裘式婦科治療盆腔炎性不孕改善IVF-ET結(jié)局經(jīng)驗(yàn)擷要

[摘要]"盆腔炎性疾?。╬elvic"inflammatory"disease，PID）是一種感染性疾病，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多以抗生素及手術(shù)治療為主，存在難治愈、易復(fù)發(fā)、久服耐藥等局限性。盆腔炎性不孕是臨床常見的PID后遺癥，體外受精–胚胎移植（in"vitro"fertilization"and"embryo"transfer，IVF-ET）"是促使PID患者受孕的重要手段，但妊娠率低、妊娠早期流產(chǎn)率較高。因此，改善盆腔炎性不孕患者的IVF-ET結(jié)局是目前臨床亟待解決的問題。裘氏婦科流派創(chuàng)始人裘笑梅經(jīng)驗(yàn)方“二藤湯”治療PID有特效，張婷總結(jié)PID核心病機(jī)為“濕熱瘀結(jié)，虛實(shí)并見”，以“溯源祛因，扶正歸元，內(nèi)外合治”為治療原則，結(jié)合IVF-ET各期特點(diǎn)，臨床觀察可有效減輕疼痛，縮小炎性包塊，提高妊娠率及活產(chǎn)率。

[關(guān)鍵詞]"盆腔炎性不孕；IVF-ET結(jié)局；裘式婦科流派

[中圖分類號]"R271""""""[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2025.08.026

盆腔炎性疾病（pelvic"inflammatory"disease，PID）是女性生殖系統(tǒng)常見的感染性疾病，好發(fā)于育齡期女性，與性生活活躍、人工流產(chǎn)、刮宮等宮腔內(nèi)操作有相關(guān)性[1-2]。PID病情多遷延難愈，常通過引起輸卵管結(jié)構(gòu)或功能障礙、卵巢功能損傷、子宮內(nèi)膜容受性下降及免疫功能異常等誘發(fā)慢性盆腔痛、不孕、異位妊娠等PID后遺癥（sequelae"of"PID，SPID）[3-4]。盆腔炎性不孕約占不孕癥患者的25%～35%，輸卵管黏連、阻塞、積水是主要影響因素，常表現(xiàn)為盆腔包裹性積液、炎性包塊等[5-6]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)以抗感染治療為主，有便捷、短期見效快的優(yōu)點(diǎn)，但由于疾病病程長、易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，臨床中存在抗生素使用不當(dāng)、療程不足，長期使用產(chǎn)生耐藥、肝腎功能損傷及機(jī)體免疫功能紊亂等問題[7-9]。目前西醫(yī)常采取宮腹腔鏡聯(lián)合輸卵管疏通的手術(shù)治療，但術(shù)后復(fù)發(fā)率較高[10]。因此臨床通過體外受精–胚胎移植（in"vitro"fertilization"and"embryo"transfer，IVF-ET）技術(shù)獲得妊娠，但研究表明PID患者接受IVF-ET治療后存在妊娠率低和妊娠早期流產(chǎn)率高，部分患者出現(xiàn)反復(fù)種植失敗[11]。究其原因，多與輸卵管炎、輸卵管積水對胚胎的毒性作用和對子宮內(nèi)膜容受性的影響有關(guān)[12-13]。另外，PID患者又多為焦慮緊張狀態(tài)，也是IVF-ET失敗的影響因素[14]。因此，改善PID的盆腔內(nèi)環(huán)境是提高IVF-ET妊娠率和活產(chǎn)率的重要措施。

裘式婦科流派創(chuàng)始人裘笑梅在治療盆腔炎性不孕患者時，總結(jié)該病核心病機(jī)為“濕熱瘀結(jié)，虛實(shí)并見”，以“溯源祛因，扶正歸元，內(nèi)外合治”為治療原則，結(jié)合IVF-ET各期特點(diǎn)，以“二藤湯”為基本方，綜合一貫煎、裘氏桂仙湯、裘氏化瘀消癥湯、裘氏蒺麥散、裘氏異功保胎散等經(jīng)方驗(yàn)方，制定一套治療盆腔炎性不孕患者的中醫(yī)特色方案，現(xiàn)分享病案1例。

1""病因病機(jī)

1.1""濕熱內(nèi)蘊(yùn)，瘀結(jié)下焦

根據(jù)盆腔炎性不孕臨床特點(diǎn)，可將其歸屬于“腹痛”“癥瘕”“不孕”等病。其病因歷代文獻(xiàn)多有論述：《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》“六淫之邪入于胞中，則損傷沖任”[15]。婦人因經(jīng)期產(chǎn)后，血室大開，胞脈空虛，易感外邪；或因流產(chǎn)清宮，起居不慎，房事不潔，勞倦過度，濁邪內(nèi)侵。《醫(yī)宗必讀·積聚》記載“積之成者，正氣不足而后邪氣踞之”[15]?；颊咚伢w稟賦不足，濕濁熱毒易乘虛而入，進(jìn)一步損傷正氣。江浙氣候潮濕，年輕女性多飲食肥甘，脾虛失運(yùn)，生痰化濕，流注下焦，阻滯脈道，致使?jié)駸崽N(yùn)結(jié)胞宮，氣血遲滯，阻滯沖任胞脈。濕性黏滯，日久化熱，濕熱邪毒蘊(yùn)結(jié)，阻滯氣機(jī)，氣血搏結(jié)，聚結(jié)成瘀。張婷認(rèn)為此病虛實(shí)交雜，病機(jī)繁復(fù)，總結(jié)其病因病機(jī)為濕熱內(nèi)蘊(yùn)，瘀結(jié)下焦，胞絡(luò)受阻，難以成孕。

1.2""病程纏綿，耗血傷精

本病遷延日久，正氣漸衰，邪熱余毒殘留，與沖任之氣血相搏結(jié)，耗血傷精，損傷腎–天癸–沖任–胞宮生殖軸的正常生理功能。腎與胞宮通過沖任二脈緊密聯(lián)系。沖任瘀滯，腎精無以傳輸，腎陽無法轉(zhuǎn)化，氣血瘀滯，進(jìn)一步加重濕瘀癥狀?；颊唛L時間受PID困擾，或有多次IVF-ET失敗史，經(jīng)濟(jì)、心理壓力較大?！毒霸廊珪D人規(guī)》[16]“情懷不暢則沖任不充，沖任不充則胎孕不受”，進(jìn)一步阻礙受孕。此外，肝失疏泄，氣機(jī)運(yùn)行不暢，郁而化火生熱，熱灼血液，迫血妄行，進(jìn)一步加重血瘀。乙癸同源，肝藏血，腎藏精，IVF-ET超促排卵募集較多卵泡，損耗天癸，故術(shù)后多見腎精愈虛，水不涵木，則肝失所養(yǎng)?！毒霸廊珪D人規(guī)》“婦人久癥宿痞，脾腎必虧，邪正相搏，牢固不動，氣聯(lián)子臟則不孕”[16]。病因交雜，寒熱虛實(shí)，膠結(jié)難解，致使瘀熱互結(jié)，癥瘕礙胞；肝腎虧虛，溫通失司；濕瘀搏結(jié)，血行壅滯，阻于沖任，有形實(shí)邪進(jìn)一步阻滯氣機(jī)，耗血傷精，故胞脈阻滯，胞宮失于滋養(yǎng)溫煦而不孕。

2""治則治法

2.1""立足病機(jī)，溯源祛因

裘氏婦科立足PID以濕熱瘀膠結(jié)為中心的特點(diǎn)，以二藤湯為基礎(chǔ)治療。方中忍冬藤、大血藤為君。《本草述鉤元》記載忍冬藤為“肝之血劑也…由肝達(dá)肺，由肺達(dá)脾之味也。故不只于行經(jīng)絡(luò)，且能周肉理，散血分熱毒”[17]?，F(xiàn)代藥理學(xué)顯示忍冬藤有抗炎、抑菌、抗氧化損傷等作用；大血藤清熱解毒，活血通絡(luò)，可抗炎、止痛、預(yù)防手術(shù)后腹腔粘連。PID患者憂郁日久則傷肝化火，牡丹皮辛散結(jié)聚，苦寒除血熱，入血分，為涼血熱之要藥，善行血滯，具有活血而不動血、涼血止血而不留瘀的優(yōu)點(diǎn)；赤芍活血祛瘀、涼血清熱。以牡丹皮、赤芍、大青葉為臣，清熱涼血、活血散瘀，以遏濕熱入血分，搏結(jié)成瘀。大黃行血中之熱而導(dǎo)穢濁。合金鈴子散行氣止痛；佐以甘草和中解毒，共奏清熱化濕、涼血活血、祛瘀止痛之功。同時結(jié)合全身證候，準(zhǔn)確分析寒熱虛實(shí)，靈活化裁，兼顧清解養(yǎng)護(hù)，注意“衰其大半而止”，切忌過施攻伐，以防傷及正氣。結(jié)合患者生育要求，溯源祛因，扶正歸元，改善患者濕熱瘀結(jié)、精虧血虛的狀態(tài)，使陰陽平衡，胞宮氣血和營，胞絡(luò)順暢，達(dá)到助孕受孕的目的。

2.2""分期調(diào)治，扶正歸元

在IVF-ET階段，以西醫(yī)為主、中醫(yī)為輔，根據(jù)IVF-ET的分期特點(diǎn)配合治療，達(dá)到增強(qiáng)療效、減輕不適癥狀、提高IVF-ET妊娠率及活產(chǎn)率的目的。

垂體降調(diào)節(jié)期是控制性超排卵長方案中的預(yù)處理期，目的是增加獲得卵泡和優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)。結(jié)合此類患者基本病理特點(diǎn)，以二藤湯為基本方，結(jié)合經(jīng)方“一貫煎”滋陰疏肝、驗(yàn)方“裘氏蒺麥散”疏肝暢情，促進(jìn)卵泡成熟，改善降調(diào)節(jié)出現(xiàn)的如潮熱盜汗、五心煩熱等腎陰虧損、虛火內(nèi)動癥狀，并慎用溫陽辛熱之品。

控制性超促排卵期通過大量外源激素以短期內(nèi)募集更多優(yōu)質(zhì)卵泡，干預(yù)機(jī)體內(nèi)環(huán)境。此期常予裘氏桂仙湯溫補(bǔ)肝腎、養(yǎng)血填精，改善相對虛損狀態(tài)；結(jié)合“裘氏化瘀消癥湯”活血祛瘀、縮小炎性包塊、促進(jìn)排卵。研究顯示痰濕瘀阻與低子宮內(nèi)膜容受性不孕的病機(jī)具有相關(guān)性[18]；因此移植前后當(dāng)注重平補(bǔ)腎陰腎陽，疏肝健脾，兼顧清熱燥濕化瘀，以期達(dá)到增強(qiáng)患者內(nèi)膜容受性、促黃體功能健全以助孕卵著床發(fā)育的目的。

孕后因精血蘊(yùn)養(yǎng)胞胎，母體虛弱，正氣抗邪無力，故常見下腹隱痛、腰酸等盆腔炎復(fù)發(fā)征象，兼顧患者濕熱瘀虛的體質(zhì)狀態(tài)，予“裘氏異功保胎散”清熱化濕安胎，預(yù)防PID復(fù)發(fā)影響妊娠。情志因素是影響妊娠的重要環(huán)節(jié)，PID合并IVF-ET失敗患者長期精神壓力大，甚至屢更醫(yī)藥未果，大多存在焦慮抑郁、夜寐不安等問題。當(dāng)注重怡情暢志、調(diào)達(dá)心神、安神助眠，予裘氏蒺麥散對癥治療。

2.3""保留灌腸，內(nèi)外合治

中藥保留灌腸是PID的重要外治手段，復(fù)方大血藤灌腸劑基于二藤湯加減制成，主要藥物組成包括大血藤、忍冬藤、延胡索、天花粉、制大黃、乳香、威靈仙、敗醬草等，具有清熱解毒、活血通絡(luò)、散結(jié)止痛的功效。使用需避開經(jīng)期，灌腸前需排空大小便，溫?zé)峁嗄c劑至40℃，緩慢滴入100ml，保留藥物至少4h，每日1次，7d為一個療程，持續(xù)治療3個療程以上。研究表明復(fù)方大血藤灌腸劑可有效緩解疼痛，減輕炎癥，治療盆腔粘連，同時不影響卵巢功能[19]。

3""醫(yī)案舉隅

患者，女，28歲，2023年1月12日就診。主訴：反復(fù)下腹痛2年余?，F(xiàn)病史：患者2020年7月孕1月自然流產(chǎn)，行清宮術(shù)，后反復(fù)下腹隱痛。2021年12月于外院行IVF-ET術(shù)，妊娠3周盆腔炎急性發(fā)作，住院抗炎治療后自然流產(chǎn)。2022年10月外院MRI檢查示雙附件區(qū)管狀囊性灶，考慮輸卵管炎可能；子宮輸卵管造影術(shù)檢查示輸卵管堵塞。2022年10月7日行宮腹腔鏡輸卵管疏通術(shù)?；颊叻磸?fù)下腹隱痛，帶下量多色黃、灼熱臭穢，月經(jīng)周期尚規(guī)則，量多色紅，有血塊，伴痛經(jīng)，腰酸欲折，經(jīng)期及勞累后加重，煩躁易怒，經(jīng)前乳房脹痛，末次月經(jīng)2022年12月28日。納呆，乏力，大便2～3日一行，質(zhì)黏，肛門灼熱，多夢易醒。舌紅，苔膩，脈弦滑。既往史：平素健康狀況良好，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等重大內(nèi)科疾病史。否認(rèn)甲狀腺、乳腺疾病史。人乳頭瘤病毒、液基薄層細(xì)胞檢測（–）。孕育史：0-0-2-0。婦科檢查：外陰（–），陰道暢，宮頸輕炎，子宮常大，壓痛（+），雙附件區(qū)增厚，壓痛（+）。輔助檢查：2023年1月12日B超檢查：子宮直腸窩見游離液性暗區(qū)，深3.2cm。雙側(cè)附件區(qū)各見一囊性包塊，右側(cè)約5.45cm×3.26cm×3.05cm，"左側(cè)約2.1cm×0.9cm×1.7cm。雙附件區(qū)囊性包塊，輸卵管積液可能，盆腔積液。抗繆勒管激素1.68ng/ml。西醫(yī)診斷：①PID；②繼發(fā)性不孕。中醫(yī)診斷：腹痛，濕熱瘀結(jié)證。西醫(yī)予鹽酸左氧氟沙星膠囊（批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H19990051，生產(chǎn)單位：揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，規(guī)格：0.1g×12粒/盒）0.2g/次，"""""""2次/d，抗炎治療7d。中醫(yī)治以清熱利濕，化瘀止痛。方用二藤湯加減：忍冬藤20g、大血藤20g、赤芍15g、路路通12g、延胡索15g、川楝子9g、丹參15g、黃柏6g、三棱15g、莪術(shù)15g、醋鱉甲15g、杜仲15g、茯苓12g、生甘草5g，7劑。另予復(fù)方大血藤灌腸劑保留灌腸，每日1次，連續(xù)7d。

2023年1月19日二診。患者腹痛減輕，帶下減少，色淡黃，繼續(xù)前方14劑及灌腸治療。

2023年2月2日三診?；颊邉诶酆笈加须[痛，帶下色白，末次月經(jīng)2023年1月27日，經(jīng)前乳脹，腰膝酸軟，經(jīng)量中，色紅，7d凈，乏力仍有，大便黏。在前方基礎(chǔ)上，增強(qiáng)益氣、疏肝補(bǔ)腎，去赤芍、延胡索、川楝子、黃柏、三棱、莪術(shù)、醋鱉甲、生甘草，加黃芩9g，川芎9g、香附12g、枳殼10g、白術(shù)10g、續(xù)斷15g，7劑。繼續(xù)保留灌腸治療。

隨證加減治療至2023年11月，患者無明顯腹痛，其余諸癥皆有所改善。復(fù)查B超結(jié)果示盆腔積液吸收，左側(cè)附件區(qū)包塊消失，右側(cè)縮小至1.9cm×0.8cm×1.1cm。建議患者行IVF-ET，并配合其分期特點(diǎn)治療。

2023年11月13日進(jìn)入垂體降調(diào)節(jié)期。患者訴煩躁易怒、潮熱、口干、腰酸，舌紅少苔，脈弦細(xì)，以二藤湯為基本方，結(jié)合裘氏蒺麥散，滋陰清熱，補(bǔ)腎疏肝：忍冬藤15g、大血藤15g、路路通12g、川楝子9g、牡丹皮15g、生地黃15g、北沙參15g、白蒺藜15g、大麥芽12g、橘絡(luò)6g、杜仲15g、續(xù)斷15g、白芍10g、生甘草5g，14劑。

2023年11月27日為控制性超促排卵期?；颊咴V微惡風(fēng)寒，手足冷，夜寐不安、神疲乏力，腰膝酸軟，視物模糊，予裘氏桂仙湯合裘氏化瘀消癥湯，溫補(bǔ)肝腎，理氣養(yǎng)血，促進(jìn)排卵：仙靈脾12g、仙茅9g、肉蓯蓉9g、巴戟天9g、鱉甲15g、當(dāng)歸12g、川芎9g、赤芍10g、白術(shù)10g、麥冬10g、牡丹皮15g、黃芩9g、路路通15g，10劑。

患者IVF-ET術(shù)后成功妊娠，孕早期訴偶有小腹墜脹隱痛，少量陰道流血，腰酸較劇，大便干，舌紅，苔偏燥，脈弦細(xì)。予裘氏異功保胎散，清熱化濕安胎：黃芪15g、酒女貞子15g、桑寄生10g、生甘草15g、炒知母9g、焦山梔12g、炒黃芩6g、綿茵陳15g、忍冬藤15g、杜仲15g、炒白芍10g、炒白術(shù)10g，7劑。隨證加減，保胎治療至孕6月。2024年9月27日，平產(chǎn)一男嬰。

4""小結(jié)

盆腔炎性不孕是PID后遺癥，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療除抗感染控制炎癥外，常通過IVF-ET技術(shù)獲得妊娠，但由于PID易復(fù)發(fā)、孕期難用藥的特點(diǎn)，使得患者妊娠率低、妊娠早期流產(chǎn)率高、甚至部分出現(xiàn)反復(fù)種植失敗。中醫(yī)藥綜合調(diào)治能改善患者機(jī)體炎性反應(yīng)、提高卵巢儲備功能、增強(qiáng)子宮內(nèi)膜容受性，且相較于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，中醫(yī)藥治療具有安全性高、孕期可用、不發(fā)生耐藥等特點(diǎn)，近年來得到越來越高的關(guān)注度和接受度[18-20]。裘氏婦科立足于本病“濕熱瘀結(jié)，虛實(shí)并見”的核心病機(jī)，以“溯源祛因，扶正歸元，內(nèi)外合治”為治則，結(jié)合IVF-ET各期特點(diǎn)，以二藤湯為基礎(chǔ)，配合一貫煎、裘氏桂仙湯、裘氏化瘀消癥湯、裘氏蒺麥散、裘氏異功保胎散等經(jīng)方、驗(yàn)方，形成裘氏婦科流派治療盆腔炎性不孕患者的中醫(yī)特色方案，臨床可有效緩解疼痛，縮小炎性包塊，改善PID患者IVF-ET妊娠率及活產(chǎn)率，為治療盆腔炎性不孕、改善IVF-ET結(jié)局提供參考。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–11–15）

（修回日期：2025–02–18）