甲狀腺癌患者術(shù)后肩頸功能康復(fù)的研究進(jìn)展

[摘要]"甲狀腺癌患者在手術(shù)后可出現(xiàn)不同程度的肩頸功能障礙，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。本文論述甲狀腺癌患者術(shù)后肩頸功能障礙的影響因素、術(shù)后肩頸功能康復(fù)鍛煉的意義、術(shù)后肩頸功能鍛煉的時(shí)機(jī)與方法、術(shù)后肩頸功能的延續(xù)性康復(fù)及術(shù)后肩頸功能康復(fù)存在的挑戰(zhàn)5個(gè)方面，旨在為甲狀腺癌患者術(shù)后肩頸功能障礙提供干預(yù)依據(jù)。

[關(guān)鍵詞]"甲狀腺癌；肩頸；功能障礙；康復(fù)；鍛煉

[中圖分類(lèi)號(hào)]"R473.6""""""[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2025.08.027

甲狀腺癌是內(nèi)分泌系統(tǒng)最常見(jiàn)的腫瘤之一。數(shù)據(jù)顯示全球范圍內(nèi)女性甲狀腺癌的發(fā)病率是男性的3倍[1]。中國(guó)的甲狀腺癌發(fā)病率居惡性腫瘤第7位；女性甲狀腺癌發(fā)病率居女性惡性腫瘤第3位[2-3]。甲狀腺癌患者術(shù)后預(yù)后較好，5年生存率較高[4]。外科手術(shù)，尤其是功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后，患者康復(fù)過(guò)程中普遍存在肩頸功能障礙，發(fā)生率25%～57%；臨床表現(xiàn)以肩頸部肌肉僵硬疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限為主，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[5-6]。目前，甲狀腺癌研究主要集中于治療甲狀腺癌本身，對(duì)甲狀腺癌患者術(shù)后肩頸功能障礙的影響因素、康復(fù)策略和方法進(jìn)行系統(tǒng)總結(jié)的研究較少。本文從甲狀腺癌患者術(shù)后肩頸功能障礙的影響因素、術(shù)后肩頸功能康復(fù)鍛煉的意義、術(shù)后肩頸功能康復(fù)的時(shí)機(jī)和方法、術(shù)后肩頸功能的延續(xù)性康復(fù)及術(shù)后肩頸功能康復(fù)鍛煉存在的挑戰(zhàn)進(jìn)行系統(tǒng)綜述，為甲狀腺癌患者術(shù)后肩頸功能障礙提供干預(yù)依據(jù)，提高臨床護(hù)理質(zhì)量，改善患者預(yù)后。

1""術(shù)后肩頸功能障礙的影響因素

1.1""手術(shù)體位

甲狀腺周?chē)窠?jīng)血管復(fù)雜。甲狀腺手術(shù)時(shí)，為獲清晰視野，常將患者肩膀與背部墊高，使胸骨與氣管成直線(xiàn)，維持頭部后仰、頸部過(guò)伸體位。長(zhǎng)時(shí)間保持該體位可致患者術(shù)后出現(xiàn)肩頸疼痛、嘔吐、惡心，即體位綜合征[7]。研究顯示甲狀腺手術(shù)后體位綜合征的發(fā)生率為63%～84%，其中約50%的患者會(huì)出現(xiàn)頸部和肩部不適癥狀[8]。手術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間頸部過(guò)伸位可壓迫頸脊神經(jīng)根與椎動(dòng)脈處血管神經(jīng)，引發(fā)惡心、嘔吐、頭肩頸部疼痛；肩頸部肌肉緊張疲勞，血管神經(jīng)受壓致局部血供和氧供不足，產(chǎn)生乳酸、肌酸等代謝產(chǎn)物，肌肉組織循環(huán)發(fā)生障礙，致使患者術(shù)后肩頸部酸脹疼痛[9]。

1.2""手術(shù)相關(guān)因素

甲狀腺癌患者術(shù)后肩頸不適的嚴(yán)重程度與手術(shù)時(shí)長(zhǎng)呈正相關(guān)，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)可增加頸過(guò)伸體位時(shí)長(zhǎng)，致肩頸肌肉長(zhǎng)時(shí)間處于緊張狀態(tài)，術(shù)后肩頸不適發(fā)生率增加，臨床癥狀加重。甲狀腺周?chē)窠?jīng)、血管、肌肉豐富，術(shù)中拉鉤牽拉暴露視野時(shí)的不當(dāng)操作也可損傷周?chē)∪夂蜕窠?jīng)[10]。因手術(shù)范圍較大，接受側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者更易出現(xiàn)肩頸不適，清掃Ⅱ和Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)時(shí)顯露副神經(jīng)，牽拉易致副神經(jīng)損傷[11]。副神經(jīng)及頸叢分支支配斜方肌，受損后斜方肌、胸鎖乳突肌功能異常致肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限[12]。淋巴結(jié)清掃去除組織后，頸部肌肉粘連頸闊肌與皮膚，限制肩頸活動(dòng)，增加肌筋膜疼痛等的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[13]。

1.3""患者自身因素

隨著年齡的增加，肌肉耐力逐漸下降，鈣磷代謝紊亂，機(jī)體自我修復(fù)能力逐漸下降。因此，老年患者術(shù)后發(fā)生肩頸不適的概率較年輕患者大，且病情更為嚴(yán)重。術(shù)前有肩周炎、頸椎病及在日常生活中肩頸部肌肉長(zhǎng)期處于緊張狀態(tài)是患者術(shù)后肩頸功能障礙的影響因素。甲狀腺癌給患者帶來(lái)的心理壓力、患者術(shù)前的緊張和焦慮情緒、術(shù)后因傷口疼痛而不敢活動(dòng)肩頸部等均會(huì)對(duì)患者的術(shù)后康復(fù)進(jìn)程產(chǎn)生不利影響[14]。

2""術(shù)后肩頸功能康復(fù)鍛煉的意義

研究表明80%的甲狀腺癌患者主訴術(shù)后頸部疼痛不適及頸部活動(dòng)度降低，58.7%的患者表示術(shù)后出現(xiàn)肩部下垂、疼痛麻木、外展上舉活動(dòng)受限等肩部不適癥狀[15-16]。Alyousef等[17]對(duì)211例甲狀腺癌幸存者進(jìn)行電話(huà)調(diào)查，結(jié)果顯示64%的甲狀腺癌幸存者存在肩頸部肌肉關(guān)節(jié)疼痛不適。許多患者因術(shù)后傷口疼痛，害怕頸部活動(dòng)導(dǎo)致傷口出血及裂開(kāi)，為保護(hù)手術(shù)部位常處于低頭聳肩姿勢(shì)，導(dǎo)致肩頸部肌肉更加僵硬，不利于術(shù)后康復(fù)。術(shù)后進(jìn)行有針對(duì)性的肩頸功能康復(fù)鍛煉可有效促進(jìn)肩頸部血液循環(huán)，改善肩頸部肌肉僵硬疼痛，防止制動(dòng)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、關(guān)節(jié)粘連引起活動(dòng)受限，同時(shí)還可縮短康復(fù)時(shí)間[18]。

3""術(shù)后肩頸功能鍛煉的時(shí)機(jī)與方法

3.1""鍛煉的時(shí)機(jī)

甲狀腺癌患者術(shù)后肩頸功能鍛煉應(yīng)盡早開(kāi)始。手術(shù)切除甲狀腺及部分淋巴組織后，患者頸部會(huì)因組織液滲出而出現(xiàn)明顯水腫，術(shù)后早期康復(fù)鍛煉可降低患者手術(shù)部位水腫的發(fā)生率。一般而言，術(shù)后6h患者切口開(kāi)始愈合，纖維細(xì)胞漸生；術(shù)后72h內(nèi)切口附近組織被纖維蛋白填滿(mǎn)并形成新瘢痕組織，此時(shí)瘢痕未定型，患者進(jìn)行適當(dāng)功能鍛煉有利于防止其攣縮[19]?！都谞钕侔┘铀倏祻?fù)外科圍術(shù)期護(hù)理專(zhuān)家共識(shí)》[20]指出，術(shù)后第1天如無(wú)不適癥狀，甲狀腺癌患者可根據(jù)自身情況循序漸進(jìn)地進(jìn)行頸部功能鍛煉。頸部淋巴結(jié)清掃患者術(shù)后肩頸功能鍛煉首先以頭部轉(zhuǎn)動(dòng)為主，術(shù)后1周可增加上肢運(yùn)動(dòng)（如前臂外展及前舉），術(shù)后1～3個(gè)月可進(jìn)行肩頸部組合訓(xùn)練。腋窩入路手術(shù)患者需腋下建腔進(jìn)行頸部手術(shù)，與開(kāi)放性手術(shù)相比，其肩頸功能康復(fù)難度更大。此類(lèi)患者可在麻醉清醒后2h開(kāi)始肩頸部康復(fù)鍛煉，患者的出血發(fā)生率及疼痛感不會(huì)增加[21]。但研究顯示，術(shù)后1周應(yīng)避免同側(cè)上肢過(guò)度外展，1個(gè)月內(nèi)不可進(jìn)行擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)。綜上，甲狀腺癌患者術(shù)后肩頸功能鍛煉的時(shí)機(jī)存在個(gè)體差異，且因具體手術(shù)方式的不同而有所變化。在臨床工作中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)依據(jù)患者的實(shí)際情況指導(dǎo)其肩頸功能鍛煉。

3.2""鍛煉的方法

3.2.1""頸部拉伸運(yùn)動(dòng)""研究證實(shí)甲狀腺癌患者術(shù)后早期進(jìn)行頸部拉伸運(yùn)動(dòng)有助于頸部康復(fù)[22]。頸部拉伸可提升頸部靈活性及神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)性，緩解頸部肌肉疼痛和僵硬，改善機(jī)體活動(dòng)能力。術(shù)后早期頸部拉伸鍛煉是安全有效的，不會(huì)對(duì)傷口愈合產(chǎn)生負(fù)面影響，且有助于頸部功能的恢復(fù)。

3.2.2""結(jié)合肩頸操進(jìn)行鍛煉""肩頸操在促進(jìn)甲狀腺癌患者術(shù)后肩頸功能恢復(fù)中發(fā)揮重要作用。杜元元[23]根據(jù)術(shù)后不同階段的患者情況對(duì)其進(jìn)行肩頸操訓(xùn)練，術(shù)后24h指導(dǎo)患者進(jìn)行上肢關(guān)節(jié)小范圍活動(dòng)，可促進(jìn)患者上肢血液循環(huán)，5～10min/次，2～3次/d；術(shù)后拆線(xiàn)至術(shù)后1個(gè)月，指導(dǎo)患者循序漸進(jìn)地進(jìn)行上肢抬高運(yùn)動(dòng)，10～15min/次，1～2次/d；術(shù)后1～3個(gè)月指導(dǎo)患者進(jìn)行劃船動(dòng)作、重力訓(xùn)練等肩頸組合訓(xùn)練，4組/d。目前，所用肩頸操均為研究人員自行編制，方法多樣，但缺乏統(tǒng)一指南指導(dǎo)和運(yùn)動(dòng)處方。

3.2.3""結(jié)合漱口運(yùn)動(dòng)進(jìn)行鍛煉""漱口運(yùn)動(dòng)將頸部功能鍛煉與口腔護(hù)理相結(jié)合，根據(jù)術(shù)后恢復(fù)情況在患者漱口過(guò)程中循序漸進(jìn)地移動(dòng)碗盤(pán)擺放位置，引導(dǎo)患者進(jìn)行頸部活動(dòng)。這種方式可清潔患者口腔中的食物殘?jiān)凹?xì)菌微生物，改善患者頸部活動(dòng)度；同時(shí)鼓腮漱口過(guò)程中的高頻振動(dòng)可促進(jìn)局部血液循環(huán)，促使局部組織上下滑動(dòng)，降低患者瘢痕攣縮的發(fā)生率[24]。陳曉俠等[25]研究發(fā)現(xiàn)，在甲狀腺癌手術(shù)后6h開(kāi)始引導(dǎo)患者進(jìn)行漱口運(yùn)動(dòng)，3次/d，且每次練習(xí)時(shí)長(zhǎng)由5～10min逐步延長(zhǎng)至10～15min，可顯著提升患者的舒適度，擴(kuò)大頸部活動(dòng)范圍。

3.2.4""中醫(yī)藥特色療法""穴位貼敷、穴位電刺激、推拿、中藥熱奄包等中醫(yī)特色療法可有效改善甲狀腺癌患者術(shù)后肩頸部僵硬疼痛癥狀。這些療法主要通過(guò)使用具有通絡(luò)止痛、改善循環(huán)作用的中草藥及穴位電刺激作用于肩頸部對(duì)應(yīng)腧穴，改善局部血液循環(huán)并減輕炎癥反應(yīng)，緩解肩頸部疼痛不適癥狀。張培華等[26]對(duì)甲狀腺癌術(shù)后肩頸不適患者進(jìn)行穴位貼敷聯(lián)合經(jīng)皮穴位電刺激治療，經(jīng)過(guò)連續(xù)3d的治療后，患者的肩頸疼痛感顯著減輕。戴蓮等[27]對(duì)102例行功能性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)后出現(xiàn)頸肩綜合征的甲狀腺癌患者進(jìn)行中藥熱奄包聯(lián)合推拿按摩干預(yù)治療，結(jié)果顯示中藥熱奄包聯(lián)合推拿按摩緩解術(shù)后肩頸綜合征的有效率為90.2%。未來(lái)，應(yīng)鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員將中醫(yī)特色療法與常規(guī)康復(fù)手段（如物理治療、運(yùn)動(dòng)療法等）相結(jié)合，達(dá)到更優(yōu)的治療效果。

4""術(shù)后肩頸功能的延續(xù)性康復(fù)

隨著加速康復(fù)外科的發(fā)展，甲狀腺癌患者住院時(shí)間不斷縮短，不少患者出院后還存在肩頸功能障礙。甲狀腺癌患者術(shù)后肩頸功能障礙的恢復(fù)是一個(gè)漫長(zhǎng)且復(fù)雜的過(guò)程，僅依賴(lài)于醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行的康復(fù)訓(xùn)練可能無(wú)法獲得理想的恢復(fù)效果。醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步使患者對(duì)個(gè)體化和精準(zhǔn)疾病管理的需求越來(lái)越大，醫(yī)護(hù)人員可利用移動(dòng)電子設(shè)備與患者進(jìn)行交流溝通，對(duì)患者進(jìn)行在線(xiàn)康復(fù)鍛煉指導(dǎo)的延續(xù)性康復(fù)。如王妙維等[28]通過(guò)微信平臺(tái)為甲狀腺癌術(shù)后患者實(shí)施肩頸功能鍛煉延續(xù)性康復(fù)，提高了術(shù)后患者康復(fù)鍛煉的依從性及生活質(zhì)量。未來(lái)應(yīng)廣泛利用信息化手段對(duì)患者進(jìn)行院外康復(fù)指導(dǎo)，提高患者術(shù)后康復(fù)鍛煉的自我效能及康復(fù)鍛煉的效果。

5""甲狀腺癌術(shù)后肩頸功能康復(fù)存在的挑戰(zhàn)

5.1""患者術(shù)后康復(fù)鍛煉的依從性差

研究顯示，患者術(shù)后肩頸部康復(fù)訓(xùn)練的依從性較差，在文化程度低及年齡大的患者中尤為明顯，術(shù)后康復(fù)依從性差與患者對(duì)術(shù)后康復(fù)鍛煉缺乏正確的認(rèn)識(shí)及參與肩頸康復(fù)訓(xùn)練的積極性不足有關(guān)[29]。功能鍛煉的依從性與患者術(shù)后的康復(fù)效果呈正相關(guān)，甲狀腺癌手術(shù)后肩頸功能恢復(fù)需要時(shí)間，僅靠住院期間醫(yī)護(hù)人員督促患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉很難獲得理想的康復(fù)效果[30]。因此，出院后的延續(xù)性康復(fù)指導(dǎo)亦同樣重要。為提高甲狀腺癌患者術(shù)后肩頸功能康復(fù)訓(xùn)練的依從性，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)多向患者強(qiáng)調(diào)術(shù)后康復(fù)鍛煉的重要性，加強(qiáng)術(shù)后康復(fù)宣教；重點(diǎn)關(guān)注文化程度低及年齡大的患者，并給予這類(lèi)患者一定的耐心，提高其康復(fù)鍛煉的積極性。

5.2""康復(fù)模式創(chuàng)新性不足

現(xiàn)階段甲狀腺癌術(shù)后肩頸功能障礙的康復(fù)指導(dǎo)工作主要依賴(lài)科室護(hù)士與醫(yī)生?？祻?fù)模式較單一，未來(lái)應(yīng)積極探索將甲狀腺癌患者術(shù)后肩頸功能康復(fù)同多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作模式深度融合。通過(guò)集結(jié)康復(fù)醫(yī)學(xué)、營(yíng)養(yǎng)學(xué)、心理學(xué)等多領(lǐng)域?qū)＜倚纬啥鄬W(xué)科團(tuán)隊(duì)，其成員所具備的豐富多元知識(shí)技能可突破專(zhuān)業(yè)壁壘，令患者充分汲取不同領(lǐng)域的專(zhuān)業(yè)知識(shí)與技能優(yōu)勢(shì)，提高治療效果[31]。多學(xué)科康復(fù)團(tuán)隊(duì)可對(duì)甲狀腺癌術(shù)后患者的肌肉力量、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、神經(jīng)功能、心理健康等進(jìn)行綜合全面評(píng)估，精準(zhǔn)把握患者病情和康復(fù)需求，與患者共同確定治療的方向和目標(biāo)，提高治療的針對(duì)性和有效性。

6""小結(jié)與展望

甲狀腺癌患者術(shù)后肩頸功能障礙給患者的日常生活活動(dòng)帶來(lái)消極影響，降低患者生活質(zhì)量。早期康復(fù)鍛煉可改善患者預(yù)后與生活質(zhì)量。當(dāng)前，中國(guó)關(guān)于改善甲狀腺癌患者術(shù)后肩頸功能障礙的研究還不完善，缺乏不同患者個(gè)體化差異的考慮。術(shù)后肩頸功能鍛煉的依從性不高且缺乏統(tǒng)一的監(jiān)控和管理標(biāo)準(zhǔn)，康復(fù)模式創(chuàng)新性不足，開(kāi)展多學(xué)科團(tuán)隊(duì)對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化康復(fù)為其提供更加準(zhǔn)確的評(píng)估和決策都是今后努力的方向。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–11–22）

（修回日期：2025–01–03）