控制營養(yǎng)狀態(tài)評分在預測機器人輔助食管癌根治術后并發(fā)癥中的應用

中圖分類號 R571 文獻標識碼 A文章編號 2096-7721（2025）04-0660-07

Prognostic value of CONUT score in predicting postoperative complications following robot-assisted McKeown esophagectomy

JI Yuxing1，2， CAO Xiong1，2，SU Jiacheng1，2， HAN Biao1，2 （1.TheFirstClicalMdicalCollgeofLanzouUvesityLanzouo3，Cina；2.Dpamentoforacicrgeryt Hospital of Lanzhou University/TheInternational Science and Technology Cooperation Base for Development and Applicationof Key Technologies in Thoracic Surgery，Lanzhou 73oo3o， China）

AbstractObjective：Toinvestigatethepredictivevalueof thepreoperative Controling Nutritional Status（CONUT）score for postoperativeomplicationsinpatientsundergoingobot-asistedMKeoesohagectomy （RAME）.Methods：Aretrospectiveaalsis wasperformedo2O3patientswhounderwentRAMEattheFirstHospitalofLanzhou UniversityfromMarch2O19toMarch2O24.Patints were divided into the high-CONUT group（ ？ 3 points， n =34） and the low-CONUT group（ points， n=1 6 9 ）based on preoperative CONUT scores.Clinicalcharacteristicsandpostoperatieomplicatioswerecomparedetwntegroupsofpatnts.Lgsticgressaalysis wasusedtoidentifyiskfactorsforcomplications.Results：Thehigh-CONUTgroupshowedsignificantlyhigherincidenceofoveal postoperativeplatiosasomoticitureastootikaglralsiodrgialitetiompdtlo CONUT group （ P lt;0.05）.Preoperativecholesterollevelsand CONUTscore were identifiedas potentialrisk factorsforcomplications，witha CONUT score ？ 3 points serving as an independent predictor of postoperative complications for RAME （ Plt;0 . 0 5 ） . Conclusion： The CONUT scoreisarobust independentpredictorofcomplicationsflowingRAME，enablingpreciseandtimelyindividualizedintervetiosto improve patient prognosis.

Keywordsbstdurg；ooldrialStacoe；soealeoseaatiVa

食管癌是常見的上消化道惡性腫瘤，在全球癌癥發(fā)病率排名第七，總體死亡率排名第六[1]。流行病學研究表明，吸煙、酗酒、微量營養(yǎng)元素缺乏、不良飲食習慣以及接觸致癌物質可能是導致這種惡性腫瘤的因素[2】。隨著微創(chuàng)技術以及加速康復理念的發(fā)展，以手術治療為核心的食管癌綜合治療模式得到廣泛應用，患者的快速康復及其預后都有了一定程度的改善[3]。尤其是將達芬奇機器人手術系統應用于食管癌根治術中，利用其靈活的機械臂與超高清3D立體視野，醫(yī)生可以更好地進行精細、準確的手術操作[4-8]。盡管如此，患者的術后并發(fā)癥發(fā)生率仍較高，從而對其預后造成嚴重不良影響[9-10]因此，及早發(fā)現食管癌的術后并發(fā)癥對提高患者生活質量及改善預后至關重要。

目前已存在預測食管癌術后并發(fā)癥的方法或指標，例如預后營養(yǎng)指數以及術前中性粒細胞與淋巴細胞比值的升高等，但針對的主要是食管癌患者的長期預后[11]。隨著機器人輔助食管癌Mckeown術（Robot-assisted McKeown Esophagectomy，RAME）技術的逐漸成熟，我們需要探索一種敏感性高、特異性強、能準確預測食管癌術后短期并發(fā)癥的預后指標。控制營養(yǎng)狀態(tài)（ControllingNutritionalStatus，CONUT）評分通過使用三項常見的客觀臨床檢驗指標來評估患者的營養(yǎng)狀況。該評分系統簡單易用，已被證明與胃癌、直腸癌、肺癌、卵巢癌等多種惡性腫瘤相關[12-16]。然而，CONUT評分在臨床預測RAME術后短期并發(fā)癥的應用價值尚待驗證。本研究旨在探究術前COUNT評分對RAME術后患者并發(fā)癥的預測價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2019年3月—2024年3月于蘭州大學第一醫(yī)院行RAME的203例患者，依據COUNT評分將患者分為高CONUT組（ ？ 3 分，n = 3 4 ）與低CONUT組（ lt; 3 分， n=1 6 9 ）。納入標準： ① 行RAME； ② 年齡20＼～85歲； ③ 術前未接受新輔助治療者。排除標準： ① 行急診手術者； ② 術前存在炎性疾病、血液系統疾病或自身免疫性疾病；③ 相關臨床數據不全者； ④ 中轉開胸手術者； ⑤ 合并其他腫瘤者； ⑥ 臨床資料不全者。本研究經蘭州大學第一醫(yī)院醫(yī)學倫理學委員會批準通過。

1.2方法

1.2.1資料收集通過查閱患者電子病歷，收集患者年齡、性別、吸煙史、飲酒史、BMI、是否合并高血壓、腫瘤基本信息（如位置、TNM分期等）、術前血清學基本信息（中性粒細胞、淋巴細胞、白蛋白、膽固醇濃度）等臨床資料。

1.2.2手術方法患者均采用RAME。術前完善體格檢查、病史采集、CT以及上消化道內鏡檢查，指導患者調整為左側俯臥位呈 ，常規(guī)消毒術野皮膚，鋪無菌手術巾。取腋中線第6肋間為觀察孔，腋前線第4肋間、腋后線第5肋間為操作孔，進胸探查，病變位置處于食管中段者經人工解剖顯露喉返神經，清掃喉返神經旁淋巴結及上縱隔淋巴結，隨后進行奇靜脈弓離斷解剖，緊貼降主動脈向下逐支切斷食管固有動脈至裂孔水平，緊貼食管向上切斷主動脈食管支至胸頂水平，充分游離胸段食管，于膈角上方水平分離并結扎胸導管，清掃隆突下淋巴結。在清掃隆突下淋巴結以后協助患者調整體位為仰臥分腿位，取左側胸鎖乳突肌切口，將部分頸部食管游離，切斷頸部食管，近端放入吻合釘，遠端結扎封閉，確認網膜右動脈血管弓發(fā)育良好，于其外側向下逐支離斷胄-結腸血管直至幽門水平，向上逐支離斷胃網膜左動脈、胃端動脈以及胃后血管至胃底，剔除網膜淋巴結，打開小網膜囊，離斷左膈下動脈胃底分支，于胰腺上緣結扎，切斷胃左動、靜脈，清掃胃左動脈旁淋巴結，于胃右動脈第4分支處離斷小彎側血管弓，用直線切割合器沿大彎側做胃管，連續(xù)加固縫合并包埋，將胃管沿食管床從頸部牽拉出，并以直線切割吻合器與頸段食管完成斷端吻合，間斷加固包膜縫合，放置營養(yǎng)管，止血。清點器械、敷料無誤以后放置腹部引流管及頸部引流管，關腹、縫合頸部切口，手術結束[17]。

1.3觀察指標CONUT評分根據患者術前白蛋白濃度、淋巴細胞計數與總膽固醇濃度計算（見表1）?？偡?＼～12分，評分越低提示營養(yǎng)狀況越好，通常以3分為臨界值[18]。依據標準國際共識[19】來判定食管癌術后患者相關并發(fā)癥： ① 心律失常； ② 肺部感染；③ 胸腔積液； ④ 吻合口瘺； ⑤ 切口感染； ⑥ 吻合口狹窄。

1.4統計學方法所有數據采用SPSS26.0統計學軟件以及R（4.4.3）進行分析。計數資料以例數（百分比） 表示，組間比較采用 檢驗或Fisher精確檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料以均數 ± 標準差表示，組間比較采用獨立樣本 檢驗，不符合正態(tài)分布則用秩和檢驗。采用多因素Logistic回歸分析探討相關指標對食管癌患者根治術后并發(fā)癥的影響， Plt;0 . 0 5 為差異有統計學意義。構建相關因素預測食管癌術后并發(fā)癥的列線圖，采用一致性指數（C-index）和校準曲線評估列線圖的準確性。

2 結果

2.1一般資料高CONUT組患者的BMI、病理類型與低CONUT組比較，差異有統計學意義（ Plt;0 . 0 5 ），兩組患者其余一般資料比較，差異均無統計學意義（ Pgt;0 . 0 5 ），見表2。

2.2術后并發(fā)癥高CONUT組患者術后總體并發(fā)癥的發(fā)生率、吻合口狹窄、吻合口瘺、胸腔積液、切口感染發(fā)生率顯著高于低CONUT組，差異有統計學意義（ Plt;0 . 0 5 ）。兩組患者肺部感染、心律失常發(fā)生率及住院時間比較，差異無統計學意義（ Pgt;0 . 0 5 ），見表3。

2.3術后并發(fā)癥單因素分析為探討相關指標對RAME術后并發(fā)癥發(fā)生的影響，根據患者術后 3 0 d 內是否發(fā)生并發(fā)癥分為有并發(fā)癥組（ n=5 3 ）和無并發(fā)癥組（ n=1 5 0 ）。并基于臨床經驗納入可能影響并發(fā)癥的相關因素進行單因素分析，結果提示患者術前膽固醇計數以及COUNT評分與RAME術后并發(fā)癥的發(fā)生有關，差異有統計學意義（ Plt;0 . 0 5 ），見表4。

2.4術后并發(fā)癥多因素Logistic回歸分析與列線圖

構建納入表4單因素分析中 Plt;0 . 0 5 的變量，包括COUNT評分、術前總膽固計數，通過多因素Logistic回歸分析發(fā)現COUNT評分 ？ 3 分為食管癌患者術后并發(fā)癥發(fā)生的獨立預測因素（見表5）。構建基于COUNT評分預測RAME術后并發(fā)癥的列線圖模型（如圖1），該列線圖C-index為0.668（ 9 5 % CI：0.597＼～0.738），該預測模型ROC曲線下面積為0.668（0.597＼～0.738）（如圖2），由此可見COUNT評分的效果。傳統食管癌根治術充分暴露患者上腹部以及上縱隔，實現二野淋巴徹底清掃，雖然具有較高治療效果，但是手術操作復雜，并發(fā)癥發(fā)生率較高。近年來，隨著微創(chuàng)技術的應用推廣，胸腔鏡、腹腔鏡、電視鏡廣泛應用于食管癌根治術中。而達芬奇機器人手術系統因具備靈活的機械臂與超高清3D立體視野等優(yōu)勢，可提高醫(yī)生手術操作穩(wěn)定性，進而克服胸腔鏡手術操作自由度受限、二維視覺缺陷等劣勢[20】。隨著加速康復外科理念的推廣與應用，我們要將此理念應用于食管癌根治術患者圍手術期中，以減少患者術后疼痛，增加其功能鍛煉時間以及減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，進而加速患者康復[21-22]。因此，對行RAME的患者進行營養(yǎng)評估不可忽視，以便及時對患者進行營養(yǎng)治療和干預，改善其營養(yǎng)不良狀況及預防早期并發(fā)癥發(fā)生[23]。

營養(yǎng)不良是癌癥患者常見的表現之一，在食管癌患者中營養(yǎng)不良與惡性腫瘤侵襲性有關，反映了癌癥引起的代謝升高、免疫低下狀態(tài)以及對治療的不耐受[25-26]。也有相關文獻表明營養(yǎng)不良可增加惡性腫瘤術后并發(fā)癥的風險[27]。雖然有研究分析討論了其他營養(yǎng)指標，如預后營養(yǎng)指數（PrognosticNutritionalIndex，PNI）與食管癌患術后早期并發(fā)癥的關系[28]，但PNI并未納入脂質相關因素，而且在食管癌中的判斷預后效果尚存在一定爭議[29]。COUNT評分綜合考慮了術前血清白蛋白、術前淋巴細胞計數以及術前膽固醇計數指標，且有研究證明CONUT評分在預測食管癌患者預后能力方面優(yōu)于血小板-淋巴細胞比率、中性粒細胞－淋巴細胞比率和格拉斯哥預后評分等指標[30]本研究通過比較高COUNT組與低COUNT組患者的一般資料可以發(fā)現，除BMI以及病理類型外，兩組其余一般資料相比，差異并無統計學意義（ Pgt;0 . 0 5 ），說明無法通過其余信息去預估患者的營養(yǎng)分組，且與低COUNT組相比，高COUNT組 者反而偏多，與傳統的營養(yǎng)評估方式并不相同。因此，用單一指標去評價患者營養(yǎng)狀態(tài)并不合理。在臨床營養(yǎng)評估中，應綜合多種方法評估以確保更精確了解患者的營養(yǎng)狀態(tài)。

兩組患者術后并發(fā)癥情況比較，高COUNT組術后總體并發(fā)癥的發(fā)生率顯著高于低COUNT組，差異有統計學意義（ Plt;0 . 0 5 ），這與AhikoY等人[31]的研究一致，且高COUNT組吻合口狹窄、胸腔積液、切口感染的發(fā)生率較高。由此可見，臨床中需要著重關注高COUNT組患者的營養(yǎng)狀況，可以制定個性化的營養(yǎng)干預方案，包括營養(yǎng)支持、飲食調整、營養(yǎng)補充等措施，以改善患者的營養(yǎng)狀況，為患者的綜合治療和術后康復提供強有力支持，進而減少其術后并發(fā)癥的產生。兩組患者術后心律失常發(fā)生率比較，差異無統計學意義（ Pgt;0 . 0 5 ），這可能是因為營養(yǎng)狀態(tài)與患者的心臟結構、功能改變無關，且心律失常也有可能由術中電外科設備（如電刀、電凝）對心肌電生理的直接干擾、麻醉藥物影響、電解質紊亂（如低鉀血癥）以及手術操作本身對心臟的機械刺激等即時性因素密切相關，這些因素往往獨立于患者的基礎營養(yǎng)狀況。

將可能引起RAME術后并發(fā)癥的相關影響因素納入單因素分析，發(fā)現患者術前膽固醇計數、COUNT評分與食管癌根治術后并發(fā)癥的發(fā)生有關。將相關指標納入多因素Logistic回歸分析后發(fā)現，僅COUNT評分為食管癌患者發(fā)生術后并發(fā)癥的獨立影響因素。通過構建基于COUNT評分預測食管癌術后并發(fā)癥的列線圖進一步證實了COUNT評分 ？ 3 分對患者術后并發(fā)癥的發(fā)生有很大的預測價值。因此，臨床上需針對不同患者的具體情況，制定最佳的營養(yǎng)支持方案，盡可能地去減少患者術后并發(fā)癥的發(fā)生。本研究表明，通過COUNT評分可以幫助預測患者中存在較高術后并發(fā)癥發(fā)生可能的個體。這為在臨床實踐中采取有針對性的監(jiān)測和干預提供了依據[32-33]。

綜上所述，術前COUNT評分是RAME患者術后并發(fā)癥發(fā)生的一個強有力的獨立預測指標。通過使用COUNT評分，可以幫助醫(yī)生方便高效地識別食管癌患者術前具有潛在營養(yǎng)風險的高危人群，及時地對這部分人群進行圍手術期及術后長期的營養(yǎng)指導，加速其術后快速康復并改善預后，提高食管癌的治療水平。本研究仍存在一些不足之處。首先，本研究采用單一中心的回顧性設計，難以完全消除病例選擇偏倚的影響；其次，本研究僅對術后短期并發(fā)癥進行了預測及危險因素分析，并未對營養(yǎng)干預的效果進行評估，這需要通過更進一步的前瞻性研究加以驗證。同時本研究僅采用COUNT評分去評估患者營養(yǎng)狀況，期望有研究能按分值納入多因素分析去更細致性地研究，為精確判斷食管癌患者的術后并發(fā)癥提供依據。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻聲明：姬雨行負責設計論文框架，起草論文并最后定稿；曹雄負責數據收集，統計學分析，繪制圖表；蘇嘉誠負責論文修改；韓彪負責擬定寫作思路，指導撰寫文章。

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收稿日期：2024-10-30編輯：趙敏