前鋸肌平面阻滯促進(jìn)腋乳入路機(jī)器人輔助甲狀腺手術(shù)患者的快速康復(fù)（附手術(shù)視頻）

（1.山東濰坊261053；2.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九六〇醫(yī)院麻醉科）

關(guān)鍵詞前鋸肌平面阻滯；超聲引導(dǎo)；手術(shù)機(jī)器人；甲狀腺手術(shù)；羅哌卡因中圖分類號 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 A 文章編號 2096-7721（2025）04-0585-06

Serratus anterior plane block facilitates enhanced recovery in patients undergoing robot-assisted thyroidectomy via the axillo-breast approach （with surgical video）

ZHANG Wei1，2， WANG Fei2， GAO Chengjie2

（1.TheAnesthesiologyCollgeofShandongSecondMedicalUniversityWeifang261053，China；2.DeparmentofAnesthesilogyte 960th Hospital ofPLA Joint Logistic SupportForce，Jinan 25Oo31， China）

AbstractObjective：Toevaluatetheclinicaleffcacyofseratusanteriorplaneblock （SAPB）inpatientsundergoingDa Vincirobot assistedhyrodecviateaeralaxillbreastapprochAB）etos7pantssduledforbotasstdydeto viaBABAfromFebruary2O22toMay2O22wereenroled.TheyweredividedintotheGSgroup（n=35，receivinggeneralanesthesia combined with SAPB） and the G group （ n =35，receiving general anesthesia alone） using a random number table.Mean arterial pressure （MAP）adeartate（H）wecodedat4iepotsecii）oarcent，urgicalavitygtio）d 5miutesfb）.esfifoldeilsellbo recorded.PostoptiemealtgSale（oddeeevtseat2，24d4s Results：NosignificantdiferencesinMAPwereobservedbetweenthetwogroupsatanytimepoint（Pgt;0.05）.HRintheGSgroupwas significantlylowerthantheGgroupatT2andT3，buttherewasnosignificantdiferenceatTOandTbetweethetwogroups（ P lt;0.05）.

基金項(xiàng)目：濟(jì)南市科學(xué)技術(shù)局臨床醫(yī)學(xué)科技創(chuàng)新計劃（202019018

The GS group required significantly lower doses of sufentanil，propofol，and remifentanil （ P lt;0.05），shorter extubation time （ P lt;0.05）， lower NRS scores at 2，6，12，24，and 48 hours after surgery than the G group （ P lt;0.05）.Rates of adverse event were comparable between the two groups' （ Pgt;0 . 0 5 ） . Conclusion： General anesthesia combined with SAPB can lower HR，alleviate stress response，reduce opioid andsedativequirements，ducepostoperatiepinsresandimprovepatintomfortvelsinatientsudergingboste thyroidectomy via BABA without increasing block-related complications，which is worthofclinical promotion. Key WordsSerratus AnteriorPlane Block； Ultrasonic Guidance； Surgical Robot； Thyroid Surgery； Ropivacaine

雙側(cè)腋窩乳暈入路（Bilateral Axillo-Breast Approach，BABA）機(jī)器人輔助甲狀腺手術(shù)取雙側(cè)腋前線皺襞和乳暈切口，皮下注射腫脹液，用分離棒向胸骨上窩方向構(gòu)建皮下隧道[1-2]。該操作皮下創(chuàng)傷較大，可造成患者術(shù)后嚴(yán)重疼痛、肺炎、肺不張等并發(fā)癥，影響康復(fù)。目前該類患者的圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛多采取單一患者自控靜脈鎮(zhèn)痛（PatientControlledIntravenousAnalgesia，PCIA）模式或者口服藥物治療，缺點(diǎn)為阿片類藥物用量大、副作用多，鎮(zhèn)痛效果個體差異大，不符合當(dāng)前加速康復(fù)外科理念]。前鋸肌平面阻滯（SerratusAnteriorPlaneBlock，SAPB）是將局麻藥注射到患者的肌肉筋膜間隙，阻滯分布在間隙內(nèi)的神經(jīng)從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，其操作方法簡單、不良反應(yīng)較少。2013年BlancoR等人4將Pec1和PecI阻滯路徑進(jìn)行改良，首先將SAPB用于胸壁鎮(zhèn)痛，并取得了滿意的臨床效果。近年來加速康復(fù)外科理念越來越被臨床醫(yī)生重視，臨床工作中對患者的鎮(zhèn)痛管理要求也不斷提高，大量文獻(xiàn)研究已將SAPB用于心胸外科、乳腺外科甚至腹部手術(shù)的圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛[5]。對于急診室患者的胸部鎮(zhèn)痛，SAPB也取得了良好效果，如肋骨骨折、胸部燒傷、帶狀皰疹等。本研究探討SAPB在BABA入路機(jī)器人輔助甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用效果及臨床價值，以期為臨床帶來參考，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2022年2月—2022年5月于中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九六 0 醫(yī)院接受BABA入路機(jī)器人輔助甲狀腺手術(shù)的70例患者，其中男性17例，女性53例，年齡21＼～62歲。利用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為GS組（靜脈全身麻醉復(fù)合SAPB）和G組（靜脈全身麻醉），每組35例。納入標(biāo)準(zhǔn)： ① 年齡18＼～65歲； ② ASA分級I＼～Ⅱ級；③ 接受BABA入路機(jī)器人輔助甲狀腺手術(shù)并簽署知情同意書； 。排除標(biāo)準(zhǔn)： ① 長期使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物或有吸毒史者； ② 局麻藥過敏者；③ 有精神病史或不能合作、無法溝通者； ④ 合并重要臟器如心、肺功能不全者； ⑤ 有胸壁神經(jīng)阻滯禁忌證或既往有開胸手術(shù)史者。剔除標(biāo)準(zhǔn)： ① 機(jī)器人輔助手術(shù)失敗改為開放性手術(shù)； ② 患者圍手術(shù)期出現(xiàn)嚴(yán)重意外及并發(fā)癥； ③ 患者選擇退出試驗(yàn)。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（ Pgt;0 . 0 5 ），具有可比性（見表1）。本研究除患者和進(jìn)行阻滯操作的麻醉醫(yī)生以外，其他人員均對患者分組不知情。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2方法患者人室常規(guī)行生命體征監(jiān)測、吸氧、開放外周靜脈。靜注咪達(dá)唑侖 舒芬太尼 5 μ g 后行足背動脈穿刺置管監(jiān)測動脈血壓。全麻誘導(dǎo)前，GS組患者取仰臥體位，雙上肢外展。從鎖骨下緣向外下滑動超聲探頭并計數(shù)肋骨，探頭定位在腋中線第4＼～5肋間水平，充分顯示背闊肌和前鋸肌平面圖像。采取平面內(nèi)進(jìn)針法，當(dāng)神經(jīng)阻滯針到達(dá)前鋸肌表面后，先回抽確保無血液或氣體，然后注射約5 m L 生理鹽水確定前鋸肌平面擴(kuò)散良好，此時注入0 . 2 5 % 羅哌卡因 3 0 m L （如圖1）。同樣方法阻滯對側(cè)。所有操作均由同一麻醉醫(yī)師完成。

全麻誘導(dǎo)采用舒芬太尼 依托咪酯0 . 3 m g / k g + 順式阿曲庫銨 0 . 1 5 m g / k g 。喉鏡暴露聲門后插入喉返神經(jīng)監(jiān)測氣管導(dǎo)管，術(shù)中實(shí)行肺保護(hù)通氣（潮氣量 6～8 m L / k g ，PEEP ），維持呼氣末 在 3 5～4 5 m m H g 。麻醉維持采用丙泊酚4＼～6m g / （ ），瑞芬太尼 0 . 2～0 . 3 μ g/ （ ）靜脈泵注，進(jìn)行麻醉深度監(jiān)測維持BIS值處于 4 0～6 0 ， □根據(jù)情況使用血管活性藥物維持循環(huán)穩(wěn)定，補(bǔ)液采用目標(biāo)導(dǎo)向液體治療。手術(shù)結(jié)束前 3 0 m i n 給予昂丹司瓊 氟比洛芬酯 5 0 m g ，同時接人PCIA泵（舒芬太尼 2 μ g/ k g+ 鹽酸右美托咪定 2 μ g/ k g+ 生理鹽水 ，參數(shù)設(shè)置：負(fù)荷量 2 m L ，持續(xù) ，自控 0 . 5 m L ，鎖定時間 1 5 m i n ）。手術(shù)結(jié)束前 5 m i n 停用丙泊酚與瑞芬太尼。術(shù)畢待患者意識、呼吸和肌力恢復(fù)良好后拔除氣管插管，術(shù)后即刻疼痛數(shù)字評分（NumericalRatingScale，NRS） ？ 4 分時給予舒芬太尼 5 μ g 補(bǔ)救鎮(zhèn)痛?；颊甙喂芎笏腿肼樽砘謴?fù)室，Steward蘇醒評分 ？ 5 分后送回病房。

1.3觀察指標(biāo)記錄兩組患者切皮前（TO）、Trocar置入（T1）、手術(shù)腔道沖洗（T2）和拔管后 5 m i n （T3）四個時點(diǎn)的MAP、HR；記錄兩組患者術(shù)中舒芬太尼、丙泊酚、瑞芬太尼用量及停藥后拔管時間；記錄兩組患者術(shù)后 2 h 、 6 h 、 、 2 4 h 和 的NRS評分以及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法所有數(shù)據(jù)采用SPSS26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差 ）表示，組間比較采用成組 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量的方差分析；不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（P25，P 7 5 ）1表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。計數(shù)資料比較采用 檢驗(yàn)。以 Plt;0 . 0 5 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1血流動力學(xué)指標(biāo)兩組患者術(shù)中TO、T1、T2、T3四個時點(diǎn)MAP比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（ Pgt;0 . 0 5 ），見表2。兩組患者HR比較，TO、T1時點(diǎn)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（ Pgt;0 . 0 5 ）；T2、T3時點(diǎn)GS組HR明顯低于G組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ Plt;0 . 0 5 ），見表3。

2.2麻醉藥用量與拔管時間兩組患者術(shù)中靜脈麻醉藥用量比較，GS組患者舒芬太尼、瑞芬太尼及內(nèi)泊酚用量均明顯低于G組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ Plt;0 . 0 5 ）；GS組患者術(shù)畢蘇醒拔管時間明顯短于G組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ Plt;0 . 0 5 ），見表4。

2.3疼痛程度兩組患者術(shù)后NRS評分比較，GS組患者術(shù)后 2 h 、 6 h 、 ！ 2 4 h 和 4 8 h 的NRS疼痛評分均明顯低于G組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ Plt;0 . 0 5 ），見表5。

2.4不良反應(yīng)發(fā)生情況兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（ Pgt;0 . 0 5 ），見表 GS組患者未發(fā)生與SAPB相關(guān)并發(fā)癥。

3 討論

近30年來全球甲狀腺癌發(fā)病率逐年上升，我國甲狀腺癌新發(fā)病例數(shù)和死亡數(shù)于2012年已占全球的 1 5 . 6 % 和 1 3 . 8 % ，且處于持續(xù)上升狀態(tài)[7-8]。因甲狀腺癌對化療不敏感，外科手術(shù)仍是首選治療方案。BABA人路機(jī)器人輔助甲狀腺手術(shù)可為外科醫(yī)生提供清晰直觀的手術(shù)視野、方便頸部淋巴結(jié)清掃又可滿足患者對美容效果的需求[10]，故該術(shù)式備受醫(yī)生和患者青睞。2014年以來本院已開展此類手術(shù)3000余例，并逐年遞增。所以此類患者群體的圍手術(shù)期麻醉及鎮(zhèn)痛方案急需臨床研究關(guān)注。

BABA人路機(jī)器人輔助甲狀腺手術(shù)取右乳暈1點(diǎn)位及對側(cè)乳暈11點(diǎn)位作切口，長度分別為1 2 m m 、 8 m m ，在左右腋前線皺襞處取 8 m m 切口，以切口為注射點(diǎn)沿預(yù)定路徑在鎖骨上窩用長針頭向皮下注射腫脹液（ 0 . 9 % 氯化鈉 5 0 0 m L+ 腎上腺素 1 g ），用分離棒經(jīng)切口在淺筋膜層向胸骨上窩方向潛行分離皮下，構(gòu)建皮下隧道[11]。將Trocar直接經(jīng)皮下潛行穿刺至胸骨上窩下緣，該操作皮下創(chuàng)傷較大，可導(dǎo)致患者術(shù)后產(chǎn)生強(qiáng)烈痛感且持續(xù)時間較長，容易發(fā)展為慢性疼痛（如圖2）。因此良好的圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛方案，對減少患者中樞敏化、痛覺過敏，避免和預(yù)防術(shù)后慢性疼痛具有重要意義[12-13]。傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛方案包括口服及靜脈應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑、胸段硬膜外阻滯（ThoracicEpiduralBlock，TEA）及胸椎旁神經(jīng)阻滯等，但常因副作用多或操作難度大而不利于臨床應(yīng)用[14]。

本研究結(jié)果表明超聲引導(dǎo)下SAPB是此類患者疼痛管理的一種安全、簡單、易行且效果顯著的方案。在T2、T3兩個時點(diǎn)，GS組患者HR明顯低于G組，表明SAPB可降低患者應(yīng)激反應(yīng)。GS組患者使用鎮(zhèn)靜藥物及阿片類藥物用量也明顯低于G組，且患者蘇醒拔管時間也顯著縮短，節(jié)省醫(yī)療資源并可降低患者醫(yī)療費(fèi)用[15]。GS組患者術(shù)后不同時間點(diǎn)的NRS評分也明顯低于G組，表明SAPB可為接受BABA人路機(jī)器人輔助甲狀腺手術(shù)的患者提供良好的鎮(zhèn)痛效果，有利于提高患者舒適度和滿意度，符合加速康復(fù)理念。

前鋸肌起自第1＼～9肋骨外側(cè)表面，其淺層平面為前鋸肌和胸大肌、胸小肌之間的間隙，深層為前鋸肌與肋間肌之間的肌肉筋膜間隙，于腋中線第4＼～5肋間水平可獲得清楚的前鋸肌平面超聲圖像。SAPB阻滯相關(guān)的神經(jīng)包括： ① 胸長神經(jīng)，走行于前鋸肌及乳房外側(cè)面。 ② 胸背神經(jīng)，起自臂叢后束，沿肩胛骨的腋緣至背闊肌。 ③ 肋間神經(jīng)，于腋中線水平穿過肋間外肌和前鋸肌并分出外側(cè)皮支，分布在前外側(cè)胸壁[16]。SAPB即將局麻藥注射到患者前鋸肌表層或深層的肌肉筋膜間隙，阻滯其內(nèi)走行的相應(yīng)神經(jīng)從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。阻滯鎮(zhèn)痛范圍可達(dá)T2＼～T9多個節(jié)段，大量文獻(xiàn)研究將其用于心胸外科和乳腺外科等胸部手術(shù)的鎮(zhèn)痛[17]。超聲引導(dǎo)下進(jìn)行SAPB簡單直觀、定位精確、安全性高，相對胸椎旁神經(jīng)阻滯等技術(shù)，其學(xué)習(xí)曲線更短、操作簡便、更利于臨床應(yīng)用[18]。

有研究表明淺層SAPB比深層阻滯持續(xù)時間更久、阻滯范圍更廣[19]。YANGJP等人[20]為乳腺手術(shù)患者實(shí)行SAPB時發(fā)現(xiàn)其阻滯范圍與藥物容量成正比， 2 0 m L 和 3 0 m L 局麻藥組患者鎮(zhèn)痛效果均優(yōu)于 1 0 m L 組。EdwardsJT等人[21]同樣做了SAPB用于乳腺外科手術(shù)的研究，發(fā)現(xiàn)注入 2 0 m L 局麻藥3 0 m i n 后針測阻滯范圍可達(dá)T2＼～T9，胸長神經(jīng)和肋間神經(jīng)外側(cè)皮支均可被阻滯。這可能也是本研究中T1時點(diǎn)GS組與G組MAP、HR變化無差異的原因，即阻滯時效不充分，效果并未充分顯現(xiàn)。HUANGLD等人[22使用不同濃度羅哌卡因?qū)θ橄偈中g(shù)患者實(shí)行SAPB，發(fā)現(xiàn) 0 . 5 % 與 0 . 7 5 % 羅哌卡因組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)，均優(yōu)于 0 . 3 7 5 % 羅哌卡因組，且阻滯效果持續(xù)時間更長。雖然高濃度局麻藥會產(chǎn)生更好的阻滯效果，但本研究同時行雙側(cè)SAPB，局麻藥用量較大容易造成藥物過量引起的毒性反應(yīng)，故選擇了0 . 2 5 % 羅哌卡因。因此，更優(yōu)的藥物濃度及容量方案還需更多大樣本研究。

臨床中發(fā)現(xiàn)行腔鏡甲狀腺和機(jī)器人輔助甲狀腺手術(shù)的患者，在術(shù)者對其手術(shù)腔道行溫水沖洗時常有HR和血壓的劇烈波動，本研究中T2時點(diǎn)兩組HR的差異表明SAPB可明顯降低此類應(yīng)激反應(yīng)。大量研究表明，SAPB用于圍手術(shù)期胸部疼痛管理可明顯減少術(shù)中阿片類藥及鎮(zhèn)靜藥用量，并降低此類藥物對患者帶來的不良反應(yīng)，有利于患者快速康復(fù)[23]。SzamborskiM等人[24]為接受皮下心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器植人手術(shù)的患者實(shí)施SAPB，發(fā)現(xiàn)有 5 0 % 的患者僅使用非阿片類藥物即可滿足手術(shù)需求，另有 5 0 % 的患者芬太尼用量 ？ 2 0 0 μ g 。本研究中術(shù)后5個不同時間點(diǎn)，GS組患者NRS評分明顯低于G組，這與JackJM等人[25]回顧分析多個數(shù)據(jù)庫的51項(xiàng)相關(guān)研究得出的結(jié)果相似，即單次SAPB就可明顯降低心胸外科以及胸部創(chuàng)傷患者的術(shù)后疼痛，并減少鎮(zhèn)痛劑使用，留置導(dǎo)管行連續(xù)SAPB效果更好甚至不亞于TEA，而接受SAPB的患者血流動力學(xué)波動及并發(fā)癥發(fā)生率更小。本研究中為避免干擾手術(shù)通道建立并未留置導(dǎo)管行連續(xù)SAPB。兩組患者術(shù)后出現(xiàn)相似的不良反應(yīng)，考慮與應(yīng)用相同PCIA方案有關(guān)。

由于機(jī)器人輔助甲狀腺手術(shù)時間長于腹腔鏡甲狀腺手術(shù)，全麻聯(lián)合SAPB用于腹腔鏡甲狀腺手術(shù)可能在節(jié)約全麻藥用量方面不像機(jī)器人輔助甲狀腺手術(shù)具有明顯優(yōu)勢，但在減少術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后疼痛評分方面應(yīng)該同樣有不錯的臨床效果，后期需進(jìn)一步研究探討。本研究中盡管患者實(shí)行了隨機(jī)分組，但是SAPB操作沒有做到雙盲，因此可能會產(chǎn)生偏倚。其次，后期可加入更多觀察指標(biāo)如炎性反應(yīng)指標(biāo)等進(jìn)一步深入研究。最后，術(shù)后鎮(zhèn)痛方案可進(jìn)一步優(yōu)化，包括鎮(zhèn)痛方式、藥物種類、劑量選擇等。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下SAPB用于BABA入路機(jī)器人輔助甲狀腺手術(shù)患者可降低患者應(yīng)激反應(yīng)，減少圍手術(shù)期阿片類藥物、鎮(zhèn)靜藥物用量及其不良反應(yīng)，節(jié)約醫(yī)療資源。同時可明顯降低患者術(shù)后疼痛，有利于患者快速康復(fù)。其阻滯相關(guān)并發(fā)癥較少，是一種簡單易行、安全可靠的疼痛管理方案，在此類患者群體中有較好的臨床效果。更優(yōu)的SAPB方案尚需進(jìn)一步臨床研究。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：張偉負(fù)責(zé)論文撰寫，實(shí)驗(yàn)操作設(shè)計，研究過程的實(shí)施，數(shù)據(jù)收集，統(tǒng)計學(xué)分析，繪制圖表；王飛負(fù)責(zé)擬定寫作思路，設(shè)計論文框架及論文修改；高成杰負(fù)責(zé)指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。

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收稿日期：2024-02-26編輯：趙敏