中西醫(yī)治療膿毒癥及膿毒癥休克的研究進(jìn)展

[摘要]"對(duì)于膿毒癥和膿毒癥休克的治療，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已經(jīng)形成一套成熟的集束化治療方案，但膿毒癥和膿毒癥休克的死亡率仍居高不下。中醫(yī)雙向調(diào)節(jié)臟器功能、扶正驅(qū)邪的治病理念更切合膿毒癥和膿毒癥休克的病變機(jī)制。本文闡述當(dāng)前膿毒癥和膿毒癥休克的中西醫(yī)治療研究進(jìn)展，明確“中西并重，揚(yáng)長(zhǎng)避短，各司其職”提高膿毒癥和膿毒癥休克救治效果的臨床思路。

[關(guān)鍵詞]"膿毒癥；膿毒癥休克；中西醫(yī)治療

[中圖分類號(hào)]"R278""""""[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2025.08.031

膿毒癥和膿毒癥休克是重癥監(jiān)護(hù)病房中常見(jiàn)的臨床綜合征之一，其特點(diǎn)為高發(fā)病率和高死亡率。2016年，Singer等[1]將膿毒癥定義為宿主對(duì)感染的反應(yīng)失調(diào)引起的危及生命的器官功能障礙；而膿毒癥休克則是膿毒癥中死亡風(fēng)險(xiǎn)極高、患者出現(xiàn)嚴(yán)重循環(huán)功能障礙和細(xì)胞代謝異常的一個(gè)亞群?！墩饶摱景Y運(yùn)動(dòng)：膿毒癥與膿毒癥休克管理國(guó)際指南2021版》[2]沿用2016年膿毒癥3.0定義，標(biāo)志著醫(yī)學(xué)界對(duì)膿毒癥的定義有相對(duì)明確和統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，中國(guó)的膿毒癥和膿毒癥休克發(fā)病率和死亡率遠(yuǎn)高于北美和歐洲國(guó)家[3]。因此尋找更加有效的治療方法對(duì)膿毒癥和膿毒癥休克的臨床治療至關(guān)重要。本文綜述膿毒癥及膿毒癥休克中西醫(yī)治療的最新研究進(jìn)展。

1""發(fā)病機(jī)制

1.1""現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病理機(jī)制

膿毒癥的發(fā)病原因主要是由于宿主機(jī)體屏障被病原體破壞，引起宿主機(jī)體內(nèi)的炎癥應(yīng)答失控，最終導(dǎo)致機(jī)體各器官功能障礙[4]。感染是膿毒癥的啟動(dòng)點(diǎn)。感染可促進(jìn)單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞等被內(nèi)毒素激活，釋放大量炎癥因子破壞機(jī)體屏障，進(jìn)而導(dǎo)致淋巴細(xì)胞等免疫效應(yīng)細(xì)胞死亡，免疫調(diào)節(jié)失衡[5]。炎癥和免疫失衡相互促進(jìn)，形成惡性循環(huán)。如果這種狀態(tài)持續(xù)存在，將使患者處于長(zhǎng)期免疫抑制，這種狀態(tài)被稱為“持續(xù)炎癥-免疫抑制-分解代謝綜合征”[6]。

1.2""中醫(yī)病因病機(jī)

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中沒(méi)有“膿毒癥休克”的病名。通過(guò)歸納總結(jié)膿毒癥休克的病因病機(jī)和臨床表現(xiàn)等，可將其歸于“厥證”“脫證”范疇。膿毒癥的基本病機(jī)是正虛毒損，絡(luò)脈瘀滯[7]。膿毒癥是由邪毒入侵（如嚴(yán)重感染、中毒、休克等）或各種創(chuàng)傷所致的正邪交爭(zhēng)損傷正氣，正氣無(wú)力抗邪，邪毒阻滯于內(nèi)，最終導(dǎo)致正虛邪實(shí)[8]。從狀態(tài)論治，認(rèn)為膿毒癥休克的核心病機(jī)是“正氣虛于一時(shí)，邪氣暴盛而突發(fā)”[9]。正氣不足是膿毒癥休克發(fā)生的根本原因?；颊咚伢w虛弱，氣血虧虛，氣虛則無(wú)法運(yùn)血，久之則導(dǎo)致脈絡(luò)瘀滯。進(jìn)一步影響氣血運(yùn)行，若此時(shí)感受熱毒、痰濁等外邪，更易導(dǎo)致氣血耗傷而誘發(fā)本病。

2""現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療策略

2.1""集束化治療策略

2015年，Levy等[10]提出6h集束化治療策略。3h須完成項(xiàng)目包括：①監(jiān)測(cè)乳酸水平；②使用抗生素前留取血培養(yǎng)；③使用廣譜抗生素；④對(duì)低血壓或乳酸水平≥4.0mmol/L的患者進(jìn)行充分液體復(fù)蘇（晶體液推薦劑量30ml/kg）。6h須完成項(xiàng)目包括：①對(duì)初始液體復(fù)蘇治療無(wú)反應(yīng)的低血壓患者應(yīng)用血管活性藥物維持平均動(dòng)脈壓≥65mmHg（1mmHg="0.133kPa）；②對(duì)充分液體復(fù)蘇后仍存在低血壓或乳酸水平≥4.0mmol/L的患者，應(yīng)重新評(píng)估容量狀態(tài)及組織灌注指標(biāo)，并記錄相應(yīng)發(fā)現(xiàn)；③如果初始乳酸水平升高，應(yīng)重新評(píng)估。2018年，1h集束化治療策略取代3h和6h集束化治療策略，初步成為膿毒癥休克的治療策略[11]。這給膿毒癥休克患者的早期識(shí)別、搶救啟動(dòng)及治療管理提出更高要求。膿毒癥患者的治療屬于醫(yī)療緊急事件，1h內(nèi)須同時(shí)完成5個(gè)步驟：①監(jiān)測(cè)乳酸水平，如初始乳酸水平高于2mmol/L則予重復(fù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)；②在給予抗生素前獲取血培養(yǎng)；③給予廣譜抗生素；④對(duì)低血壓或乳酸水平≥4mmol/L的患者，開(kāi)始快速輸注30ml/kg晶體液；⑤如果患者在液體復(fù)蘇期間或之后仍處于低血壓狀態(tài)，則啟用血管活性藥物，維持平均動(dòng)脈壓≥65mmHg。

2.2""對(duì)癥治療策略

2.2.1""糖皮質(zhì)激素治療""膿毒癥患者可出現(xiàn)由急危重癥引起的皮質(zhì)醇功能不全及由糖皮質(zhì)激素抵抗所致的下丘腦–垂體–腎上腺軸功能障礙[12-13]。內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素可抑制炎癥反應(yīng)，緩解血管內(nèi)皮反應(yīng)，控制血糖水平。低劑量糖皮質(zhì)激素可降低膿毒癥休克患者對(duì)血管活性藥物的需求，減少機(jī)械通氣時(shí)間，改善器官衰竭和肺部感染情況[14]。

2.2.2""連續(xù)性腎臟替代治療""膿毒癥休克患者常并發(fā)急性腎損傷，大多數(shù)急性腎損傷患者需接受連續(xù)性腎臟替代治療[15]。研究表明早期啟動(dòng)連續(xù)性腎臟替代治療可有效改善急性腎損傷患者的腎功能，降低病死率[16-18]。

3""現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究現(xiàn)狀

3.1""細(xì)菌耐藥及抗感染治療策略

《拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)：膿毒癥與膿毒癥休克管理國(guó)際指南2021版》更新耐藥菌使用建議，如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌和多重耐藥抗生素[2]。對(duì)高感染風(fēng)險(xiǎn)患者，推薦經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療；對(duì)低感染風(fēng)險(xiǎn)患者，建議避免過(guò)度使用抗生素，減少耐藥菌的產(chǎn)生。目前，人們反對(duì)無(wú)指征地聯(lián)用兩種抗生素，在治療中動(dòng)態(tài)評(píng)估治療效果，患者狀況改善后考慮降階治療，減少耐藥菌的產(chǎn)生[20]。目前認(rèn)為在確診膿毒癥休克后應(yīng)立即治療，即使病因不明確也應(yīng)先治療，以免延誤治療[21]。

3.2""免疫紊亂及其調(diào)理

從免疫學(xué)角度看，膿毒癥是由重癥感染導(dǎo)致的免疫應(yīng)答紊亂多器官功能障礙綜合征[22]。大多數(shù)膿毒癥患者均會(huì)經(jīng)歷嚴(yán)重的免疫抑制過(guò)程，這導(dǎo)致膿毒癥患者的死亡率較高，但目前人們對(duì)膿毒癥如何誘導(dǎo)免疫抑制尚無(wú)相對(duì)明確的研究結(jié)論[23]。研究認(rèn)為當(dāng)疾病發(fā)展到膿毒癥甚至膿毒癥休克階段時(shí)，機(jī)體中的中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞等通過(guò)類似于自我犧牲的熱解、自噬及細(xì)胞外陷阱等方式死亡，殺死病原體，保護(hù)機(jī)體[24]。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，免疫刺激治療或可改善膿毒癥患者的免疫抑制[25]。研究發(fā)現(xiàn)前動(dòng)力蛋白2可作為一種新型免疫調(diào)節(jié)因子評(píng)估膿毒癥患者的預(yù)后，減少膿毒癥所致多器官功能損傷，降低患者死亡率[26]。另有研究闡明γ干擾素可改善膿毒癥所致免疫抑制的作用機(jī)制，為膿毒癥免疫治療提供新靶點(diǎn)[27]。

3.3""臟器功能障礙及臟器維護(hù)

大部分膿毒癥及膿毒癥休克患者不可避免地出現(xiàn)多臟器功能障礙甚至器官衰竭，目前臨床常用呼吸機(jī)輔助呼吸、人工肝血液凈化系統(tǒng)及連續(xù)性腎臟替代治療等支持手段。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示間充質(zhì)干細(xì)胞具有免疫調(diào)節(jié)特性，膿毒癥期間心血管、呼吸、消化、泌尿系統(tǒng)損傷[28]。

4""中西醫(yī)結(jié)合治療膿毒癥及膿毒癥休克的策略及手段

目前，中醫(yī)藥治療膿毒癥及膿毒癥休克的主要依據(jù)是王金達(dá)提出的“四證四法”。針對(duì)毒熱癥狀采取清熱解毒之法，對(duì)血瘀癥狀應(yīng)用活血化瘀之法，對(duì)急性虛損癥狀則采用扶正固本之策略，若見(jiàn)腑氣不通癥狀則施以通里攻下的治療方式[8]。

4.1""毒熱證與清熱解毒法

毒熱證以過(guò)度炎癥反應(yīng)為病理基礎(chǔ)，有高熱不退、四肢溫?zé)?、煩躁多言等癥狀，治以清熱解毒之法，與西醫(yī)治療中首選抗感染治療不謀而合。中醫(yī)認(rèn)為抗生素為寒涼之品，正符合清熱解毒治則。痰熱清是中藥復(fù)方制劑，具有清熱解毒、清肺化痰等功效，聯(lián)合烏司他丁及常規(guī)西醫(yī)治療可極大減輕熱毒瘀滯所致膿毒癥急性肺損傷患者的氧化應(yīng)激反應(yīng)，提高抗氧化能力，縮短機(jī)械通氣時(shí)間[29]。涼膈散具有瀉火解毒、清上瀉下之功。在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加用涼膈散可有效改善膿毒癥患者的炎癥因子水平，降低中醫(yī)證候積分，減輕疾病癥狀[30]。

4.2""血瘀證與活血化瘀法

凝血功能障礙普遍存在于膿毒癥患者中，有高熱、肢體散在瘀斑瘀點(diǎn)、痛如針刺、痛有定處等癥狀，治以活血化瘀之法。在西醫(yī)治療中，不可或缺的是血管活性藥物的使用。本質(zhì)上講，二者都是為改善患者循環(huán)狀態(tài)。血必凈注射液以血府逐瘀湯為基礎(chǔ)，聯(lián)合頭孢哌酮舒巴坦鈉可有效減輕炎癥反應(yīng)對(duì)血管內(nèi)皮的損傷，極大改善患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及凝血功能[31]。犀角地黃湯具有清熱解毒、涼血散瘀等功效，聯(lián)合大黃等清熱瀉下的中藥灌腸可保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞、阻斷異常凝血過(guò)程，起到改善膿毒癥患者凝血功能的作用[32]。

4.3""腑氣不通證與通里攻下法

基于“肺與大腸相表里”理論及一系列動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，腸源性內(nèi)毒素是造成腸道屏障受損、腸道菌群易位的主要因素。膿毒癥休克患者腸道功能受損可總結(jié)為腑氣不通證，有壯熱、暫停排氣排便、腹脹拒按、按之硬或腹痛等癥狀，治以通里攻下之法。大承氣湯可保護(hù)小鼠腸道屏障，減輕腸組織炎癥，修復(fù)腸黏膜，降低腸黏膜通透性[33]。養(yǎng)陰清熱方可極大改善膿毒癥急性胃腸損傷患者腸黏膜的通透性、腸道屏障功能和機(jī)體炎癥反應(yīng)[34]。

4.4""急性虛證與扶正固本法

當(dāng)膿毒癥進(jìn)展到膿毒癥休克階段時(shí)，“正氣已虛，邪實(shí)未去”，機(jī)體的氣血、陰陽(yáng)、臟腑功能及免疫功能迅速衰竭，有神昏、身熱驟降、煩躁不安、冷汗淋漓、四肢厥冷等癥狀，治以扶正固本之法[8]。西醫(yī)治療中器官功能支持與扶正固本有異曲同工之作用，均從根本上給予患者生命支持。托里消毒散扶正散邪改善患者的臨床癥狀，減少虛證膿毒癥患者血清中的炎癥因子[35]。王氏清宮湯有益氣養(yǎng)陰之功，聯(lián)合西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)治療對(duì)膿毒癥療效顯著，可極大改善膿毒癥患者的血清炎癥指標(biāo)，提高免疫功能。

5""小結(jié)與展望

膿毒癥與膿毒癥休克的治療仍面臨諸多挑戰(zhàn)，包括早期識(shí)別、個(gè)體化治療、減少并發(fā)癥等。膿毒癥的“四證四法”指導(dǎo)臨床醫(yī)生根據(jù)病情的不同階段和表現(xiàn)，采用不同的治療法則。但在實(shí)際臨床中，同一患者可能同時(shí)存在上述四種證候，也不排除出現(xiàn)轉(zhuǎn)化或兼夾等情況。因此在治療膿毒癥時(shí)，臨床醫(yī)生需根據(jù)患者的具體癥狀和病情變化，靈活運(yùn)用“四證四法”進(jìn)行個(gè)體化治療。未來(lái)提高膿毒癥及膿毒癥休克的救治效果研究方向可能向中西醫(yī)結(jié)合靠攏，真正實(shí)現(xiàn)“中西并重、揚(yáng)長(zhǎng)避短、各司其職”。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–08–24）

（修回日期：2024–12–23）

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[38] LI"L，"CHEN"B，"ZHU"R，"et"al."Fructus"Ligustri"Lucidi"preserves"bone"quality"through"the"regulation"of"gut"microbiota"diversity，"oxidative"stress，"TMAO"and"Sirt6"levels"in"aging"mice[J]."Aging"（Albany"NY），"2019，"11（21）："9348–9368.

[39] 魏偉，"陳玲，"周永進(jìn)，"等."腸道菌群介導(dǎo)的骨代謝失衡及中藥干預(yù)研究進(jìn)展[J]."南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，"2021，"37（3）："465–472.

[40] CHEN"G，"CAO"Z，"SHI"Z，"et"al."Microbiome"analysis"combined"with"targeted"metabolomics"reveal"immunological"anti-tumor"activity"of"icariside"Ⅰ"in"a"melanoma"mouse"model[J]."Biomed"Pharmacother，"2021，"140："111542.

[41] 陳泰宇，"唐學(xué)貴，"蔣小東，"等."四逆湯對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎大鼠TLR4/NF-κB信號(hào)通路相關(guān)因子及腸道菌群的影響[J]."中華中醫(yī)藥學(xué)刊，"2023，"41（10）："83–87.

[42] 安鎂，"朱靈，"丁晨曦."益髓健脾湯聯(lián)合XELOX化療對(duì)結(jié)直腸癌患者免疫功能及腸道菌群的影響[J]."實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，"2024，"28（14）："118–122.

（收稿日期：2024–11–21）

（修回日期：2025–01–03）