機(jī)器人輔助經(jīng)前側(cè)通用入路全胸膜腔閉鎖下右肺上葉后段切除術(shù)一例報(bào)道（附手術(shù)視頻）

中圖分類號(hào) R655.3 R734.2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào) 2096-7721（2025）04-0542-05

Robot-assisted posterior segmentectomy of the right upper lobe under total pleural cavity atresia through the anterior universal approach： a case report （with surgical video）

TAO Shaolin， ZHANG Zuwang， QI Dongdong， KANG Poming，TAN Qunyou （DepartmentofThoracicurgery，University-TownHospitalofChongqingMedical University，Chongqing 4Ol331，Cina）

AbstractObeieTexploelalutiltndtecicaldaagsofbotasistedtacoopisurgeryRA）iater approach forcomplexpleuraladhesios，withacasepresetationofrightupprlobeposteriorsegment （S2）resection.Methods：Apatint withearly-stagelngcanerinteSsgmentanddifusepleuraladsiosunderwentRATSviaanteriorapproachonAugust22024. Preoperative3DurgicalpngaspodIntrapeatielyteta’sproprietary“4-6-8”totuvsalateac wasadoptedtoompleteadsiolysisndS2segmeetoyunderboticasistanceaximingparecalpresevationandmiiing traumawhilesingocolcaldicalityResults：Teproceureasueful，esugerylasted5in；icuingadgtie of 20 min and a console time of 1 9 0 m i n （110 min for adhesiolysis）. Intraoperative blood losswas12O mL.Postoperative air leak persisted for10dayswithoutothercomplications.Pathologyconfimedminimallinvasiveadenocarcinoma.Thepatientrecoveredunevetfuly. Conclusion：RATSsignfcantlyenhancesprecisionandexpandsindicationsforcomplexpleuraladhesios.Theanterior3-ptppach optimizes surgical access and operative space，providing critical technical supportfor challenging thoracic procedures. Kev wordeRnhot-aecieted Thoracic SurrarvSammantactomv.Plaural Adhacione.Iung Adenonarinoma

胸膜腔閉鎖是由于胸膜炎癥、腫瘤、結(jié)核以及連，是胸部手術(shù)中面臨的一項(xiàng)重大挑戰(zhàn)[1]。傳統(tǒng)的胸部損傷等引起的全胸膜腔臟壁層胸膜間的致密粘開(kāi)胸手術(shù)曾是胸膜腔閉鎖松解的主要方法，近年來(lái)隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)已成為重要的治療手段，但仍面臨手術(shù)視野差、時(shí)間長(zhǎng)、易出血、易損傷肺組織以及術(shù)后并發(fā)癥多等問(wèn)題[2-3]。機(jī)器人輔助胸腔鏡手術(shù)（Robotic-assisted Thoracic Surgery，RATS）因其具有三維視覺(jué)成像系統(tǒng)、動(dòng)作定標(biāo)系統(tǒng)、震顫消除系統(tǒng)和機(jī)械臂特有的“轉(zhuǎn)腕功能”，能夠三維、放大、穩(wěn)定、多方位地進(jìn)行切割、縫合、打結(jié)等操作，在一定程度上還原了開(kāi)胸手術(shù)操作習(xí)慣，已廣泛應(yīng)用于肺癌的外科治療，特別是在疑難、復(fù)雜手術(shù)中的應(yīng)用，其手術(shù)適應(yīng)證亦在不斷拓展[4-5]。經(jīng)前側(cè)肺切除通用入路，即“4-6-8”三臂三孔位設(shè)計(jì)方法充分利用胸廓上下徑，能夠全方位、無(wú)死角地完成胸腔內(nèi)操作[6]。因此，本團(tuán)隊(duì)采用該入路在手術(shù)機(jī)器人輔助下完成胸膜腔閉鎖松解及肺部手術(shù)，現(xiàn)將手術(shù)經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

患者，男，49歲，以“體檢胸部CT發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)5年，增大1月”人院。5年前患者常規(guī)體檢，行胸部CT提示雙肺多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)，其中最大位于右肺中葉，大小約 1 0 m m ，可見(jiàn)血管征，考慮惡性結(jié)節(jié)可能，余雙肺散在多發(fā)結(jié)節(jié)，最大位于右肺上葉后段，直徑為 5 m m 。術(shù)中探查見(jiàn)全胸膜腔致密粘連，中轉(zhuǎn)開(kāi)胸后松解粘連，并行右肺中葉切除和淋巴結(jié)采樣術(shù)，術(shù)后病理結(jié)果提示浸潤(rùn)性腺癌（ 期），術(shù)后給予定期隨訪觀察。1個(gè)月前常規(guī)復(fù)查胸部CT提示右肺上葉后段見(jiàn)約 8 m m× 7 m m 磨玻璃密度小結(jié)節(jié)，其內(nèi)可見(jiàn)支氣管穿行，較5年前明顯增大，實(shí)性成分增多，考慮早期肺癌（如圖1）。既往10多年前患者因車禍致右側(cè)第3＼～5肋骨骨折，經(jīng)保守治療后康復(fù)。診斷： ① 右肺上葉后段結(jié)節(jié)？

（AIS/MIA）； ② 右肺中葉浸潤(rùn)性腺癌術(shù)后； ③ 右側(cè)胸部外傷史。術(shù)前采集患者肺結(jié)節(jié)HRCT圖像，并以DICOM格式保存后導(dǎo)人Mimics三維重建系統(tǒng)進(jìn)行三維血管、支氣管及結(jié)節(jié)重建，顯示結(jié)節(jié)位于右肺上葉后段，行右肺上葉后段切除達(dá)到安全切緣范圍（如圖2）。

2 手術(shù)過(guò)程

2024年8月22日，患者靜脈吸入復(fù)合麻醉，使用深圳市精鋒醫(yī)療科技股份有限公司手術(shù)機(jī)器人（型號(hào)：MP1000）輔助經(jīng)前側(cè)入路行右側(cè)胸膜腔閉鎖松解、右肺上葉后段（S2）切除術(shù)。手術(shù)選擇雙腔氣管插管，左側(cè)單肺通氣，患者采取左側(cè) 折刀臥位。手術(shù)切口選擇本團(tuán)隊(duì)改良的前側(cè)入路，即“4-6-8”三孔位設(shè)計(jì)方法，具體為腋后線第6肋間為鏡孔，腋后線第8肋間為左手臂孔，鎖骨中線第4肋間向外長(zhǎng)約 切口為右手臂孔和輔助操作孔。床旁機(jī)械臂系統(tǒng)從患者背側(cè)頭肩部 進(jìn)入，助手位于患側(cè)腹側(cè)。麻醉滿意，消毒鋪巾后，先行輔助切口，依次切開(kāi)皮膚、肌肉進(jìn)胸，探查見(jiàn)全胸膜腔致密粘連，找到臟壁層胸膜間隙，松解切口、臂孔及鏡孔周圍粘連，完成機(jī)器人連接，左手雙極抓鉗、右手單極電鉤。粘連松解以靶點(diǎn)為中心，由前到后，由上到下，由疏松到致密，沿臟壁層胸膜間隙走，及時(shí)止血，避免視野模糊和損傷臟層胸膜?？v隔面松解小心謹(jǐn)慎，血管鞘膜外松解避免血管損傷。胸頂部由四周向血管區(qū)域松解，找準(zhǔn)胸膜間隙，若完全致密增厚，必要時(shí)沿臟層胸膜或肺尖部組織走行；前胸壁及心膈角粘連松解，必要時(shí)更換左右手操作器械松解；膈肌面粘連松解，注意能量器械引起膈肌跳動(dòng)損傷；后方粘連松解注意避免半奇靜脈和后上胸交感神經(jīng)損傷。松解后方斜裂粘連到不全葉間裂，逐層解剖游離，顯露葉間動(dòng)脈干，打開(kāi)血管鞘膜游離，使用切割縫合器釘合離斷后方不全斜裂。顯露右肺上葉后段動(dòng)脈分支（ ），并使用切割縫合器釘合離斷。繼續(xù)向上游離，在其后方顯露后段靜脈分支（ ），使用雙極電凝閉合凝結(jié)后剪斷。切除中間段和上葉支氣管間淋巴結(jié)，沿上葉支氣管向遠(yuǎn)端游離，顯露后段支氣管分支，使用切割縫合器釘合離斷。使用通氣萎陷法和循環(huán)法結(jié)合，顯露后段段間平面并標(biāo)識(shí)。使用切割縫合器沿標(biāo)識(shí)部位釘合離斷，移出后段及結(jié)節(jié)（如圖3）。結(jié)節(jié)位于離體標(biāo)本中央部位，切緣距結(jié)節(jié)超過(guò) ，快速冰凍送活檢。更換持針器，縫合肺組織表面破損。溫水沖洗胸腔，檢查無(wú)明顯漏氣及出血后留置胸管1根，逐層關(guān)閉切口。手術(shù)順利，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸，手術(shù)時(shí)長(zhǎng) ，其中Docking時(shí)間 2 0 m i n ，手術(shù)機(jī)器人腔內(nèi)操作時(shí)間 （全胸膜粘連松解時(shí)間1 1 0 m i n ），出血量約 1 2 0 m L 。術(shù)后復(fù)查胸片肺復(fù)張良好，輕度漏氣，持續(xù)引流10d后恢復(fù)，無(wú)其他并發(fā)癥發(fā)生，住院時(shí)間 1 2 d 。術(shù)后常規(guī)病理提示為微小浸潤(rùn)性腺癌，送檢11組淋巴結(jié)未見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移。隨訪至今，患者未出現(xiàn)不適癥狀，未發(fā)生復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

注：A.松解臂孔周圍致密粘連；B.松解后縱隔致密粘連；C.松解胸膜頂部致密粘連；D.打開(kāi)后方不全斜裂；E.顯露葉間動(dòng)脈干；F.釘合離斷后方不全斜裂；G.顯露后段動(dòng)脈分支并釘合離斷；H.釘合離斷后段支氣管；I沿段間平面釘合離斷。

3 討論

胸膜粘連是胸外科手術(shù)中的常見(jiàn)問(wèn)題，傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)處理胸膜粘連時(shí)面臨的主要挑戰(zhàn)在于創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)。1910年瑞典醫(yī)生HansChristianJacobaeu為解決肺結(jié)核空洞患者的胸膜粘連問(wèn)題，第一次成功地將腹腔鏡用于胸膜粘連烙斷術(shù)，從而拉開(kāi)胸腔鏡手術(shù)的序幕。隨后胸腔鏡手術(shù)快速發(fā)展，在處理胸膜粘連方面展現(xiàn)出顯著優(yōu)勢(shì)。然而，面對(duì)復(fù)雜的胸膜粘連或胸膜腔閉鎖，仍然面臨以下挑戰(zhàn)[1-2]： ① 由于粘連導(dǎo)致胸膜腔狹小，胸腔鏡的鏡頭難以獲得清晰的視野，可能增加意外損傷肺組織或重要結(jié)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)； ② 致密粘連部位往往內(nèi)含豐富的血管，且通常比較脆弱，容易出血，造成分離界限不清楚； ③ 胸腔鏡器械在精細(xì)操作時(shí)可能面臨技術(shù)瓶頸，尤其在深部或緊貼重要結(jié)構(gòu)的粘連分離中；④ 可能導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間顯著延長(zhǎng)，增加術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)等問(wèn)題。

RATS作為近年來(lái)微創(chuàng)手術(shù)領(lǐng)域的重要?jiǎng)?chuàng)新，為處理復(fù)雜的胸膜粘連提供了新的技術(shù)支持[5]。與傳統(tǒng)胸腔鏡手術(shù)相比，機(jī)器人輔助手術(shù)具備： ① 高清三維視野，手術(shù)機(jī)器人提供了比胸腔鏡更清晰、更立體的三維高清視野，有助于在復(fù)雜粘連區(qū)域進(jìn)行精準(zhǔn)操作； ② 靈活的機(jī)械臂，手術(shù)機(jī)器人機(jī)械臂具有更高的靈活度，能夠在狹小的手術(shù)空間內(nèi)進(jìn)行復(fù)雜動(dòng)作，尤其適用于深部或緊鄰重要解剖結(jié)構(gòu)的粘連處理； ③ 精確的操作控制，手術(shù)機(jī)器人能實(shí)現(xiàn)微米級(jí)的精準(zhǔn)操作，減少手抖帶來(lái)的誤傷風(fēng)險(xiǎn)，特別是在重要血管粘連需要精細(xì)分離時(shí)表現(xiàn)尤為突出；④ 清晰的手術(shù)創(chuàng)面，在手術(shù)機(jī)器人放大的視野下，臟壁層間隙清晰，且小血管或肺組織損傷創(chuàng)面可及時(shí)雙極電凝處理，保持視野清晰[8-9]。因此，手術(shù)機(jī)器人在一定程度上拓寬了手術(shù)適應(yīng)證，復(fù)雜的胸膜粘連或胸膜腔閉鎖不再是手術(shù)相對(duì)禁忌證。該患者既往右側(cè)胸部外傷史后胸膜粘連，且行一次中轉(zhuǎn)開(kāi)胸右肺中葉切除、淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)前胸部CT亦提示胸膜腔增厚，為胸膜腔閉鎖狀態(tài)。術(shù)中先行輔助切口，辨識(shí)臟壁層胸膜間隙，分離切口周圍及臂孔粘連，建立胸膜腔“隧道”，完成機(jī)械臂連接，并通過(guò)手術(shù)機(jī)器人以上優(yōu)勢(shì)，成功松解了胸膜腔閉鎖式粘連，為后續(xù)后段切除創(chuàng)造基礎(chǔ)條件，順利完成手術(shù)。

合理的手術(shù)入路和切口設(shè)計(jì)能夠使手術(shù)操作更加便捷、流暢，手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)降低。目前關(guān)于機(jī)器人輔助肺切除入路和切口設(shè)計(jì)尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[10]。國(guó)內(nèi)外主要采用三機(jī)械臂四孔法，即鏡孔位于腋中線第7＼～8肋，臂孔分別位于腋前線第5＼～7肋和腋后線第7＼～8肋，輔助孔位于腋前線第7＼～9肋[11-12]該方法充分利用胸腔前后徑，但鏡頭視野較傳統(tǒng)胸腔鏡有很大變化，需要較長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線；同時(shí)處理胸頂部病變時(shí)，機(jī)械臂或者器械容易出現(xiàn)不夠長(zhǎng)的情況；在處理膈底處的病變時(shí)，病灶就在器械周圍，部分角度到達(dá)困難，特別是遇到全胸膜腔閉鎖情況，往往肋膈角、心膈角及膈底處游離困難；另外，后方臂孔緊鄰后胸壁，容易出現(xiàn)損傷或限制器械活動(dòng)度，特別是清掃隆突下淋巴結(jié)，往往無(wú)法可視化完整切除[13]。而經(jīng)過(guò)本團(tuán)隊(duì)改良后的經(jīng)前側(cè)肺切除通用入路，即腋后線第6肋間為鏡孔，腋后線第8肋間為左手臂孔，鎖骨中線第4肋間向外長(zhǎng)約 切口為右手臂孔和輔助操作孔。將4孔縮減到3孔，即三機(jī)械臂三孔法。沿胸廓上下分布機(jī)械臂，充分利用胸廓上下徑大于前后徑的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，能夠在胸腔內(nèi)全方位無(wú)死角地進(jìn)行操作，該例患者胸膜粘連均能夠在鏡下完成松解。除此之外，該方法鏡孔位于腋后線第6肋間，視野更接近傳統(tǒng)胸腔鏡手術(shù)，學(xué)習(xí)曲線短，且在對(duì)隆突下淋巴結(jié)清掃時(shí)可全程可視化完成，術(shù)中使用的器械人路和方向亦接近胸腔鏡入路，助手能夠更快地適應(yīng)和配合。

多發(fā)性肺結(jié)節(jié)的發(fā)現(xiàn)伴隨著現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步而越來(lái)越普遍，雖然大多數(shù)肺結(jié)節(jié)為良性病變，但在肺癌高危人群中，尤其在多發(fā)性結(jié)節(jié)的患者中，惡性病變的風(fēng)險(xiǎn)不可忽視[14]。多發(fā)性肺結(jié)節(jié)表現(xiàn)為數(shù)量多樣、形態(tài)多樣及分布多變等特點(diǎn)。特別是在影像學(xué)隨訪中，結(jié)節(jié)的動(dòng)態(tài)變化（增大、縮小、消失或新發(fā)結(jié)節(jié)）是判斷其性質(zhì)的重要依據(jù)[15]。該患者5年前發(fā)現(xiàn)肺部多發(fā)結(jié)節(jié)，行主病灶切除術(shù)，術(shù)后確診為早期浸潤(rùn)性腺癌，其余結(jié)節(jié)隨訪觀察，目前見(jiàn)既往肺結(jié)節(jié)明顯增大，考慮惡性可能性較大，術(shù)后亦確診為微小浸潤(rùn)性腺癌。肺段切除術(shù)既能確保腫瘤切除的徹底性，又能最大程度保留肺功能，被越來(lái)越多地應(yīng)用于以肺結(jié)節(jié)為主要影像表現(xiàn)的早期肺癌患者[16]。術(shù)前三維重建能夠精準(zhǔn)規(guī)劃手術(shù)切除肺段和安全切緣范圍[17]，患者術(shù)前重建提示結(jié)節(jié)位于右肺上葉后段中心位置，安全切緣均為肺段內(nèi)，行后段切除后提示病變位于段中間，從而能夠更加智能、微創(chuàng)地完成手術(shù)。

綜上所述，RATS因其放大的視野、靈活的手腕功能，在一定程度上拓寬了手術(shù)適應(yīng)證，胸膜腔閉鎖也不再是手術(shù)相對(duì)禁忌證。經(jīng)前側(cè)通用入路，即“4-6-8”三臂三孔設(shè)計(jì)方法，沿胸廓上下分布，能夠更便捷地完成胸腔內(nèi)各部位的操作，特別適用于全胸膜腔閉鎖患者。多發(fā)肺結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險(xiǎn)不可忽視，需要規(guī)律隨訪及早期診治。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：陶紹霖負(fù)責(zé)起草論文；陶紹霖、康珀銘、譚群友負(fù)責(zé)手術(shù)的實(shí)施；張祖旺、齊東東負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集與整理；譚群友負(fù)責(zé)論文修改；陶紹霖、譚群友負(fù)責(zé)擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章并最終定稿。

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收稿日期：2024-09-29編輯：崔明璠