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    針刺調(diào)理糖耐量異常兼見痰濕體質(zhì)人群的臨床研究

    2019-09-10 03:16:52譚朝堅(jiān)蘭偉蘭紅勤張志廖舟鄧文劍徐夢(mèng)鴿
    關(guān)鍵詞:糖耐量受試者體質(zhì)

    譚朝堅(jiān) 蘭偉 蘭紅勤 張志 廖舟 鄧文劍 徐夢(mèng)鴿

    [摘要]目的通過辨識(shí)糖耐量異常人群的中醫(yī)體質(zhì),并依據(jù)體質(zhì)選取穴位,探索臨床上針灸干預(yù)糖耐量異常兼見痰濕體質(zhì)的優(yōu)化治療方案。方法將66例糖耐量異常兼見痰濕體質(zhì)的受試者,隨機(jī)分為治療組(針刺+生活方式干預(yù))和對(duì)照組(生活方式千預(yù))各33例,觀察3個(gè)療程后比較兩組的空腹血糖(faSting plasma glucose,F(xiàn)PG)、餐后2h血糖(2-hour postprandial blood glucose,2hPC)、糖化血紅蛋白(glycohemoglobin,HbA1c)、空腹胰島素(fasting insulin,F(xiàn)INS)、餐后2h胰島素(2hours fasting ingulin,2bINS)以及中醫(yī)痰濕體質(zhì)積分等指標(biāo)的改變,客觀評(píng)價(jià)針刺干預(yù)糖耐量異常以及調(diào)理痰濕體質(zhì)的治療效果。結(jié)果(1)兩組治療后FPG、2hPG、HbA1c、FINS、2hINS、痰濕體質(zhì)積分等指標(biāo)均較治療前有明顯改善(P<0.05),且除FPG兩組差異不明顯外(P>0.05),其余指標(biāo)治療組的干預(yù)效果明顯優(yōu)于對(duì)照組(p<0.05);(2)治療后治療組痰濕體質(zhì)改善程度與對(duì)照組比較,差異具有顯著性意義(P<0.05);(3)兩組干預(yù)糖耐量異常的療效和生活方式干預(yù)依從性比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論根據(jù)體質(zhì)不同選取相應(yīng)穴位,運(yùn)用針刺手段干預(yù)痰濕體質(zhì)兼見糖耐量異常人群的療效具有一定的優(yōu)勢(shì),可以在臨床進(jìn)一步推廣運(yùn)用。

    [關(guān)鍵詞]糖耐量異常;痰濕體質(zhì);針刺;痰濕體質(zhì)積分;FPG;FINS;2hPG;HbAlc

    [中圖分類號(hào)]R246.1[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號(hào)]doi:10.3969/j.issn.1674-070X.2019.11.019

    糖耐量異常(impaired glueose tolerance,IGT)是因人體血糖調(diào)節(jié)機(jī)制發(fā)生異常,使血糖超過正常范圍,但又未達(dá)到糖尿?。╠iabetes mellitus,DM)的診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)出現(xiàn)的一種病理狀態(tài),也是糖尿病前期的唯一可逆轉(zhuǎn)期,通過早期干預(yù)和治療,IGT具有逆轉(zhuǎn)到正常血糖水平的可能性。但在生活中IGT人群篩查和診斷較為棘手,只有偶爾的體檢或入院檢查才能發(fā)現(xiàn)血糖存在異常,因而常被忽視和漏診。

    中醫(yī)體質(zhì)學(xué)在防治慢性病方面的經(jīng)驗(yàn)為我們發(fā)現(xiàn)IGT人群提供了新的思路:體質(zhì)能對(duì)機(jī)體的發(fā)病傾向和病變類型產(chǎn)生特異性作用,不同體質(zhì)的易感疾病不一,體質(zhì)相同的人在同一疾病中的證候表現(xiàn)具有傾向性,體質(zhì)與特定的疾病之間存在一定程度的相關(guān)性。前期有學(xué)者對(duì)IGT人群進(jìn)行中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí),發(fā)現(xiàn)IGT的體質(zhì)類型主要為痰濕、陰虛等體質(zhì)。筆者在臨床中也發(fā)現(xiàn),大量痰濕體質(zhì)的人群存在血脂、血糖等生化指標(biāo)的異常,與IGT人群有極大的相似之處。在針灸治療中,不同體質(zhì)的人針刺感覺、效果是不同的,應(yīng)判斷患者體質(zhì),進(jìn)行辨體質(zhì)施針,即“因人制宜”來制定針灸的診療計(jì)劃。據(jù)此,我們提出通過針刺干預(yù)IGT兼見痰濕體質(zhì)人群的觀點(diǎn),并進(jìn)一步探索針刺逆轉(zhuǎn)IGT的治療規(guī)律。

    1資料與方法

    1.1 一般資料

    本研究受試者均來源于2018年1月至2019年1月湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院健康管理科的體檢人群以及招募的患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將66例納入對(duì)象隨機(jī)分為觀察組、對(duì)照組各33例,療程結(jié)束后脫落5例(觀察組2例,對(duì)照組3例),共完成61例。觀察組男性12例,女性19例,年齡(42.26±9.91)歲、體質(zhì)量指數(shù)(27.04±1.10)、空腹血糖(fastingplasma glucose,F(xiàn)PG)(6.26±0.41)mmol/L、餐后2h血糖(2-hour postprandial blood glucose,2hPG)(9.53±096)mmol/L、糖化血紅蛋白(glycohemoglobin,HbAlc)(6.07±0.60)%;對(duì)照組男性13例,女性17例,年齡(42.33±8.49)歲、體質(zhì)量指數(shù)(26.90±1.18)、FPG(611±0.51)mmol/L、2hPG(9.26±1.03)mmol/L、HbAlc(6.05±0.48)%。兩組基線資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

    1.2病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

    1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)發(fā)布的《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2017版)》制定。糖耐量異常診斷標(biāo)準(zhǔn):FPG<7.0mmol/L,并且口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(oral glucose tolerance test,OGTT):7.8mmol/L≤負(fù)荷后2hPG<11.1mmol/L。

    1.2.2 痰濕體質(zhì)判定標(biāo)準(zhǔn) 參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)2009年制定的《中醫(yī)體質(zhì)分類與判斷》中“痰濕體質(zhì)判定標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行判定:受試者回答《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定表》中的全部問題,每一問題按5級(jí)評(píng)分,計(jì)算各種體質(zhì)條目的原始得分及轉(zhuǎn)化分,原始分?jǐn)?shù)=每個(gè)選項(xiàng)對(duì)應(yīng)的分值相加,體質(zhì)轉(zhuǎn)化得分=[(原始分?jǐn)?shù)-條目數(shù))/(條目數(shù)x4)]x100。痰濕體質(zhì)項(xiàng)轉(zhuǎn)化分≥40分,可判斷為痰濕體質(zhì)。

    1.2.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)符合痰濕體質(zhì)診斷標(biāo)準(zhǔn):(3)年齡在18周歲以上55周歲以下,性別不限;(4)自愿參加本實(shí)驗(yàn),并簽訂《知情同意書》。

    1.2.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)不符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)已接受或正在進(jìn)行其他降糖治療的患者;(3)已患有糖尿病、心力衰竭、肝腎功能衰竭、腦血管意外等嚴(yán)重疾病者;(4)皮膚有破損、感染、疤痕等,影響針刺治療者;(5)妊娠期、哺乳期婦女,有精神病患者。

    1.2.5 剔除、脫落、中止標(biāo)準(zhǔn) (1)在治療期間因意外情況無法繼續(xù)者:(2)在治療期間擅自服用降糖或其他藥物影響療效者:(3)在治療期間出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)者;(4)在治療中未按規(guī)定接受檢測(cè)和治療、不能按期復(fù)診和隨訪者。

    1.3 治療方案

    對(duì)所有受試者進(jìn)行糖尿病前期飲食、運(yùn)動(dòng)等生活方式自我管理知識(shí)的宣教。對(duì)照組予以生活方式干預(yù),觀察組在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上加用針刺干預(yù)。31d為1個(gè)療程,共觀察3個(gè)療程。

    1.3.1 對(duì)照組 對(duì)照組采用飲食指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)干預(yù)等方式進(jìn)行治療。飲食給予指導(dǎo)控制每日總熱量攝入,保證各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝人均衡,定時(shí)定量進(jìn)餐,限制飲酒。鼓勵(lì)多吃蔬菜,少吃肥肉及甜、黏、油膩的食物以及飲料,避免吃煎炸食物、西式快餐。按時(shí)進(jìn)餐,不要暴飲暴食、饑飽無常。按手掌法則評(píng)估受試者每日攝入食物總量:(1)主食類:每天攝入量約為2-3個(gè)拳頭大小,如饅頭、花卷、米飯。(2)綠葉蔬菜類:每天攝入量約為雙手捧起的蔬菜量1-2捧,如大白菜、菠菜、韭菜。(3)水果類:每天攝入量約為1個(gè)拳頭大小,如蘋果、梨、桃。(4)肉蛋類:每天攝入量約為1-2個(gè)手掌大,厚度為小拇指厚,如牛肉、豬肉、魚肉、雞肉。運(yùn)動(dòng)應(yīng)堅(jiān)持科學(xué)性和循序漸進(jìn)的原則,推薦每天步行3km,運(yùn)動(dòng)時(shí)間為30min以上,每周至少運(yùn)動(dòng)5次,運(yùn)動(dòng)后心率+年齡數(shù)值達(dá)170為最佳運(yùn)動(dòng)效果,并依據(jù)自身的情況選擇長(zhǎng)期堅(jiān)持的運(yùn)動(dòng)方案,如散步、慢跑、打乒乓球、羽毛球、游泳、太極拳、騎自行車等。

    1.3.2 觀察組 生活方式干預(yù)方案同對(duì)照組,辨痰濕體質(zhì)選穴參照廣州中醫(yī)藥大學(xué)傅杰英教授調(diào)理中醫(yī)體質(zhì)經(jīng)驗(yàn)用穴選?。褐懈p側(cè))、中脘、水分、關(guān)元、足三里(雙側(cè))、豐隆(雙側(cè))。隔日針刺1次,15次為1個(gè)療程,療程中間間隔2d。針刺操作:消毒完成后,術(shù)者右手持針,采用單手進(jìn)針法進(jìn)針,其中中府穴向外斜刺10-20mm,不可向內(nèi)深刺,防止刺傷肺尖造成氣胸,其余穴位均按其局部解剖結(jié)構(gòu)和肌肉豐厚程度,直刺刺入10-30mm不等。針刺入后,運(yùn)用提插法和(或)捻轉(zhuǎn)法尋找針感,以穴位局部酸脹為佳,針刺手法補(bǔ)瀉兼施,中府、水分、豐隆行捻轉(zhuǎn)瀉法,中脘、關(guān)元、足三里行捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法,每10min行針1次,留針30min。針刺結(jié)束后,平緩出針,并以消毒棉簽按壓針孔10s。

    1.4觀察指標(biāo)

    治療開始前記錄受試者的身高、體質(zhì)量、BMI值,治療前和3個(gè)療程后分別記錄受試者的中醫(yī)痰濕體質(zhì)積分、FPG、空腹胰島素(fasting insulin,F(xiàn)INS)、2hPG,餐后2h胰島素(2hours fasting insulin,2hlNS)、HbAlc的指標(biāo)值。

    1.5評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

    1.5.1 糖耐量異常療效標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(2002版)中相關(guān)糖尿病療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)擬定。(1)顯效:FPG及2hPG指標(biāo)恢復(fù)正常,癥狀與體征明顯改善或消失;(2)有效:FPG及2hPG值較治療前下降,但未達(dá)到正常標(biāo)準(zhǔn),癥狀與體征改善,但未達(dá)到顯效標(biāo)準(zhǔn);(3)無效:FPG、2hPG無下降或有上升,癥狀與體征無明顯改善或有加重。

    1.5.2 痰濕體質(zhì)改善標(biāo)準(zhǔn) (1)顯效:痰濕體質(zhì)積分較治療前減少≥70%:(2)有效:痰濕體質(zhì)積分較治療前減少≥30%,但未達(dá)到顯效標(biāo)準(zhǔn);(3)無效:痰濕體質(zhì)積分較治療前減少未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)。

    1.5.3 生活方式依從性評(píng)估 每周至少一次微信或電話隨訪,監(jiān)督并記錄具體生活方式內(nèi)容,填寫《糖尿病自我管理行為量表>評(píng)估干預(yù)方案落實(shí)情況和受試者的依從性。對(duì)收集的《糖尿病自我管理行為量表》進(jìn)行計(jì)分和依從性評(píng)判。

    依從性評(píng)估值=(實(shí)際得分/最高可能得分)x100%:依從性判定:評(píng)估值≤40%為依從性差,40%<評(píng)估值≤70%為依從性中等,評(píng)估值>70%為良好。

    1.6統(tǒng)計(jì)分析

    統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 21.0軟件處理。計(jì)量資料以“x±s”表示,組間比較用成組t檢驗(yàn),組內(nèi)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn);等級(jí)資料用秩和檢驗(yàn)。P<0.05表示差異性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2結(jié)果

    2.1 兩組患者治療前后治療觀察指標(biāo)變化

    治療前,兩組患者FPG、2hPG、HbAlc、FINS、2hINS、痰濕體質(zhì)積分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,兩組患者上述指標(biāo)均較治療前有明顯改善(P<0.05),且治療后組間對(duì)比可見,除FPG差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),其余指標(biāo)觀察組的干預(yù)效果明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

    2.2 兩組患者生活方式干預(yù)依從性比較

    兩組實(shí)際得分和評(píng)估值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),且評(píng)估值平均值在70%以上,說明兩組受試者整體上均良好的執(zhí)行了生活方式干預(yù)方案。見表2。

    2.3 兩組患者糖耐量異常改善療效對(duì)比

    觀察組總有效率為83.87%,對(duì)照組總有效率為76.67%,兩組療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

    2.4 兩組患者痰濕體質(zhì)改善療效對(duì)比

    治療后,觀察組痰濕體質(zhì)改善療效與對(duì)照組比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),觀察組痰濕體質(zhì)改善程度優(yōu)于對(duì)照組。見表4。

    2.5不良反應(yīng)

    兩組受試者治療過程中均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

    3討論

    IGT是發(fā)展為糖尿病的一個(gè)必經(jīng)階段,也是心血管疾病的危險(xiǎn)因素。我國(guó)大慶研究經(jīng)過30年的長(zhǎng)期跟蹤隨訪發(fā)現(xiàn),加強(qiáng)對(duì)糖耐量異常人群的干預(yù),可以有效降低糖尿病及其心血管病的發(fā)病率。目前專門針對(duì)IGT的臨床藥物暫未面世,臨床上對(duì)IG7人群的主要干預(yù)手段是進(jìn)行糖尿病生活方式的宣傳和教育,輔以降糖藥物干預(yù),降糖藥物主要有二甲雙胍、阿卡波糖等,但藥物干預(yù)也存在比較大的風(fēng)險(xiǎn)。針灸療法作為中醫(yī)特色的治療手段,既具有西藥治療的療效性,又可減少藥物對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的不良反應(yīng),因而更適宜在糖尿病前期的干預(yù)中發(fā)揮作用。

    本研究結(jié)果表明,干預(yù)治療3個(gè)療程后,兩組IGT受試者的血糖指標(biāo)和痰濕體質(zhì)積分均較治療前有所下降,說明在保證依從性的情況下,通過限制生活方式對(duì)干預(yù)IGT具有一定的改善效果。雖然從樣本的總有效率分析,兩組之間的IGT干預(yù)療效對(duì)比無明顯差異,但對(duì)比兩組間具體指標(biāo)可見,觀察組的2hPG、FINS、2hINS和HbAlc的改善程度均優(yōu)于對(duì)照組,而診斷IGT的主要異常指標(biāo)是2hPG,故可以認(rèn)為觀察組對(duì)IGT的干預(yù)療效優(yōu)于對(duì)照組。并且觀察組對(duì)痰濕體質(zhì)的干預(yù)療效明顯優(yōu)于對(duì)照組,與血糖相關(guān)指標(biāo)的改善呈一致性,說明通過針刺調(diào)理痰濕體質(zhì)可能有助于干預(yù)糖耐量異常狀態(tài),并且二者之間可能存在病機(jī)上的關(guān)聯(lián)性。

    首先,IGT歸屬糖尿病前期,而痰濕體質(zhì)是易于發(fā)病的偏頗體質(zhì),從中醫(yī)角度看二者都處于疾病發(fā)生之前的“未病”階段。其次,IGT和痰濕體質(zhì)經(jīng)過正確的干預(yù)后,都有轉(zhuǎn)歸正常狀態(tài)的可能。再者,二者在中西醫(yī)臨床表現(xiàn)上有諸多相似之處,例如IGT人群常見肥胖、納呆、口中黏膩、腹脹便溏等痰濕體質(zhì)的表現(xiàn)。

    《素問·奇病論》早已有過論述“肥者令人內(nèi)熱,甘者令人中滿,故其氣上溢,轉(zhuǎn)為消渴”,是說體型肥胖之人,中焦實(shí)滿,容易導(dǎo)致消渴。消渴病患者多數(shù)會(huì)經(jīng)歷一段由前期脾虛濕盛,再到中期濕蘊(yùn)內(nèi)熱,最后轉(zhuǎn)為氣陰兩虛的階段,這與我們所認(rèn)為的糖尿病前期患者多為痰濕體質(zhì)不謀而合。并且,現(xiàn)代醫(yī)者也對(duì)二者直接的關(guān)聯(lián)有過細(xì)致的研究,在二者的病理機(jī)制上,龐國(guó)明等研究發(fā)現(xiàn)痰濕體質(zhì)人群胰島素分泌功能尚可,但是胰島素抵抗較為明顯,而糖耐量異常的主要原因之一就是胰島素抵抗,這說明痰濕體質(zhì)與糖耐量異常存在共同的現(xiàn)代病理學(xué)基礎(chǔ):胰島素抵抗。

    本研究結(jié)果也從改善胰島素抵抗的角度反映了二者的關(guān)系:觀察組的FINS和2hINS水平均較對(duì)照組有顯著改善,說明觀察組在接受針刺治療后對(duì)胰島素的利用程度更加充分。有研究認(rèn)為針灸干預(yù)血糖調(diào)節(jié)功能的基本機(jī)制為:針刺作為一種良性預(yù)激性刺激,通過刺激人體皮膚感受器,向上激活機(jī)體的神經(jīng)調(diào)節(jié)中樞,當(dāng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)系統(tǒng)接收到刺激信號(hào)時(shí),則會(huì)釋放包括胰高血糖素樣肽在內(nèi)的多種物質(zhì),增加骨骼肌對(duì)胰島素的敏感性,達(dá)到調(diào)節(jié)血糖的作用。

    本研究選取中府、中脘、水分、關(guān)元、足三里、豐隆作為調(diào)理痰濕體質(zhì)選穴處方,中府為肺經(jīng)募穴,可宣調(diào)肺經(jīng),疏通水之上源:水分為任脈上通調(diào)水道、分流水濕要穴;中脘為胃之募穴,與足三里、豐隆相配可共同健運(yùn)中焦脾胃,祛濕化痰:關(guān)元可補(bǔ)腎培元,調(diào)理水之下源,并可培補(bǔ)正氣,提高機(jī)體御邪能力。以上穴位上、中、下三焦同調(diào),宣肺、健脾、補(bǔ)腎,共奏化痰祛濕之效。

    綜上可以推論,根據(jù)體質(zhì)不同選取相應(yīng)穴位,運(yùn)用針刺手段干預(yù)痰濕體質(zhì)兼見糖耐量異常人群的療效具有一定的優(yōu)勢(shì),可以在臨床進(jìn)一步推廣運(yùn)用。

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