國產(chǎn)單孔蛇形臂機器人輔助優(yōu)化后入路根治性前列腺切除術的初步經(jīng)驗（附手術視頻）

編者按近年來，隨著人工智能、精密制造和醫(yī)療技術的深度融合，腔鏡手術機器人作為高端醫(yī)療裝備的代表，正逐步改變傳統(tǒng)微創(chuàng)手術的格局。

國際巨頭長期主導這一領域，但令人振奮的是，國產(chǎn)腔鏡手術機器人已嶄露頭角，在技術攻關、臨床驗證和產(chǎn)業(yè)化應用方面取得了一系列突破。本期特設“國產(chǎn)腔鏡手術機器人”專欄，旨在展現(xiàn)我國在這一領域的科研進展、臨床實踐與未來展望。

國產(chǎn)腔鏡手術機器人的發(fā)展，既是對“卡脖子”技術的突圍，也是響應國家高端醫(yī)療裝備自主可控戰(zhàn)略的重要實踐。從機械臂的靈活度到力反饋精度，從三維視覺重建到智能化手術導航，國內團隊通過多學科協(xié)作，逐步縮小了與國際領先水平的差距。部分產(chǎn)品已通過國家藥監(jiān)局審批，進入臨床一線，其安全性、穩(wěn)定性和易用性得到了初步驗證。與此同時，產(chǎn)學研醫(yī)的緊密合作，為技術迭代與場景適配提供了寶貴經(jīng)驗。

我國醫(yī)療機器人的崛起需要技術創(chuàng)新、政策支持與臨床需求的共同驅動。我們衷心感謝所有參與本專欄的專家學者，也呼吁更多同行加入這一領域的探索，推動國產(chǎn)手術機器人從“跟跑”到“并跑”乃至“領跑”的跨越。

摘要目的：研究國產(chǎn)術銳單孔蛇形臂手術系統(tǒng)行逆行松解神經(jīng)血管束且保留Retzius間隙的優(yōu)化后入路機器人輔助根治性前列腺切除術的安全性與可行性，并報道初步經(jīng)驗。方法：收集2023年10月—2023年11月在天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院就診并接受國產(chǎn)“術銳”單孔蛇形臂機器人輔助根治性前列腺切除術的3例患者的臨床資料，2例采用逆行松解神經(jīng)血管束且保留Retzius間隙的改良后入路，1例采用前后聯(lián)合入路，分析患者圍手術期資料及隨訪數(shù)據(jù)。結果：3例手術均順利完成，自切皮至縫合傷口完畢的手術總時間為248（217＼～286）min，其中腔內手術時間為212（180＼～255）min，術中出血量為306（120＼～500） m L 。3例患者均未發(fā)生術后并發(fā)癥，切緣均為陰性，其中2例實現(xiàn)拔管即刻尿控，1例實現(xiàn)拔管1周后尿控，術后1個月及12個月PSA均控制良好，未出現(xiàn)生化復發(fā)。結論：采用國產(chǎn)術銳單孔蛇形臂手術系統(tǒng)可以安全地進行逆行松解神經(jīng)血管束且保留Retzius間隙的優(yōu)化后入路機器人輔助根治性前列腺切除術，術后短期隨訪滿意。

關鍵詞單孔手術機器人；機器人輔助手術；手術入路；根治性前列腺切除術中圖分類號 R697.3文獻標識碼 A文章編號 2096-7721（2025）04-0523-06

Initial experience with a domestically developed single-port serpentinearm robot-assisted optimized radical prostatectomy via posterior approach （with surgical video）

LIU Yang，LIU Zihao， WANG Zhun，SHAO Yuan， YANG Zhen， HUANG Hua， WANG Zeyuan， FU Zhinan，

NIU Yuanjie， WANG Yong

（Departmentof Urology，theSecondHospitalofTianjinMedicalUniversity，Tianjin3OO211，China）

AbstractObjective：Toassessthesafetyandfeasibilityofradicalprostatectomyviaanoptimized posteriorapproachusing the domesticallydeveloped SHURUIsingle-portserpentine-armroboticsurgicalsystem，featuringretrogradeeurovascularbundle （NVB） release withRetzius-sparingtechnique，andtoreport preliminaryclinicaloutcomes.Methods：Clinicaldatafrom3patients who underwentSHUUsingle-portrobotaistedradicalprostatectomyatteScodHospitalofTianjinMedicalUniversityfroOctober 2023 toNovember2023wereanalyzed.2patientsreceivedthemodifiedposteriorapproach（retrogradeNVBreleasewithRetziussparing），whilepatintunderwntacombindateriorposteriorapproachPerioperativeparametesandfollowupatawerevaluated. Results：All procedureswere successfullycompleted.Totaloperativetime（fromskinincision towound closure）was48（1286） min，withcosoletieof12（1855）i.Itraorativebleingwas306（2＼～O0）L.Nopostoprativecomplicatiosored. Surgicalmarginswerenegativeinallcases.Immediateurinarycontinencewasachievdinpatientsafterremovalofcatheterwith patientatainingoenceinoek.Alevelsmaidellotroledatndmonthtersurgeryithoical recurence.Conclusion：Thedomesticallydeveloped SHURUIsingle-portserpentine-armroboticsurgicalsystemcanbeusedtoperfo radicalprostatectomyviatheoptimizedposteriorapproachsafelyincoporatingretrogradeNVBreleaseandRetzius-sparingtechiques， with satisfied short-term follow-up outcomes.

KeyWords Single-port Surgical Robot； Robot-assisted Surgery；Surgical Approach； Radical Prostatectomy

目前，前列腺癌已經(jīng)成為全球第3大惡性腫瘤，也是男性腫瘤最常見的死亡原因之一[1]。有多種方式可用于前列腺癌的治療，但是在治療早期局限性前列腺癌方面，首選根治性前列腺切除術。目前機器人輔助手術已經(jīng)逐步替代腹腔鏡和傳統(tǒng)開放手術，成為前列腺癌手術的主流術式。近年來隨著科技的進步以及人們對手術損傷小、康復快的需求，機器人輔助手術的研究由多孔化研究邁向單孔化研究。2009年，KaoukJH等人[2]報道了首例單孔腹腔鏡根治性前列腺手術，證明了單孔腹腔鏡手術的可行性。我國對于單孔手術的研究起步較晚，高新等人[3]于2013年最早報道了單孔經(jīng)膀胱腹腔鏡下根治性前列腺切除術的初步經(jīng)驗，2019年任善成等人[4]報道了我國首例經(jīng)腹腔的單孔機器人輔助下根治性前列腺切除術。近年來達芬奇SP單孔機器人手術系統(tǒng)的出現(xiàn)和應用，表明單孔機器人輔助根治性前列腺切除術具有可行性和安全性，并且與多孔機器人手術平臺相比并無顯著差異[5-6]。

國外以達芬奇SP系統(tǒng)為主的單孔機器人平臺已經(jīng)應用于臨床，近年來國內“術銳”“精鋒”“微創(chuàng)”等多個研究團隊均進行了單孔機器人的研發(fā)，獲得了一定的成效。本文回顧性分析了采用國產(chǎn)術銳？蛇形臂單孔腔鏡手術機器人進行根治性前列腺切除術的3例患者的臨床資料，其中2例采用優(yōu)化后入路機器人輔助根治性前列腺切除術，1例采用前后入路機器人輔助根治性前列腺切除術，3例手術均圓滿完成，且療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料收集于2023年10月—2023年11月在天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院就診，接受術銳蛇形臂單孔腔鏡手術機器人輔助下根治性前列腺切除術的3例患者的臨床資料。納入標準： ① 術前診斷為局限性前列腺惡性腫瘤，組織病理學類型為前列腺腺癌； ② 美國東部腫瘤協(xié)作組評分為0或1分；③ 患者年齡18＼～80歲； ： ⑤ 患者知情該臨床試驗并自愿參加，術前完善相關檢查，充分了解方案和風險后患者及家屬簽署知情同意書。排除標準： ① 合并其他惡性腫瘤或既往有其他惡性腫瘤病史； ② 合并嚴重心腦血管等疾病及凝血功能障礙； ③ 存在傳染??； ④ 入組前3個月內參與過其他干預性臨床試驗； ⑤ 隨訪失效、隨訪數(shù)據(jù)不完整或不能長期隨訪； ⑥ 有手術絕對禁忌證或研究中評估因其他原因不適合此臨床試驗者。此研究通過天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院院倫理委員會的批準實施（倫理編號為：C-600-KY-202302-003）?；颊吲R床資料見表1。

1.2手術方法2例患者行優(yōu)化后入路逆行松解神經(jīng)血管束且保留Retzius間隙的機器人輔助根治性前列腺切除術?；颊呷槠脚P位，完成麻醉后開始手術，術區(qū)常規(guī)消毒鋪巾并留置導尿管。在臍下 腹正中處取長約 4 c m 的縱行切口，直視下切開皮下脂肪、腹直肌前鞘、腹直肌及腹膜，進入腹腔。切口內置入單孔套管，助手可選擇使用多通道套管進行手術或選擇在外側增加1個輔助孔，本研究中的3例手術均選擇增加輔助孔進行操作。連接機器人手術系統(tǒng)，調整患者體位為頭低腳高位（如圖1）。使用強力抓鉗提起腹膜，暴露直腸子宮陷凹，用3臂剪刀呈“一”字形打開腹膜，通過鈍性分離找到雙側的精囊，沿雙側精囊根部打開Denonvilliers筋膜，用1臂馬里蘭雙極鉗和3臂剪刀沿著前列腺背側鈍性游離至前列腺尖部。后進行逆行松解神經(jīng)血管束的改良操作，沿筋膜內層面逆行松解前列腺的側方，期間不使用Hem-o-lok夾，用“向懷中拉”的動作鈍性進行分離至前列腺基底部，最大程度地保留神經(jīng)血管束。暴露出輸精管和精囊，并離斷雙側的輸精管。從前列腺基底部向左右兩側與周圍組織游離，暴露出膀胱頸與膀胱逼尿肌，隨后離斷膀胱頸部的尿道。將先前的尿管拔出，由膀胱頸部向前列腺尖部分離，注意保留前列腺周圍的背側靜脈復合體與前列腺周圍組織，此操作靠鈍性分離和電凝，而不進行結扎，暴露出前列腺尖部尿道后將其離斷。后將尿道與膀胱頸吻合，留置導尿管，充盈膀胱試水，關閉腹膜，自輔助孔盆腔留置一引流管。撤機，固定引流管，取標本，縫合傷口（如圖2）。

另1例患者行前后入路機器人輔助根治性前列腺切除術。先按照上述操作步驟進行手術，當離斷雙側的精囊及輸精管后，改由傳統(tǒng)的前入路操作，剔除前列腺表面脂肪組織，沿骨盆壁分離兩側疏松結締組織，暴露盆內筋膜，在盆壁反折處打開雙側盆內筋膜，向前內側游離至恥骨前列腺韌帶?？p扎恥骨后背側靜脈復合體，橫斷膀胱頸，隨后向前列腺尖部游離，離斷恥骨后背側靜脈復合體并切斷尖部尿道，隨后進行膀胱尿道吻合，完成單孔前入路與后入路結合的嘗試。

1.3觀察指標

1.3.1術中指標 ① 手術時間：開始進行第一個皮膚切口至縫合全部傷口完畢的時間； ② 機械臂腔內操作時間：上機結束術者開始操作機器人至撤機完畢的時間； ③ 分離前列腺及精囊時間：術者開始分離至前列腺及精囊全部離體完畢的時間； ④ 縫合時間：術者進行膀胱尿道吻合至放置引流管完畢的時間； ⑤ 術中出血量； ⑥ 手術是否使用輔助孔； ⑦ 標本重量。

1.3.2術后指標 ① 術后引流管攜帶時間； ② 術后住院時間； ③ 術后切緣陽性情況； ④ 術后隨訪1個月內的并發(fā)癥發(fā)生情況； ⑤ 拔除尿管后尿控恢復情況，將 2 4 h 內使用尿墊 ？ 1 片視作尿控恢復； ⑥ 術后1個月及12個月的PSA含量。

2 結果

2.1圍手術期資料3例手術均未中轉腹腔鏡或開放性手術，均使用了額外的助手孔。手術總時間為248（217＼～286）min，其中腔內操作時間為212（180＼～255）min，分離前列腺及精囊時間為150（110＼～220）min，重建尿道及縫合腹膜的時間為45（ 3 5～6 0 ） m i n ，預估出血量為307（120＼～500）mL，標本重量為34.3（28.8＼～43.6） g ，具體數(shù)據(jù)見表2。

2.2術后情況當患者連續(xù)2天引流量 lt; 3 0 m L 時拔除引流管，3例患者攜帶引流管的時間為 4 . 7 （ 4～5 ） d 住院時間為8.7（8＼～9）d，尿管均于術后2周后拔除，其中2例達到即刻尿控，1例1周后達到尿控。3例患者術后病理診斷均為前列腺腺癌，術后病理分期均為 ，切緣均為陰性，均未發(fā)生術后并發(fā)癥，患者術后1個月PSA為0.02（0.00＼～0.04）ng/mL，術后12個月PSA為0.01（0.00＼～0.02） n g / m L ，具體數(shù)據(jù)見表3。

3 討論

隨著科技的進步，外科手術由開放手術逐步轉向微創(chuàng)手術，機器人手術系統(tǒng)的出現(xiàn)使得前列腺癌、腎癌、膀胱癌等泌尿外科手術大多可以通過機器人輔助完成。在局限性前列腺癌的治療中，根治性前列腺切除術是最常用的手段。2001年BinderJ和KramerW等人首次報道了機器人輔助根治性前列腺切除術，標志著機器人手術系統(tǒng)正式應用于前列腺癌手術治療，此后越來越多的術者開始選擇機器人輔助手術。早期的腹腔鏡手術和機器人輔助手術多采用多孔操作，而2018年成功研發(fā)并且通過FDA批準的美國達芬奇SP單孔機器人手術系統(tǒng)，極大顛覆了人們傳統(tǒng)的認知。與多孔機器人相比，SP單孔機器人手術系統(tǒng)只需要1個創(chuàng)口，其機械臂可以在腔內實現(xiàn) 任意旋轉，國外多項研究先后證實了單孔機器人應用于根治性前列腺切除術的可行性[8-10]。Moschovas M C 等人[11]對比了達芬奇Xi多孔機器人和SP單孔機器人在前列腺癌治療中的表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)SP單孔機器人輔助手術的手術時間和控制臺時間略長于多孔機器人輔助手術，但兩組圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率和術后切緣陽性率比較，差異均無統(tǒng)計學意義。另一項Meta分析也證實[12]，SP單孔機器人輔助手術與傳統(tǒng)多孔機器人輔助手術相比，圍手術期指標、功能和腫瘤學結局相當。

在未來的發(fā)展中，單孔機器人輔助手術會成為重要的研究方向。特別是在泌尿外科領域，單孔機器人一般僅需1個切口即可完成手術，術后瘢痕更少，美容效果更佳。近年來，單孔機器人手術系統(tǒng)在泌尿外科領域的應用研究日益增多[13-14]，隨著技術與設備的完善，單孔機器人手術技術也得到了迅速發(fā)展。一項研究表明[15]，與傳統(tǒng)經(jīng)腹多孔機器人手術系統(tǒng)相比，采用SP單孔機器人手術系統(tǒng)進行腹膜外前列腺手術的手術時間更短，腸道功能恢復更快。也有研究證實[16-17]，與多孔機器人手術系統(tǒng)相比，采用SP單孔機器人手術系統(tǒng)進行根治性前列腺切除術時，會明顯縮短患者住院時間、減少阿片類藥物止疼藥的使用、尿管留置時間更短。

然而，由于達芬奇SP單孔機器人手術系統(tǒng)尚未進入國內市場且費用昂貴，國內對于單孔手術的研究主要以多臂機器人為主。術銳單孔機器人手術系統(tǒng)的出現(xiàn)打破了達芬奇對單孔機器人的壟斷，為國內外科醫(yī)生提供了一種新的選擇。目前國內已先后開展了腎手術、腎上腺手術、前列腺手術等[18-21]，證明了術銳單孔機器人的可行性。王林輝等人對于術銳單孔機器人手術系統(tǒng)進行了大量的研究。在早期研究中[22]，有16例患者接受術銳單孔機器人輔助腹膜外入路前列腺切除術，平均手術時間為2 2 6 . 3 m i n ，平均出血量為 1 1 6 m L ，其中12例患者術后1個月實現(xiàn)尿控恢復，證實了術銳單孔機器人手術系統(tǒng)的安全性和可行性。后續(xù)一項研究[23]對比了使用術銳機器人手術系統(tǒng)與達芬奇機器人手術系統(tǒng)進行根治性前列腺切除術患者的臨床情況，結果顯示兩組中位手術時間分別為 2 1 5 m i n 和 1 1 0 m i n 前者手術時間要更長，但兩組患者均未出現(xiàn)圍手術期并發(fā)癥，且手術切緣陽性率、短期腫瘤學結果及尿失禁恢復情況相似。

在前列腺癌手術中，常見入路包括前入路、后入路、側入路、經(jīng)膀胱入路、經(jīng)會陰入路等。與其他入路相比，后人路操作空間相對較小，對術者的要求較高，手術難度較大，但是對于患者術后尿控、性功能的恢復有一定優(yōu)勢[24-26]。經(jīng)過長期的探索與實踐，本團隊對后入路根治性前列腺切除術進行了優(yōu)化，并在國際上首次提出了逆行松解神經(jīng)血管束且保留Retzius間隙的改良后入路手術[27]。該手術以前列腺尖部為突破，逆行松解前列腺神經(jīng)血管束，無需使用Hem-o-lok夾，能最大程度地保留血管和神經(jīng)，然而視野通常相對局限，機械臂也常達到極限。國產(chǎn)術銳單孔機器人手術系統(tǒng)特有的“眼鏡蛇”模式有利于俯視角度下暴露深部解剖，提供更好的手術視野，加上可自由完全旋轉的蛇形臂，顯著降低了后入路的手術難度和學習曲線。

在單孔手術的最初研究中，學者們通常認為單孔手術極具挑戰(zhàn)性，由于只有1個手術端口，因此可能會影響內部縫合等操作[28]。此外，單孔手術的學習曲線和成本也值得考慮[29]。由于上述原因，單孔機器人輔助技術在泌尿外科手術中的適用性存在爭議。在本研究3例手術的操作過程中，術銳蛇形臂提供了更多的手術角度和空間，可以完全模擬術者動作，沒有發(fā)生延遲和卡頓，與傳統(tǒng)的腕形臂相比大大提升了靈活性，解決了后入路根治性前列腺切除術中空間狹小的問題，為臨床實踐提供了更多證據(jù)。本研究3例手術時間分別為 2 1 7 m i n 、2 8 6 m i n 、 2 4 1 m i n ，與既往術銳機器人輔助根治性前列腺切除術的研究結果相比，手術時間相對較長，這可能與術者首次使用使用術銳機器人手術系統(tǒng)，經(jīng)驗不足有關。在后期隨訪中，3例患者術后12個月PSA控制良好，均未出現(xiàn)生化復發(fā)，其中2例實現(xiàn)拔管即刻尿控，1例實現(xiàn)拔管1周后尿控，未來需要更多手術案例以及長期隨訪數(shù)據(jù)進一步證實。由于這是本團隊首次嘗試采用術銳單孔腔鏡機器人系統(tǒng)進行后入路根治性前列腺切除術，因此術中均采用了輔助孔，在后期的研究中將嘗試僅使用術銳多通道套管進行相關手術。

綜上所述，采用國產(chǎn)術銳？蛇形臂單孔腔鏡手術機器人進行根治性前列腺切除術是安全可行的，手術過程中僅需1個輔助孔，無需額外輔助孔，顯著減少了手術創(chuàng)傷?；颊咝g后腫瘤控制及尿控功能均表現(xiàn)良好，傷口較小，效果令人滿意，具有臨床推廣價值。國產(chǎn)機器人手術系統(tǒng)的問世打破了既往的技術壟斷，降低了醫(yī)院以及患者的經(jīng)濟負擔，同時也開始逐漸探索遠程手術的可行性，成功完成了多個跨省手術和跨國手術。但在配套手術器械種類以及手術適應證范圍等方面，國產(chǎn)機器人手術系統(tǒng)的研發(fā)還有很長的路要走。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻聲明：劉洋、劉子豪負責設計論文框架，起草論文；王準、邵淵、楊振負責操作，研究過程的實施；黃華、王澤遠、傅指南負責數(shù)據(jù)收集，繪制圖表；遠杰、王勇負責擬定寫作思路，指導撰寫文章并最后定稿。

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收稿日期：2024-11-11編輯：張笑嫣