全流程視角建立公立醫(yī)院醫(yī)療收入管理體系

摘要：公立醫(yī)院應堅持公益性與非營利性，明確其醫(yī)療收入的收取是為補償醫(yī)療資源的耗費的目的，運營管理中的收支結(jié)余只能用于自身發(fā)展。因此，健康的收支結(jié)余有利于公立醫(yī)院實現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展，能夠有效提升人民群眾的醫(yī)療質(zhì)量。健康的收支結(jié)余來源于開源與節(jié)流，作為公益性的特殊運營主體，探索以高質(zhì)量的診療作為前提的開源路徑是公立醫(yī)院形成健康收支結(jié)余的關鍵所在。為此，圍繞適用于公立醫(yī)院的開源路徑，文章提出建立具備事前提醒、事中監(jiān)控、事后分析的醫(yī)療收入管理體系，創(chuàng)新性地提出建立醫(yī)療收入應急收費管理辦法，以期建立完善的醫(yī)療收入管理體系，實現(xiàn)醫(yī)療收入的高質(zhì)量提升與安全完整并重發(fā)展，提升公立醫(yī)院的精細化管理能力，助推高質(zhì)量發(fā)展。

關鍵詞：公立醫(yī)院；收支結(jié)余；醫(yī)療收入管理體系；精細化管理；高質(zhì)量發(fā)展

醫(yī)療收入是公立醫(yī)院開展醫(yī)療服務活動依法取得的非償還性資金，是實現(xiàn)醫(yī)院持續(xù)運營和穩(wěn)定發(fā)展的經(jīng)濟基礎和資金保障。從藥品零加成至醫(yī)保支付方式的改革，外部環(huán)境的改變使得以往發(fā)展模式下的醫(yī)療收入受到?jīng)_擊。同時，新院區(qū)基礎設施建設、藥品器械類限期付款等內(nèi)部運行的需要增加醫(yī)院的資金支出需求。內(nèi)、外部的運營壓力促使公立醫(yī)院精打細算，探索轉(zhuǎn)型精細化管理。當前，公立醫(yī)院經(jīng)濟發(fā)展規(guī)模的不斷壯大，其中的經(jīng)濟活動也愈加復雜；另一方面，公立醫(yī)院的內(nèi)部運行壓力的增加也使得公立醫(yī)院穩(wěn)定、充足的資金流格外重要。近年來，醫(yī)院經(jīng)濟管理人員圍繞公立醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展與精細化管理展開深入的研究，通過對2023年度中國學術期刊網(wǎng)（CNKI）以“公立醫(yī)院精細化管理”為主題進行模糊檢索，共檢索出14篇核心期刊論文，其中績效方向論文3篇、成本核算方向論文4篇、全面預算管理方向論文3篇，收入精細化管理實踐論文僅有1篇，反映出目前醫(yī)療收入管理問題研究的不足。因此，在公立醫(yī)院發(fā)展的新階段中、新形勢下，亟須建立一個具備事前提醒、事中監(jiān)控、事后分析的全流程醫(yī)療收入管理體系，以期統(tǒng)籌實現(xiàn)公立醫(yī)院醫(yī)療收入的發(fā)展與安全，通過管理醫(yī)療收入規(guī)范醫(yī)療行為，防范公立醫(yī)院經(jīng)濟運行風險，提升醫(yī)院精細化管理能力，保障人民群眾的高質(zhì)量就醫(yī)需求。

一、公立醫(yī)院醫(yī)療收入管理的基本闡述

（一）醫(yī)療收入

2019年，公立醫(yī)院作為行政事業(yè)單位的組成部分開始執(zhí)行《政府會計制度》。在政府會計制度中，醫(yī)院由于業(yè)務活動消耗各種資源而取得的各項補償包括國家財政補助、向病人收費或醫(yī)療保險機構付費等構成醫(yī)院的收入。醫(yī)院的業(yè)務活動包括醫(yī)療、科研、教學以及與之相關的其他活動。2023版公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展評價指標操作手冊中定義醫(yī)療收入是指醫(yī)院開展醫(yī)療服務活動取得的收入，包括門急診收入、住院收入和結(jié)算差額。根據(jù)2022年中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒數(shù)據(jù)，醫(yī)療收入占公立醫(yī)院總收入的比重始終維持在80%左右（見表1），醫(yī)療收入作為公立醫(yī)院的主要收入來源對醫(yī)院的日常運營與持續(xù)發(fā)展具有十分重要的作用。

（二）醫(yī)療收入管理目標

公立醫(yī)院兼具公益性與非營利性，因此醫(yī)療收入管理目標與企業(yè)收入管理目標的追求利潤最大、收入最多不同。醫(yī)療收入管理首先要保證公有制經(jīng)濟收入資金的真實完整，實現(xiàn)醫(yī)療收入的規(guī)范安全；其次要滿足公立醫(yī)院自身業(yè)務提升發(fā)展的資金需求，促進醫(yī)療收入的提質(zhì)增效。

1. 實現(xiàn)醫(yī)療收入的規(guī)范安全

公立醫(yī)院作為向人民群眾提供醫(yī)療服務的公益性事業(yè)單位，應堅持公益屬性，正確處理事業(yè)發(fā)展需要與資金供給關系、醫(yī)療行為與醫(yī)療收入關系，在規(guī)定范圍內(nèi)開展醫(yī)療業(yè)務，嚴格按照既定價格政策、收費標準收取醫(yī)療服務費用，補償醫(yī)療服務的消耗，組成正確、規(guī)范的醫(yī)療收入。

同時，醫(yī)療收入作為醫(yī)院運行發(fā)展的重要資金來源，應當全部納入單位財務統(tǒng)一管理，提升醫(yī)療收入管理的主體地位，強化收入資金安全意識，落實醫(yī)療收入領域的內(nèi)部控制工作流程，防范醫(yī)療收入環(huán)節(jié)的財務風險，確保醫(yī)療收入的完整、真實與安全。

2. 促進醫(yī)療收入的提質(zhì)增效

醫(yī)療收入能夠與醫(yī)療、醫(yī)保、價格、會計等業(yè)務相關聯(lián)，還能夠產(chǎn)生預算、成本、績效、內(nèi)控等業(yè)務的后續(xù)工作，因此應積極探索醫(yī)療收入的精細化管理，結(jié)合DIP/DRG醫(yī)保支付方式的改革對醫(yī)療收入展開結(jié)構分析，形成科學的醫(yī)療收入發(fā)展模式。積極發(fā)揮醫(yī)療收入的“指揮棒”作用，引導醫(yī)療臨床科室正確對待、關注醫(yī)療收入與醫(yī)療業(yè)務量，形成“不唯數(shù)量、唯質(zhì)量”的醫(yī)療收入管理理念，通過醫(yī)療業(yè)務新技術的應用發(fā)展帶動醫(yī)療收入的高質(zhì)量發(fā)展。

二、公立醫(yī)院醫(yī)療收入管理的現(xiàn)狀

完整的體系建設離不開事前、事中、事后全方位的布局考量，以全流程的視角建立醫(yī)療收入管理體系需要全面梳理其中涉及的診療、計價、收費、退費等關鍵環(huán)節(jié)的業(yè)務流程。文章將關鍵環(huán)節(jié)的業(yè)務流程融入事前、事中、事后各階段的管理工作中，以事前準備、事中監(jiān)管、事后分析的視角分析醫(yī)療收入管理現(xiàn)狀。

（一）事前準備不足

2017年國家衛(wèi)生計生委、財政部、國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)了《關于加快推進三級公立醫(yī)院建立總會計師制度的意見》，明確三級公立醫(yī)院建立總會計師制度，肯定了總會計師在推進醫(yī)院財務管理科學化、規(guī)范化、精細化等方面的主導與核心作用。根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會通報2022年度全國三級公立醫(yī)院績效考核國家監(jiān)測分析情況（以下簡稱監(jiān)測分析情況）顯示，目前設置總會計師的三級公立醫(yī)院占比仍不足80.0%。多數(shù)公立醫(yī)院中，醫(yī)療收入由總會計師或財務部門統(tǒng)一進行管理，但由于總會計師或財務部門的職責權限只涉及醫(yī)院財務會計領域，而醫(yī)療收入管理是一項全員參與的工作，容易導致醫(yī)院財會人員“自立制度、自己監(jiān)督”的封閉局面，缺乏在醫(yī)院內(nèi)部形成全員“收入安全觀”的思想意識準備，降低醫(yī)療收入管理制度的執(zhí)行力，弱化醫(yī)療收入管理在臨床科室的“指揮棒”作用，難以促進高質(zhì)量醫(yī)療的形成。此外，對于信息系統(tǒng)普遍存在于醫(yī)院運營管理工作中的實際現(xiàn)狀，多數(shù)公立醫(yī)院缺少標準化的醫(yī)療收入應急收費工作業(yè)務流程，缺乏完善的醫(yī)療收入應急管理預案，難以保障在應對突發(fā)事件時醫(yī)療服務的正常運轉(zhuǎn)。

（二）事中監(jiān)管孱弱

依據(jù)健康中國戰(zhàn)略部署，公立醫(yī)院持續(xù)實施改善醫(yī)療服務行動，創(chuàng)新醫(yī)療服務舉措，發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務，開通線上、線下多元化的醫(yī)療收費渠道，但隨之也產(chǎn)生了公立醫(yī)院多點散狀的醫(yī)療收入管理現(xiàn)狀。醫(yī)院財務部門作為會計核算的主體，承擔著醫(yī)療收入的確認與對賬工作。根據(jù)監(jiān)測分析情況顯示，部分醫(yī)院財務工作人員存在會計核算基礎薄弱、財務核算不準確等專業(yè)能力不足的情況。此外，面對公立醫(yī)院目前存在大量的、多元的線上、線下收費渠道，會計人員不僅需要完成醫(yī)療收入的會計核算，還需要對各種收費渠道產(chǎn)生醫(yī)療收入手動完成往來對賬工作。批量的會計處理首先會導致會計人員工作效率低下，其次無法對醫(yī)療收入實現(xiàn)內(nèi)部控制管理要求，難以形成嚴密的醫(yī)療收入資金監(jiān)管鏈條，未能對醫(yī)療收入環(huán)節(jié)實際執(zhí)行財會監(jiān)督的工作要求。

（三）事后分析單薄

目前，公立醫(yī)院經(jīng)濟管理的相關研究主要圍繞成本管理和績效管理主題開展，關于醫(yī)療收入管理的主題研究較少、研究層次未見深入。在2023年某省份公布的35份“公立醫(yī)療機構經(jīng)濟管理年”優(yōu)秀案例名單中，成本管理主題案例10份，運營績效管理主題12份，醫(yī)療收入管理主題3份。同時，針對公立醫(yī)院醫(yī)療收入結(jié)構的分析指導成效甚微。監(jiān)測分析情況中顯示東北地區(qū)、華北地區(qū)、西北地區(qū)醫(yī)療服務收入占醫(yī)療收入的比例仍低于全國平均水平，醫(yī)療收入管理在臨床醫(yī)療業(yè)務中的細化執(zhí)行力度不夠，在臨床醫(yī)療業(yè)務中發(fā)揮醫(yī)療收入管理的協(xié)同效應仍有差距，部分臨床醫(yī)療人員對于醫(yī)療收入的影響因素仍停留在業(yè)務診療次數(shù)、診療人數(shù)等數(shù)量指標層面，未能認識到醫(yī)療收入在質(zhì)量指標層面的影響因素。

三、公立醫(yī)院醫(yī)療收入管理體系的建設

依據(jù)醫(yī)療收入事前、事中、事后管理的現(xiàn)狀，文章針對性地提出充分事前準備、強化事中監(jiān)管、豐富事后分析的管理體系具體建設舉措。

（一）充分事前準備工作

首先，要明確認識醫(yī)療收入管理工作的重要性。公立醫(yī)院的醫(yī)療收入管理工作是實現(xiàn)醫(yī)院精細化管理、促進醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的重要手段，不斷加強對醫(yī)療收入管理工作的意識教育，在醫(yī)院內(nèi)部樹立全員“收入安全觀”，引導醫(yī)院職工建立正確、正向的醫(yī)療收入認識，用良性收入認知產(chǎn)生正確收入行為。

其次，要加強醫(yī)療收入管理工作的組織領導。醫(yī)療收入管理工作是一項財務與醫(yī)療臨床緊密結(jié)合的業(yè)財融合業(yè)務，僅依靠財務力量難以發(fā)揮業(yè)財融合發(fā)展的優(yōu)勢作用。醫(yī)院應提高醫(yī)療收入管理的工作層次，部署由黨委書記負總責、紀委書記持續(xù)督辦、總會計師或相關領導班子成員分工負責的組織格局，理順醫(yī)療收入管理領導工作體制，強化黨的集中領導，集中醫(yī)療收入管理的權力所在，以全院整體發(fā)展的利益替代各業(yè)務科室的利益，形成有力的組織保障。

再次，要確定具體執(zhí)行醫(yī)療收入管理的業(yè)務部門，明確醫(yī)院經(jīng)濟管理部門的具體職責，構建物價、醫(yī)保、醫(yī)務、運營部門輔助開展醫(yī)療收入管理的工作局面，避免因職責不明晰造成醫(yī)療收入管理的業(yè)務交叉，導致出現(xiàn)不同統(tǒng)計口徑的醫(yī)療收入數(shù)據(jù)，對后續(xù)醫(yī)療收入管理工作造成阻礙。

最后，要根據(jù)醫(yī)院經(jīng)濟管理現(xiàn)狀制定醫(yī)療收入管理辦法，梳理醫(yī)療收入管理的業(yè)務流程，預判醫(yī)療收入管理工作可能存在的財務風險并制定獎懲機制；同時，建立醫(yī)院醫(yī)療收入應急收費管理辦法，聯(lián)合醫(yī)療、醫(yī)技、醫(yī)輔以及行政職能科室定期開展醫(yī)院應急收費演練，能夠妥善應對醫(yī)院信息系統(tǒng)或電力系統(tǒng)故障等突發(fā)事件，實現(xiàn)醫(yī)療收入資金的有序、完整歸集，確保人民群眾在突發(fā)事件中能夠正常進行診療流程，保證醫(yī)院提供醫(yī)療服務的連續(xù)性。

（二）強化事中監(jiān)管形式

首先，要增強會計人員的監(jiān)管能力。會計人員的核算基礎與核算能力直接影響著醫(yī)療收入的完整性、準確性，會計人員的風險意識及專業(yè)素養(yǎng)更是與醫(yī)療收入管理工作深入落實息息相關。醫(yī)院應對在崗會計人員持續(xù)開展業(yè)務培訓，創(chuàng)新培訓形式，挖掘培訓內(nèi)容，扎實業(yè)務基礎、規(guī)范業(yè)務流程；通過將先進的管理會計工具與會計行業(yè)發(fā)展的新趨勢相結(jié)合的培訓主題，引導會計人員以管理視角經(jīng)辦醫(yī)院經(jīng)濟業(yè)務，保持風險意識、具備風險識別能力，形成運用高效的數(shù)據(jù)分析方法解決醫(yī)院經(jīng)濟管理問題的工作習慣，提升會計人員的專業(yè)素養(yǎng)。

其次，要設立專門管理醫(yī)療收入往來資金結(jié)算業(yè)務的結(jié)算中心。結(jié)算中心的管理模式來源于企業(yè)管理，是辦理企業(yè)內(nèi)部的各成員之間的資金往來結(jié)算、資金調(diào)度、運籌以降低資金成本、提高資金使用效率的內(nèi)部資金管理機構。面對醫(yī)院收入方式日趨多元、復雜，醫(yī)療收入業(yè)務相關聯(lián)的結(jié)算渠道呈現(xiàn)多頭發(fā)展的態(tài)勢，醫(yī)院應設立歸屬于醫(yī)療收入管理部門的結(jié)算中心，輔助進行醫(yī)療收入管理工作。結(jié)算中心負責醫(yī)療收入資金往來管理工作，管理多元收入方式、對接多頭結(jié)算渠道，完成醫(yī)療收入的往來對賬工作。鼓勵資金往來業(yè)務較多的醫(yī)院應用RPA財務機器人、AI技術實現(xiàn)批量對賬，提升醫(yī)療收入往來對賬的準確性、效率性，為會計人員進行收入核算提供準確的賬務基礎。

最后，要建立審核-復核-稽核的收入監(jiān)管模式（見圖1）。醫(yī)療收入由醫(yī)保與物價部門合理定價、信息部門錄入HIS系統(tǒng)、醫(yī)生開具醫(yī)囑、護理醫(yī)技醫(yī)輔等部門執(zhí)行醫(yī)囑、收費部門結(jié)算等環(huán)節(jié)的工作形成醫(yī)療收入業(yè)務鏈條，因此，收費結(jié)算工作是對醫(yī)療收入的確認。醫(yī)院應在收費結(jié)算環(huán)節(jié)實行HIS系統(tǒng)與收費班組長的雙審核工作機制，將價格標準、醫(yī)療收入相關的醫(yī)保政策嵌入HIS系統(tǒng)的收費結(jié)算環(huán)節(jié)，賦予收費結(jié)算的實質(zhì)是對醫(yī)療收入合規(guī)性進行審核的業(yè)務含義，實現(xiàn)應用信息系統(tǒng)避免醫(yī)療收入的政策性違規(guī)；同時，醫(yī)院應要求收費業(yè)務實現(xiàn)日清日結(jié)，由收費班組長每日審核收費員日報表的真實性、收費金額的完整性，保證醫(yī)療收入資金的全額歸集。在醫(yī)療收入往來對賬環(huán)節(jié)實行結(jié)算中心復核的工作機制，通過比對HIS系統(tǒng)與各結(jié)算渠道對賬平臺的數(shù)據(jù)差異，形成數(shù)據(jù)差異表，復核醫(yī)療收入的真實性、完整性，及時處理結(jié)算異常賬目，跟進往來醫(yī)療收入資金的按期足額回款。在醫(yī)療收入賬務確認環(huán)節(jié)實行制單會計稽核的工作機制，通過核對銀行收單明細與結(jié)算中心制作的數(shù)據(jù)差異表，復核醫(yī)療收入的結(jié)算差異的處理結(jié)果與往來醫(yī)療收入資金的回款情況，稽核醫(yī)療收入發(fā)生全過程的真實性、完整性，為醫(yī)療收入的確認制單提供穩(wěn)固保障。

（三）豐富事后分析內(nèi)容

首先，要對醫(yī)療收入進行結(jié)構變動分析與趨勢預測。傳統(tǒng)的構成比法難以展現(xiàn)醫(yī)療收入結(jié)構變動關系與趨勢，而結(jié)構變動分析法能綜合表現(xiàn)醫(yī)療收入內(nèi)部構成及變動關系，能夠準確展現(xiàn)醫(yī)療收入管理的改革方向。醫(yī)院應結(jié)合靜態(tài)的結(jié)構變動分析和動態(tài)的灰色關聯(lián)分析法，將一定期間內(nèi)的醫(yī)療收入數(shù)據(jù)輸入到excel中對收入占比及結(jié)構變動進行統(tǒng)計分析，再通過Python進行灰色關聯(lián)分析，依據(jù)數(shù)據(jù)分析結(jié)果反映出醫(yī)院醫(yī)療收入總體的變化趨勢和內(nèi)部結(jié)構的變化情況。

其次，要結(jié)合DIP/DRG醫(yī)保支付方式進行醫(yī)療收入分析。DIP/DRG是以病組（種）為付費單元的打包付費的醫(yī)保支付方式，其落地實施對醫(yī)院盈虧產(chǎn)生了一定程度的影響，也正向引導醫(yī)院探索合理“控制、提質(zhì)、增效”的路徑。醫(yī)院應基于已確認醫(yī)療收入的病案數(shù)據(jù)資料，明確劃分出優(yōu)勢與特色病組/病種、普通型病組/病種、超支型病組/病種，跟進各類病組/病種的收支盈虧情況，綜合考量其診療能力、診療效率以及診療質(zhì)量，深入分析病組/病種的超支原因，為形成高質(zhì)量醫(yī)療收入提供正確的發(fā)展方向。

最后，要能夠與非財務人員講財務。如果將醫(yī)療收入管理看作一場足球競技比賽，DIP/DRG醫(yī)保支付方式是裁判、收費員是守門員，而臨床醫(yī)療人員則是前鋒隊員，是競技比賽的重要主體。醫(yī)療收入管理工作不能在進行財務分析后得出各類指標結(jié)果中結(jié)束，必須要把財務指標結(jié)果傳遞給臨床醫(yī)療科室，將財務指標轉(zhuǎn)化形成正向醫(yī)療行為。臨床醫(yī)療人員是醫(yī)療領域的專家學者，但對于醫(yī)療收入管理工作中產(chǎn)生的數(shù)據(jù)結(jié)果則是門外漢。醫(yī)院應組織醫(yī)療收入管理部門對財務分析結(jié)果與臨床醫(yī)療科室業(yè)務特色相結(jié)合開展指標宣講，用非財務語言講好財務業(yè)務、與非財務人員講透財務指標，真正將財務指標反映在臨床醫(yī)療的具體業(yè)務上，將醫(yī)療收入管理工作融入進臨床醫(yī)療工作中。

四、結(jié)語

醫(yī)療收入管理工作是一項需要調(diào)動全院各項資源相互配合的業(yè)財融合實踐活動，在工作開展過程中，要始終堅持公立醫(yī)院收取醫(yī)療收入的初心使命，必須形成自上而下的重要認知予以推動醫(yī)療收入管理工作的進行。

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＊基金項目：2024年河南省中醫(yī)藥文化與管理研究項目（TCM2024023）。

（作者單位：河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院。吳炳潤為通信作者）