骨髓增生異常綜合征病人并發(fā)感染危險 因素及護理對策

Risk factorsand nursing countermeasures for complicated infection in patients with

myelodysplasticsyndrome

1.FirstAfiliated HospitalofKunmingMedicalUniversity，Yunnan6505ooChina;2.YunnanProvincial Hospitalof

Traditional Chinese Medicine;3.The First People's Hospital of Yunnan Province

Corresponding Author SUN Simin，E-mail：1257732257@qq.com

Keywordsmyeloproliferative syndrome; infection; prognosis; risk factors; nursing摘要目的：分析骨髓增生異常綜合征（MDS）病人并發(fā)感染的危險因素及護理對策。方法：采用便利抽樣法選取2021年5月一2023年5月我院血液科收治的MDS病人150例，收集病人基線資料，對MDS病人并發(fā)感染的危險因素進行分析，并制訂針對性護理對策。結(jié)果：150例MDS病人中，并發(fā)感染45例 （30.00% ），Logistic回歸分析結(jié)果顯示，敏感性抗菌藥物使用情況、附加性梳樣結(jié)構(gòu)（ASXL1）突變、精氨酸/絲氨酸豐富剪接因子2（SRSF2）突變、白細胞計數(shù)（WBC）、血小板計數(shù)（BPC）是MDS合并感染病人預后的獨立危險因素 （Plt;0.05） 。結(jié)論：敏感性抗菌藥物使用情況、ASXL1突變、SRSF2突變、WBC、BPC是MDS并發(fā)感染的獨立危險因素，可為病人預后判斷、針對性護理對策的制訂提供參考。

關(guān)鍵詞 骨髓增生異常綜合征；感染；預后；危險因素；護理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2025.09.029

骨髓增生異常綜合征（myelodysplastic syndrome，MDS）屬惡性克隆性腫瘤，源于造血干細胞，以高度異質(zhì)性為主要特點。MDS常見癥狀為一系或多系血細胞減少等，隨著病程進展，機體造血功能衰竭，最終轉(zhuǎn)化為急性髓系白血?。╝cute myeloid leukemia，AML）[]。據(jù)報道，MDS發(fā)病率高達4000/10萬，76歲為中位年齡[2]。MDS自然病程變化較快，長至幾年，短至幾個月。地西他濱屬腺苷類似物，可抑制機體內(nèi)脫氧核糖核酸（DNA）甲基轉(zhuǎn)移酶，通過一系列變化抑制DNA甲基化，但DNA甲基化致使人體抑癌基因沉默，同時導致MDS表型異質(zhì)性與無效造血[3-4]。研究顯示，MDS病人采用地西他濱治療完全緩解率達 30% 以上，安全性能高；MDS病人機體長期處于低免疫力狀態(tài)，感染風險較高[5。感染是MDS病人治療期間主要并發(fā)癥之一，亦是導致MDS病人死亡的主要因素[6]。研究表明，MDS合并感染病人預后易受一些因素的干擾，如抗菌藥物使用狀況、骨髓原始細胞占比、骨髓細胞遺傳學特征等，對病人合理使用地西他濱藥物等對癥干預后其預后不良風險仍然存在[]。明確MDS合并感染病人預后影響因素，在進一步改善病人預后醫(yī)療工作中占據(jù)著重要的指導意義。為提高醫(yī)護人員對MDS合并感染疾病預后因素的認知，以便對該類病人做出及時、準確的判斷，針對病人后續(xù)治療制定相應(yīng)干預方案提供參考依據(jù)，對降低病人感染發(fā)生率十分關(guān)鍵。本研究回顧性分析MDS合并感染病人的臨床資料，分析MDS并發(fā)感染病人現(xiàn)狀及危險因素?，F(xiàn)報道如下。

上 資料與方法

1.1一般資料

采用便利抽樣法選取2021年5月一2023年5月我院血液科收治的150例MDS病人為研究對象。其中男69例，女81例；年齡 26～85（63±9） 歲。MDS診斷標準：符合MDS臨床實踐指南診斷標準8；感染診斷標準：1）由致病性微生物引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征伴器官功能不全；2）收縮壓低于 90mmHg 或較原基礎(chǔ)值下降幅度超過 40mmHg 至少1h，或通過靜脈輸液或藥物治療維持；3）少尿（ lt;30mL/h） 超過1h，或有急性意識障礙。納入標準：符合MDS診斷標準者；年齡 ?18 歲的成年病人；病人或者家屬對研究均知情同意且簽署知情同意書；基線資料和隨訪資料完整，診斷時必須具有骨髓常規(guī)、骨髓活檢、免疫分型和染色體報告，可評估最佳療效和生存狀態(tài)。排除標準：急性早幼粒細胞白血病和無法控制的感染活動期病人；中途退出研究的病人；合并其他活動性惡性腫瘤；既往接受過細胞毒治療。本研究已經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會審批（編號：2022倫審L第224號），病人均知情同意。

1.2 調(diào)查方法

收集病人臨床資料。1）基本資料：包括年齡、性別、基礎(chǔ)疾病;2）實驗室檢查指標：白細胞計數(shù)（WBC）、血小板計數(shù)（BPC）、血紅蛋白（HGB）水平;3）治療狀況：敏感抗菌藥物使用情況、有創(chuàng)機械通氣時間、24h內(nèi)體溫改善情況;4）基因檢測：DNA甲基轉(zhuǎn)移酶3A基因（DNMT3A）突變、TP53突變、U2小核RNA輔助因子（U2AF1）突變、Tet癌基因家族成員2（TET2）突變、Runt相關(guān)的轉(zhuǎn)錄因子1（RUNX1）突變、附加性梳樣結(jié)構(gòu)1（ASXL1）突變、精氨酸/絲氨酸豐富剪接因子2（SRSF2）突變。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)士標準差 表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，定性資料以例數(shù)、百分比 （% ）表示，多因素分析采用Logistic回歸分析，以 Plt;0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1MDS并發(fā)感染情況

150例病人中，并發(fā)感染病人45例 （30.00%） ，無感染病人105例 70.00% ）。單因素分析結(jié)果見表1。

2.2 MDS病人并發(fā)感染的多因素Logistic回歸 分析

將MDS病人是否并發(fā)感染作為因變量（否 =0 是 =1 ），將單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的變量作為自變量，采用Enter法（ α_?=0.10 α_∧=0.05） 將變量納入多因素Logistic回歸分析。自變量賦值見表2；Logistic回歸分析結(jié)果見表3。

3 討論

3.1MDS病人合并感染現(xiàn)狀

MDS是一組起源于造血干細胞，以血細胞病態(tài)造血，高風險向AML轉(zhuǎn)化為特征，難治性血細胞質(zhì)量異常的抑制性疾病，任何年齡均可發(fā)病，約 80% 的病人發(fā)病年齡 gt;60 歲[9-10]。本研究結(jié)果顯示，150例病人中并發(fā)感染病人45例（ 30.00% ，與翟佳紅等[11研究結(jié)果一致。提示，MDS病人并發(fā)感染處于較高水平。另有研究認為，MDS主要死亡原因為出血、感染，轉(zhuǎn)化為急性白血病可發(fā)生嚴重的并發(fā)癥。分析原因：合并感染的病人多為高危病人，如果向急性白血病轉(zhuǎn)變，早期死亡多發(fā)生在 1～3 個月。并發(fā)感染是病人死亡的高危因素。紀曉娟等12研究提示，并發(fā)感染的MDS病人死亡率高于未合并感染病人。

3.2 MDS合并感染的危險因素

MDS病人并發(fā)感染可能受到多種因素影響[9]研究表明，MDS的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸及預后與基因突變有關(guān)，基因突變可輔助MDS危險分層[9-10]。MDS臨床病理異質(zhì)性實際為不同獲得性的異常體細胞突變所致[11]。大規(guī)模基因組測序研究證實，多數(shù)MDS病人具有重現(xiàn)性基因突變現(xiàn)象，影響病人多個重要的生物學通路、疾病表型和預后[12]。因此，本研究圍繞實驗室檢查、臨床特征、合并癥等方面選擇了較為全面的自變量，初步構(gòu)建了MDS并發(fā)感染病人預后模型。Logistic回歸常用于數(shù)據(jù)挖掘及探討影響疾病預后的危險因素等方面，以獨立危險因素為依據(jù)構(gòu)建預后模型。本研究中，最終篩選出敏感性抗菌藥物使用情況、ASXL1突變、SRSF2突變、WBC、BPC是導致MDS并發(fā)感染的獨立因素。不合理使用抗菌藥物可能導致MDS病人產(chǎn)生不良反應(yīng)，耐藥性增加，引發(fā)一系列并發(fā)癥的同時延長病程，不利于預后。MDS并發(fā)感染病人常見臨床表現(xiàn)有外周血細胞減少，WBC、BPC屬臨床常用外周血指標，低于一定界值提示病人骨髓造血異常糾正困難。對該類病人實施地西他濱等支持治療，雖然治療反應(yīng)較好，但病人血液學改善療效欠佳，甚至轉(zhuǎn)化為更為嚴重的白血病[13]。MDS及無效造血涉及的復雜機制離不開細胞凋亡、細胞自噬等的參與，外周血細胞未來可能成為造血異常糾正困難病人的主要治療靶點之-[14-15]。ASXL1屬染色體修飾基因，由其編碼的蛋白既可沉默又可激活基因，具備雙向調(diào)節(jié)功能，進一步對病人造血調(diào)控與髓系疾病的發(fā)生構(gòu)成影響。研究表明，100個MDS病人中有10個病人可變?yōu)锳ML，轉(zhuǎn)變率較高[16]。ASXL1突變病人AML轉(zhuǎn)化率高達 37.00% 以上[17]。AML病人病情危重，出血、感染、代謝異常為其常見臨床表現(xiàn)，AML轉(zhuǎn)化是ASXL1突變MDS并發(fā)感染的主要原因之一。建議：聯(lián)合減量預激改良方案（IAG）不僅療效確切，且安全系數(shù)高，針對ASXL1突變病人應(yīng)實施該方案。上述研究結(jié)果顯示，明確ASXL1突變影響AML轉(zhuǎn)化機制是進一步研究的重點方向。SRSF2屬剪接相關(guān)基因，可支配機體剪接位點選擇與剪接體裝配，SRSF2突變多出現(xiàn)于MDS合并感染病人發(fā)病初期，是病人疾病分型以及臨床表現(xiàn)影響因子[18-21]。此外，造血細胞存亡關(guān)鍵基因?qū)賁RSF2，該基因的缺乏與人體造血細胞的凋亡有著直接關(guān)聯(lián)，MDS合并感染病人發(fā)生SRSF2突變時通常病情危重，剪接因子調(diào)節(jié)劑可能會成為治療剪接相關(guān)基因突變病人的新方向。

3.3 MDS病人感染的預防護理措施

3.3.1一般護理

測量體溫，每日4次，若感染嚴重，體溫持續(xù)≥ 時，應(yīng)予以物理降溫，如冷敷或溫水擦浴。發(fā)熱期間，鼓勵病人多飲水，根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用抗菌藥物，并指導病人做咳嗽和深呼吸練習，預防肺炎的發(fā)生。

3.3.2 口腔護理

MDS病人抵抗力低下極易發(fā)生口腔感染，故每日睡前、晨起及3餐后均需用益口含漱液漱口，防止食物殘渣滯留，保持口腔清潔衛(wèi)生。每天觀察口腔黏膜變化，有無潰瘍、膿點、白膜，發(fā)現(xiàn)異常及時處理，有感染跡象增加口腔護理次數(shù)。

3.3.3 肛周護理

MDS病人易發(fā)生肛周感染，便后用溫水清洗。同時，保持大便通暢，防止便秘，預防痔瘡、肛裂、肛瘺、肛周膿腫的發(fā)生和加重。對有便秘傾向的病人，常規(guī)服用緩瀉劑，并于便后及睡前用1：5000高錳酸鉀溶液坐浴，以保持肛周皮膚清潔、干燥，預防感染的發(fā)生。

3.3.4 飲食指導

MDS病人每餐必須用微波爐加熱后食用，以達到食物消毒的目的。評估病人的營養(yǎng)狀況和飲食需要，制訂合理的膳食計劃，為其提供高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)食物，且飲食應(yīng)避免過熱、過冷及辛辣刺激性食物。病人應(yīng)多進食新鮮水果，清洗干凈后去皮。

3.3.5 自我護理

保持居室清潔，每日通風2次，每次 20min ，冬春兩季用食醋加水配方在室內(nèi)熏蒸，每周4次，能有效防治感冒，保持皮膚黏膜清潔衛(wèi)生，常洗澡，勤換內(nèi)衣褲，避免接觸傳染源。

3.3.6 心理護理

責任護士在為病人進行宣教時，重點講解MDS中性粒細胞缺乏而引發(fā)的一系列臨床癥狀，使病人做好心理準備。耐心細致地向病人及家屬講解實行保護性隔離及采取各種消毒隔離措施的目的、意義。穩(wěn)定病人的情緒，鼓勵家人給予支持和關(guān)心，使病人積極參與臨床治療和護理，促進疾病康復。將病人安置在單人間，限制探視和流動人員，病室內(nèi)禁止擺放鮮花。室內(nèi)空氣用臭氧消毒機消毒，每日2次，每次 30min 。病人的生活用具使用前后，均用微波爐消毒處理，保證清潔無污染。各項治療嚴格執(zhí)行無菌操作，操作前后醫(yī)護人員用潔膚柔消毒凝膠進行手消毒，避免醫(yī)源性感染的發(fā)生。

4 小結(jié)

敏感性抗菌藥物使用情況、ASXL1突變、SRSF2突變、WBC水平高、BPC水平低是MDS并發(fā)感染的獨立危險因素，可用于病人預后判斷，同時，針對性護理干預具有重要意義。本研究局限性主要體現(xiàn)在樣本量限制和研究樣本納入場域限制等方面。本研究的樣本量為150例，是適宜本研究最低樣本量數(shù)據(jù)，有待在今后的研究中進一步增加樣本量進行驗證。

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（收稿日期：2024-07-01；修回日期：2025-03-02）

（本文編輯張建華）