包括：delirium/agitation/excitation/excitement/emergenceagitation/emergenceconfusion/restless/disoriented/anxiety/factor/risk factor/influencingfactor/inpatient/inhospital/children/pediatric/teen/infant/adolescent/baby。以PubMed為例，檢索策略如下：

#1（emergence delirium[MeSHTerms]）OR（delirium， emergence[Title/Abstract]OR emergence agitation [Title/ Abstract] OR agitation， emergence [Title/Abstract]OR agitations，emergence[Title/Abstract] OR post-operative delirium [Title/Abstract]OR delirium，post-operative[Title/Abstract] OR post operative delirium[Title/Abstract] OR postanesthetic excitement [Title/Abstract]OR excitement， postanesthetic [Title/Abstract]OR anesthesia emergence delirium[Title/ Abstract]OR delirium，anesthesia emergence[Title/Abstract] ORemergence delirium，anesthesia[Title/Abstract]OR postoperative delirium[Title/Abstract] OR delirium，postoperative[Title/ Abstract] OR agitated emergence[Title/Abstract] OR emergence， agitated [Title/Abstract]ORemergence excitement[Title/ Abstract]OR excitement，emergence[Title/Abstract]）OR emergence agitation[Title/Abstract]

#2（child[MeSHTerms]）OR（infant[MeSHTerms]）OR（child[Title/Abstract]）OR（children[Title/Abstract]）OR（infant*[Title/Abstract]）OR（baby[Title/Abstract]）OR（babies[Title/Abstract]）OR（adolescent[MeshTerms]）OR（adolescen*[Title/Abstract]）OR（youngadult*[Title/Abstract]）OR（teen*[Title/Abstract]）OR（youth*[Title/Abstract]）OR（pediatric*[Title/Abstract]）

#3cohort* OR case-control* OR cross-sectional*

#4 #1 AND #2 AND #3

1.3文獻(xiàn)篩選與資料提取

由2位評價者按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料和評價納入研究的方法學(xué)質(zhì)量。如出現(xiàn)分歧，則討論解決或交由第三方協(xié)助裁定。提取內(nèi)容包括作者、發(fā)表時間、國家、年齡、研究類型、譫妄評估工具、樣本量、發(fā)生率、譫妄組例數(shù)、對照組例數(shù)、影響因素及其比值比（OR）值 95% 置信區(qū)間（CI）等。

1.4文獻(xiàn)質(zhì)量評價

采用紐卡斯?fàn)?渥太華量表（Newcastle-OttawaScale，NOS）對納入的隊(duì)列研究和病例對照研究的三大標(biāo)準(zhǔn)：選擇、比較性、結(jié)局/暴露進(jìn)行質(zhì)量評價，滿分為10分， ?8 分為高質(zhì)量文獻(xiàn)，7分為較高質(zhì)量文獻(xiàn)，6分為中等質(zhì)量文獻(xiàn)， ?5 分為低質(zhì)量文獻(xiàn)[9]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan5.4軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，通過 Q 檢驗(yàn)結(jié)合 I² 值判斷各研究間的異質(zhì)性，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為 α=0.10 。異質(zhì)性程度定義為： I² 值為 25%～lt;50% ，則異質(zhì)性低； 50%～? 75% 為中等異質(zhì)性， gt;75% 為異質(zhì)性較高。若 I²lt; 50%.P≥0.1 ，提示各研究間具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型分析；反之則采用隨機(jī)效應(yīng)模型。二分類變量采用OR表示，計(jì)算其合并的OR值及相應(yīng)的 95%CI 以 Plt;0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。當(dāng)納人研究數(shù) ? 10個，采用Egger's檢驗(yàn)評價是否存在發(fā)表偏倚，通過逐一剔除單項(xiàng)研究進(jìn)行敏感性分析。Meta分析的檢驗(yàn)水準(zhǔn)為 α=0.05 。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果及納入文獻(xiàn)的基本特征和方法學(xué)質(zhì)量

通過檢索獲得相關(guān)文獻(xiàn)684篇。剔除重復(fù)后獲得187篇。閱讀題目、摘要、全文最終納人15篇文獻(xiàn)[4，10-23]，包括英文文獻(xiàn)8篇和中文文獻(xiàn)7篇。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。15篇文獻(xiàn)發(fā)表時間為2015—篇[10-13，15-16，18-19，]2024年，其中隊(duì)列研究11篇 ，病例對照研究4篇[4.14.17.20]。納人文獻(xiàn)的樣本量為 88～1134 例，累計(jì)4383例，其中POD病人 1057 例 （24.12%） 。納入文獻(xiàn)的基本特征及方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果見表1。

2.2 Meta分析結(jié)果

Meta分析結(jié)果顯示，年齡、發(fā)育遲緩和術(shù)前焦慮具有同質(zhì)性，采取固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，各研究間其余因素均存在較大異質(zhì)性，故應(yīng)用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，具體結(jié)果見表2。通過將各研究逐項(xiàng)排除后重新計(jì)算合并效應(yīng)值進(jìn)行敏感性分析，研究因素的異質(zhì)性及森林圖的方向沒有本質(zhì)的改變，說明Meta分析結(jié)果穩(wěn)定性較好。

3 討論

POD的危險(xiǎn)因素大致分為三大類：病人相關(guān)因 素、麻醉相關(guān)因素和手術(shù)因素。通過明確病人相關(guān)因 素幫助臨床快速識別高危人群并積極采取措施，減少 不良刺激，而麻醉相關(guān)因素和手術(shù)因素則是防治工作 中重點(diǎn)關(guān)注和可改善的環(huán)節(jié)。

3.1 譫妄高風(fēng)險(xiǎn)兒童的人群特征

POD在兒童中發(fā)生情況較成人中更常見[24]。本研究結(jié)果表明，年齡是譫妄發(fā)生的危險(xiǎn)因素。因此，對低齡患兒進(jìn)行譫妄常規(guī)篩查至關(guān)重要。分析原因：低齡兒童對周圍環(huán)境持續(xù)刺激的敏感性更高[14]；學(xué)齡前兒童對睡眠-覺醒周期的中斷相較于其他年齡段更加敏感[25]。本研究納入文獻(xiàn)中，由于各研究的研究對象年齡范圍不一致，不同文獻(xiàn)給出的年齡分段差異，導(dǎo)致異質(zhì)性較高，故未對年齡進(jìn)行亞組比較，具體哪個年齡段患兒譫妄風(fēng)險(xiǎn)更高還需進(jìn)一步研究證實(shí)。本研究提示，發(fā)育遲緩患兒POD發(fā)生率高于普通患兒（ Plt; 0.001）。發(fā)育遲緩的兒童認(rèn)知、心理和行為能力低于一般同齡兒水平，這使得他們更容易受到環(huán)境及自身狀況改變的影響，繼而發(fā)生譫妄。發(fā)育遲緩的兒童可能存在生理和代謝方面的異常，這些異?？赡苁顾麄兏菀资艿絿?yán)重疾病的影響，從而增加了譫妄的風(fēng)險(xiǎn)[20]。值得關(guān)注的是，由于譫妄的診斷需要了解基線狀態(tài)的變化，而發(fā)育遲緩兒童的基線狀態(tài)可能已經(jīng)與正常兒童不同，增加了譫妄的診斷難度和誤診風(fēng)險(xiǎn)。因此，護(hù)理人員需結(jié)合患兒既往表現(xiàn)選擇合適的譫妄評估工具對患兒進(jìn)行評估及干預(yù)。

3.2 可改變的譫妄高風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)影響因素

手術(shù)作為一種重要的壓力源，可導(dǎo)致兒童出現(xiàn)焦慮和應(yīng)激反應(yīng)，可能通過增強(qiáng)應(yīng)激激素（如皮質(zhì)醇）的水平和干擾神經(jīng)激素機(jī)制（如微膠質(zhì)細(xì)胞激活和炎癥細(xì)胞因子的破壞，導(dǎo)致神經(jīng)炎癥）來促進(jìn)譫妄的發(fā)展[26]。由于對手術(shù)認(rèn)知不足以及對父母的高度依賴，使得患兒術(shù)前焦慮發(fā)生率 （42%～75% ）高于成人[27]。

有研究顯示，術(shù)前焦慮與POD的發(fā)生具有高度相關(guān)性，術(shù)前焦慮水平較高的患兒術(shù)后發(fā)生POD較無術(shù)前焦慮的患兒增加3.5倍28。同時父母的焦慮情緒也將直接影響患兒的焦慮水平[29]。另一項(xiàng)研究表明，父母術(shù)前的安慰性言語會增加患兒對手術(shù)的恐懼感[30]。此外，術(shù)前焦慮易造成住院期間睡眠時長不足和睡眠質(zhì)量下降，同時睡眠剝奪又會造成焦慮程度的加深。而譫妄和睡眠障礙的發(fā)生均與乙酰膽堿和多巴胺水平失衡相關(guān)，促進(jìn)睡眠可能會降低術(shù)后譫妄發(fā)生率[31]。因此，圍術(shù)期護(hù)理過程中，應(yīng)加強(qiáng)患兒及家長的心理護(hù)理，關(guān)注患兒的睡眠情況，必要時采取積極干預(yù)促進(jìn)睡眠，緩解緊張、焦慮等不良情緒，降低POD發(fā)生率。疼痛是機(jī)體遇到傷害刺激的急性應(yīng)激反應(yīng)，可導(dǎo)致皮質(zhì)醇過度分泌，引起主導(dǎo)情緒管理的海馬皮層功能紊亂。術(shù)后切口疼痛是常見的癥狀，嬰幼兒及學(xué)齡前患兒常表現(xiàn)為痛苦面容、哭鬧、躁動、難以安撫，其表現(xiàn)與POD有一定的相似性[32]，且常與POD伴隨出現(xiàn)。本研究結(jié)果表明，疼痛也是POD的危險(xiǎn)因素之一。因此，術(shù)后應(yīng)進(jìn)行疼痛評估并采取有效措施充分鎮(zhèn)痛，以降低POD發(fā)病率。本研究結(jié)果顯示，機(jī)械通氣與留置管路也是患兒術(shù)后發(fā)生POD的危險(xiǎn)因素。一項(xiàng)針對重癥監(jiān)護(hù)室患兒實(shí)施的研究發(fā)現(xiàn)，140例譫妄患兒中，103例（ 74% 進(jìn)行了氣管插管和機(jī)械通氣，37例（ 26% 未進(jìn)行氣管插管，表明機(jī)械通氣是誘發(fā)譫妄的危險(xiǎn)因素[7]。因此，對于機(jī)械通氣患兒，應(yīng)提高譫妄評估頻次，警惕POD的發(fā)生。常見管道的留置，如氣管插管、胃管、尿管、腹腔引流管等將增加軀體不適感，降低患兒術(shù)后舒適度，從而誘發(fā)心理、生理的應(yīng)激狀態(tài)，導(dǎo)致譫妄發(fā)生[13]。臨床護(hù)理工作中，應(yīng)做好患兒帶管期間的風(fēng)險(xiǎn)管理，及時評估管路留置的必要性，盡早拔除管路，以降低相關(guān)不良事件的發(fā)生率。

4小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，年齡、發(fā)育遲緩、術(shù)前焦慮、術(shù)后疼痛、機(jī)械通氣和留置管路是POD的危險(xiǎn)因素。在臨床護(hù)理過程中，應(yīng)準(zhǔn)確識別高危人群，實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化的早期干預(yù)措施，降低患兒POD發(fā)生率。本Meta分析存在一定局限性：由于研究對象患病種類、年齡構(gòu)成、評估工具及觀察時間等存在差異，使部分合并結(jié)果存在異質(zhì)性較高的情況。考慮到不同評估工具敏感度與特異度存在較大差異、基于不同檢測方法得到的研究結(jié)果難以合并分析，今后研究應(yīng)納人更多的文獻(xiàn)，以保證Meta分析結(jié)果較為全面地反映發(fā)生率。同時，本研究沒有分析評分者間可靠性以及參與評估者可能的信息偏倚，需要進(jìn)一步的多中心研究來深入探討。

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（收稿日期：2024-04-08;修回日期：2025-04-06）