達芬奇Xi機器人輔助充氣式縱隔鏡食管癌切除術(shù)一例報道（附手術(shù)視頻(附手術(shù)視頻)

中圖分類號 R735.1 文獻標(biāo)識碼 A 文章編號 2096-7721（2025）04-0695-06

楊超1，2，鄒國穩(wěn)2，蔣磊2，喻本桐2

（1. 南昌330006；2.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸外科江西南昌330000）

Da Vinci Xi robot-assisted inflatable mediastinoscopic esophagectomy： a case report （with surgical video）

YANG Chao1，2，ZOU Guowen2， JIANG Lei2， YU Bentong2

L.NanchangUiversityJiangiMeicalCollgencangO6，na；2.parmetoforacicurgeryheFlte

Hospital ofNanchangUniversity，Nanchang33oooo，China）

AbstractTheFirstAfliatedHospitalofNanchangUniversityconductedaDa VinciXirobot-aistedinflatablemediastinoscopic esophagectoyonJuly1，2O19.Anoldman with“progressivedysphagiafor2months”arivedat thehospital.Electronicgastroscopy andbiopsywereperformedonthepatientafteradmission，andthpathologevealedsquamouscellcarcomaof theesopagus.After completingtepreoperativeamiationbotasstediflatablediastioscoicesopagetoywasperfored.Tepetioent smoothly，with a total operative time of 395 min and intraoperative blood loss of about 1 5 0 m L .The patient had a good postoperative recoveryandwasdischargedfromhehospitalonthe6thdayaftersurgerywithnocomplicationssuchashoarsenessandanastomotic fistula within 1 month after surgery.

Key wordsEsophageal Cancer； Robot-assisted Surgery； Inflatable Mediastinoscopic Esophagectomy

食管癌是世界上第6大惡性腫瘤，在我國也具有較高的發(fā)病率及致死率。對于有手術(shù)機會的食管癌患者，根治性手術(shù)切除是最主要的治療方案[1-2]。食管癌可選擇的手術(shù)方式較多，傳統(tǒng)的開胸手術(shù)具有創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢的特點。為減少創(chuàng)傷，實現(xiàn)快速康復(fù)，腔鏡食管癌根治術(shù)逐漸被廣泛應(yīng)用?？v隔鏡食管癌切除術(shù)無需單肺通氣，對心肺功能影響更小[3]。本研究報道我國首例達芬奇Xi機器人輔助充氣式縱隔鏡食管癌切除術(shù)（Robot-assisted Inflatable MediastinoscopicEsophagectomy，RAIME），為臨床醫(yī)生尤其是胸外科、食管外科醫(yī)生提供一定的借鑒及經(jīng)驗。

1 臨床資料

1.1一般資料患者男性，65歲，因“進行性吞咽困難2個月”就診，始為進食硬質(zhì)食物時出現(xiàn)胸骨后疼痛，呈隱痛，持續(xù) ，停止進食后可緩解，當(dāng)時未予重視，未就診。后逐漸出現(xiàn)進食硬質(zhì)食物困難，疼痛加劇，伴嘔吐，僅能進食軟食及半流食，遂就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行胃鏡檢查考慮食管癌，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進一步治療。患者于南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診，門診以“食管惡性腫瘤”收入胸外科住院治療?；颊咂剿匾话闱闆r良好，無高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，無手術(shù)史，無外傷史，無煙酒等不良嗜好。其弟因食管癌病逝，余兄弟姐妹及其他親屬均體健。結(jié)合患者癥狀、輔助檢查及家族史，初步診斷考慮食管癌可能性大。

1.2輔助檢查

1.2.1檢驗結(jié)果WBC ，RBC 血紅蛋白 ，PLT ，ALT 7 U/ L ，AST1 7 U / L ，Alb 4 0 g / L ，前白蛋白 2 8 1 m g / L ，SCCA 3 . 7 n g / m L CEA ， 。

1.2.2檢查結(jié)果 ① 內(nèi)鏡及病理：2019年6月12日外院電子胃鏡示食管距門齒 3 2～3 5 c m 見一巨大新生物；外院胃鏡活檢病理示鱗狀細(xì)胞癌（如圖1）。② 心臟彩超：左室舒張功能減低，EF值為 6 0 % 。③ 肺功能：FEV1為 2 . 2 2 L ，F(xiàn)EV1/FVC為 7 3 . 2 % ，DLCOSB為6.45，提示輕度阻塞性通氣功能障礙。④ 心電圖大致正常。 ⑤ 上消化道造影：食管下段不規(guī)則充盈缺損，考慮食管癌（如圖2）。 ⑥ 胸部增強CT：食管胸下段管壁增厚，管腔狹窄，增強掃描可見輕度強化；食管腔內(nèi)條狀致密影，考慮為造影劑，建議隨診（如圖3）。

1.3診斷及鑒別診斷患者初步診斷為食管胸下段惡性腫瘤（鱗狀細(xì)胞癌） ⅡIB期。鑒別診斷如下。 ① 食管良性腫瘤：病程較長，可發(fā)生于食管的各個部位，以下段多見，可有吞咽困難癥狀，內(nèi)鏡表現(xiàn)常為一隆起型腫物，表面覆蓋著光滑、完整的黏膜，偶有潰瘍形成?？捎袎浩龋磺址钢車M織。本例患者病程較長，存在吞咽困難，但表現(xiàn)為進行性吞咽困難，且病理報告提示惡性腫瘤。② 賁門失遲緩癥：病程較長，吞咽困難時輕時重，多呈間歇性發(fā)作，常伴胸骨后疼痛、反流癥狀，多在進餐后發(fā)作，也可表現(xiàn)為嘔吐、燒心、夜間咳嗽、室息感、暖氣等癥狀[4]服用硝酸甘油類、鈣通道阻滯劑等可使癥狀緩解。X線吞鋇典型表現(xiàn)為食管下段呈光滑鳥嘴狀或漏斗狀狹窄，食管體部不同程度擴張，并有食管括約肌壓力升高。本例患者存在吞咽困難，但胃鏡提示食管腫物，活檢病理考慮腫瘤。③ 食管結(jié)核：比較少見，多為繼發(fā)性，常位于食管中段，根據(jù)病理類型及侵犯程度可有不同程度的吞咽困難或疼痛、阻塞感、體重減輕等。病程進展緩慢，多見于青壯年，常有結(jié)核病史，活檢標(biāo)本發(fā)現(xiàn)結(jié)核性肉芽腫和抗酸桿菌可確診。本例患者存在吞咽困難、惡心嘔吐、胸痛、體重減輕等癥狀，但無低熱盜汗，且胃鏡活檢病理提示鱗狀細(xì)胞癌。

1.4治療方案患者于2019年7月1日在達芬奇Xi手術(shù)系統(tǒng)下行RAIME。作為我國首例達芬奇Xi手術(shù)系統(tǒng)下RAIME，手術(shù)主要遵循以下3個步驟完成。1.4.1頸部術(shù)中患者全身麻醉，全程保持平臥位，使用單腔氣管導(dǎo)管進行雙肺通氣。在患者左側(cè)頸部行一約 8 c m 手術(shù)切口，沿著胸鎖乳突肌前緣逐層切開頸部皮膚、頸闊肌，緊貼胸鎖乳突肌前緣，向深面游離，沿著頸動脈內(nèi)側(cè)緣繼續(xù)向深部游離至食管外膜，沿食管間隙上下緣充分游離，置入切口保護套，充入 （ 6～1 0 m m H g ），分別置入胸腔鏡（2號機械臂）、有孔雙極鑷（1號機械臂）及單極手術(shù)彎剪（3號機械臂），如圖4。游離縱隔間隙暴露食管床，由上及下逐漸分離食管至隆突水平，清掃縱隔淋巴結(jié)（如圖5）。

1.4.2腹部臍上設(shè)置觀察孔（2號機械臂），其左右分別為有孔雙極鑷（1號機械臂）、超聲刀或單極手術(shù)彎剪（3號機械臂），右腹部另設(shè)置2個助手腔鏡器械輔助孔（如圖6）。建立 氣腹（ 8 ～ 1 0 m m H g ），充分游離胃大小彎和腹段食管，用hem-o-lock夾結(jié)扎胃網(wǎng)膜左動脈、胃左動脈、胃短動脈等血管并離斷，對胃周淋巴結(jié)進行清掃。切開膈肌裂孔至約4指大小，充分游離下段食管，使縱隔徹底貫通（如圖7）。接著于上腹部正中切開一小切口，將胃從腹腔拉出，使用切割閉合器制作管狀胃。

1.4.3吻合頸部食管端置入吻合器底釘座，將管狀胃經(jīng)食管裂孔、食管床提至頸部切口，自管狀胃前壁置入吻合器行食管胃端側(cè)吻合，并間斷縫合加固吻合口，使用 6 0 m m 切割閉合器切割閉合管狀胃切□，經(jīng)鼻插入胃腸減壓管及空腸營養(yǎng)管并固定。手術(shù)時間共計 3 9 5 m i n ，術(shù)中失血約 1 5 0 m L 。

2治療結(jié)果、隨訪及最終轉(zhuǎn)歸

患者術(shù)后第1天行全腸外營養(yǎng)并胃腸減壓，第2天開始給予腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合靜脈營養(yǎng)，第4天復(fù)查CT，術(shù)區(qū)情況可，雙側(cè)胸腔少許積液，于術(shù)后第4天拔除胃腸減壓管，第6天拔除頸部及腹腔引流管后，帶空腸營養(yǎng)管出院。出院后患者繼續(xù)鼻飼、流質(zhì)飲食，第10天拔除空腸營養(yǎng)管，改鼻飼為口服。術(shù)后病理示（食管）中分化鱗狀細(xì)胞癌，角化型，侵出外膜，侵犯神經(jīng)，脈管內(nèi)間癌栓，潰瘍型；下切緣、胃黏膜、食管切緣均未見癌累及；食管旁淋巴結(jié)4枚，1枚見癌轉(zhuǎn)移（1/4）；胃周淋巴結(jié)5枚，未見癌轉(zhuǎn)移（0/5）；隆突下淋巴結(jié)2枚，未見癌轉(zhuǎn)移（0/2），其中1枚見肉芽腫結(jié)構(gòu)。

術(shù)后1個月返院復(fù)查，患者恢復(fù)正常飲食，未出現(xiàn)聲音嘶啞、飲水嗆咳、吻合口瘺情況，復(fù)查胸部CT提示縱隔胸腔胃，雙側(cè)少量胸腔積液較前吸收。根據(jù)術(shù)后病理建議行術(shù)后輔助放化療，但患者及家屬拒絕。術(shù)后6個月，患者第二次復(fù)查胸部CT，提示食管吻合口周圍異常增厚，考慮腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移；侵犯左側(cè)主支氣管，脾內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤，部分胸椎、胸骨體轉(zhuǎn)移可能?；颊呒凹覍僭俅尉芙^行放化療，遂收治腫瘤科行單免疫治療（信迪利單抗注射液 靜脈注射）。出院后患者未繼續(xù)來院復(fù)診，未繼續(xù)行抗腫瘤治療。繼續(xù)隨訪至術(shù)后9個月，患者因病情進展死亡。

3 討論

外科手術(shù)是食管癌治療的主要手段。越來越多的研究證實胸腔鏡輔助微創(chuàng)食管切除術(shù)（Videoassisted Minimally Invasive Esophagectomy，VAMIE）具有較高的安全性及有效性，目前逐漸被采納并廣泛應(yīng)用于臨床。文獻研究表明，微創(chuàng)食管癌切除手術(shù)具有多種術(shù)式，其中代表性的包括Ivor-Lewis手術(shù)、McKeown手術(shù)和經(jīng)縱隔食管癌切除術(shù)等。McKeown術(shù)式為三切口，涉及右胸部食管游離及淋巴結(jié)清掃、腹部胃的游離及淋巴結(jié)清掃，并在左側(cè)頸部進行吻合。而Ivor-Lewis術(shù)式則主要依賴上腹和右胸兩個部位的切口來完成食管癌的切除。二者均存在手術(shù)創(chuàng)傷較大、術(shù)后并發(fā)癥較多、痛感強烈等問題。BuessG等人創(chuàng)新性地提出經(jīng)縱隔入路的腔鏡食管癌手術(shù)，F(xiàn)ujiwaraH等人在此基礎(chǔ)上進行改良，并在2015年發(fā)表的文章中提出了充氣式縱隔鏡食管癌切除術(shù)（InflatableVideo-assisted Mediastinoscopic Transhiatal Esophagectomy，IVMTE）。IVMTE無需經(jīng)胸腔進入，規(guī)避了胸壁切口所帶來的術(shù)后劇烈疼痛，有益于患者咳嗽排痰，加速術(shù)后的康復(fù)。且相較于需要單肺通氣的傳統(tǒng)入路，極大減輕了對心肺的擠壓，降低了對心肺功能的影響[5]。對心肺功能較差，尤其存在既往右胸部手術(shù)史、胸腔粘連嚴(yán)重的患者具有顯著優(yōu)勢。盡管該入路創(chuàng)傷較小、出血少，但由于縱隔空間相對更小，一旦發(fā)生出血對視野影響較大。若損傷大血管導(dǎo)致無法順利止血，則應(yīng)盡快更改為胸腔鏡或開胸手術(shù)，防正出現(xiàn)大出血等危急情況。由于腔鏡器械較長且不夠靈活，手術(shù)視野僅限于二維，以及長時間操作容易導(dǎo)致手臂震顫等因素，在狹小空間的進行精密操作中面臨巨大的困難，如清掃上縱隔淋巴結(jié)、血管游離等[6]。尤其在右喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃方面不具有優(yōu)勢[7]，存在損傷喉返神經(jīng)、淋巴結(jié)清掃不夠徹底、腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移等風(fēng)險。

2002年MelvinWS等人[8]首次報道了機器人輔助微創(chuàng)食管切除術(shù)（Robot-assistedMinimallyInvasiveEsophagectomy，RAMIE），此后越來越多的醫(yī)療中心開始嘗試。隨著臨床經(jīng)驗的不斷積累，RAMIE手術(shù)的優(yōu)勢日益顯現(xiàn)。達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)應(yīng)用最為廣泛，其突出優(yōu)勢包括擁有將術(shù)野放大10倍的高度清晰的3D攝像系統(tǒng)，確保術(shù)野結(jié)構(gòu)清晰可見，為手術(shù)操作提供精確指導(dǎo)。手術(shù)時，機械臂根據(jù)術(shù)者的指令進行工作，多個機械臂可實現(xiàn)多角度自由旋轉(zhuǎn)，展現(xiàn)出極高的靈活性，以適應(yīng)各種手術(shù)需求。此外，機器人中央控制系統(tǒng)具備抖動濾除功能，進一步提升了手術(shù)操作的精準(zhǔn)度。與傳統(tǒng)的胸腔鏡相比，機器人手術(shù)系統(tǒng)攝像頭在體內(nèi)的移動完全由術(shù)者掌控，新型達芬奇Xi機器人手術(shù)系統(tǒng)的攝像頭還具備在不同機械臂之間轉(zhuǎn)換的能力，增加了便利性和靈活性，減少了助手的工作負(fù)擔(dān)[12]。有研究表明，RAMIE患者右側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)的清掃數(shù)目明顯多于腔鏡手術(shù)患者，但并未增加術(shù)后聲音嘶啞的發(fā)生率。機器人主控臺與手術(shù)臺通過信號線連接，主刀在主控臺進行手術(shù)控制，無需直接接觸患者，手術(shù)過程中非常舒適，這也為遠(yuǎn)程手術(shù)提供了可能。

但是，機器人手術(shù)系統(tǒng)也有明顯的不足之處，如設(shè)備昂貴，手術(shù)費用和保養(yǎng)費用高；術(shù)前準(zhǔn)備流程繁雜，手術(shù)時間延長；術(shù)者與患者的脫離，使得術(shù)中操作缺少力的反饋，可能導(dǎo)致誤損傷等[13]。

本病例標(biāo)志著我國在醫(yī)療領(lǐng)域取得了重大進展，其亮點在于引人了中國大陸首臺裝機并投入使用的達芬奇Xi機器人（裝機時間為2019年6月），并成功通過縱隔鏡入路完成了首例食管癌根治手術(shù)。該手術(shù)方案具備多重優(yōu)勢：縱隔鏡入路顯著降低了對患者心肺功能的干擾，實現(xiàn)了微創(chuàng)化操作，進而減輕術(shù)后疼痛，提升患者的恢復(fù)質(zhì)量。達芬奇Xi機器人以其靈活的機械臂設(shè)計和卓越的視覺清晰度，有效彌補了縱隔鏡在復(fù)雜狹窄空間內(nèi)操作受限、易致神經(jīng)損傷的缺陷，為臨床醫(yī)師提供了寶貴的實踐經(jīng)驗和參考案例。

值得注意的是，盡管此方案展現(xiàn)了顯著優(yōu)勢，但仍存在待優(yōu)化的方面。頸部空間的局限性可能導(dǎo)致機器人多個機械臂在操作過程中發(fā)生碰撞，不僅增加了手術(shù)操作的復(fù)雜性，也增加了機械臂的損傷，影響機械臂的使用壽命。有研究表明[14]，通過使用仿真度高、操作靈活的達芬奇機器人手術(shù)模擬訓(xùn)練系統(tǒng)，能夠明顯縮短手術(shù)學(xué)習(xí)曲線[15]，減少器械碰撞次數(shù)。對于頸部切口，在有限的空間內(nèi)使3個機械臂呈正三角形分布，可在一定程度上減少機械臂之間的碰撞發(fā)生。也可在胸骨上窩處切口外側(cè)增加一小切口，使其與頸部切口連通，置入3號機械臂，使頸部增加一個助手孔，提高手術(shù)的靈活性，增加機械臂之間的空間，減少機械臂的相互碰撞。

食管癌的常見轉(zhuǎn)移方式為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[16]，因為食管壁有豐富的毛細(xì)淋巴叢以及復(fù)雜的橫行和縱行淋巴引流系統(tǒng)，使其具有雙向性、區(qū)域性和跳躍性的轉(zhuǎn)移特點。有研究指出[17]，胸段食管鱗癌的喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可達 6 3 % ，在胸上段食管癌中，喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率最高，其次是胸中段和胸下段食管癌[18]。本病例由左側(cè)頸部入路，機器人輔助縱隔鏡尚未能展現(xiàn)出對于右側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃的顯著優(yōu)勢。GANXF等人[19]提出了一種新型左頸入路縱隔淋巴結(jié)清掃方式，可同時清掃右側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)，但術(shù)后約 1 2 . 5 % 的患者出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷，仍需進一步探索和優(yōu)化。

本病例患者在術(shù)后病理結(jié)果顯示存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況下，于術(shù)后1個月復(fù)查時拒絕接受輔助治療。隨后在術(shù)后6個月的復(fù)查中，發(fā)現(xiàn)已出現(xiàn)全身多處轉(zhuǎn)移。最終在術(shù)后9個月因病情持續(xù)惡化而不幸去世。此結(jié)果主要歸因于兩方面：一是患者腫瘤分期較晚，影響了手術(shù)效果；二是患者依從性較差，拒絕術(shù)后輔助治療，加速了病情的發(fā)展?，F(xiàn)有研究表明[20]，針對術(shù)后病理報告存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，術(shù)后輔助放療能顯著提升其生存率。此外，有回顧性研究指出，與單獨術(shù)后放療相比，術(shù)后同步放化療為患者帶來了更大的生存優(yōu)勢。也有研究表明[21]，在食管鱗癌的治療中，術(shù)后輔助化療能夠延長患者的無病生存期，但在總生存期方面則未見顯著影響。CheckMate577試驗結(jié)果表明，對于局部晚期食管癌患者，在完成新輔助同步放化療并成功進行RO切除術(shù)后，若病理學(xué)評估確認(rèn)存在腫瘤殘留，則推薦進行為期一年的術(shù)后輔助納武利尤單抗治療，此方案已被證實能有效提高患者的無病生存率[22]。此外，根據(jù)NCCN指南推薦，針對胸中下段食管癌的治療，應(yīng)實施胸腹完全二野淋巴結(jié)清掃術(shù)，并建議清掃至少15枚淋巴結(jié)，以確保獲得準(zhǔn)確的淋巴結(jié)分期[23]。本案例中患者病情的快速進展，可能與淋巴結(jié)清掃不夠徹底存在一定的關(guān)聯(lián)。

新技術(shù)的誕生與發(fā)展歷來遵循既定的演進軌跡。針對我國首例達芬奇Xi機器人輔助充氣式縱隔鏡食管癌切除術(shù)這一里程碑式事件，我們有理由預(yù)見，隨著機器人技術(shù)的日新月異以及我們對其掌握程度的日益加深與技能的不斷精進，學(xué)習(xí)曲線的縮短將成為必然趨勢。這將促使機器人輔助縱隔鏡技術(shù)逐步邁向成熟階段，進而在廣泛的臨床實踐中發(fā)揮重要作用，為臨床醫(yī)生的診療工作提供更為強有力的支持。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻聲明：楊超負(fù)責(zé)整理數(shù)據(jù)，撰寫論文；鄒國穩(wěn)負(fù)責(zé)收集數(shù)據(jù)，設(shè)計論文框架；蔣磊負(fù)責(zé)圖片與視頻資料的編輯；喻本桐負(fù)責(zé)指導(dǎo)撰寫文章并最終定稿。

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收稿日期：2024-08-05編輯：張笑嫣