上肢康復(fù)機(jī)器人聯(lián)合雙側(cè)序貫rTMS在促進(jìn)腦卒中患者康復(fù)中的效果

（達(dá)州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科四川達(dá)州635000）

鍵詞腦卒中；上肢康復(fù)機(jī)器人；雙側(cè)序貫重復(fù)經(jīng)顱磁刺激；上肢功能；運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位中圖分類號(hào) R493 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A文章編號(hào) 2096-7721（2025）04-0628-05

Effect of upper limb rehabilitation robot combined with bilateral sequential rTMS on promoting rehabilitation of stroke patients

XIONG Xingjuan， LIU Xun， WANG Yue， LIU Fei， YU Yongsheng

AbstractObjective：Toexploretheeffectofupperlimbrehabilitationobotcombinedwithbilateralsequentialrepetitivetransanial magneticstimulation（rTMS）opromotingrehabilitationoftrokepatients.Methods：82strokepatientsadmitedtoDzhouIntegrated TCMamp;Western Medicine HospitalfromJanuary 2O2 to August 2O24 were selected.They were divided into the studygroup （n=41） andtheontrolgroup（n=4l）usingarandomnumbertable.Patientsinthecontrolgroupweregivensymptomaticdrugtreatmetand conventionalhabiliationintervention，whilethestudygoupeceivedupperlibreabilitationrobottrainingcombinedwithilateal sequentialrTSinterventiononthebasisoftecontrolgoup.Thechangesofupperimbmovementandhandfunction，wistrageof motion，ndmotorevokedpotential（EP）levelsbeforeandafterinterventionwereomparedbetweenthetwogroups.Results：Before intervention，there was no significant diference in the above indicators between the two groups （ Pgt;0 . 0 5 ） .Afterintervention，theAUEscoreofupperlimbmotorfunction，UEFscoreofhandfunction，MBsoreforactivitiesofailylivingandthecoresofacie of wristrangeofmotion（alarflexion，dorsalextensionadialdeviatio，andunadeviatio）intestudygoupwerehghrantoe in the control group （ P - Key wordsStroke； UpperLimbRehabilitationRobot；BilateralSequentialrTMS； UpperLimbFunction；MotorEvokedPotential

腦卒中是一種臨床常見的急性腦血管疾病，其發(fā)病率、致殘率和死亡率均居高不下，已成為全球重大公共衛(wèi)生問題[1]。近年來隨著人口老齡化加劇及生活方式改變，腦卒中發(fā)病現(xiàn)狀愈發(fā)嚴(yán)峻且呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)[2]。其危害不僅在于急性期的生命威脅，更在于其后遺癥對(duì)患者長期生活質(zhì)量的嚴(yán)重影響，尤其是運(yùn)動(dòng)障礙極大地限制了患者日常活動(dòng)能力與社會(huì)參與度[3]。因此腦卒中后的康復(fù)治療尤為重要，不僅能促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)，還能有效改善其生活質(zhì)量，減輕家庭與社會(huì)負(fù)擔(dān)。當(dāng)前，臨床康復(fù)治療主要依賴物理療法、作業(yè)療法等常規(guī)方式，在一定程度上能促進(jìn)患者功能恢復(fù)，但其效果往往受到康復(fù)治療師的經(jīng)驗(yàn)水平及患者訓(xùn)練依從性的限制；此外還存在訓(xùn)練強(qiáng)度不足、訓(xùn)練模式單一等缺點(diǎn)，難以滿足患者個(gè)性化、精準(zhǔn)化的康復(fù)需求[4-5]。上肢康復(fù)機(jī)器人能通過模擬人體上肢運(yùn)動(dòng)軌跡為患者提供精準(zhǔn)、可重復(fù)的康復(fù)訓(xùn)練，有效促進(jìn)患者上肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，彌補(bǔ)常規(guī)方式的不足。雙側(cè)序貫重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（RepetitiveTanscranialMagneticStimulation，rTMS）則能通過調(diào)節(jié)大腦皮層興奮性促進(jìn)神經(jīng)重塑，進(jìn)一步改善患者的運(yùn)動(dòng)功能和吞咽功能。已有研究表明，上肢康復(fù)機(jī)器人和雙側(cè)序貫rTMS在腦卒中患者康復(fù)中具有顯著效果與優(yōu)勢(shì)[6]。然而關(guān)于二者聯(lián)合應(yīng)用對(duì)腦卒中患者上肢功能及運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（MotorEvokedPotential，MEP）的影響尚無相關(guān)報(bào)道。鑒于此，本研究探討了上肢康復(fù)機(jī)器人聯(lián)合雙側(cè)序貫rTMS在腦卒中康復(fù)中的效果，以期為腦卒中患者的康復(fù)治療和預(yù)后提供新思路。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2022年1月—2024年8月達(dá)州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的82例腦卒中住院患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（ n = 4 1 ）和研究組（ n = 4 1 ）。納入標(biāo)準(zhǔn)： ① 符合《中國各類主要腦血管病診斷要點(diǎn)2019》，經(jīng)影像學(xué)確診；② 處于康復(fù)期的住院患者； ③ 年齡18＼～80歲，性別不限； ④ 存在上肢功能障礙； ⑤ 無嚴(yán)重的認(rèn)知障礙，能理解并配合康復(fù)訓(xùn)練； ⑥ 簽署知情同意書，愿意參與本研究并遵守研究規(guī)定。排除標(biāo)準(zhǔn)： ① 合并惡性腫瘤、嚴(yán)重心肺疾病等其他嚴(yán)重疾??； ② 體內(nèi)有金屬植入物或電子設(shè)備植入； ③ 存在癲癇病史或癲癇發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)； ④ 無法完成規(guī)定的康復(fù)訓(xùn)練或隨訪。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[2020年審（44）號(hào)]。

1.2研究方法對(duì)照組除基礎(chǔ)藥物治療外，進(jìn)行常規(guī)康復(fù)干預(yù)，包括被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍練習(xí)、肌肉力量訓(xùn)練和穿脫衣服、進(jìn)食、個(gè)人清潔等日常生活技能訓(xùn)練，持續(xù)干預(yù)4周。

研究組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，接受上肢康復(fù)機(jī)器人訓(xùn)練聯(lián)合雙側(cè)序貫rTMS干預(yù)。 ① 上肢康復(fù)機(jī)器人訓(xùn)練。采用ArmGuider系統(tǒng)，患者坐于電腦前，將偏癱上肢安全固定于機(jī)器人訓(xùn)練手柄上，醫(yī)護(hù)人員全程監(jiān)護(hù)確保動(dòng)作準(zhǔn)確。為確保舒適度并預(yù)防痙攣，將上肢置于肩前屈 位置。訓(xùn)練模式依據(jù)肌力個(gè)性化選擇：0級(jí)肌力采用被動(dòng)模式；1＼～2級(jí)肌力則調(diào)整輔助力度，選擇如“采摘農(nóng)作物”等動(dòng)態(tài)項(xiàng)目；3級(jí)肌力進(jìn)入主動(dòng)模式；4＼～5級(jí)肌力則按需調(diào)整抗阻力度。助力模式下，從最小助力等級(jí)開始，逐步適應(yīng)提升；抗阻模式下，阻力從最小級(jí)別遞增至最大可承受級(jí)別。訓(xùn)練計(jì)劃為每天1次，每次 4 0 m i n 每周5次，持續(xù)4周。 ② 雙側(cè)序貫rTMS。采用河南優(yōu)德醫(yī)療設(shè)備股份有限公司的磁刺激治療系統(tǒng)YD-MT600設(shè)備?；颊叻潘勺ǎ罁?jù)10/20系統(tǒng)定位顱骨頂點(diǎn)（Cz），線圈在特定范圍內(nèi)調(diào)整，誘發(fā)最大MEP，確定兩側(cè)大腦刺激點(diǎn)。刺激方案設(shè)定運(yùn)動(dòng)閥值（RestingMotorThreshold，RMT），確保至少5次MEP波幅超 5 0 μ V 。參數(shù)設(shè)置：刺激強(qiáng)度為RMT的 120 % ，患側(cè) ，健側(cè) 1 H z ，每次刺激 2 s ，間歇 1 0 s 。治療流程：先刺激患側(cè) 1 5 m i n ，后刺激健側(cè) 1 5 m i n ，實(shí)現(xiàn)雙側(cè)序貫治療。

1.3觀察指標(biāo) ① 一般資料：收集、整理并比較兩組性別、年齡等一般資料。 ② 上肢功能：分別在干預(yù)前、后采用簡式Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定——上肢部分（Fugl-Meyer Assessment of theUpperExtremity，F(xiàn)MA-UE）[10]評(píng)估患者上肢運(yùn)動(dòng)功能。該評(píng)定內(nèi)容共包括33項(xiàng)，采用3級(jí)（0＼～2分）計(jì)分，總分為66分。總得分與上肢運(yùn)動(dòng)功能呈正相關(guān)。采用雙上肢功能評(píng)定量表（UpperExtremityFunctional Index，UEFI）[11]評(píng)估患者手功能。該量表可全面評(píng)估上肢與手的協(xié)作功能和卒中后偏癱癥狀程度，共33個(gè)項(xiàng)目，得分越高提示手功能越好。 ③ 患側(cè)腕關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度：通過上肢康復(fù)機(jī)器人內(nèi)嵌評(píng)估系統(tǒng)于干預(yù)前、后對(duì)患者患側(cè)腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度參數(shù)進(jìn)行評(píng)估。主要參數(shù)包括掌屈、背伸、橈偏、尺偏。 ④ 上肢肌張力：分別于干預(yù)前、干預(yù)后采用改良Ashworth量表[12]對(duì)患者上肢肌張力進(jìn)行測(cè)評(píng)。該量表多用于測(cè)定神經(jīng)系統(tǒng)損傷引發(fā)的肌肉痙攣程度，分為0級(jí)、1級(jí)、 級(jí)、2級(jí)、3級(jí)、4級(jí)，等級(jí)越高提示肌張力越高。 ⑤ 日常生活能力：采用改良Barthel指數(shù)（ModifiedBarthelIndex，MBI）[13]評(píng)估患者干預(yù)前、后日常生活活動(dòng)能力，該量表常用于康復(fù)療效評(píng)估。量表總分為100分，分值越高提示生活活動(dòng)能力越強(qiáng)。 ⑥ MEP：于干預(yù)前、后分別進(jìn)行磁刺激誘發(fā)電位檢測(cè)，刺激點(diǎn)位為患側(cè)大腦皮質(zhì)M1區(qū)、第7頸椎棘突，記錄部位為患側(cè)上肢拇短展肌，刺激強(qiáng)度為 120 % 的RMT。測(cè)定MEP波幅、潛伏期以及中樞運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)時(shí)間（CentralMotorConductionTime，CMCT）。CMCT等于總運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)時(shí)間與周圍運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)時(shí)間之差。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)采用IBMSPSS26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（百分比） 表示，行 檢驗(yàn)；正態(tài)分布計(jì)量資料采用均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差（ ）表示，行獨(dú)立樣本 檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。 Plt;0 . 0 5 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1一般資料兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Pgt;0 . 0 5 ），見表1。

2.2上肢功能干預(yù)前，兩組患者FMA-UE評(píng)分、UEFI評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Pgt;0 . 0 5 ）。干預(yù)后，兩組患者FMA-UE評(píng)分、UEFI評(píng)分相較干預(yù)前均有不同程度提高（ Plt;0 . 0 5 ），且研究組均高于對(duì)照組（ Plt;0 . 0 5 ），見表2。

表1兩組患者一般資料比較[n （ % ） ，

2.3腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度干預(yù)后，兩組患者掌屈、背伸、橈偏、尺偏等活動(dòng)度較干預(yù)前均增加（ Plt;0 . 0 5 ），且研究組增加更顯著（ Plt;0 . 0 5 ），見表3。

2.4上肢肌張力干預(yù)前，兩組患者上肢肌張力各項(xiàng)指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Pgt;0 . 0 5 ）。干預(yù)后，兩組的上肢肌張力各項(xiàng)指標(biāo)較干預(yù)前均有不同程度改善（ Plt;0 . 0 5 ），且研究組改善效果更顯著（ Plt;0 . 0 5 ），見表4。

2.5日常生活能力干預(yù)前，兩組患者M(jìn)BI評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Pgt;0 . 0 5 ）。干預(yù)后，兩組MBI評(píng)分較干預(yù)前均不同程度提高（ Plt;0 . 0 5 ），且研究組提高幅度更顯著（ Plt;0 . 0 5 ），見表5。

2.6運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位干預(yù)前，兩組患者的MEP波幅、潛伏期、CMCT比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Pgt;0 . 0 5 ）。干預(yù)后，兩組的MEP波幅均升高，MEP潛伏期、CMCT均下降（ Plt;0 . 0 5 ），且研究組MEP波幅高于對(duì)照組，MEP潛伏期、CMCT低于對(duì)照組（ Plt;0 . 0 5 ），見表6。

3 討論

腦卒中作為一種高發(fā)病率、高致殘率和高死亡率的腦血管疾病，嚴(yán)重威脅患者的身心健康和社會(huì)功能，成為全球成人長期殘疾的主要原因之—[14-15]。多數(shù)腦卒中患者在發(fā)病后會(huì)遺留不同程度的肢體功能障礙，尤其是上肢功能受損，極大影響了日常生活自理能力和生活質(zhì)量[16-17]。因此，如何有效促進(jìn)腦卒中患者的上肢功能恢復(fù)，減少殘疾程度，一直是康復(fù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。近年來，隨著康復(fù)技術(shù)的不斷進(jìn)步和創(chuàng)新，上肢康復(fù)機(jī)器人與rTMS作為新興手段在神經(jīng)系統(tǒng)疾病康復(fù)領(lǐng)域中展現(xiàn)出廣闊的應(yīng)用前景。上肢康復(fù)機(jī)器人通過模擬真實(shí)環(huán)境，為患者提供精準(zhǔn)、個(gè)性化的康復(fù)訓(xùn)練，有助于神經(jīng)重塑和肌肉力量恢復(fù)[18]，適用于不同肌力階段的患者，增強(qiáng)了訓(xùn)練的趣味性和主動(dòng)性[19-20]；而雙側(cè)序貫rTMS可“自上而下”調(diào)控，通過改變刺激頻率，雙向調(diào)節(jié)大腦興奮與抑制功能之間的平衡來治療疾病，達(dá)到對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)功能進(jìn)行調(diào)控的目的[21-23]。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，研究組上肢運(yùn)動(dòng)功能FMA-UE評(píng)分、手功能UEFI評(píng)分均高于對(duì)照組。提示研究組在接受上肢康復(fù)機(jī)器人聯(lián)合雙側(cè)序貫rTMS干預(yù)后，上肢運(yùn)動(dòng)功能、手部精細(xì)運(yùn)動(dòng)能力和整體功能得到了顯著改善。分析其原因可能為：一方面，上肢康復(fù)機(jī)器人通過模擬真實(shí)運(yùn)動(dòng)環(huán)境促進(jìn)患側(cè)上肢的主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，有助于肌肉力量恢復(fù)和協(xié)調(diào)性提高[24]，雙側(cè)序貫rTMS可能通過調(diào)節(jié)大腦皮層的興奮性促進(jìn)神經(jīng)重塑和恢復(fù)，進(jìn)一步改善上肢運(yùn)動(dòng)功能[25]；另一方面，上肢康復(fù)機(jī)器人訓(xùn)練中特定的手部運(yùn)動(dòng)模式可以針對(duì)性地鍛煉手部肌肉和協(xié)調(diào)性，而雙側(cè)序貫rTMS可能通過影響與手部運(yùn)動(dòng)相關(guān)的大腦區(qū)域，促進(jìn)手部功能的恢復(fù)[26]。干預(yù)后，研究組腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度掌屈、背伸、橈偏、尺偏各項(xiàng)評(píng)分均高于對(duì)照組，同時(shí)干預(yù)后兩組上肢肌張力各項(xiàng)指標(biāo)較干預(yù)前均有不同程度改善，且研究組改善幅度更為顯著。表明研究組腕關(guān)節(jié)的靈活性、活動(dòng)范圍及上肢功能肌張力均得到了顯著改善。上肢康復(fù)機(jī)器人訓(xùn)練可以針對(duì)性地鍛煉腕關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)等周圍肌肉，增加其力量和靈活性，減輕肌張力[27]；同時(shí)雙側(cè)序貫rTMS通過調(diào)節(jié)神經(jīng)傳導(dǎo)，促進(jìn)腕關(guān)節(jié)周圍肌肉和神經(jīng)恢復(fù)，從而提高其活動(dòng)度[28-29]。此外，上肢康復(fù)機(jī)器人訓(xùn)練可能通過提高整體身體素質(zhì)和協(xié)調(diào)性，間接促進(jìn)了患者日常生活能力提高。干預(yù)后，研究組MEP潛伏期、CMCT均低于對(duì)照組，研究組MEP波幅高于對(duì)照組。表明研究組的大腦皮層到脊髓的運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度加快，神經(jīng)興奮性提高，肌肉收縮力量增強(qiáng)?？赡苁怯捎陔p側(cè)序貫rTMS促進(jìn)神經(jīng)纖維再生和重塑的作用縮短了MEP 潛伏期和 。同時(shí)，MEP波幅的提高可能反映了肌肉收縮力量的增強(qiáng)，這與上肢康復(fù)機(jī)器人訓(xùn)練對(duì)肌肉力量的提升作用一致[32]。

綜上所述，上肢康復(fù)機(jī)器人聯(lián)合雙側(cè)序貫rTMS能夠促進(jìn)腦卒中患者康復(fù)，顯著改善其上肢運(yùn)動(dòng)及手功能，提高腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度，有利于MEP改善。然而，本研究樣本量相對(duì)有限，可能影響結(jié)果的普遍適用性。未來研究中需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，并深入探討上肢康復(fù)機(jī)器人聯(lián)合雙側(cè)序貫rTMS在腦卒中康復(fù)中的作用機(jī)制和潛力，為臨床決策提供更有力的支持。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：熊興娟負(fù)責(zé)試驗(yàn)設(shè)計(jì)，數(shù)據(jù)分析，撰寫文章并最終定稿；劉勛負(fù)責(zé)審核試驗(yàn)設(shè)計(jì)；王月負(fù)責(zé)協(xié)助操作儀器；劉菲負(fù)責(zé)儀器操作過程的評(píng)估；余永勝負(fù)責(zé)協(xié)助設(shè)計(jì)文章框架。

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收稿日期：2024-11-13編輯：魏新珂